Adenocarcinoma de páncreas: diagnóstico, evaluación preoperatoria y criterios de resecabilidad

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1 Adenocarcinoma de páncreas: diagnóstico, evaluación preoperatoria y criterios de resecabilidad Poster no.: S-0565 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: T. Martínez Fernández, L. Hernandez Munoz, M. Á. Pérez Gil, D. Soliva Martínez, I. Belda Gonzalez, T. D. J. Martínez Pérez; Cuenca/ES Palabras clave: Abdomen, Páncreas, TC, Neoplasia DOI: /seram2014/S-0565 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente Diagnóstico y evaluación preoperatoria del adenocarcinoma de páncreas, basándonos en la TCMD, para seleccionar los pacientes beneficiarios de cirugía. Revisión del tema INTRODUCCION El cáncer de páncreas supone la cuarta causa de muerte por neoplasia en adultos y la segunda de cáncer digestivo [1,2]. Presenta un pronóstico sombrío, con una tasa de supervivencia global a los 5 años inferior al 5% [1,3,4]. Esta situación viene condicionada porque el 80% de los casos se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad, debido a la inespecificidad de la sintomatología clínica inicial [4], siendo las posibilidades de tratamiento quirúrgico radical en el momento del diagnóstico sólo del 10-25% [2], la única opción potencialmente curativa [4]. DIAGNÓSTICO CLÍNICO. ASPECTOS PATOLÓGICOS. El 85 % de los adenocarcinomas de páncreas surgen del epitelio ductal. Alrededor del 60-75% de tumores asientan en la cabeza pancreática, causando clínica de ictericia obstructiva, habitualmente asociado a dolor epigástrico y pérdida de peso, en etapas relativamente poco avanzadas de la enfermedad. El 15% de las neoplasias se desarrollan en el cuerpo pancreático y el 5-10% lo hacen en la cola. En estos casos el pronóstico es peor, ya que con frecuencia son asintomáticos hasta alcanzar estadios más avanzados. El 20% restante afectan a la glándula de forma difusa. El marcador tumoral más extensamente utilizado es el CA 19-9, útil en la monitorización de la respuesta terapéutica, pronóstico y seguimiento de recidivas [4]. Dada la limitada sensibilidad (a menudo no se eleva en neoplasias asintomáticas de pequeño tamaño) y especificidad (puede elevarse en otras neoplasias y trastornos benignos pancreatobiliares [4]), este marcador tumoral no debe ser utilizado como prueba de diagnóstico para el cáncer pancreático. Página 2 de 27

3 A pesar de múltiples estudios para determinar los factores de riesgo de la enfermedad, no se ha conseguido definir una población de riesgo que permita poner en marcha programas de cribaje para este tumor [4]. Se ha establecido relación con la exposición activa al tabaco y con la edad, ya que el 80% de estos tumores se presentan entre los 60 y 85 años. También se han identificado algunos síndromes hereditarios asociados a una mayor incidencia de cáncer de páncreas, como son el melanoma familiar hereditario, el síndrome de Peutz-Jeghers, el cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (tipo Lynch II), la pancreatitis hereditaria, el síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario (mutaciones de BRCA1 y BRCA2 [2]) y la ataxia-telangiectasia [2,4]. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Cualquiera que sea la modalidad de imagen que se emplee, el objetivo de la evaluación preoperatoria del cáncer de páncreas será detectar el tumor, determinar la estatificación local y a distancia y valorar su resecabilidad, para llevar a cabo un tratamiento óptimo [1,2,5]. La TC es la técnica de elección y más empleada para este propósito [1,2,4]. Ultrasonografía abdominal (US) El estudio inicial en pacientes con sospecha clínica de afectación hepato-biliopancreática es a menudo la ecografía abdominal, debido a su inocuidad y amplia disponibilidad [2,4]. Permite detectar la neoplasia pancreática (hipoecoica y mal definida), valorar la vía biliar/ conducto pancreático (Figura 1), evaluar las estructuras vasculares peripancreáticas (técnica Doppler color [5]), metástasis hepáticas y en ocasiones implantes peritoneales. Si bien, existen limitaciones para el estudio del páncreas debido a la interposición de gas intestinal, ser una exploración «operador-dependiente» y su baja sensibilidad y especificidad para determinar la resecabilidad (63% y 83% respectivamente) [2]. Tomografía computarizada (TC) La TC es el método de imagen más ampliamente utilizado para la detección, caracterización y evaluación preoperatoria del adenocarcinoma pancreático, ya que aporta una buena resolución espacial y amplia cobertura anatómica [1]. Página 3 de 27

4 Para ello resulta crucial conocer los parámetros técnicos adecuados, que permitan maximizar la diferencia de atenuación entre el tumor y el parénquima pancreático normal, valorar los vasos cercanos y las estructuras distantes. También es una herramienta fundamental para la planificación quirúrgica y seguimiento de los pacientes tratados de cáncer de páncreas [1]. Técnica de adquisición Aunque existe controversia en la literatura acerca de qué fase del estudio dinámico es la más sensible para detectar el tumor, actualmente se ha llegado a una mayor homogeneidad en la técnica de adquisición. Se requiere un estudio dinámico bifásico [1,3,4] obtenido en fase parenquimatosa pancreática (o pancreatográfica) con un retraso con respecto al inicio de la inyección de contraste de 40 segundos, seguido de una fase venosa portal, obtenida con una demora de unos 70 segundos [1,4]. La opacificación máxima de la glándula tiene lugar durante la fase pancreatográfica que maximiza las diferencias de atenuación entre el páncreas normal (que muestra un realce vigoroso) y el tumor (hipodenso, debido a proliferación fibroblástica y la hipoperfusión). Esta fase también permite el adecuado realce de las estructuras vasculares criticas para la detección de invasión vascular [1]. La fase venosa portal es ideal para la detección de metástasis hepáticas, ganglios linfáticos e implantes peritoneales así como la creación de reconstrucciones de imágenes de las estructuras venosas, que podrían ser esenciales para la planificación quirúrgica. También proporciona una segunda mirada al páncreas, lo que puede ser útil en ocasiones [1]. La adquisición de imágenes en fase arterial (retraso de 20 segundos) no aporta información adicional en la detección y estadificación del adenocarcinoma de páncreas, puesto que la visibilidad de las lesiones es subóptima y la representación de la anatomía venosa es inferior a la fase portal [4]. Es necesaria la evaluación de los estudios en consolas de trabajo, complementando las imágenes axiales con reconstrucciones multiplanares y 3D, que permitan una mayor precisión para determinar la extensión local y a distancia [4]. Página 4 de 27

5 Detección tumoral Aproximadamente el 90 % de los adenocarcinomas de páncreas se presentan como una masa focal, el resto se manifiesta de forma difusa [1]. En la TC con contraste intravenoso, la lesión suele ser hipodensa con respecto al tejido pancreático. Aunque hay que tener en cuenta que alrededor del 10% de los adenocarcinomas de páncreas son isodensos en relación al parénquima pancreático no tumoral [1], y es una forma de presentación más característica de lesiones de pequeño tamaño (# 2 cm) [4]. En estos casos, el diagnóstico de neoplasia pancreática se puede apoyar en signos indirectos como [4]: 1. Interrupción y obstrucción ductal abrupta (Figuras 2, 3 y 4). 2. Efecto masa y/o convexidad del contorno pancreático. 3. Atrofia distal del parénquima pancreático (figuras 2 y 5). 4. Dilatación e interrupción de los conductos biliar y pancreático: signo del doble conducto, más común en tumores que asientan en la cabeza pancreática (Figuras 2, 3, y 4). La pancreatitis crónica focal y la pancreatitis autoinmune son los dos procesos benignos más comúnmente confundidos con cáncer de páncreas en TC o ecografía. Los pacientes con adenocarcinoma de páncreas con frecuencia se someten a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para la colocación de stent biliar previo a realizarse la TC, el cual dificulta la valoración de la exacta localización anatómica de la obstrucción biliar o da lugar a la aparición de cambios inflamatorios locales que pueden ser confundidos con una lesión neoplásica pancreática (Figura 3) [4]. Estadificación y criterios de resecabilidad La TC es la técnica de elección para una correcta evaluación de la extensión local y a distancia. Los valores predictivos positivos de la TC para irresecabilidad está entre el 89% y 100% [5], algo menor (76-90%) para valorar la resecabilidad, siendo las principales limitaciones de la TC en el proceso de estadificación la presencia de pequeñas lesiones hepáticas y de implantes peritoneales. Página 5 de 27

6 TNM El actual sistema de clasificación TNM para la estadificación de cáncer de páncreas se basa en American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) [1,2,5]. El principal factor que determina el estadio del tumor es el grado de invasión locorregional o a distancia y no el tamaño de la tumoración [5]. Tumor primario (T) Tx - no se puede evaluar el tumor primario T0 - no hay evidencia de tumor primario Tis - carcinoma in situ T1 - tumor limitado al páncreas, hasta 2 centímetros de diámetro máximo T2 - tumor limitado al páncreas, mayor de 2 centímetros de diámetro máximo T3 - tumor que se extiende fuera del páncreas, sin afectar el tronco celíaco ni la arteria mesentérica superior T4 - tumor que afectar el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior Metástasis en ganglios regionales (N) Nx - no se pueden valorar los ganglios regionales N0 - ausencia de metástasis en los ganglios regionales N1- presencia de metástasis en los ganglios regionales Metástasis a distancia (M) Mx - no se puede evaluar la existencia de metástasis a distancia M0 - ausencia de metástasis a distancia M1 - presencia de metástasis a distancia Evaluación vascular Página 6 de 27

7 La infiltración vascular es el factor más crítico del que depende la potencial resecabilidad tumoral. La invasión arterial es un criterio de irresecabilidad bien aceptado. Sin embargo, la invasión venosa peripancreática es una controvertida contraindicación [3]. Un sistema de clasificación de infiltración puede basarse en el grado de contigüidad circunferencial del tumor al vaso [5]. Los Criterios de Lu [2] establecen la probabilidad de infiltración basándose en el porcentaje de contacto con el vaso. Un único contacto no implica infiltración, y por lo tanto, se puede realizar cirugía con márgenes libres de tumor (Tabla 1). GRADOS % de contacto entre el tumor y la circunferencia del vaso Probabilidad de infiltración 0 no contacto no invasión I < 25 % de circunferencia invasión posible pero poco probable II entre 25-50% invasión posible pero poco probable III entre 50-75% invasión vascular IV >75% o estenosis invasión vascular TABLA1: Criterios de Lu para evaluar la invasión vascular Invasión venosa Los signos de irresecabilidad incluyen [1,2,5]: estenosis e irregularidad de la vena porta (VP) o la vena mesentérica superior (VMS), así como una contigüidad circunferencial del tumor con la vena porta superior a 90º (Figuras 6 y 7). aumento de grado de englobamiento circunferencial venosa por el tumor. invasión o trombosis de la VMS o VP. signo de la "lágrima" de la vena mesentérica superior : consiste en una deformidad de la morfología redondeada de la vena adyacente al tumor en las secciones axiales, como indicativo de invasión venosa [1]. presencia de pequeñas venas peripancreáticas dilatadas. Circulación colateral: venas pancreatoduodenales o tronco gastrocólico). Página 7 de 27

8 Invasión arterial La afectación (con pérdida de plano graso entre el tumor y el vaso) de la arteria mesentérica superior (AMS, Figura 8), tronco celíaco (TH), arteria hepática (AH) ó arteria gastroduodenal proximal (Figuras 6,7,9 y 10), hace al tumor irresecable [1-3,5]. Evaluación ganglionar La TC no es exacta en la estadificación ganglionar prequirúrgica [5,7]. El tamaño no es una característica discriminatoria entre ganglios linfáticos metastásicos y no metastático, además que la detección de ganglios metastáticos peripancreáticos tiene una importancia limitada porque la mayoría se resecan en bloque junto con el tumor. Por tanto en pacientes con un tumor resecable por lo demás, la descripción en TC de ganglios peripancreáticos agrandados no debe impedir una resección con intención curativa [1]. Evaluación de metástasis a distancia La detección de metástasis hepáticas o peritoneales constituye un criterio definitivo de irresecabilidad tumoral, no obstante la TC tiene limitaciones [1,2,5]. ESTADIAJE Y CRITERIOS DE RESECABILIDAD Se consideran tumores resecables aquellos que cumplen los siguientes criterios: Ausencia de enfermedad extrapancreática. No evidencia de afectación de AMS, TC ó AH, definida como la presencia de plano graso entre el tumor y las arterias. La afectación de la confluencia entre VMS-VP, si la resección y reconstrucción son posibles, no es criterio de irresecabilidad. No hay evidencia de contacto, distorsión, invasión o trombosis de VMS o VP. Tumores irresecables: Infiltración extrapancreática incluyendo amplia afectación linfática peripancreática, afectación ganglionar más allá de los tejidos peripancreáticos, y / o metástasis a distancia (Figuras 2,10,11-16). Página 8 de 27

9 Afectación directa de la arteria mesentérica superior (AMS), vena cava inferior, la aorta, tronco celíaco (TC) o la arteria hepática (AH), definido como la ausencia de plano graso entre el tumor y la arteria (Figuras 6-10). Revestimiento de más de la mitad de la circunferencia o la oclusión/ trombosis de la vena mesentérica superior (VMS) o la confluencia con la vena porta, sin posibilidades de reconstrucción (Figuras 6 y 7). La afectación de la vena esplénica, invasión a duodeno y ganglios locorregionales no son criterio de irresecabilidad ya que pueden ser resecados en bloque con el tumor (Tabla 2). Estadio Descripción TNM Comentarios I resecable T1/T2,N0,M0 no enfermedad extrahepática II resecable T1/T2,N1,M0 puede haber extensión a tejidos peripancreáticos sin invasión vascular T3,N0/N1,M0 III resecable borderline/ irresecable T4,N0/N1,M0 invasión vascular venosa o arterial, estómago o colon IV irresecable Cualquier T N0/ N1,M1 metástasis a distancia TABLA 2 Enfermedad resecable borderline: Impronta de VP o VMS < 180 º. Englobamiento de VMS/VP de un segmento venoso corto (15 mm) que permita la resección segura y reconstrucción. Afectación de arteria gastroduodenal ó hepática en un segmento corto sin extensión al tronco celíaco. Afectación de AMS que no exceda > 180º de su circunferencia. Tumores de cola-cuerpo con menos de 180º de afectación de la circunferencia de tronco celíaco ó AMS. Infiltración del colon o mesocolon. Resonancia magnética (RM) Página 9 de 27

10 La RM presenta mayor sensibilidad para detectar tumores de pequeño tamaño (hipointensos y escaso realce con el contraste) o enfermedad a distancia (metástasis hepáticas pequeñas e implantes peritoneales). Colangiopancreatografía por RM (CPRM) útil en evaluar el árbol biliar y conducto pancreático, y determinar el nivel de la obstrucción [4] (Figuras 3 y 5). Ultrasonografía endoscópica (USE) La ventaja más patente de la USE es la posibilidad de intervencionismo diagnóstico al permitir realizar la PAAF bajo control ecográfico continuo [4]. Además ofrece una excelente visualización de todo el páncreas, lo que es óptimo para detectar lesiones de muy pequeño tamaño (< 2 cm) [2], y para el estadiaje ganglionar [1]. Tomografía por emisión de positrones (PET) La PET no ha demostrado utilidad añadida en la estadificación del adenocarcinoma de páncreas, pero puede ser útil en demostrar metástasis a distancia en lugares insospechados o en el seguimiento postquirúrgico en los que las alteraciones anatómicas dificultan la valoración locorregional de la recidiva tumoral en TC y RM. Además la combinación PET/TC abre nuevas expectativas para el diagnóstico, estadificación y seguimiento del adenocarcinoma pancreático [4]. Laparoscopia Puede ser útil en detección de implantes peritoneales y metástasis hepáticas superficiales que rara vez son visibles en estudios de imagen preoperatorios [5], a la vez que permite biopsiar las lesiones observadas. Las limitaciones en la predicción de la resecabilidad tumoral han llevado a sugerir la combinación de varias técnicas para minimizar el riesgo de infraestadificación antes de tomar una decisión terapéutica concreta. Images for this section: Página 10 de 27

11 Fig. 1: Ecografía abdominal: formación hipoecoica a nivel de la cabeza pancreática (flecha roja) que produce dilatación de la vía biliar intrahepática (flecha blanca), distensión de la vesícula biliar (asterisco blanco) y dilatación de la vía biliar principal (cabeza de flecha blanca), así como dilatación del conducto pancreático (flecha azul). Página 11 de 27

12 Fig. 2: Mismo paciente que figura 1. TC abdominopélvico con contraste intravenoso en los planos coronal (A) y axial (B, C y D): lesión hipodensa a nivel de la cabeza pancreática (flecha azul) que produce dilatación del conducto pancreático (flecha blanca) y vía biliar principal (con interrupción abrupta, flecha roja) e intrahepática (cabeza de flecha blanca) con distensión de la vesícula biliar (asterisco blanco). Lesiones focales hepáticas en relación con metástasis (flecha verde). Página 12 de 27

13 Fig. 3: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en el plano axial (A, B y C) y colangio RM en plano coronal (D): aerobilia (cabeza de flecha roja). Endoprótesis biliar en colédoco (flecha azul) que puede dificultar la valoración del estudio. Área hipodensa en la cabeza pancrática rodeando la endoprótesis (cabeza de flecha blanca) que ocasiona dilatación de la vía biliar intrahepática, vesícula biliar, ectasia arrosariada del conducto pancreático (con atrofia glandular distal, flecha roja) y dilatación de la vía biliar extrahepática (flecha verde): signo del "doble conducto". Página 13 de 27

14 Fig. 4: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en el plano coronal: conducto pancreático (flecha roja) y vía biliar extrahepática dilatados (con terminación abrupta, flecha azul): "signo del doble conducto ". Página 14 de 27

15 Fig. 5: TC abdominopelvico con contraste intravenoso en el plano axial (A y B) y colangio RM en los planos coronal (C) y axial (D): dilatación de la vía biliar intra (flecha blanca) y extrahepática con estenosis abrupta de colédoco (flecha roja) debido a la presencia de una masa hipodensa/hipointensa en la cabeza del páncreas (flecha verde). Dilatación del conducto pancreático principal con atrofia glandular distal (flecha azul) y la vesícula (asterisco blanco). Página 15 de 27

16 Fig. 6: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en los planos coronal (A y B) y axial (C): masa hipodensa en cuello y parte del cuerpo del páncreas (flecha blanca) que engloba al tronco celiaco y al origen de sus ramas (flecha roja) así como a la vena mesentéricas superior (flecha azul) y a la parte inicial de la porta (flecha verde). Página 16 de 27

17 Fig. 7: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en los planos axial (A) y coronal (B): lesión hipodensa mal definida en el cuerpo pancreático (flecha roja) con dilatación distal del conducto de Wirsung (flecha blanca), que engloba zona de la confluencia de la vena esplénica con la vena mesentérica superior y porta (flecha verde), así como infiltración del tronco celiaco (flecha azul). Página 17 de 27

18 Fig. 8: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en los planos axial (A) y coronal (B, C y D): tumor sólido e hipodenso (flecha roja) que engloba la arteria mesentérica superior (flecha verde). Página 18 de 27

19 Fig. 9: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en los planos sagital (A y C) y axial (B y D): masa de baja atenuación afectando al cuerpo y gran parte de la cola del páncreas (flecha roja). Atrapamiento del tronco celiaco fundamentalmente en la arteria hepática (flecha verde). Página 19 de 27

20 Fig. 10: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en el plano axial: lesión hipodensa a nivel del cuerpo-cola del páncreas (flecha roja) que engloba al tronco celíaco (flecha verde) y vena esplénica (flecha azul). Aumento de densidad de la grasa del epiplón mayor, de aspecto infiltrativo (asterisco rojo). Página 20 de 27

21 Fig. 11: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en el plano axial: masa hipodensa en la cola del páncreas (flecha blanca y medidas) que engloba la arteria (flecha verde) y vena esplénica (flecha azul). Múltiples lesiones focales hepáticas compatibles con metástasis (flecha roja). Página 21 de 27

22 Fig. 12: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en el plano axial: masa hipodensa en la cola del páncreas (flecha roja) que engloba un segmento de la arteria esplénica (flecha verde). Ascitis (asterisco blanco) e implantes omentales (asterisco rojo) en relación con carcinomatosis peritoneal. Página 22 de 27

23 Fig. 13: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en los planos axial (A y B) y coronal (C): masa hipodensa en el cuerpo pancreático (flecha roja y medidas), que engloba la zona mas proximal de la arteria esplénica (flecha verde). Metástasis hepáticas (flecha blanca). Página 23 de 27

24 Fig. 14: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en los planos axial (A, B y D) y coronal (C): masa en el cuerpo del páncreas (flecha roja), que engloba los vasos esplénicos (flecha verde). No se observa plano graso de separación entre la tumoración y el estómago (flecha blanca) ni con la glándula suprarrenal izquierda (flecha azul). Metástasis hepáticas (asterisco blanco). Página 24 de 27

25 Fig. 15: TC abdominopélvico con intravenoso en los planos coronal (A y C) y axial (B): masa hipodensa en la cola del páncreas (flecha roja) que engloba la arteria esplénica (flecha verde). Lesiones focales hepáticas en relación con metástasis (flecha blanca). Página 25 de 27

26 Fig. 16: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en los planos axial (A y B) y coronal (C): enorme masa en la cola pancreática (flecha roja), de bordes irregulares, mal definidos, con presencia de necrosis central, que invade y ocluye, tanto la arteria como la vena esplénica, con imágenes de infartos esplénicos (asterisco blanco). Esta tumoración entra en íntimo contacto con el borde superior del riñón izquierdo (flecha azul), y con la cara posterior del estómago (flecha verde). Metástasis en segmento I-III hepático (flecha blanca). Página 26 de 27

27 Conclusiones El adenocarcinoma de páncreas es una neoplasia de mal pronóstico en la que un escaso porcentaje de pacientes son candidatos a la cirugía, la única opción curativa, siendo el estudio de elección la TCMD para seleccionar los pacientes que cumplen criterios de resecabilidad. Bibliografía Darren D. D. Brennan. Comprehensive Preop- erative Assessment of Pancreatic Adenocarcinoma with 64-Section Volumetric CT. RadioGraphics 2007; 27: Salvador Navarro, Eva Vaquero, Joan Maurel, Josep Antoni Bomb#. Recomendaciones para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del cáncer de pácreas (parte I). S. Navarro et al / Med Clin (Barc). 2010;134(14): Carlos Valls, Eduard Andía, Anna Sanchez, Juan Fabregat. Dual-Phase Helical CT of Pancreatic Adenocarcinoma: Assessment of Resectability Before Surgery. AJR 2002;178: C. Ayuso, M. Sánchez, J. R. Ayuso, T. M. de Caralt y C.de Juan. Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (I). Radiología. 2006;48(5): C. Ayuso, M. Sánchez, J. R. Ayuso, T. M. de Caralt y C. de Juan. Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas (II) Radiología. 2006;48(5): David S. K. Lu Howard A. Reber Robert M. KraSny. Local Staging of Pancreatic Cancer: Criteria for Unresectability of Major Vessels as Revealed by Pancreatic-Phase, Thin-Section Helical CT. AJR 1997;168: RobertK. Zeman Cirrelda Cooper1 Andrew S. Zeiberg Alexis Kladakis. TNM Staging of Pancreatic Carcinoma Using Helical CT. AJR 1997;169: Página 27 de 27