Un bebé varón con hipotiroidismo y hemangioendotelioma

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1 Clinical Chemistry 60: (2014) Estudio de caso clínico Un bebé varón con hipotiroidismo y hemangioendotelioma Nilika G. Wijeratne, 1,2,3* Kung-Ting Kao, 4 Peter J. Simm, 4,5,6 y James C.G. Doery 1,2 DESCRIPCIÓN DEL CASO Se sometió a un bebé varón nacido a término a una ecografía abdominal a las 6 semanas de vida para realizar el seguimiento de un diagnóstico prenatal de hidronefrosis izquierda. Si bien no se detectó hidronefrosis, el ultrasonido abdominal demostró un aumento de tamaño del hígado con múltiples lesiones hipoecoicas con un tamaño de hasta 25 mm de diámetro. Ingresó al hospital para una evaluación más profunda de las lesiones hepáticas. El examen demostró múltiples hemangiomas externos pequeños en el cuero cabelludo, ambas muñecas y axilas. El bebé presentaba distensión abdominal con hepatomegalia de 6 7 cm debajo del margen costal. No hubo indicios de insuficiencia cardíaca, observación confirmada mediante consulta cardiológica. Sus niveles de electrolitos, creatinina, metabolitos de las catecolaminas en la orina, a-fetoproteína y enzimas hepáticas se encontraron dentro de los intervalos de referencia, excepto por un aumento de g-glutamil-transferasa de 257 IU/l (intervalo de referencia 7 64 IU/l). Las pruebas funcionales tiroideas (PFT) 7 demostraron un aumento en la concentración de la hormona estimulante del tiroides (TSH) de 37.7 mu/l (intervalo de referencia según edad, mu/l), tiroxina libre (ft4) dentro del intervalo de referencia a 17.9 pmol/l (intervalo de referencia según edad, pmol/l) y bao nivel de triyodotironina libre (ft3) de 3.3 pmol/l (intervalo 1 Department of Pathology (Departamento de Patología), Monash Health, Clayton, Victoria, Australia; 2 Department of Medicine (Departamento de Medicina), Monash University (Universidad de Monash), Clayton, Victoria, Australia; 3 Dorevitch Pathology (Patología), Heidelberg, Victoria, Australia; 4 Department of Pediatric Endocrinology and Diabetes (Departamento de Diabetes y Endocrinología Pediátrica), Monash Children s (Hospital Infantil Monash), Monash Health, Clayton, Victoria, Australia; 5 Department of Endocrinology and Diabetes (Departamento de Endocrinología y Diabetes), The Royal Children s Hospital (Hospital de Niños Children s Hospital), Parkville, Victoria, Australia; 6 Centre for Hormone Research (Centro de Investigación Hormonal), Murdoch Children s Research Institute (Instituto de Investigación Pediátrica Murdoch), Melbourne, Victoria, Australia. * Dirigir correspondencia para estos autores a: Department of Pathology, Monash Medical Centre, 246 Clayton Rd., Clayton, VIC, Australia Fax ; correo electrónico: nilika.wijeratne@monash.edu. Recibido para la publicación el 1 de mayo de 2013; aceptado para la publicación el 18 de julio de DOI: /clinchem Abreviaturas no estándar: PFT, prueba de la función tiroidea; TSH, hormona estimulante del tiroides; ft4, tiroxina libre; ft3, triyodotironina libre; rt3, T3 inversa; HHE, hemangioendotelioma hepático; D1, deiodinasa iodotironina tipo 1; SNC, sistema nervioso central; T2, diyodotironina. de referencia según edad, pmol/l) (Beckman DxI, Beckman Coulter). Los resultados de anticuerpos de tiroglobulina y peroxidasa tiroidea fueron negativos. Los resultados de pruebas de detección de TSH del recién nacido se encontraron dentro de los intervalos de referencia. La resonancia magnética abdominal demostró múltiples lesiones hepáticas coincidentes con el hemangioendotelioma. ANÁLISIS PREGUNTAS PARA CONSIDERAR 1. Cuáles son las posibles causas de los resultados discordantes de TSH y ft4? 2. Qué pruebas bioquímicas adicionales serían útiles para interpretar la causa de la discrepancia en la TSH y ft4? 3. Cuál es el diagnóstico más probable? DISCREPANCIA EN LAS PRUEBAS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA E INVESTIGACIONES ADICIONALES La interferencia analítica en el inmunoanálisis de TSH o ft4, el hipotiroidismo congénito secundario a la dishormonogénesis y el hipotiroidismo consuntivo causado por un hemangioendotelioma son las posibles causas de los resultados discordantes de TSH y ft4 en este paciente. Excluimos las posibles interferencias del análisis de las PFT mediante la realización de un nuevo análisis de las PFT luego del uso de tubos de bloqueo de anticuerpos heterófilos (Scantibodies Laboratories) y la nueva verificación de los resultados de las PFT con diferentes analizadores (Siemens Centaur y Roche E602). Una captación tiroidea con Technetium-99 m demostró valores normales de ubicación, tamaño y captación de la glándula tiroidea. La concentración de T3 inversa (rt3) fue de nmol/l (intervalo de referencia en adultos, nmol/l). La rt3 se midió con un RIA (RADIM). Las concentraciones de rt3 más altas se observan inmediatamente después del nacimiento en la sangre del cordón umbilical ( nmol/l); sin embargo, estas concentraciones disminuyen gradualmente durante el primer año de vida y la infancia (1 ). 818

2 PROBABLE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO Se consideró el diagnóstico de hipotiroidismo consuntivo relacionado con el hemangioendotelioma hepático (HHE) como la explicación más probable de la anomalía en la función tiroidea en este bebé. La sustitución de l-t4 se comenzó en 25 mg/día (4.2 mg/kg por día), que es una dosis estándar (rango mg/kg por día). Esta dosis se aumentó a 100 mg/día (16 mg/kg por día) durante las siguientes 4 semanas. Se administró tratamiento al paciente para el hemangioendotelioma con prednisolona y propranolol. La repetición del ultrasonido abdominal luego de 6 meses de tratamiento demostró regresión del hemangioendotelioma en comparación con las ecografías anteriores. La demanda de la T4 disminuyó en tanto que se resolvió el hemangioendotelioma. La repetición de las PFT demostró una TSH de 2.59 miu/l (intervalo de referencia ), ft4 de 26.2 pmol/l (intervalo de referencia, pmol/l) y ft3 de 3.9 pmol/l (intervalo de referencia pmol/l). La dosis de l-t4 se redujo a 50 mg/día y los resultados de las PFT se mantuvieron dentro de los intervalos de referencia. El paciente continúa reduciendo la T4 y en la revisiónmás reciente (9 meses después de comenzar el tratamiento), se encontraba en 50 mg durante 5 días y 25 mg durante 2 días, equivalente a 43 mg/día o 4.4 mg/kg por día. METABOLISMO PERIFÉRICO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS La hormona tiroidea proviene del aminoácido tirosina. La yodación de los residuos de tirosina en la tiroglobulina finalmente produce la T4 y T3. La T4 contiene 4 átomos de yodo (posiciones 3, 5 en el anillo interno y posiciones 3, 5 en el anillo externo de la molécula tironina). Prácticamente la totalidad de la T4 se sintetiza mediante la glándula tiroidea. La T3 biológicamente activa contiene 3 átomos de yodo en las posiciones 3, 5y3. Solo el 20 % de la T3 se sintetiza mediante la glándula tiroidea y el restante 80 % se produce mediante la desyodación del anillo externo (5 ) de la T4 en tejidos periféricos. La T3 inversa biológicamente inactiva (rt3) presenta 2 átomos de yodo en el anillo externo pero solo 1 átomo de yodo en el anillo interno (3, 3, 5 de T3). Prácticamente la totalidad de la rt3 se forma por la conversión periférica de la T4 (2 ). El metabolismo periférico de las hormonas tiroideas se cataliza por las enzimas deiodinasas. Existen tres tipos principales de deiodinasas: tipo 1, tipo 2 y tipo 3. La deiodinasa iodotironina tipo 1 (D1) presenta actividad deiodinasa del anillo interno y externo y se expresa principalmente en hígado, riñón y glándula tiroidea. La deiodinasa iodotironina tipo 2 (D2) se expresa principalmente en el sistema nervioso central (SNC), la adenohipófisis, la grasa parda, el músculo esquelético y cardíaco, la placenta y la glándula tiroidea. La D2 es responsable de la desyodación del anillo externo y presenta mayor afinidad con la T4 que la D1. La T3 generada por D2 es necesaria para la autorregulación de la secreción de la TSH (2 ). La deiodinasa iodotironina tipo 3 (D3), que presenta actividad deiodinasa del anillo interno, inactiva las hormonas tiroideas mediante la conversión de la T4 a rt3 y la T3 a diyodotironina (T2). La D3 se encuentra principalmente en placenta, útero, SNC y piel, y es la principal fuente de rt3 (2 ) (Fig. 1). En el estado eutiroideo, la D1 es la menor fuente de T3 en suero. Sin embargo, en el contexto del hipertiroidismo, alrededor del 50 % de la producción de la T3 en suero se atribuye a la D1. Terapéuticamente, la D1 se ve inhibida por el propiltiouracilo, que se usa para el tratamiento del hipertiroidismo. Por el contrario, la D2 es insensible a la inhibición por propiltiouracilo. La actividad de la D1 disminuye en la enfermedad aguda, lo que causa baja T3 en suero y alta rt3 (debido a la baja depuración de rt3 a T2 por D1 y reactivación de D3 en el hígado y músculo esquelético) (2 ). La alta expresión de la D en la unidad uteroplacentaria y el feto en desarrollo limitan la transferencia de las hormonas tiroideas maternas al feto. La expresión de la D3 desciende y no se detecta en la mayoría de los tejidos fuera del SNC y la piel luego del nacimiento. Sin embargo, permanece como la principal vía de la inactivación de la hormona tiroidea (2 ). HHE INFANTIL El HHE infantil es el tumor vascular más común en el hígado de los niños, responsable del 12 % de todos los tumores hepáticos. A la mayoría de los pacientes se les realiza el diagnóstico dentro de los primeros 6 meses de vida, con predominio de las mujeres (3 ). Los pacientes usualmente se presentan con una masa abdominal pero otros signos y síntomas pueden incluir hepatomegalia, insuficiencia cardíaca de alto gasto, hemangiomas cutáneos, trombocitopenia, anemia hemolítica y hemorragia peritoneal. Si bien las lesiones asintomáticas pueden regresar espontáneamente dentro del año, aquellos pacientes con lesiones sintomáticas requieren un tratamiento intensivo. Las opciones de tratamiento médico incluyen corticoesteroides, interferón a y propanolol por vía oral (4 ). Los tratamientos de intervención incluyen la embolización y ligadura de la arteria hepática, resección y trasplante de hígado (3 ). HIPOTIROIDISMO CONSUNTIVO La relación entre el hipotiroidismo consuntivo y el HHE infantil se describió por primera vez en el año Clinical Chemistry 60:6 (2014) 819

3 Fig. 1. Metabolismo periférico de las hormonas tiroideas. Se considera que el hipotiroidismo consuntivo es la causa de la expresión tumoral de la D3 en el HHE (5 ). La mayoría de los casos de hipotiroidismo consuntivo se describieron en niños con hemangioendoteliomas; sin embargo, también se informaron casos en adultos con tumores fibrosos y vasculares de gran volumen (6 8). Se considera que la expresión del tumor en la actividad de la enzima D3 en lesiones de hemangiomas hepáticos y cutáneos causa el hipotiroidismo consuntivo (5, 8, 9 ). Se ha descripto la alta expresión de la actividad de la D3 en un paciente con un tumor maligno único de gran tamaño e hipotiroidismo (7 ). La D3 inactiva las hormonas tiroideas al convertir la T4 a rt3 y la T3 a T2. La excesiva degradación de las hormonas tiroideas por causa de la alta expresiónde la D3 causada por tejido tumoral también se sustenta por las mayores concentraciones de rt3, la demanda de dosis extremadamente altas de sustitución de hormona tiroidea y la mejora del hipotiroidismo luego del trasplante de hígado o la involución del HHE (5, 6, 8, 9 ). Los pacientes con hipotiroidismo consuntivo habitualmente presentan características del tumor preexistente pero también pueden presentar hipotiroidismo grave resistente a las dosis habituales de sustitución de la hormona tiroidea. Bioquímicamente, estos pacientes presentan un aumento de la TSH con concentraciones de ft4 bajas o dentro de los intervalos de referencia. La concentración de ft3 es habitualmente baja con mayores concentraciones de rt3 y T2. El control frecuente de las PFT es importante en el tratamiento del paciente dado que el índice de degradación de la T4 (y por tanto las concentraciones de TSH, ft4 y ft3) depende de la masa del HHE. El mayor índice de degradación de la T4 se observa durante la fase de proliferación del HHE (5 ). Es necesaria la sospecha clínica para realizar el diagnóstico del hipotiroidismo consuntivo dado que no se realizan de forma habitual la biopsia y la demostración de actividad de la D3 en el tejido del HHE debido al riesgo de hemorragia. La PFT debe solicitarse para un paciente con HHE y eso es más importante en lactantes dado que el hipotiroidismo puede tener efectos perjudiciales en el desarrollo de los niños. Nuestro paciente presentó hipotiroidismo subclínico con aumento de la TSH y ft4 dentro del intervalo de referencia, con una ft3 ligeramente baja. Sin embargo, este requirió altas dosis de T4 para mantener el estado eutiroideo durante la fase inicial de la enfermedad. Esta demanda de altas dosis se demostró en casos anteriores y algunos pacientes requieren la sustitución combinada de T4 y T3 o sustitución de T3 in- 820 Clinical Chemistry 60:6 (2014)

4 PUNTOS PARA RECORDAR El hipotiroidismo consuntivo es una afección poco frecuente pero importante que se relaciona con los pacientes con HHE. Se requiere un alto índice de sospecha para realizar el diagnóstico del hipotiroidismo consuntivo. El hipotiroidismo resistente al tratamiento puede constituir un indicador de tumores vasculares asintomáticos. El control regular de las pruebas de la función tiroidea es importante para el tratamiento del hipotiroidismo consuntivo dado que la degradación de la hormona tiroidea depende de la masa tumoral. travenosa (10 ). Sin embargo, la demanda de hormona tiroidea se reduce con la involución del tumor. Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró ningún conflicto de interés posible. Referencias 1. Lem AJ, de Rijke YB, van Toor H, de Ridder MA, Visser TJ, Hokken-Koelega AC. Serum thyroid hormone levels in healthy children from birth to adulthood and in short children born small for gestational age. (Niveles de la hormona tiroidea en suero en niños sanos del nacimiento a la adultez y en niños pequeños que nacieron pequeños para su edad gestacional). J Clin Endocrinol Metab 2012;97: Brent GAHuang SA, de Castro Neves LA. Thyroid hormone metabolism. (Metabolismo de la hormona tiroidea). En: Brent GA, ed. Thyroid function testing. (Pruebas de la función tiroidea). Nueva York: Springer; p Emre S, McKenna GJ. Liver tumors in children. (Tumores hepáticos en niños). Pediatr Transplant 2004;8: Avagyan S, Klein M, Kerkar N, Demattia A, Blei F, Lee S y cols. Propranolol as a first-line treatment for diffuse infantile hepatic hemangioendothelioma. (El propanolol como la primera opción de tratamiento para el hemangioendotelioma hepático infantil difundido). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56: Huang SA, Tu HM, Harney JW, Venihaki M, Butte AJ, Kozakewich HPW y cols. Severe hypothyroidism caused by type 3 iodothyronine deiodinase in infantile hemangiomas. (Hipotiroidismo grave causado por la deiodinasa iodotironina tipo 3 en hemangiomas infantiles). N Engl J Med 2000;343: Howard D, La Rosa FG, Huang S, Salvatore D, Mulcahey M, Sang-Lee J y cols. Consumptive hypothyroidism resulting from hepatic vascular tumors in an athyreotic adult. (Hipotiroidismo consuntivo causado por tumores vasculares hepáticos en un adulto atireótico). J Clin Endocrinol Metab 2011;96: Ruppe MD, Huang SA, Jan de Beur SM. Consumptive hypothyroidism caused by paraneoplastic production of type 3 iodothyronine deiodinase. (Hipotiroidismo consuntivo causado por la producción paraneoplásica de la deiodinasa iodotironina tipo 3). Thyroid 2005;15: Huang SA, Fish SA, Dorfman DM, Salvatore D, Kozakewich HP, Mandel SJ y cols. A 21-year-old woman with consumptive hypothyroidism due to a vascular tumor expressing type 3 iodotyronine deiodinase. (Una mujer de 21 años con hipotiroidismo consuntivo causado por un tumor vascular que expresa la deiodinasa iodotironina tipo 3). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: Bessho K, Etani Y, Ichimori H, Miyoshi Y, Namba N, Yoneda A y cols. Increased type 3 iodothyronine deiodinase activity in a regrown hepatic hemangioma with consumptive hypothyroidism. (Aumento en la actividad deiodinasa iodotironina tipo 3 en un hemangioma hepático regenerado con hipotiroidismo consuntivo). Eur J Pediatr 2010;169: Jassam N, Visser TJ, Brisco T, Bathia D, McClean P, Barth JH. Consumptive hypothyroidism: a case report and review of the literature. (Hipotiroidismo consuntivo: una observación clínica y revisión de la documentación). Ann Clin Biochem 2011;48: Comentario Stephen A. Huang 1,2,3* El hipotiroidismo consuntivo es una endocrinopatía poco frecuente causada por la inactivación acelerada de las hormonas tiroideas circulantes a índices que superan 1 Thyroid Program of the Division of Endocrinology, Boston Children s Hospital (Programa sobre Glándula Tiroides de la División de Endocrinología del Hospital de Niños de Boston), Boston, MA; 2 Thyroid Section of the Division of Endocrinology, Diabetes, and Hypertension, the Brigham and Women s Hospital (Sección de la Glándula Tiroides de la División de Endocrinología, Diabetes e Hipertensión, Hospital Brigham y de Mujeres), Boston, MA; 3 Dana Farber Cancer Institute (Instituto Oncológico Dana-Farber), Boston, MA. * Dirigir correspondencia para este autor a: Boston Children s Hospital, 300 Longwood Ave., Boston, MA Fax ; correo electrónico: stephen.huang@childrens.harvard.edu. Recibido para la publicación el 10 de noviembre de 2013; aceptado para la publicación el 14 de noviembre de DOI: /clinchem la capacidad sintética incluso del eje hipotalámicohipofisario suprarrenal estimulado. A diferencia de todas las demás formas de hipotiroidismo, en las que la secreción glandular se reduce, el hipotiroidismo consuntivo se caracteriza por un aumento en la función glandular que puede manifestarse en forma de aumentos en la tiroglobulina sérica y captación de yodo radiactivo tiroideo. El diagnóstico requiere la evidencia de mayor inactivación de la hormona tiroidea mediante la documentación de demandas superiores a lo normal de la hormona tiroidea exógena o disminuciones en la rt3 en suero (el producto de la desyodación del anillo interno de la T4). Ambas características se observaron en el caso actual. Clinical Chemistry 60:6 (2014) 821

5 Si bien la deiodinasa tipo 3 (D3) se expresa a un alto valor prácticamente en todos los hemangiomas que proliferan, se requiere una alta actividad de la enzima específica y una amplia masa tumoral para que tenga lugar el hipotiroidismo sistémico. Esto se manifiesta en estudios recientes del Liver Hemangioma Registry (Registro de hemangiomas hepáticos) (1 ), que muestra una relación directa entre la masa tumoral y el riesgo de presentar hipotiroidismo, y se ha documentado una incidencia del 100 % de hipotiroidismo consuntivo en lactantes con una gran masa tumoral de hemangiomas hepáticos difundidos (definido como innumerables tumores con sustitución parenquimatosa hepática prácticamente completa). Al mantener un índice de sospecha apropiado, los prestadores de asistencia sanitaria pueden diagnosticar de inmediato el hipotiroidismo consuntivo y brindar tratamiento para este en la población e riesgo a fin de revertir sus efectos perjudiciales en el equilibrio hidroelectrolítico y la función cardíaca, así como prevenir el daño neurológico permanente causado por el hipotiroidismo infantil. En este caso pueden verse los beneficios del diagnóstico oportuno y el tratamiento en la asistencia de los lactantes con hipotiroidismo consuntivo. Como advirtieron los autores, ha habido 3 informes de adultos con hipotiroidismo consuntivo a partir de tumores vasculares o fibroblásticos que expresan la D3. Si bien son poco frecuentes, estos casos aislados demuestran que la fisiopatología del hipotiroidismo consuntivo se extiende más allá de los lactantes con hemangiomas y sugieren que la futura investigación puede identificar otras poblaciones susceptibles de sufrir esta enfermedad endocrina poco frecuente y que podrían beneficiarse de la detección y el tratamiento temprano. Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró ningún conflicto de interés posible. Referencia 1. Liver Hemangioma Registry. (Registro de hemangiomas hepáticos). www. liverhemangioma.org (Acceso en noviembre de 2013). Comentario Stefan K.G. Grebe 1* En esta observación clínica se resalta una afección poco frecuente pero importante, el hipotiroidismo consuntivo causado por el hemangioendotelioma hepático (HEE). 2 Los autores remarcan 4 puntos clave para recordar, que resumen de manera adecuada las principales oportunidades de aprendizaje de este caso. Existen algunos otros temas que vale la pena considerar. En este caso se hace referencia específica al hemangioendotelioma hepático infantil (IHH), el tipo más común de tumor hepático benigno en niños pequeños, que quizás no es tan poco frecuente como 1 Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic (Departamento de Medicina de Laboratorio y Patología, Clínica Mayo), Rochester, MN. * Dirigir correspondencia para este autor a: Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN Fax ; correo electrónico: grebe.stefan@mayo.edu. Recibido para la publicación el 8 de octubre de 2013; aceptado para la publicación el 10 de octubre de DOI: /clinchem Abreviaturas no estándar: 2 HEE, hemangioendotelioma hepático; IHH, hemangioendotelioma hepático infantil. sugieren los autores. El IHH representa el subgrupo del HHE que guarda mayor relación con el hipotiroidismo consuntivo. Es posible que varios de esos niños no presenten síntomas inicialmente y el HHE podría diagnosticarse solo si se realiza un ultrasonido por motivos no relacionados o si además presentan hemangioendoteliomas cutáneos, que son tumores cutáneos comunes con frecuencia relacionados con el IHH. Como destacan los autores, una vez que se realiza el diagnóstico, la posibilidad de presentar hipotiroidismo consuntivo es proporcional a la masa tumoral, que es probablemente similar a la actividad de la deiodinasa tipo 3 relacionada con el tumor. Un informe reciente de un registro de hemangiomas hepáticos detectó que ninguno de los 33 casos focales (lesión única) mostró evidencia de hipotiroidismo, mientras que los índices de hipotiroidismo entre 68 casos multifocales y 20 casos difundidos fueron del 21.4 % y 100 %, respectivamente, y se observaron aumentos considerables en la TSH de los niños con implicación difundida (1 ). Estas conclusiones coinciden con la observación de que ocasionalmente la enfermedad hemangiomatosa no hepática extendida de origen variable también puede 822 Clinical Chemistry 60:6 (2014)

6 relacionarse con el hipotiroidismo consuntivo, incluso en adultos. Esto también sugiere que los niños con IHH difundido y multifocal, como el paciente descripto, deben someterse a la prueba de detección de función tiroidea. Desde la perspectiva de las pruebas de laboratorio, esta es una de las pocas instancias en que las mediciones de triyodotironina inversa en suero son fundamentales para el diagnóstico definitivo y podrían ser útiles para el control continuo de los pacientes. Posiblemente, estas incluso podrían predecir la resolución espontánea, o relacionada con el tratamiento, del IHH y el hipotiroidismo relacionado, que es afortunadamente la consecuencia final en la mayoría de los casos (1 ). Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró ningún conflicto de interés posible. Referencia 1. Kulungowski AM, Alomari AI, Chawla A, Christison-Lagay ER, Fishman SJ. Lessons from a liver hemangioma registry: subtype classification (Lecciones a partir de un registro de hemangiomas hepáticos: clasificación de subtipos). J Ped Surg 2012;47: Clinical Chemistry 60:6 (2014) 823