Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (II)

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1 ACTUALIZACIONES Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (II) C. Ayuso, M. Sánchez, J. R. Ayuso, T. M. de Caralt y C. de Juan Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínic. Barcelona. España. ASPECTOS PATOLÓGICOS TABLA 1 CLASIFICACIÓN TNM EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS Y GRUPOS DE ESTADIFICACIÓN Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede ser evaluado T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado al páncreas, de tamaño máximo de 2 cm T2 Tumor limitado al páncreas, de tamaño máximo mayor de 2 cm T3 Extensión directa al duodeno, conducto biliar o tejidos peripancreáticos T4 Extensión directa al estómago, bazo, colon o grandes vasos adyacentes Metástasis en ganglios linfáticos regionales (N) Nx Las metástasis ganglionares regionales no pueden ser evaluadas N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales N1 Presencia de metástasis ganglionares regionales N1a: En una sola región ganglionar N1b: En varias regiones ganglionares Metástasis a distancia (M) Mx Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis a distancia Grupos de estadificación T N M Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 T2 N0 M0 Estadio II T3 N0 M0 Estadio III T1 T2 T3 N1 M0 Estadio IV A T4 Cualquier N M0 Estadio IV B Cualquier T Cualquier N M1 Fuente: AJCC Cancer Staging manual. 5th ed. American Joint Committee on Cancer. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Para la valoración de la extensión del cáncer de páncreas se utiliza el sistema TNM propuesto por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC). En esta clasificación, que se presenta en la tabla 1, el principal factor que determina el estadio del tumor es el grado de invasión locorregional o a distancia y no el t a - maño de la tumoración. Existe una segunda clasificación (tabla 2) TABLA 1I CLASIFICACIÓN TNM EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS PROPUESTA POR LA JPS Po, Ho, Mo N 0 N 1 N 2 N 3 P 1,2,3, H 1,2,3 o M 1 T1a I II III IVa T1b II II III IVb T2 III III IVa T3 IVa N 0, N 1, N 2 T: Categoría que valora la extensión del tumor incluyendo: cápsula pancreática anterior, retroperitoneo, colédoco, duodeno, sistema venoso portal, estructuras arteriales y plexos nerviosos. Cada localización se valora como: no invasión, sospecha de invasión, invasión segura y marcada invasión. Tumores sin evidencia de invasión y de tamaño 2 cm T 1a T 1b T 2 T 3 Tumores sin evidencia de invasión y de tamaño > 2 cm Tumores con sospecha de invasión de las localizaciones descritas incluyendo invasión segura o marcada del duodeno. Tumores con invasión segura de cualquier otra estructura, excepto duodeno N Metástasis ganglionares N 0 Sin evidencia de mestástasis ganglionares N 1 Metástasis en ganglios del grupo 1 N 2 Metástasis en ganglios del grupo 2 N 3 Metástasis en ganglios del grupo 3 P P0 P1 P2 P3 Metástasis peritoneales Sin evidencia de metástasis peritoneales Metástasis en el peritoneo adyacente al páncreas Escasas metástasis en el «peritoneo lejano» Numerosas metástasis en el «peritoneo lejano» «Peritoneo lejano» se refiere al peritoneo por debajo del colon transverso y al peritoneo diafragmático H Metástasis hepáticas H 0 Sin evidencia de metástasis hepáticas H 1 Metástasis en un único lóbulo H 2 Escasas metástasis en ambos lóbulos Numerosas metástasis en ambos lóbulos H 3 Correspondencia: C. AYUSO COLELLA. Hospital Clínic. Servicio de Radiodiagnóstico, Área de TC y RM. C/ Villarroel Barcelona. Correo electrónico: cayuso@ clinic.ub.es Recibido: 25-II-05 Aceptado: 14-XII-05 M M 0 M 1 Metástasis a distancia Sin evidencia de metástasis a distancia Metástasis a distancia Metástasis ganglionares más allá del grupo 3 se deben clasificar como M 1. Radiología. 2006;48(5):

2 publicada por la Japan Pancreas Society (JPS) 1 que, aunque permite una clasificación tumoral más precisa, utiliza parámetros subjetivos y entraña una mayor complejidad. Isaji et al 2 han comparado recientemente ambas clasificaciones, concluyendo que, si bien el sistema de clasificación de la UICC es más sencillo y comprensible, el sistema de clasificación de la JPS es más fidedigno en la predicción pronóstica, por lo que proponen un consenso entre ambos comités para minimizar las diferencias entre las dos clasificaciones antes de preparar futuras ediciones. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS. ANÁLISIS PREOPERATORIO Las técnicas de imagen en el cáncer de páncreas deben cubrir dos facetas: el diagnóstico del tumor y su estadificación. Este capítulo hace referencia al diagnóstico de extensión tumoral, ya que el diagnóstico del tumor propiamente dicho fue revisado en un capítulo anterior. El diagnóstico de tumores de pequeño tamaño, aún no invasivos, supone la única posibilidad que tienen los pacientes de poder beneficiarse de un tratamiento quirúrgico con intención curativa. Por otra parte, la correcta estadificación tumoral permite seleccionar el grupo de pacientes a los que se les puede ofrecer un tratamiento potencialmente curativo, que hoy en día es la resección quirúrgica. Aunque los avances técnicos recientes han permitido reducir en gran medida la mortalidad perioperatoria, esta cirugía agresiva conlleva todavía una morbilidad perioperatoria no despreciable. El objetivo de las técnicas de imagen es, por una parte, detectar la neoplasia de páncreas en una fase inicial, y por otra, tener una alta precisión en la predicción de la resecabilidad tumoral. Ultrasonografía abdominal La ultrasonografía abdominal (US) permite detectar metástasis hepáticas y ascitis, objetivando en ocasiones implantes en la hoja peritoneal. Cuando se detecta enfermedad metastásica, únicamente se requiere la confirmación patológica de la neoplasia, sin que sean necesarias otras exploraciones. A partir de la complementación de la US con técnica de doppler color ha mejorado el rendimiento de la misma en la evaluación de la extensión tumoral a los vasos arteriales y venosos peripancreáticos, que oscila entre el 84 y el 87% 3,4 (fig. 1). Tomiyama et al 5 evaluaron la extensión vascular arterial tumoral en 33 pacientes mediante US doppler color, comparando sus hallazgos con los de la angiografía, la cirugía y la pieza de resección. En los 11 pacientes intervenidos describen una sensibilidad del 60%, especificidad del 93% y rendimiento diagnóstico del 87%. En la evaluación conjunta de todos los pacientes incluidos en el estudio concluyen que la US doppler color ofrece un rendimiento diagnóstico superior al de la tomografía computarizada (TC) (72%) y similar al de la angiografía (91%). No obstante, el escaso número de pacientes con correlación patológica supone, en cierto modo, una limitación a las conclusiones de los autores. Hasta donde hemos podido revisar Minnitti et al 6 presentan los mejores resultados publicados por el momento, detectando el adenocarcinoma pancreático mediante US en 61 de los 64 pacientes incluidos en su estudio (95,3%), y obteniendo mejores resultados que la TC helicoidal, cuyo índice de identificación tumoral fue del 89,1%. El tamaño promedio de los tumores detectados en la US fue de 3,2 cm (rango: 1,5-6,8 cm), aunque los autores no presentan la correlación patológica del tamaño tumoral medido en la pieza quirúrgica en los 18 casos en los que se pudo llevar a cabo la resección radical del tumor. Los autores presentan un índice de predicción de resecabilidad del 81,4% para la US, algo inferior al obtenido por la TC (86,0%), calculado sobre los 43 pacientes laparotomizados de la serie. Sin embargo, estos buenos resultados no han sido refrendados en la literatura por otros autores hasta el momento. La naturaleza no invasiva de la técnica y su amplia disponibilidad hace que sea una modalidad diagnóstica muy empleada. No obstante, la experiencia acumulada en el diagnóstico y la estadificación del cáncer de páncreas mediante US doppler color es limitada, y su lugar en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con carcinoma de páncreas está aún por definir 7,8. Tomografía computarizada La TC es el método de imagen más ampliamente utilizado para la detección y estadificación del adenocarcinoma pancreático Esta técnica ha experimentado una rápida evolución en las dos últimas décadas. La TC convencional fue superada por la TC dinámica con secciones finas, ésta por la TC helicoidal y por último por la TC multidetector (TCMD). Esta revolución tecnológica ha permitido mejorar de forma sensible la capacidad de la A B Fig. 1. Ecografía abdominal. (A) masa hipoecoica de 8 4, 5 cm en la cola del páncreas, en íntimo contacto con la vena esplénica (2). (B) Estudio doppler color y pulsado que demuestra la permeabilidad de la vena esplénica con un registro sin alteraciones. 284 Radiología. 2006;48(5):283-94

3 TC para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de páncreas. Hay que destacar que es difícil la comparación de los resultados de las diferentes series publicadas en la literatura debido, en primer lugar, a los diferentes equipos de TC utilizados, en segundo lugar a las distintas técnicas de adquisición empleadas en los diferentes estudios y en tercer lugar a las diferencias existentes en la definición de «irresecabilidad tumoral». Todos los estudios publicados consideran criterios de irresecabilidad la presencia de enfermedad metastásica peritoneal o hepática, la invasión de la grasa peripancreática y de órganos extrapancreáticos (con excepción del duodeno y la vía biliar) y la invasión vascular arterial peripancreática. También hay un amplio consenso a la hora de no considerar como un criterio de irresecabilidad las adenopatías de las cadenas ganglionares peripancreáticas Sin embargo, la infiltración venosa constituye un criterio definitivo de irresecabilidad para algunos equipos quirúrgicos 13-15, mientras que otros intentan llevar a cabo una cirugía radical resecando el segmento venoso infiltrado en ausencia de trombosis u oclusión venosa Ante este problema que queda reflejado frecuentemente en la literatura, Robinson 21 publicó un editorial con varias preguntas clave al respecto del cáncer de páncreas. Una de ellas es qué significa tumor resecable? En un sentido amplio la «resecabilidad» podría definirse como la posibilidad de resecar cualquier foco macroscópico de enfermedad tumoral observado en el acto quirúrgico. El autor opina que las técnicas de imagen pueden definir el grado de infiltración vascular con mucha precisión, no obstante cuál es el grado de afectación vascular suficiente como para desestimar un intento de resección con intención curativa? El autor aboga porque el radiólogo defina la extensión tumoral local y a distancia con detalle, en función de criterios de imagen precisos, y no en términos de «resecabilidad» o «irresecabilidad», y dejar la decisión acerca de la resecabilidad al cirujano. Extensión local Las publicaciones clásicas presentan valores predictivos de la TC dinámica para el diagnóstico de irresecabilidad de cáncer de páncreas próximos al 100%, pero los valores predictivos para las neoplasias resecables no son tan satisfactorios 15,22,23. La introducción de la TC helicoidal permitió mejorar el valor predictivo negativo para los tumores resecables. En una de las primeras series publicadas en la literatura empleando TC helicoidal Bluemke et al 12 estudiaron 64 pacientes con cáncer de páncreas, 21 de ellos fueron correctamente interpretados como irresecables, no obstante, de los 43 casos interpretados como resecables, sólo 24 pudieron ser resecados. De los 19 casos con tumores irresecables mal estadificados en la TC, 8 tenían metástasis hepáticas de tamaño menor a 1 cm, 7 tenían invasión venosa portal o de vena mesentérica superior y dos tenían infiltrada la raíz mesentérica. Tres pacientes presentaban más de un hallazgo quirúrgico que contraindicaba el tratamiento quirúrgico. La precisión diagnóstica de la TC helicoidal en la estadificación del cáncer de páncreas para predecir la resecabilidad tumoral presentado por estos autores es del 70%. La TC helicoidal permitió, además, llevar a cabo un estudio detallado de los pequeños vasos arteriales y venosos peripancreáticos (fig. 2), mostrando mejores resultados que la angiografía por sustracción digital en el diagnóstico de la invasión vascular por cáncer de páncreas 27. La valoración de estas pequeñas Fig. 2. Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatográfica en un paciente con neoplasia del cuerpo pancreático. Múltiples vasos mesentéricos dilatados secundarios a la infiltración venosa portomesentérica tumoral (flechas). estructuras vasculares mejora el rendimiento de la TC en la estadificación tumoral 28,29. La posibilidad de reconstruir en diferentes planos del espacio las imágenes axiales obtenidas ha sido evaluada por algunos autores 30,31, obteniendo un mayor rendimiento de la TC para determinar la invasión vascular, fundamentalmente venosa, cuando las secciones transversas se interpretan en combinación con las reconstrucciones multiplanares que cuando se interpretan únicamente las secciones transversas (92-96% frente a 69-70%) (fig. 3). Las causas más frecuentes de infraestadificación del adenocarcinoma de páncreas son la no detección de la extensión local peripancreática en el estudio mediante TC y la omisión de metástasis de pequeño tamaño en el parénquima hepático y en la hoja peritoneal. Alrededor del 70% de los pacientes con adenocarcinoma pancreático tienen extensión local neoplásica en el momento del diagnóstico. La infiltración vascular es el factor más crítico del que depende la potencial resecabilidad tumoral. La introducción de la TC helicoidal bifásica con secciones finas ofreció una sensible mejora en la calidad de las imágenes, la posibilidad de evaluar los vasos arteriales y venosos, de obtener reconstrucciones tridimensionales y con ello una potencial ventaja en la estadificación tumoral, primordialmente vascular local. Aunque algunos autores no han observado diferencias significativas en cuanto al rendimiento de la TC helicoidal monofásica y bifásica en la detección y estadificación del cáncer de páncreas 13, otros autores 19,32, en series más largas incluyendo un mayor número de pacientes con tumores resecables, han aseverado el rendimiento de la TC helicoidal bifásica en la predicción de la resecabilidad del cáncer de páncreas, presentando valores predictivos para la resecabilidad tumoral entre 73,5% y 77% y valores de precisión diagnóstica entre 77% y 83%. Revisando específicamente los signos TC de infiltración vascular mediante TC helicoidal bifásica, Lu et al 33, utilizando un sistema de grada- Radiología. 2006;48(5):

4 A B Fig. 3. Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase venosa portal en un paciente con neoplasia de páncreas. Masa heterogénea mal definida en el cuerpo pancreático. (A) Sección axial que no permite identificar el eje esplénico-mesentérico-portal. (B) La reconstrucción multiplanar oblicua coronal, orientada en el plano del confluente venoso demuestra de forma clara la disminución del calibre de la vena porta en su origen y de la vena mesentérica superior en su confluencia con la vena porta (puntas de flecha), que permite establecer el diagnóstico de infiltración venosa local, mostrando la longitud del segmento venoso afectado. ción basado en la contigüidad del tumor con cada una de las estructuras vasculares (venas porta y mesentérica superior, o arterias hepática, mesentérica superior y tronco celíaco), presentaron un valor predictivo positivo del 95% y un valor predictivo negativo para la irresecabilidad neoplásica del 93% cuando consideraban infiltración vascular una contigüidad del tumor que excedía el 50% de la circunferencia del vaso en cuestión (fig. 4). A este mismo respecto Phoa et al 34 describen como criterios de TC más fiables de invasión venosa la estenosis e irregularidad de la vena porta o la vena mesentérica superior, así como una contigüidad circunferencial del tumor con la vena porta superior a 90º (fig. 5). Los autores concluyen que la mejor combinación de criterios de TC fue la concavidad tumoral con afectación circunferencial vascular, con lo que presentan una sensibilidad del 61% y especificidad del 90%. Hough et al 35 describieron el signo de la lágrima de la vena mesentérica superior, que consiste en una deformidad de la morfología redondeada de la vena adyacente al tumor en las secciones axiales, como indicativo de invasión venosa (fig. 6). Añadiendo este signo a los ya descritos de invasión venosa, consiguen aumentar la sensibilidad (60-91%) y el rendimiento diagnóstico de la TC (79-95%) sin modificar significativamente la especificidad (100-98%). No obstante, estos sistemas de gradación para el diagnóstico de la invasión vascular peripancreática tienen el inconveniente de la subjetividad a la que está sometida su lectura. Los casos extremos no presentan problemas de interpretación, pero la valoración del tumor rodeando al vaso alrededor de 90º de su circunferencia puede ser difícil, dado que además pueden existir bandas de infiltración de la grasa peripan- B A Fig. 4. Infiltración vascular arterial. (A) Neoplasia de cabeza-cuerpo pancreático con prótesis biliar. Estudio de tomografía computarizada (TC) con contraste endovenoso en fase pancreatográfica. Manguito sólido que rodea la arteria mesentérica superior correspondiente a infiltración de la misma. (B) Neoplasia de cuerpo pancreático. Reconstrucción 3D MIP a partir de un estudio TC con contraste endovenoso en fase arterial. Masa en cuerpo del páncreas que infiltra la arteria mesentérica superior y tiene amplio contacto con el tronco celíaco. 286 Radiología. 2006;48(5):283-94

5 Fig. 5. Adenocarcinoma de páncreas. Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatográfica. Masa de 5 cm al nivel de la cabeza pancreática que contacta ampliamente con la vena mesentérica superior (VMS) en aproximadamente 50 de su circunferencia, sin deformarla ni disminuirla de calibre. En la intervención quirúrgica se confirmó la invasión de la VMS, realizándose resección con interposición de injerto venoso. Fig. 7. Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase pancreatográfica. Adenocarcinoma pancreático de 2,6 cm, hipodenso con respecto al páncreas normal en el estudio dinámico. Por delante de la lesión se identifican imágenes lineales densas en el seno de la grasa peripancreática que alcanzan la arteria mesentérica superior (flechas finas) y la vecindad de la vena mesentérica superior (flecha gruesa). En la pieza de resección no se demostró infiltración de la grasa peripancreática. Fig. 6. Estudio de tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase venosa portal. Infiltración vascular de la vena mesentérica superior. Signo de la lágrima: deformidad focal de la morfología de la vena en contigüidad con el tumor. creática que pueden rodear parcialmente un vaso o incluso continuarse sin plano graso de separación con el tejido tumoral. Estas bandas pueden representar cambios edematosos o inflamatorios locales (fig. 7). En este sentido, Valls et al 19,36 presentan únicamente un 25% de valor predictivo positivo para la irresecabilidad tumoral para estas bandas perivasculares. Además se ha descrito la notoria variabilidad interobservador en función de su experiencia, que llega a alcanzar una diferencia de sensibilidad de hasta un 20% entre revisores experimentados y noveles 14. El último avance tecnológico de la TC helicoidal es la TC multicorte (TCMC). La técnica permite utilizar una colimación extremadamente fina para la adquisición de volúmenes de datos prác- Fig. 8. Volume rendering. Masa en cabeza pancreática con invasión de la segunda porción duodenal, respetando la arteria mesentérica superior (flecha) y el tronco celíaco (punta de flecha). (Agradecimiento a la Dra. Rosa Bouzas, del Hospital Xeral de Vigo, por esta imagen amablemente cedida para la presente revisión). Radiología. 2006;48(5):

6 ticamente isotrópicos durante múltiples fases dinámicas, que permiten obtener imágenes axiales y reconstrucciones 3D de muy alta resolución anatómica (fig. 8). En estas condiciones la TCMC ofrece potencialmente un mayor rendimiento en la detección del adenocarcinoma pancreático y en su estadificación Vargas et al 43 presentan sus resultados en 23 pacientes con un tumor pancreático potencialmente resecable en función de los hallazgos de la TC. En 20 pacientes el tumor pudo ser resecado (valor predictivo negativo del 87%) y resaltan que ninguno de los 3 tumores erróneamente interpretados como resecables tenían extensión local en el acto quirúrgico. Dos de ellos tenían metástasis hepáticas y uno peritoneales de pequeño tamaño, que no fueron diagnosticadas en la TCMC. Presentan un valor predictivo negativo para la detección de infiltración vascular local del 100%. A la vista de los resultados publicados recientemente en la literatura, la TCMC es la tecnología más adecuada para el estudio de extensión tumoral del adenocarcinoma de páncreas, ya que es la que permite una mejor estadificación local del tumor, con unos valores predictivos negativos muy elevados, superiores a los que se consiguen en las series que emplean TC helicoidal bifásica. Extensión ganglionar Fig. 9. Tomografía computarizada en fase pancreatográfica en un paciente con neoplasia de cabeza pancreática que muestra adenopatías de 15 mm de diámetro máximo en región celíaca (puntas de flechas) que resultaron ser reactivas en el estudio anatomopatológico. Varias cadenas ganglionares drenan el páncreas. La cabeza de la glándula drena hacia la cadena del surco pancreaticoduodenal y a través de ella, en los grupos ganglionares subpilórico, portal, mesocólico, mesentérico y aortocaval. El cuerpo y cola pancreáticos drenan hacia los grupos ganglionares retroperitoneales, hacia el hilio esplénico, o bien hacia los ganglios de la cadena celíaca, aortocaval, mesocólica o mesentérica. La mayoría de estudios valoran como metastáticas las adenopatías que miden más de 1 cm en su eje corto, no obstante ganglios de tamaño normal pueden contener micrometástasis, mientras que ganglios aumentados de tamaño pueden ser reactivos (fig. 9). Esto supone una importante limitación para la TC que evalúa únicamente en función de parámetros anatómicos. No obstante, como los ganglios regionales a menudo pueden ser resecados en la cirugía no representan una contraindicación quirúrgica formal. Algunos autores han evaluado el rendimiento de la TC en la detección de invasión ganglionar por adenocarcinoma de páncreas 14,17,19,32,44, obteniendo valores de precisión diagnóstica de la TC helicoidal bifásica que oscila entre el 58% y el 78,3% para la infiltración tumoral ganglionar. En conclusión, la TC tiene todavía una tendencia hacia la infravaloración de la invasión metastásica ganglionar en parte debida a una alta frecuencia de linfadenopatías reactivas concurrentes. Dado que los ganglios peripancreáticos pueden ser resecados en bloque junto con el tumor primario, la identificación de adenopatías peripancreáticas de tamaño superior a 1 cm en pacientes con tumores por lo demás considerados resecables, no debe contraindicar la cirugía dado el bajo rendimiento de la TC en el diagnóstico de la invasión ganglionar. Metástasis hepáticas y peritoneales La detección de metástasis hepáticas o peritoneales constituye un criterio definitivo de irresecabilidad tumoral, no obstante algunos estudios 12,14,45 han sugerido la incapacidad de la TC para detectar lesiones metastásicas de pequeño tamaño (fig. 10). Vargas et al 43, utilizando TCMC, presentan resultados similares, ya que de los 23 pacientes considerados resecables en base a los hallazgos de la TC, en 3 no se pudo llevar a cabo la resección. Dos de ellos presentaban metástasis hepáticas de pequeño tamaño y el paciente restante tenía pequeños implantes tumorales peritoneales. En nuestra experiencia 32 la TC helicoidal bifásica tiene una baja sensibilidad para la detección de metástasis a distancia (55%), aunque con un alto valor predictivo negativo (90%) y una elevada precisión diagnóstica (88%). Resonancia magnética El empleo de secuencias de gradiente-echo 2D y 3D volumétricas adquiridas en apnea, permitiendo la obtención de estudios dinámicos hepato-pancreáticos tras la inyección de contrastes paramagnéticos extracelulares como es el gadolinio (Gd) condujo a una mejora significativa en la capacidad diagnóstica de la RM. No obstante, los estudios comparativos para valorar el rendimiento de la TC y RM en el diagnóstico y extensión del cáncer de páncreas ofrecen resultados controvertidos. Mientras que algunos autores 16,46,47 han referido mejores resultados de la RM, otros 18 llegan a conclusiones contrarias, y describen un mayor rendimiento de la TC. Por último, otros autores 48 concluyen que la TC y la RM tienen un rendimiento similar en la detección de la neoplasia de páncreas, mientras que la RM es significativamente mejor que la TC en el diagnóstico de la resecabilidad de los tumores pancreáticos. El valor de estos estudios comparativos es limitado, ya que depende enormemente de las características técnicas de los equipos utilizados y de los parámetros de adquisición empleados. Hoy en día las diferencias en el rendimiento diagnóstico de ambas técnicas en el cáncer de páncreas son muy pequeñas y fácilmente superables por las continuas mejoras tecnológicas. La reciente introducción de la TCMC que permite llevar a cabo estudios pancreáticos bifásicos o trifásicos con grosores de corte efectivos de 1-2 mm está mejorando los resultados de la TC. Por otra parte, el desarrollo de secuencias volumétricas 3D para la RM, que comportan una mucho mejor resolución temporal y espacial, está también mejorando los resultados de 288 Radiología. 2006;48(5):283-94

7 A Fig. 11. Reconstrucción coronal de una secuencia FSPGRE (fast spoiled gradient-echo) 3D potenciada en T1 en fase venosa portal tras la administración de contraste endovenoso. Reducción de calibre superior al 50% de la vena porta por un tumor de la cabeza pancreática. B Fig Estudio de tomografía computariazada en fase portal. Neoplasia de páncreas diseminada que dilata la vía biliar intrahepática. (A) Metástasis hepática subcapsular, infracentimétrica, hipodensa (flecha) en la fase venosa portal del estudio dinámico. (B) Se identifica una segunda metástasis (flecha) de menor tamaño, también subcapsular en el extremo hepático caudal. la RM. Probablemente no existen diferencias significativas en el rendimiento de ambas tecnologías cuando se emplean protocolos muy depurados para la adquisición de las imágenes. El mayor empleo de la TC para el diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas está muy probablemente más relacionado con la mayor disponibilidad de los equipos y el menor coste económico que conlleva que con una supuesta mayor eficacia diagnóstica. Algunos autores han utilizado contrastes órgano-específicos en el diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas; Schima et al 49 compararon la RM contrastada con mangafodipir trisodium y la TC helicoidal bifásica con contraste oral hídrico en el diagnóstico y extensión del cáncer de páncreas en un grupo de 42 pacientes con sospecha de masa pancreática. En 26 de ellos se confirmó la presencia de una neoplasia pancreática. Los autores concluyen que ambas técnicas tienen un rendimiento similar para la detección y estadificación del cáncer pancreático, aunque la RM mejoró la detección de pequeñas metástasis hepáticas, que fueron identificadas por ésta en 7 de 8 pacientes y por la TC en 4 de los 8 casos. El estudio dinámico volumétrico tridimensional con saturación grasa permite una precisa visualización de las estructuras vasculares arteriales y venosas peripancreáticas 50,51, lo que posibilita la evaluación de la extensión vascular local (fig. 11). Hochwald et al 52 revisan retrospectivamente los estudios de RM y de colangiopancreatografía por RM (CPRM) de 21 pacientes con sospecha de cáncer de páncreas para determinar su resecabilidad. La técnica detectó todas las lesiones y mostró un rendimiento diagnóstico para diferenciar entre lesiones pancreáticas malignas y benignas del 81%, y del 43% para predecir la afectación ganglionar. En cuanto a la predicción de la resecabilidad tumoral, los autores describen una sensibilidad de la técnica del 100%, especificidad del 83%, valor predictivo positivo del 94% y negativo del 100%. La precisión diagnóstica de la RM, incluyendo la CPRM fue del 95%. Los buenos resultados que presentan estos autores muy probablemente se deben a que evalúan la rentabilidad de la RM en 21 pacientes con masa pancreática, aunque sólo 16 de ellos tenían un adenocarcinoma ductal pancreático (10 fueron resecados, mientras que los 6 restantes fueron irresecables). Los datos se han calculado sobre 15 tumores resecables sobre los 21 que constituyen la serie. López Hänninen et al 53, utilizando RM dinámica y CPRM, definen un valor predictivo positivo y negativo para neoplasia irresecable pancreática del 90 y 83% respectivamente, una sensibilidad y especificidad del 69 y 95% y un rendimiento global del 85%. Fischer et al 54 presentan un valor predictivo positivo de la RM del 87% para la resecabilidad tumoral local cuando seleccionan sólo los tumores sólidos de su serie, que fueron 29 casos. Los autores definen esta técnica como la de mayor coste-eficacia Radiología. 2006;48(5):

8 A B C Fig. 12. Neoplasia irresecable de cuerpo pancreático. (A) Colangiorresonancia magnética que muestra una dilatación del conducto de Wirsung al nivel de la cola pancreática con stop brusco al nivel del cuerpo (puntas de flecha). (B) secuencia de resonancia magnética potenciada en T1 con saturación grasa tras la administración de contraste endovenoso. Masa heterogénea a nivel del cuerpo pancreático (puntas de flecha) que dilata el conducto de Wirsung. (C) angiorresonancia magnética en fase arterial. Se observa la arteria mesentérica superior permeable, pero ampliamente rodeada por el tumor pancreático (punta de flecha). (D) angiorresonancia magnética en fase venosa con estenosis severa del confluente porto-mesentérico (puntas de flecha). D y la proponen como la única a realizar en el diagnóstico de extensión del cáncer (fig. 12) de páncreas basándose en la política de «todo en uno»: toda la información requerida obtenida en una sola técnica diagnóstica. Ultrasonografía endoscópica Fig. 13. Tomografía por emisión de positrones. Reconstrucción coronal que muestra una intensa captación de fluorodesoxiglucosa en el lecho quirúrgico, correspondiente a una recidiva tumoral en un paciente tratado mediante duodenopancreatectomía cefálica. Clásicamente se ha considerado que la ultrasonografía endoscópica (USE) es una de las exploraciones más precisas en el diagnóstico de invasión vascular, especialmente del eje venoso mesentérico-portal y de los vasos esplénicos. Sin embargo, al comparar su rendimiento con el de la TC en la estadificación del cáncer de páncreas, llama la atención la disparidad de resultados obtenidos según el ámbito de la publicación. Mientras que las publicaciones en revistas gastroenterológicas presentan resultados superiores de la USE con respecto a la TC 55-58, en revistas radiológicas o no gastroentrológicas se presentan resultados similares para ambas técnicas Estas discrepancias probablemente obedecen a factores metodológicos, como pueden ser diferencias en los criterios de inclusión de pacientes, en la definición de los criterios de detección y de resecabilidad tumoral y en el diseño del estudio (exploraciones enmarcadas dentro de la rutina asistencial o bien en protocolos prospectivos comparativos con otras técnicas). En este sentido, Meining et al 62, después de revisar 101 cintas de vídeo de USE, en primer lugar en el contexto clínico asistencial, en segundo, sin disponer de la información de otras técnicas, y tercero disponiendo de la información de la endoscopia o la TC, que correspondían a pacientes con neoplasia de esófago (n = 32), estómago (n = 33) y de páncreas (n = 36), concluyen que la precisión diagnóstica de la USE en la estadificación de los tumores gastrointestinales en la práctica clínica diaria es más baja de lo que ha sido referido en publicaciones previas, que aun es menor si la lectura de la prueba se hace completamente a ciegas, y que mejora mucho cuando se añade información adicional aportada por otras técnicas. No existe consenso en la indicación de la USE-punción-aspiración con aguja fina (PAAF) en pacientes con cáncer de páncreas. Algunos autores propugnan la punción sistemática de todas las lesiones sólidas pancreáticas 63,64, mientras que otros 7,32 abogan por la punción de las neoplasias no resecables para su confirmación diagnóstica antes de aplicar un tratamiento radioterápico o quimioterápico, y por la abstención en pacientes con enfermedad resecable, puesto que un resultado negativo en cuanto a malignidad, no excluye este diagnóstico (sensibilidad del 80%). Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones permite la realización de un rastreo de «cuerpo entero» que tiene la ventaja de poder demostrar metástasis a distancia en lugares insospechados que modifiquen la indicación terapéutica en algunos casos 65. Por otra parte, la tomografía por emisión de positrones (PET) es especialmente útil en el seguimiento de los pacientes con cáncer de páncreas, en los que las alteraciones anatómicas posterapéuticas 290 Radiología. 2006;48(5):283-94

9 dificultan la valoración locorregional de la recidiva tumoral en los estudios de TC y RM (fig. 13). En los casos en los que estas técnicas muestran hallazgos poco concluyentes, la PET tiene una clara indicación 66. La posibilidad de combinar un equipo de PET con un equipo de TC (PET/TC) 67 abre nuevas expectativas para el diagnóstico, estadificación y seguimiento del adenocarcinoma ductal pancreático. Laparoscopia A pesar de la sofisticación de las nuevas modalidades diagnósticas aplicadas en la estadificación del cáncer de páncreas, la diseminación peritoneal y las pequeñas metástasis hepáticas pueden no ser identificadas preoperatoriamente 68. Su detección tiene un gran impacto en la decisión terapéutica. Por una parte, evita una cirugía de riesgo que no va ser eficaz en los pacientes con metástasis, y por otra, las nuevas terapéuticas neoadyuvantes tienen su indicación en pacientes con extensión tumoral local, pero sin metástasis a distancia. La laparoscopia ofrece un alto rendimiento en la detección de metástasis en la superficie hepática de 1-2 cm de diámetro y ofrece una sensibilidad de alrededor del 97% y una especificidad del 100% para la detección de metástasis peritoneales 69, a la vez que permite biopsiar las lesiones observadas. La ultrasonografía laparoscópica permite además dar información sobre la extensión local neoplásica, habiéndose descrito una sensibilidad de 89% cuando se evalúa este parámetro 70. Hay que tener en cuenta que cuanto más avanzada es la extensión del tumor, mayor es la probabilidad de hallazgos positivos en la laparoscopia. Sin embargo, cuando se limita su realización a pacientes con cáncer de páncreas seleccionados, potencialmente resecables en base a criterios radiológicos de la TC, no ha sido posible confirmar la utilidad diagnóstica de esta exploración 71. ESTRATEGIAS EN EL DIAGNÓSTICO Y EXTENSIÓN PREOPERATORIA La efectividad de la TC y la RM en el diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas está bien establecida. El valor predictivo positivo para predecir la irresecabilidad quirúrgica está por encima del 90%, mientras que los tumores potencialmente resecables en función de criterios de TC no pueden ser resecados en el acto quirúrgico en alrededor de un 75-91% de casos, según las series publicadas. Los motivos fundamentales de esta infravaloración del estadio tumoral son debidos a la existencia de pequeñas metástasis hepáticas subcapsulares, implantes peritoneales u omentales de pequeño tamaño no detectados por TC o RM, o bien por una extensión local tumoral, frecuentemente correspondiente a invasión vascular, no detectada previamente. Estas limitaciones en la predicción de la resecabilidad tumoral han llevado a algunos autores a sugerir la combinación de dos o más técnicas de diagnóstico para minimizar el riesgo de infraestadificación tumoral antes de tomar una decisión terapéutica concreta. Hawes et al 72 siguen la siguiente estrategia: tras llegar al diagnóstico de masa pancreática (generalmente mediante TC bifásica con cortes finos, o menos frecuentemente mediante USE), se realiza el diagnóstico de extensión tumoral. Como la mayoría de pacientes tienen un tumor irresecable por extensión local o enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico inicial, la única exploración que realizan a continuación es una PAAF guiada por TC o US para obtener la confirmación diagnóstica. Si la neoplasia se considera resecable en función de los criterios de TC establecidos, indican una USE para confirmar la indemnidad de las estructuras vasculares locales, técnica que además ofrece la posibilidad de guiar una PAAF durante el procedimiento para obtener material diagnóstico. Si el tumor sigue siendo potencialmente resecable, el paciente pasa a cirugía o a quimio-radioterapia neoadyuvante, en función de la protocolización terapéutica que se siga. Si en la USE se detectan signos de tumor localmente avanzado, y por ello irresecable, recomiendan tratamiento con quimio-radioterapia o gemcitabina. Los pacientes con enfermedad metastásica son tratados con quimioterapia sistémica. Clarke et al 8,72 utilizan como primera exploración la US abdominal en pacientes con sospecha de cáncer de páncreas, siendo la única exploración requerida en tumores diseminados. Cuando la enfermedad está confinada al páncreas indican una TC helicoidal bifásica para determinar la extensión neoplásica local. Los autores consideran que la RM es una alternativa útil, aunque tan sólo aplicable en centros especializados que dispongan de un equipo de altas prestaciones. La información que ofrecen estas pruebas permite tomar una decisión terapéutica en la mayoría de casos. En los pacientes con indicación de descompresión de la vía biliar, recomiendan la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) para colocar un stent endoluminal. Los autores utilizan la USE o la PET únicamente en casos muy seleccionados. Debido a que la precisión diagnóstica de la TC es muy superior en predecir la irresecabilidad que la resecabilidad, abogan por realizar una laparoscopia o una ultrasonografía laparoscópica en pacientes con mayor riesgo de enfermedad irresecable, siendo esta indicación evaluada de forma arbitraria y discutida en cada caso. Algunos autores han evaluado, en función de criterios de coste-eficacia, la mejor estrategia de métodos de imagen para precisar la resecabilidad tumoral. McMahon et al 73 diseñaron un modelo hipotético de decisión para calcular el coste y la eficacia (referida a supervivencia) en un grupo de pacientes con el diagnóstico o la sospecha diagnóstica de cáncer de páncreas. Concluyen que la realización de una TC como primera prueba de imagen, seguida de una laparoscopia y una ultrasonografía laparoscópica, constituyen la secuencia de técnicas de diagnóstico que permiten una adecuada actuación terapéutica al menor coste en la mayoría de escenarios. Soriano et al 32 evaluaron de forma prospectiva la eficacia de varias estrategias basadas en USE, TC, RM y angiografía en la estadificación y predicción de la resecabilidad del cáncer de páncreas en 62 pacientes consecutivos intervenidos. La TC fue la técnica con mayor precisión diagnóstica y mayor valor predictivo negativo, mientras que la USE y la angiografía tuvieron el valor predictivo positivo más alto. Al no coincidir los mejores valores predictivos positivos y negativos en una única técnica diagnóstica, aconsejan la combinación de, como mínimo, dos de ellas. Según los datos obtenidos a partir de cada una de las pruebas diagnósticas efectuadas, la mayor eficacia diagnóstica se hubiera conseguido empleando como técnica inicial la TC seguida de la USE, o la USE seguida de la TC. Esta combinación de técnicas hubiera permitido una correcta clasificación tumoral en el 87% de los pacientes, tan sólo en un 11% de los casos se hubiera detectado enfermedad irresecable en el acto quirúrgico, mientras que el 2% de los pacientes hubieran sido excluidos de la cirugía a pesar de tener una neoplasia resecable. Basándonos en estos resultados se propone un algoritmo diagnóstico que se refleja en la figura 14. A pesar de que el coste de esta estrategia combinada basada en la TC y la USE es mayor que la realización de una única prueba, sí se tiene en cuenta el gasto que supone la realización de laparotomías inne- Radiología. 2006;48(5):

10 Tumor resecable o de resecabilidad dudosa Resecable Tratamiento quirúrgico cesarias; la combinación descrita constituye la estrategia más rentable en términos de coste y de eficacia cuando se trata de determinar la resecabilidad tumoral. CONCLUSIÓN No cabe duda de que hemos asistido en los últimos años a un gran adelanto tecnológico en las diferentes técnicas de imagen que nos ha permitido evaluar con mayor eficacia el problema de diagnóstico y terapéutico del cáncer de páncreas. La evolución no cesa, y con seguridad vamos a asistir a una nueva redefinición de la eficacia de las pruebas de diagnóstico por imagen en un futuro próximo. Es posible que venga de la mano de los equipos de PET/TC, empleando tecnología TC avanzada, en los que a la exquisita resolución anatómica de la TC se les añada la información funcional tisular de la PET. Hoy en día, pues, se podría decir que la estrategia diagnóstica óptima en los pacientes con sospecha de cáncer de páncreas, está aún por definir. BIBLIOGRAFÍA Ultrasonografía endoscópica Por invasión vascular Angio-Rm TC Helicoidal bifásica Irresecable o de resecabilidad dudosa Por otras causas Laparoscopia/Laparotomía exploradora con US intraoperatoria Negativa Positiva Resecable Irresecable Tumor irresecable Tratamiento paliativo Fig. 14. Algoritmo propuesto para el diagnóstico y la estadificación del carcinoma de páncreas basado en la mejor relación coste-eficacia. TC: Tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; US: ultrasonografía. 1. Japan Pancreas Society. General rules for the study of pancreatic cancer, 5th ed. [in Japanese]. Tokyo: Kanehara; Isaji S, Kawarada Y, Uemoto S. Classification of pancreatic cancer: comparison of Japanese and UICC classifications. Pancreas. 2004;28: Bottger TC, Boddin J, Duber C, Heintz A, Kuchle R, Junginger T. Diagnosing and staging of pancreatic carcinoma-what is necessary? Oncology. 1998;55: Angeli E, Venturini M, Vanzulli A, Sironi S, Castrucci M, Salvioni M, et al. Color Doppler imaging in the assessment of vascular involvement by pancreatic carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 1997;168: Tomiyama T, Ueno N, Tano S, Wada S, Kimura K. Assessment of arterial invasion in pancreatic cancer using color Doppler ultrasonography. Am J Gastroenterol. 1996;91: Minniti S, Bruno C, Biasiutti C, Tonel D, Falzone A, Falconi M, et al. Sonography versus helical CT in identification and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Ultrasound. 2003;31: Smith SL, Rajan PS. Imaging of pancreatic adenocarcinoma with emphasis on multidetector CT. Clin Radiol. 2004;59: Clarke DL, Thomson SR, Madiba TE, Sanyika C. Preoperative imaging of pancreatic cancer: a management-oriented approach. J Am Coll Surg. 2003;196: Megibow AJ, Zhou XH, Rotterdam H, Francis IR, Zerhouni EA, Balfe DM, et al. Pancreatic adenocarcinoma: CT versus MR imaging in the evaluation of resectability-report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Radiology. 1995;195: Fletcher JG, Wiersema MJ, Farrell MA, Fidler JL, Burgart LJ, Koyama T, et al. Pancreatic malignancy: value of arterial, pancreatic, and hepatic phase imaging with multi-detector row CT. Radiology. 2003;229: McNulty NJ, Francis IR, Platt JF, Cohan RH, Korobkin M, Gebremariam A. Multi-detector row helical CT of the pancreas: effect of contrast-enhanced multiphasic imaging on enhancement of the pancreas, peripancreatic vasculature, and pancreatic adenocarcinoma. Radiology. 2001;220: Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH, Pitt HA, Siegelman SS, Soyer P, et al. Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation. Radiology. 1995;197: Imbriaco M, Megibow AJ, Camera L, Pace L, Mainenti PP, Romano M, et al. Dual-phase versus single-phase helical CT to detect and assess resectability of pancreatic carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2002;178: Zeman RK, Cooper C, Zeiberg AS, Kladakis A, Silverman PM, Marshall JL, et al. TNM staging of pancreatic carcinoma using helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1997;169: Hommeyer SC, Freeny PC, Crabo LG. Carcinoma of the head of the pancreas: evaluation of the pancreaticoduodenal veins with dynamic CT-potential for improved accuracy in staging. Radiology. 1995;196: Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J, Nitatori T, Ohtomo K, Kinoshita T, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging. Radiology. 1997;202: Roche CJ, Hughes ML, Garvey CJ, Campbell F, White DA, Jones L, et al. CT and pathologic assessment of prospective nodal staging in patients with ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 2003;180: Nishiharu T, Yamashita Y, Abe Y, Mitsuzaki K, Tsuchigame T, Nakayama Y, et al. Local extension of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-roc analysis. Radiology. 1999;212: Valls C, Andia E, Sánchez A, Fabregat J, Pozuelo O, Quintero JC, et al. Dual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessment of resectability before surgery. AJR Am J Roentgenol. 2002;178: Fuhrman GM, Charnsangavej C, Abbruzzese JL, Cleary KR, Martin RG, Fenoglio CJ, et al. Thin-section contrast-enhanced computed tomography accurately predicts the resectability of malignant pancreatic neoplasms. Am J Surg. 1994;167: Robinson PA. The role of MRI in pancreatic cancer. Eur Radiol. 2002;12: Freeny PC, Marks WM, Ryan JA, Traverso LW. Pancreatic ductal adenocarcinoma: diagnosis and staging with dynamic CT. Radiology. 1988;166: Warshaw AL, Gu ZY, Wittenberg J, Waltman AC. Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer. Arch Surg. 1990;125: Graf O, Boland GW, Kaufman JA, Warshaw AL, Fernández DC, Mueller PR. Anatomic variants of mesenteric veins: depiction with helical CT venography. AJR Am J Roentgenol. 1997;168: Radiología. 2006;48(5):283-94

11 25. Ibukuro K, Tsukiyama T, Mori K, Inoue Y. Peripancreatic veins on thin-section (3 mm) helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1996;167: Sim JS, Choi BI, Han JK, Chung MJ, Chung JW, Park JH, et al. Helical CT anatomy of pancreatic arteries. Abdom Imaging. 1996;21: Squillaci E, Fanucci E, Sciuto F, Masala S, Sodani G, Carlani M, et al. Vascular involvement in pancreatic neoplasm: a comparison between spiral CT and DSA. Dig Dis Sci. 2003;48: Vedantham S, Lu DS, Reber HA, Kadell B. Small peripancreatic veins: improved assessment in pancreatic cancer patients using thinsection pancreatic phase helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1998;170: Kaneko K, Honda H, Hayashi T, Fukuya T, Ro T, Irie H, et al. Helical CT evaluation of arterial invasion in pancreatic tumors: comparison with angiography. Abdom Imaging. 1997;22: Raptopoulos V, Steer ML, Sheiman RG, Vrachliotis TG, Gougoutas CA, Movson JS. The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer: correlation with findings at surgery. AJR Am J Roentgenol. 1997;168: Lepanto L, Arzoumanian Y, Gianfelice D, Perreault P, Dagenais M, Lapointe R, et al. Helical CT with CT angiography in assessing periampullary neoplasms: identification of vascular invasion. Radiology. 2002;222: Soriano A, Castells A, Ayuso C, Ayuso JR, de Caralt MT, Gines MA, et al. Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography. Am J Gastroenterol. 2004;99: Lu DS, Reber HA, Krasny RM, Kadell BM, Sayre J. Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1997;168: Phoa SS, Reeders JW, Stoker J, Rauws EA, Gouma DJ, Lameris JS. CT criteria for venous invasion in patients with pancreatic head carcinoma. Br J Radiol. 2000;73: Hough TJ, Raptopoulos V, Siewert B, Matthews JB. Teardrop superior mesenteric vein: CT sign for unresectable carcinoma of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 1999;173: Zhang Z, Fang Z, Ye J, Tao C, Yi M, Lu H. [Clinicopathologic features and diagnosis of metastatic carcinoma to the spleen]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2002;40: Nino-Murcia M, Jeffrey RB Jr. Multidetector-row CT and volumetric imaging of pancreatic neoplasms. Gastroenterol Clin North Am. 2002;31: Prokesch RW, Schima W, Chow LC, Jeffrey RB. Multidetector CT of pancreatic adenocarcinoma: diagnostic advances and therapeutic relevance. Eur Radiol. 2003;13: Horton KM, Fishman EK. Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma: part 2, evaluation of venous involvement. AJR Am J Roentgenol. 2002;178: Horton KM, Fishman EK. Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma: part I, evaluation of arterial involvement. AJR Am J Roentgenol. 2002;178: Johnson PT, Heath DG, Hofmann LV, Horton KM, Fishman EK. Multidetector-row computed tomography with three-dimensional volume rendering of pancreatic cancer: a complete preoperative staging tool using computed tomography angiography and volume-rendered cholangiopancreatography. J Comput Assist Tomogr. 2003;27: Laghi A, Iannaccone R, Catalano C, Carbone I, Sansoni I, Mangiapane F, et al. Multislice spiral computed tomography in diagnosis and staging of pancreatic carcinoma: preliminary experience. Dig Liver Dis. 2002;34: Vargas R, Nino-Murcia M, Trueblood W, Jeffrey RB Jr. MDCT in Pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations. AJR Am J Roentgenol. 2004;182: Saisho H, Yamaguchi T. Diagnostic imaging for pancreatic cancer: computed tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography. Pancreas. 2004;28: Diehl SJ, Lehmann KJ, Sadick M, Lachmann R, Georgi M. Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessing resectability. Radiology. 1998;206: Irie H, Honda H, Kaneko K, Kuroiwa T, Yoshimitsu K, Masuda K. Comparison of helical CT and MR imaging in detecting and staging small pancreatic adenocarcinoma. Abdom Imaging. 1997;22: Semelka RC, Kelekis NL, Molina PL, Sharp TJ, Calvo B. Pancreatic masses with inconclusive findings on spiral CT: is there a role for MRI? J Magn Reson Imaging. 1996;6: Sheridan MB, Ward J, Guthrie JA, Spencer JA, Craven CM, Wilson D, et al. Dynamic contrast-enhanced MR imaging and dual-phase helical CT in the preoperative assessment of suspected pancreatic cancer: a comparative study with receiver operating characteristic analysis. AJR Am J Roentgenol. 1999;173: Schima W, Fugger R, Schober E, Oettl C, Wamser P, Grabenwoger F, et al. Diagnosis and staging of pancreatic cancer: comparison of mangafodipir trisodium-enhanced MR imaging and contrastenhanced helical hydro-ct. AJR Am J Roentgenol. 2002;179: Ito K, Blasbalg R, Hussain SM, Mitchell DG. Portal vein and its tributaries: evaluation with thin-section three-dimensional contrast-enhanced dynamic fat-suppressed MR imaging. Radiology. 2000;215: Kanematsu M, Shiratori Y, Hoshi H, Kondo H, Matsuo M, Moriwaki H. Pancreas and peripancreatic vessels: effect of imaging delay on gadolinium enhancement at dynamic gradient-recalled-echo MR imaging. Radiology. 2000;215: Hochwald SN, Rofsky NM, Dobryansky M, Shamamian P, Marcus SG. Magnetic resonance imaging with magnetic resonance cholangiopancreatography accurately predicts resectability of pancreatic carcinoma. J Gastrointest Surg. 1999;3: López HE, Amthauer H, Hosten N, Ricke J, Bohmig M, Langrehr J, et al. Prospective evaluation of pancreatic tumors: accuracy of MR imaging with MR cholangiopancreatography and MR angiography. Radiology. 2002;224: Fischer U, Vosshenrich R, Horstmann O, Becker H, Salamat B, Baum F, et al. Preoperative local MRI-staging of patients with a suspected pancreatic mass. Eur Radiol. 2002;12: Maluf-Filho F, Sakai P, Cunha JE, Garrido T, Rocha M, Machado MC, et al. Radial endoscopic ultrasound and spiral computed tomography in the diagnosis and staging of periampullary tumors. Pancreatology. 2004;4: Santo E. Pancreatic cancer imaging: which method? JOP. 2004;5: Tierney WM, Francis IR, Eckhauser F, Elta G, Nostrant TT, Scheiman JM. The accuracy of EUS and helical CT in the assessment of vascular invasion by peripapillary malignancy. Gastrointest Endosc. 2001;53: Dewitt J, Devereaux B, Chriswell M, McGreevy K, Howard T, Imperiale TF, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med. 2004;141: Legmann P, Vignaux O, Dousset B, Baraza AJ, Palazzo L, Dumontier I, et al. Pancreatic tumors: comparison of dual-phase helical CT and endoscopic sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;170: Midwinter MJ, Beveridge CJ, Wilsdon JB, Bennett MK, Baudouin CJ, Charnley RM. Correlation between spiral computed tomography, endoscopic ultrasonography and findings at operation in pancreatic and ampullary tumours. Br J Surg. 1999;86: Wiersema MJ. Accuracy of endoscopic ultrasound in diagnosing and staging pancreatic carcinoma. Pancreatology. 2001;1: Meining A, Dittler HJ, Wolf A, Lorenz R, Schusdziarra V, Siewert Radiología. 2006;48(5):

12 JR, et al. You get what you expect? A critical appraisal of imaging methodology in endosonographic cancer staging. Gut. 2002;50: Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg. 1990;211: Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS, Coleman J. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg. 1993;217: Delbeke D, Rose DM, Chapman WC, Pinson CW, Wright JK, Beauchamp RD, et al. Optimal interpretation of FDG PET in the diagnosis, staging and management of pancreatic carcinoma. J Nucl Med. 1999;40: Berberat P, Friess H, Kashiwagi M, Beger HG, Buchler MW. Diagnosis and staging of pancreatic cancer by positron emission tomography. World J Surg. 1999;23: Beyer T, Townsend DW, Brun T, Kinahan PE, Charron M, Roddy R, et al. A combined PET/CT scanner for clinical oncology. J Nucl Med. 2000;41: Giger U, Schafer M, Krahenbuhl L. Technique and value of staging laparoscopy. Dig Surg. 2002;19: Jiménez RE, Warshaw AL, Rattner DW, Willett CG, McGrath D, Fernández-del Castillo C. Impact of laparoscopic staging in the treatment of pancreatic cancer. Arch Surg. 2000;135: Declaración de conflicto de intereses. Declaramos no tener ningún conflicto de intereses. 70. Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, Dougherty EC, Hann LE, Bren- 294 Radiología. 2006;48(5):283-94

13 nan MF. Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Ann Surg. 1998;228: Pisters PW, Lee JE, Vauthey JN, Charnsangavej C, Evans DB. Laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Br J Surg. 2001;88: Hawes RH, Xiong Q, Waxman I, Chang KJ, Evans DB, Abbruzzese JL. A multispecialty approach to the diagnosis and management of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2000;95: McMahon PM, Halpern EF, Fernández-del Castillo C, Clark JW, Gazelle GS. Pancreatic cancer: cost-effectiveness of imaging technologies for assessing resectability. Radiology. 2001;221: Radiología. 2006;48(5):