DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA

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1 DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA Pedro Richard Aguilar Ramos 1, Lourdes Huanca Amesquita 2, Henry Valdivia franco 3 y Juvenal Sánchez Lihon 4. RESUMEN Asociados al embarazo, los tumores de ovario más frecuentes son benignos como el teratoma quístico y el cistoadenoma seroso. Los tumores malignos más frecuentes son el carcinoma de ovario y el de bajo grado de malignidad seguido por el disgerminoma. El síndrome de Meigs se define como la presencia de ascitis e hidrotórax asociado a fibroma o tecoma ovárico. También se ha descrito en tumores malignos, entre ellos el disgerminoma definiéndose en estos casos síndrome de pseudo-meigs. Se presenta el caso de una paciente de 26 años con gestación de 27 semanas que presentó un tumor sólido de ovario derecho asociado a ascitis e hidrotórax derecho. Fue operada y el resultado anatomopatológico fue disgerminoma. Una revisión de los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de estos tumores, es presentada. Palabras claves: disgerminoma, embarazo, síndrome de pseudo-meigs. ABSTRACT Associated with pregnancy, most common ovarian tumors are benign as cystic teratoma and serous cystadenoma. The most common malignant tumors are ovarian carcinoma and low grade malignancy followed by dysgerminoma Meigs syndrome is defined as the presence of ascites and hydrothorax associated with ovarian fibroma or thecoma. Has also been reported in malignant tumors, including dysgerminoma defined in these cases pseudo-meigs syndrome. The case of a patient of 26 years with gestation of 27 weeks showed a solid right ovarian tumor associated with ascites and right hydrothorax. She was operated and the pathological result was dysgerminoma. A review of clinical aspects, diagnosis and treatment of these tumors is presented. Keywords: dysgerminoma, pregnancy, pseudo-meigs syndrome. 1 Fellow de Ginecología Oncológica INEN. 2 Fellow de Patología Oncológica INEN. 3 Médico Staff de Ginecología Oncológica INEN. 4 Médico Staff de Patología Oncológica INEN. Acta Cancerológica 33

2 Pedro Richard Aguilar Ramos y Col. INTRODUCCION El disgerminoma es el tumor maligno de células germinales de ovario más frecuente (1). La mayoría afecta a mujeres jóvenes de 13 a 30 años (2). Asociados al embarazo, los tumores de ovario más frecuentes son el teratoma quístico y cistoadenoma seroso (2). De todos los tumores de ovario asociados al embarazo, la malignidad es de 3 a 6%. El disgerminoma representa 20% a 30% de los tumores ováricos malignos en gestantes (3). Clínicamente se presenta en mujeres jóvenes con dolor abdominal y tumor pelviano palpable o evidenciado por ecografía (4). No hay un marcador sérico específico para los disgerminomas. Sin embargo se han reportado niveles elevados de LDH (deshidrogenasa láctica) y HCG (gonadotropina coriónica humana) (5). La elevación del Ca-125 es detectada en aproximadamente 80% de carcinomas de ovario al momento del diagnostico (6-8). Durante la gestación la significancia clínica de la elevación del Ca-125 es reducida debido a que este se encuentra elevado durante el primer trimestre y declina conforme avanza la edad gestacional (8). Otros marcadores como HCG y AFP (alfa feto proteína) también se encuentran elevados durante la gestación por lo tanto, no tienen significancia clínica. La presencia de masa ovárica, ascitis, derrame pleural y elevación de Ca-125 puede indicar un carcinoma de ovario. Sin embargo, tumores de ovario benigno y maligno no epitelial, también pueden simular un cuadro clínico similar (síndrome de Meigs o pseudo Meigs (9). El síndrome de Meigs se define por la presencia de ascitis e hidrotórax asociado a fibroma o tecoma ovárico. (10). Estos signos asociados a tumores de ovario benignos o malignos que no sean fibroma o tecoma se define como síndrome de pseudo Meigs (9). (11) debe ser realizado: después de las 15 semanas de gestación, tumores mayores de 10cm con imágenes sólidas y quísticas en el estudio ecográfico. El manejo posparto, para completar el estadiaje, debe ser de acuerdo a los hallazgos anatomopatológicos. Los disgerminomas son muy sensibles a la radioterapia y quimioterapia. Esta última es de elección durante la gestación sobre todo después de las 20 semanas (11,12). CASO CLINICO Paciente mujer de 26 años de edad natural y procedente de Lima, acude al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas con gestación de 27 semanas por última regla asociada a tumor abdominal de crecimiento rápido, dolor abdominal y leve dificultad respiratoria. Fue evaluada inicialmente en otro hospital donde se realiza control prenatal y fue referida por sospecha de cáncer de ovario. Sus antecedentes ginecológicos fueron menarquía a los 15 años, primera relación sexual y primer embarazo a los 19 años, multigesta, citología cervical negativa para células neoplásicas. Como antecedentes quirúrgicos tuvo cesárea a los 20 años de edad. Al examen clínico se encontró pulmones con disminución de murmullo vesicular en base de hemitórax derecho. Abdomen distendido a predominio de flanco derecho por presencia de tumor de consistencia solida, poco móvil, bordes regulares de 24x13cm que desplaza y hace efecto de masa sobre útero grávido de 20 cm. Frecuencia cardiaca fetal de 158 latidos por minuto. Genitales externos normales, no sangrado ni salida de líquido por vagina. Cérvix uterino sin lesiones ni modificaciones macroscópicas. Se dosaron HCG: 28,000 UI/ml (<5UI/ml), AFP: 103 ng/ml (<10ng/ml) y Ca-125: 1726 U/ml (<35U/ml). La radiografía de tórax mostro obturación del seno costofrénico derecho en relación a derrame pleural derecho de cc (Fig 1). La ecografía abdominal y pélvica (Fig 2) evidenció lesión sólida parauterina derecha de 19x13 cm, contornos lobulados, con pequeñas áreas quísticas y necróticas asociado a líquido libre a predominio de hipogastrio. No se observaron implantes peritoneales. Dicha lesión condicionó desplazamiento de asas intestinales y útero grávido hacia la izquierda. La ecografía obstétrica describió gestación única activa de 27 semanas y 5 días por biometría fetal de aspecto normal (Fig 3). Con diagnóstico de probable cáncer de ovario asociado a gestación y síndrome de pseudo Meigs ingresó a El manejo quirúrgico de cáncer de ovario asociado a gestación es controversial, pero según las últimas guías Figura N 1 Radiografía tórax frontal y lateral. Derrame pleural basal derecho. 34 Acta Cancerológica

3 DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA redondos, de disposición central o ligeramente excéntricos, cromatina gruesa y nucléolo prominente; dispuestas en nidos separados por septos fibrosos conteniendo linfocitos. La actividad mitótica fue resaltable (Fig 6-8). En los estudios de inmunohistoquímica, las células neoplásicas fueron positivas para PLAP (Fig 9) y negativas para CD-30, AFP y HCG. Se concluye que se trata de un tumor de células germinales: disgerminoma. El control ecográfico obstétrico post quirúrgico no mostró alteraciones. La paciente no presentó amenaza de parto prematuro y fue dada de alta al 5to día posoperatorio, no requirió adyuvancia y se envió a su hospital de origen para continuar con gestación la cual llegó a término sin complicaciones. DISCUSION Figura N 2 Ecografía abdominopélvica. Tumor sólido con áreas quísticas y líquido ascítico. quirófano donde se realizó anexectomía derecha en bloque con tumoración y se envió a biopsia por congelación. Además se realizó omentectomía parcial y aspiración de líquido ascítico. Los hallazgos operatorios fueron líquido ascítico seroso en volumen de 1500ml. Útero grávido sin alteraciones. Tumor dependiente de anexo derecho de 22x15cm, grisáceo, indurado, con áreas de necrosis en su pedículo. El epiplón mayor adherido a la parte superior de tumor (Fig. 4). El estudio de anatomía patológica (congelación) mostró tumor germinal: disgerminoma y no se descartaron otros componentes. Los estudios de parafina confirmaron el diagnóstico de disgerminoma puro pt1a (TNM) 1A (FIGO). La neoplasia presentó necrosis multifocal, no comprometió la cápsula ni la superficie ovárica. La trompa uterina, el mesosalpinx y el epiplón estaban libres de neoplasia. La citología de líquido ascítico fue negativa para células malignas. Macroscópicamente, el ovario estaba reemplazado por un tumor sólido de 22x21x11, 5 cm, 1580g, blanco grisácea, de consistencia firme y con áreas de aspecto hemorrágico y necrótico (Fig. 5). Fig 5. Macroscopía. Tumor de ovario derecho. Ovario reemplazado por tumoración sólida heterogénea con zonas necróticas y hemorrágicas. La microscopia reveló una población monótona de células con citoplasma abundante, eosinofílico y de bordes definidos; núcleos grandes, El cáncer de ovario es la cuarta neoplasia más frecuente asociada a la gestación (13). De las masas anexiales encontradas en no gestantes el 20% es patología maligna, mientras que en gestantes sólo el 3-6% es neoplasia maligna siendo la más frecuente el tumor ovárico de origen epitelial y el de bajo grado de malignidad seguido por el disgerminoma, el cual es el más común entre los tumores de células germinales representando 30 % de estas neoplasias (14). Durante la gestación el examen de elección para evaluar masas anexiales es la ecografía pélvica. En algunos casos, sobre todo para diferenciar un mioma de un tumor de ovario, se debe recurrir a la resonancia magnética nuclear la cual no tiene contraindicación después del primer trimestre de gestación. La Tomografía no está indicada durante la gestación (11). En este caso, el disgerminoma se presentó en una paciente joven con dolor abdominal, tumor pélvico de crecimiento rápido palpable que desplazaba y comprimía el útero grávido en la ecografía abdominopélvica. Además, el tumor sólido unilateral derecho, se asoció a derrame pleural derecho y ascitis por lo que se planteo como síndrome de pseudo Meigs. Durante el acto operatorio se comprobó la ascitis y en el posoperatorio desapareció el derrame pleural. Acta Cancerológica 35

4 Pedro Richard Aguilar Ramos y Col. Se ha reportado previamente síndrome de pseudo Meigs asociado a tumor de células germinales (14,15). Sin embargo en la búsqueda de Medline usando los términos dysgerminoma, pseudo-meigs syndrome, and Meigs syndrome, se encontró sólo un reporte previo en literatura inglesa. Agregándole a la búsqueda asociación con gestación no se encontraron reportes. No ha sido identificado un marcador sérico específico para los disgerminomas. Sin embargo se han reportado niveles elevados de LDH y HCG (5). Así mismo niveles aumentados de AFP o HCG pueden indicar la presencia de un tumor mixto de células germinales (6); pero durante la gestación estos marcadores se encuentran elevados y por lo tanto no tienen significancia clínica, excepto el LDH que no se altera durante la gestación. Durante el embarazo el Ca-125 se encuentra elevado especialmente en el primer trimestre y declina conforme avanza la edad gestacional (8). Por lo tanto, así como la elevación de AFP y HCG, la elevación del Ca-125 no tiene significancia clínica. En esta paciente se dosaron Ca- 125 (1726 U/ml) y AFP (103 ng/ml) las cuales se encontraron elevadas; pero de acuerdo a las referencias no tienen significancia clínica. Para futuros casos podría Figura N 3 Gestación única activa de 27 semanas por biometría fetal. Figura N 4 Tumor sólido de ovario derecho. Disgerminoma. 36 Acta Cancerológica

5 DISGERMINOMA DE OVARIO ASOCIADO A GESTACION Y SINDROME DE PSEUDO MEIGS: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA Figura N 5 Macroscopía. Tumor de ovario derecho. Ovario reemplazado por tumoración sólida heterogénea con zonas necróticas y hemorrágicas. Figura N 6 Nidos de células redondas separados por septos fibrosos y zonas de estroma edematoso (H.E.x4). Figura N 7 En los septos fibrosos se observan dispersos linfocitos (H.E.x25). Figura N 8 Células redondas con nucléolo prominente, citoplasma abundante con contorno bien definido. La actividad mitótica evidente (flecha). (H.Ex40) considerarse solicitar también LDH para una mejor presunción diagnostica. Figura N 9 Positividad para PLAP. El disgerminoma durante la gestación tiene buen pronóstico porque la mayoría se encuentran en estadio inicial, como en el caso de esta paciente, y sólo con manejo quirúrgico conservador hay una recurrencia de 10%. Las últimas guías del manejo de cáncer durante la gestación (11) recomiendan que el manejo quirúrgico debe ser realizado después de las 15 semanas de gestación para masas anexiales que persisten en el segundo trimestre, dimensiones mayores de 10cm de diámetro o que tenga características solidas y quísticas en el estudio ecográfico (11). Durante el periodo anteparto el estadiaje quirúrgico incluye anexectomía unilateral en bloque con tumor, citología peritoneal y exploración abdominal. Tewari (16) coincide con el manejo con- Acta Cancerológica 37

6 Pedro Richard Aguilar Ramos y Col. servador y además sugiere continuar con la gestación sin terapia adyuvante para el estadio Ia. Para estadios más avanzados el estadiaje óptimo debe incluir linfadenectomía pélvica y paraórtica. Si la quimioterapia está indicada, se recomienda su uso después de las 20 semanas de gestación para minimizar la toxicidad fetal (11). Karlen et al (17) revisaron 27 casos de gestación asociados a disgerminoma, encontrando torsión en tumores mayores de 25cm de diámetro de crecimiento rápido. Ocurrieron complicaciones obstétricas en cerca de la mitad de pacientes y la recurrencia fue 30% para estadios Ia tratados de manera conservadora. Aunque la mayoría de estas lesiones recurren en los dos primeros años después de la cirugía, se debe mantener la filosofía del manejo conservador y continuar con la gestación hasta término, ya que la tasa de respuesta es 75% tanto para quimioterapia y radioterapia, inclusive en casos de metástasis o recurrencia (13,17). En nuestra paciente se realizó manejo quirúrgico conservador que consistió en anexectomía derecha en bloque con tumor sólido, omentectomía parcial y citología peritoneal. El resultado anatomopatológico fue disgerminoma estadio Ia por lo que se decidió manejo expectante y regresó a su hospital de origen para continuar con gestación que llegó a término sin complicaciones. De acuerdo a reportes previos de disgerminoma en gestantes se debe realizar un manejo conservador de preferencia en el segundo trimestre, si la enfermedad es más avanzada el manejo adyuvante con quimioterapia se dará durante la gestación y si se requiere completar el estadiaje éste se realizará después de terminar la gestación (13). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ChenVW, Ruiz B, Killeen JL et al. Pathology and classification of ovarian tumors. Cancer 2003;97: Smith HO, Berwick M, Verschraegen CF et al. Incidence and survival rates for female malignant germ cell tumors. Obstet Gynecol 2006;107: Goff BA, Paley PJ, Koh WJ. Cancer in the pregnant patient. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, editors. Principles and practice of gynecologic oncology. Third ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Guillem V, Poveda A. Germ cell tumours of the ovary. Clin Transl Oncol 2007;9: Williams SD. Ovarian germ cell tumors: an update. Semin Oncol 1998;25: Malkasian Jr. GD, Knapp RC, Lavin PT et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988;159: Soper JT, Hunter VJ, Daly L et al. Preoperative serum tumor-associated antigen levels in women with pelvic masses. Obstet Gynecol 1990;75: Condous G, Kirk E, Syed A et al. Do levels of serum cancer antigen 125 and creatine kinase predict the outcome in pregnancies of unknown location? Hum Reprod 2005; 20: Lurie S. Meigs syndrome: the history of the eponym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92: Meigs JV, Cass JW. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax: with a report of seven cases. Am J Obstet Gynecol 1937;33: Marret H, Lhomme C, Lecuru F et al. Guidelines for the management of ovarian cancer during pregnancy, Rewiev. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol 2010;149: Thomas GM, Dembo AJ, Hacker NF, DePetrillo AD. Current therapy for dysgerminoma of the ovary. Obstet Gynecol 1987;70: Gershenson DM. Management of ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol 2007;25: Boulay R, Podczaski E. Ovarian cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25: Bridgewater JA, Rustin GJS. Pseudo- Meigs syndrome secondary to an ovarian germ cell tumor. Gynecol Oncol 1997;66: Tewari KS. Cancer in Pregnancy. Seventh ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; p Karlen JB, Akbari A, Cook WA. Dysgerminoma associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1979;53: CORRESPONDENCIA: Dr. Pedro Richard Aguilar Ramos pedror_aguilar@hotmail.com 38 Acta Cancerológica