Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General de Castellón. Dr. Ismael García Costa

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1 La Cirugía de Vía Rápida o Recuperación Postquirúrgica Mejorada como sistema de gestión costo efectivo en la cirugía de artroplastia de cadera y rodilla Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General de Castellón Dr. Ismael García Costa

2 Antecedentes Prevalencia Artrosis en España 14% mujeres y 5,7% hombres PREVALENCIA >20 años Global % mujeres hombres OR (IC95%) p Gonartrosis Sintomática 10,2 14,0 (12,5-15,5) 5,7 (3,9-7,5) 2,69 (197-3,67) <0,001 Artrosis Sintomática Manos 6,2 9,5 (9,0-10,0) 2,3 (1,7-3,0) 4,33 (2,77-6,79) <0,001 EPISER 33,7% en el grupo de 70 a 79 años artrosis de rodilla La artroplastia mejora la función y el dolor Aumento del 481% en PTR y del 179% en PTC entre en los Hospitales públicos de la Comunidad Valenciana Boada Gordon, A; Pablo Comeche, D; Fayos Fernández, A. Base de datos de implantes en la Agencia Valenciana de Salud. A propósito de los implantes de cadera y rodilla en el periodo Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica de la Comunitat Valenciana. Nº 4 - Septiembre 2009.

3 Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to J Bone Joint Surg Am Apr;89(4):780-5.

4 Antecedentes Problemas por el incremento de la indicación de artroplastias aumento de las listas de espera aumento de la financiación (coste elevado) Respuestas al problema: priorización de pacientes tiempos de atención garantizados incremento de la oferta estrategias para mejorar la indicación vías clínicas para estandarizar el proceso contener costes asegurando calidad

5 Antecedentes La Cirugía de Vía Rápida o Recuperación Postquirúrgica Mejorada en la cirugía de artroplastia de rodilla y cadera consiste en programa multidisciplinar, en que participan cirujanos ortopédicos, anestesistas, fisioterapeutas y enfermeras, con el objetivo de que el trabajo en equipo este dirigido a mejorar la recuperación del paciente quirúrgico y reduzca las complicaciones, lo que permite reducir la estancia hospitalaria entre 1-2 días con un máximo de 5. El objetivo de este estudio es indicar el ahorro de la aplicación de esta metodología en un servicio de cirugía ortopédica.

6 Métodos Múltiples factores contribuyen a la morbilidad postoperatoria Cirugía de Vía Rápida o Recuperación Postquirúrgica Mejorada Estrés quirúrgico manejo del dolor MBE

7 Métodos Nueva vía rápida optimizada y racionalizada de Artroplastia Información El personal y la logística Intervención quirúrgica El tratamiento del dolor Drenajes Transfusión de sangre Catéteres Profilaxis antitrombótica Criterios de manejo del paciente Indicadores de seguimiento - Características de los pacientes - Parámetros de satisfacción del paciente Accelerated New Optimised Rationalised Arthroplasty Koncept - Hvidore Hospital (ANORAKHH). Lundbeck Foundation Centre for Fast Track Hip and Knee Arthroplasty. Rapid Recovery Symposium. 4th 5th November, 2010 Barcelona. Biomet.

8 Métodos Nueva vía rápida optimizada y racionalizada de Artroplastia Información -Información oral y escrita al paciente sobre el alta, máximo en 5 días, y el motivo de la movilización precoz. - Información multidisciplinar detallada a los pacientes y familiares sobre el preoperatorio del paciente, la estancia en el hospital, los objetivos, y el alta.

9 Métodos Nueva vía rápida optimizada y racionalizada de Artroplastia El personal y la logística -El personal dedicado. Fisioterapia una vez al día todos los días de la semana. Enfermera idéntica a la dotación de personal de la sala de recuperación (0,98 enfermeras por cama durante la semana, 0,80 los fines de semana). - Creación de una sala especializada para todos los pacientes de PTC y PTR. -Los pacientes ingresan el día de la cirugía.

10 Métodos Nueva vía rápida optimizada y racionalizada de Artroplastia Intervención quirúrgica PTC Sigue habiendo pruebas insuficientes para apoyar de manera concluyente que un determinad abordaje quirúrgico, o mínimamente invasivo, permita una recuperación más rápida después de la artroplastia total de cadera. Vía intermusculares anterior supina (ASI) en PTC De Witte. PTR Vía Medial parapatelar patrón oro (MIS disminuir tamaño de la incisión, 8-10 cm). Técnica Signature (LISA,Less Invasive Signature Arthroplasty)

11 Métodos Nueva vía rápida optimizada y racionalizada de Artroplastia El tratamiento del dolor El uso de analgesia regional: espinal en pacientes sometidos a RPTC; espinal y epidural combinada para los pacientes sometidos a RPTR (2 días para PTR primaria y PTR de revisión, un día de rodillas sola, y 3 días para RPTR bilaterales). Opiáceos en forma de comprimidos hasta el alta, el paracetamol y los AINE (que también se usa después del alta).

12 Métodos Nueva vía rápida optimizada y racionalizada de Artroplastia Drenajes No se utilizan (sin efecto, y aumenta la convalecencia). Transfusión de sangre Estándar (caída postoperatoria en un 25% comparado con el nivel de Hb preoperatoria y la clínica). Catéteres Los pacientes operados con PTR utilizar un catéter para un día.

13 Profilaxis antitrombótica Heparina de bajo peso molecular 1 día, a partir de las 6 horas después de la operación y teniendo en cuenta sólo hasta el alta. Riesgo TEP 0.30% después PTR y 0% después PTC. No TVP. Criterios de manejo Métodos Nueva vía rápida optimizada y racionalizada de Artroplastia Sin complicaciones, los pacientes deben ser independientes, capaces de caminar con muletas o mejor, capaces de entrar y salir de la cama, y de levantarse de una silla. Tratamiento suficiente del dolor. Aceptación del alta. Todos los pacientes son dados de alta a sus hogares.

14 Métodos Predictores tiempo de estancia y satisfacción del paciente después PTC o PTR Variable Estancia > 3 días Edad Sexo 27% por década 40% mujer Vive solo 25% Comorbilidades Ayuda al caminar si si ASA 60% 1, 20% 2 Transfusión de sangre 400% Día de la semana la cirugía 45% L, 80% M, 60% Mi, 100% V, 400% J Husted Hk, Holm G, and Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery. Acta Orthopaedica 2008; 79 (2):

15 Métodos La cirugía de vía rápida requiere la formación y la reorganización del personal, así como la evaluación de los resultados quirúrgicos Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ Feb 24;322(7284):473-6.

16 Métodos Análisis de la situación actual La cirugía protésica es realizada por casi todos los miembros del servicio. La estancia media general es de 7 días. Las PTC y PTR son las más frecuentes. La estancia media de las prótesis es de 10 días. 15 para los recambios. Tendencia al aumento de la implantación de prótesis. Las PTR (71%) y las PTC (19%) comprenden el 90% de LEQ.

17 Métodos Estancia media Proceso evaluado Estancia media (días) MSPS 2010 Top Implante de prótesis total de rodilla 7,66 7,94 Implante de prótesis total y parcial de cadera 9,77 10,53 Recambio de prótesis de rodilla 11,91 12,92 Recambio de prótesis de cadera 15,13 15, % Estancia Edad Sexo % 13% Altas prótesis Media V M PTC Primarias ,2 (4,6) 66,7 (12,2) 43,2 56,8 RECAMBIOS 108 5,5 15,5 (6,3) 69,9 (12,7) 38,5 61,5 Total ,6 PTR Primarias ,8 12,3 (4,4) 70,29 (6,7) RPR 21 1,1 15,7 (7,0) 72,37 (6,7) PUR 45 2,3 Total ,2

18 Coste Basado en Actividades (Activity Based Costing) Coste por hospitalización según la Ley de Tasas de la Generalitat Valenciana 2011 CÓDIGO DESCRIPCIÓN IMPORTE (euros) HS0002 Estancia con intervención quirúrgica 488,25 HS0108 Estancia en hospitalización a domicilio 94,19 LEY 16/2010, de 27 de diciembre, de Medidas Fiscales, de Gestión Administrativa y Financiera, y de Organización de la Generalitat. Página en Diari Oficial de la Comunitat Valenciana (DOCV) Nº 6429.

19 Resultados Gestión por procesos A B Vía Rápida de Cirugía Unidad de Artroplastias Ciclo de Mejora D C Valoración de Resultados

20 Gestión por Procesos Artroplastias

21 Vía rápida de Artroplastia Día 0 Día 0 Días 1-4 Alta 5º día (máximo) COT (personalizada) ANESTESIA (personalizada) Quirófano ANESTESIOLOGÍA (servicio) Reanimación COT Curas, Revisión extremidad (por equipos) Unidad de Hospitalización RHB Curas, Revisión extremidad (personalizada) Unidad de Hospitalización Protocolos Check-list Intervención Profilaxis antibiótica Tipo de anestesia Pérdidas hemáticas Protocolos Control dolor Analítica Pérdidas hemáticas Control médico Profilaxis TVP Protocolos Rx control postoperatorio Rehabilitación Control médico: AN 24 horas, Valoración anemia Profilaxis TVP Control del dolor Protocolos Rehabilitación Control médico Profilaxis TVP Control del dolor AN 5º día y alta Día 0 Días 1-4 Días 5-Alta (7º-10º día) Plan de curas Enfermería Quirúrgica Plan de curas Enfermería Hospitalización Trabajadora social Si es necesario Necesidades o tareas a realizar Secretaria COT Anestesiología Rehabilitación Trabajador social Enfermería

22 Vía rápida de Artroplastia Segura Satisfacción del paciente Satisfacción de los profesionales Coste efectiva Cirugía de vía rápida disminuye el coste y es clínicamente más efectiva después en PTC, mientras que en PTR disminuye el coste, sin diferencia significativa en la calidad de vida. Larsen K, et al. Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am Apr;91(4): Rapid Recovery Symposium. 4th 5th November, 2010 Barcelona. Biomet.

23 Conclusiones Con la implantación de una vía rápida de artroplastias de cadera y rodilla se puede calcular un ahorro aproximado entre 3500 a 5000 euros por prótesis y paciente. Esta disminución del coste es patente incluso cuando el cuidado del paciente se trasfiere a la hospitalización domiciliaria. La Cirugía de Vía Rápida o Recuperación Postquirúrgica Mejorada es un método costo efectivo en las artroplastias de cadera y de rodilla.

24 C l i c k to e d i t c o m p a n y s l o g a n.

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