Qué es lo que cubre el plan?

Transcripción

1 Qué es lo que cubre el plan? Esta sección explica muchos de los servicios de atención de la salud y los beneficios que los miembros de FAMIS pueden obtener a través de Kaiser Permanente cuando los necesitan. Algunos servicios sólo están cubiertos si los aprobamos primero. Nuestra decisión debe ser tomada por personal calificado del cuidado de la salud. Le avisaremos a usted y a su médico sobre nuestra decisión. Si recibe servicios que no son beneficios cubiertos o si los recibe fuera de nuestra red, Kaiser Permanente no cubrirá esos servicios y usted deberá abonarlos. Si necesita más información sobre lo que cubre y lo que no cubre su plan, o sobre la aprobación previa, llame a Servicios para Miembros. Copagos No existen copagos para los servicios cubiertos por Medicaid. Autorización previa (Autorización de servicio) Usted deberá obtener aprobación previa para ciertos servicios cubiertos. Si su médico de atención primaria (PCP) decide que necesita un servicio que requiere aprobación previa, él/ella nos enviará un pedido de referencia para que usted reciba este servicio. Revisaremos el pedido de referencia y le notificaremos y a su médico de atención primaria sobre la decisión cuando finalice la revisión. Hable con su médico de atención primaria (PCP) si necesita una aprobación previa de cualquier servicio cubierto o equipo médico. Si tiene alguna pregunta o no está seguro si un cierto beneficio requiere aprobación previa, llame a Servicios para Miembros al , TTY/TDD para recibir ayuda. Si sus beneficios cambian, le notificaremos dentro de los 30 días calendario posteriores al cambio. No necesita aprobación previa para algunos servicios incluidos, pero no son limitados a: Atención que se brinda en el consultorio de su médico de atención primaria (PCP), incluida la enfermera de su médico de atención primaria (PCP) o el asistente del médico Servicios de atención urgente y de emergencia Servicios de planificación familiar Exámenes de la vista efectuado por un especialista en el cuidado de los ojos perteneciente a la red Servicios de prevención Servicios cubiertos por Kaiser Permanente Ambulancia Pagamos una ambulancia en una emergencia o cuando fuere necesario en términos médicos. Asimismo, abonamos si llamamos a la ambulancia para trasladarle entre establecimientos médicos. Servicios de salud mental se puede requerir aprobación previa Los siguientes servicios están cubiertos: Servicios de internación para el tratamiento de salud mental o abuso de sustancias en una unidad psiquiátrica de un hospital. Tratamiento de internación por abuso de sustancias Servicios ambulatorios de salud mental y abuso de sustancias de miembro, familia y grupo Terapia electroconvulsiva Servicios de administración de medicamento Estimación, evaluación y servicios de abuso de sustancias

2 Se cubren los servicios prestados como resultado de una Orden de Detención Temporal (TDO) y Orden de Custodia de Emergencia (ECO). Una TDO es una orden judicial que requiere que una persona esté internada en un establecimiento psiquiátrico por un período de tiempo. Kaiser Permanente cubrirá los servicios de salud mental prestados como resultado de una TDO excepto que tenga entre 21 y 64 años y sea admitid en un establecimiento psiquiátrico independiente privado u operado por el estado. También le cubrimos los exámenes y evaluaciones médicamente necesarios si está cumpliendo una ECO para determinar si es necesaria una TDO y para evaluar la necesidad de hospitalización y tratamiento. Si un juez determina que usted puede ser trasladado sin consecuencias perjudiciales en términos médicos, podremos trasladarlo a otro establecimiento para que reciba atención. Servicios clínicos, visitas de médicos y servicios ambulatorios Cubrimos los servicios que son de prevención, diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos cuando fuere médicamente necesario, apropiado y aprobado en entornos de hospital para pacientes ambulatorios, clínicas y consultorios médicos. La cobertura incluye, pero no son limitados a, los siguientes servicios: Vacunas Servicios de planificación familiar Servicios preventivos, terapéuticos y paliativos Terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de audiología Detección de cáncer colorrectal de conformidad con las recomendaciones establecidas por la Sociedad Americana contra el Cáncer (American Cancer Society) Prueba del antígeno prostático específico y exámenes rectales digitales relacionados para la detección de cáncer de próstata en inscritos hombres Visitas a niños enfermos para miembros de hasta 21 años de edad Diálisis renal No cubrimos una serie de servicios, entre ellos: Servicios cosméticos, excepto al cirugía reconstructiva de mama y labio leporino, paladar hendido o ambos Suministros desechables para el hogar incluidos, pero no son limitados a: vendajes, gasas, cintas y antisépticos Procedimientos de experimento e investigación, incluidos ensayos clínicos, a menos que sean médicamente necesarios según EPSDT Reasignación de sexo Servicios médicos alternativos, incluidos los servicios de un quiropráctico, acupunturista,

3 naturópata, masajista y enfermera/sanatorio de la Ciencia Cristiana Biorretroalimentación Servicios ordenados por juez Cubrimos todos los servicios ordenados por jueces que sean médicamente necesarios excepto para los individuos en la cárcel/presidiarios. Servicios dentales Los miembros menores de 21 años pueden recibir servicios dentales de rutina a través del Programa Smiles for Children (Sonrisas para los Niños). El número gratuito es Kaiser Permanente brinda cobertura para algunos servicios dentales cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado, incluidos: Anestesia y servicios de hospitalización para servicios dentales necesarios en términos médicos Servicios dentales prestado por un médico o dentista como resultado de un accidente dental Preparación de la boca para radioterapia Medicamento para servicios dentales cubiertos Reparación de labio leporino o paladar hendido o ambos Equipos y suministros para la diabetes Brindamos cobertura para los siguientes elementos cuando es médicamente necesario: Equipo de diabetes aprobado por la Administración Estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA) Suministros y bombas de insulina Monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas, cintas para medir glucosa en sangre y agujas y jeringas de insulina Los límites en la cantidad se pueden aplicar para los monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas, cintas para medir glucosa en sangre, agujas y jeringas de insulina. Además, algunos dispositivos de suministro de insulina como lápices o cartuchos requieren aprobación previa. No cubrimos plantillas ni zapatos para diabéticos. Equipos Médicos Duraderos (DME) y suministros médicos se requiere aprobación previa Cubrimos los suministros y el equipo médico cuando fuere necesario y apropiado en términos médicos además de aprobado por su médico de atención primaria (PCP). Algunos de los equipos médicos duraderos necesarios en términos médicos que cubrimos incluyen, pero no son limitados a, los siguientes: Servicios y dispositivos protésicos incluidos brazos, piernas artificiales y sus accesorios de soporte necesarios Ortopedia incluidos rodilleras, tablillas, ortopedia para pies o cuando se lo recomiende como parte de un programa intensivo de rehabilitación aprobado Suministros de ostomía Monitores de apnea y máquinas de CPAP

4 Dispositivos medicinales o adaptables como implantes o dispositivos dentales Sillas de ruedas Oxígeno y equipos de oxígeno Bastones, muletas y andadores ortopédicos Suministros y equipos necesarios para administrar nutrición enteral y nutrición parenteral total Los siguientes DME o suministros no están cubiertos: Equipos y funciones de confort, comodidad y lujo Equipos de ejercicio o higiene Elementos no médicos como baños de sauna o ascensores Modificaciones en su casa o automóvil Monitores electrónicos del corazón o pulmones, excepto los monitores de apnea del sueño infantil Suministros médicos y dispositivos protésicos que no sean los que se enumeran como cubiertos Pañales de uso frecuente para niños menores de 3 años que no han sido entrenados para ir al baño Aires acondicionado, humidificadores de ambientes, limpiadores de aire Muebles o artefactos no definidos como equipos médicos Se cubrirán el mantenimiento y las reparaciones necesarias de los DME. El equipo que haya sido dañado por negligencia o abuso no se reparará ni se reemplazará. (vea el calendario de control médico y vacunas a continuación). Las pruebas de diagnóstico, como pruebas de sangre, brindan al médico información sobre la salud de su hijo. Le recordaremos acerca de próximas citas de EPSDT correspondientes a su hijo. He aquí lo que esperamos en los controles de EPSDT de su hijo: Controles de la altura, peso y presión arterial Exámenes de la vista Pruebas de la audición Pruebas de laboratorio Necesidad de referencia dental Inmunizaciones (vacunas) Plomo y tuberculosos evaluaciones y exámenes Evaluación mental y física Examen de salud mental y abuso de sustancias Medicamentos, incluidos el fluoruro y las multivitaminas Referencias a especialistas si se detectan problemas durante los exámenes Educación para la salud y orientación sobre la atención de la salud de su hijo Educación y orientación para el crecimiento y el desarrollo Información respecto del acceso a la atención, citas, enfermera de consejería, atención fuera de horario Servicios Periódicos Tempranos de Examen, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) Estos servicios están cuberitos para los miembros menores de 21 años sin costo alguno. La cobertura está disponible para los servicios que no son normalmente cubiertos por Medicaid o Kaiser Permanente. Los controles médicos se necesitan con mayor frecuencia durante los primeros años de los niños y con menor frecuencia a medida que crecen

5 Calendario de vacunación (nacimiento a 6 años) Vacunaq Edadu Naciemento 1 mes Hepatitis B HepB HepB HepB Rotavirus RV RV RV Difteria, tétanos, DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP tosferina Haemophilus Hib Hib Hib Hib influenzae tipo b Neumococo PCV PCV PCV PCV PPSV Poliovirus inactivado IPV IPV IPV IPV Influenza Influenza (anual) Sarampión, paperas, MMR MMR rubéola Varicela Varicela Varicela Hepatitis A Dosis 1 Serie HepA Meningococo MCV años 4 6 años Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo Rango de edades recomendadas para todos los niños y ciertos grupos de alto riesgo Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo Fuente: cdc.gov Calendario de vacunación (7 18 años) Vacunaq Edadu 7 10 años años años Tétanos, difteria, tosferina 1 dosis (si se indica) 1 dosis 1 dosis (si se indica) Papilomavirus humano 3 dosis Completar serie de 3 dosis Meningococo Dosis 1 Refuerzo a los 16 años Influenza Influenza (anual) Neumococo Hepatitis A Completar serie de 2 dosis Hepatitis B Completar serie de 3 dosis Poliovirus inactivado Completar serie de 3 dosis Sarampión, paperas, rubéola Completar serie de 2 dosis Varicela Completar serie de 2 dosis Rango de edades recomendadas para todos los niños Rango de edades recomendadas para vacunación de seguimiento Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo Fuente: cdc.gov

6 Servicios de emergencia, post estabilización y de atención urgente Los servicios de emergencia, post estabilización (exámenes y servicios de seguimiento necesarios para mantener o mejorar su condición) y los servicios de atención urgente están cubiertos sin aprobación previa y sin costo alguno para usted. Los servicios están cubiertos ya sea que le indicamos que vaya o usted decide hacerlo. Suministros y servicios de planificación familiar Los suministros y servicios de planificación familiar están cubiertos sin aprobación previa. Esto incluye, pero no son limitados a: Servicios/suministros y medicamentos que retrasan o previenen el embarazo (incluidos los anticonceptivos aprobados por la FDA) Educación para la salud sobre planificación familiar No cubrimos lo siguientes suministros y servicios de planificación familiar: Medicamentos, servicios y procedimientos para tratar la disfunción eréctil Servicios para tratar la infertilidad o promover la fertilidad Servicios de subrogación Esterilización voluntaria como ligadura de trompas o vasectomías sin aprobación Exámenes de la audición y audífonos Los audífonos están cubiertos para todos los miembros menores a 21 años. Los audífonos se cubren dos veces cada cinco años o con mayor frecuencia si fueren médicamente necesarios. Los moldes de oreja y los suministros de audición, como los equipos de limpieza, están cubiertos con cada audífono nuevo. Las reparaciones, los ajustes y la exención relacionados con dispositivos de audífonos requieren aprobación previa. A los miembros menores de 21 años se les efectúan exámenes de la audición en cada visita de bienestar a través de EPSDT. Como mínimo, estos servicios deberán incluir el diagnóstico y tratamiento de los defectos de la audición, incluidos audífonos. La evaluación del habla y de la audición forma parte de cada visita preventiva para niños mayores. Se efectuará un examen de la audición a los niños recién nacidos antes de volver a sus hogares y retirarse del hospital. Servicios de salud domiciliarios se requiere aprobación previa Se cubren los servicios de salud domiciliarios, incluidos los servicios de enfermería, terapias de rehabilitación y servicios de asistencia de salud domiciliaria cuando fueren médicamente necesarios, apropiados y aprobados. Además, también están cubiertos los servicios prestados por un profesional de la salud matriculado o certificado a medio tiempo o temporalmente cuando fueren aprobados por su médico de atención primaria (PCP) y el plan de salud. Las terapias domiciliarias o ambulatorias que sean médicamente necesarias están cubiertas incluso cuando un niño también recibe terapias en la escuela. Las visitas a domicilio que su médico de atención primaria (PCP) determine que son médicamente necesarias están cubiertas. No se cubren los siguientes servicios de salud domiciliarios: Acuerdos de entrega de servicio de alimentos comunitarios Asistencia de apoyo que principalmente requiere servicios de protección para el paciente en lugar de servicios de cuidado de enfermeras especializadas y médicos Servicios domésticos o de limpieza no relacionados con la atención del paciente Servicios sociales médicos Servicios relacionados con cirugía cosmética Servicios que Medicaid no pagaría si se prestan a un paciente internado en un hospital

7 Servicios de hospitalización se requiere aprobación previa para estadías que no sean de emergencia Están cubiertas las estadías de hospitalización en hospitales de cuidados intensivos generales y hospitales de rehabilitación certificados. Si a usted se lo admite en un hospital que no forma parte de la red de Kaiser Permanente, trabajaremos con su médico para trasladarlo a un hospital dentro de nuestra red una vez que esté estable para trasladarlo. Usted cuenta con cobertura para una estadía en el hospital de al menos 48 horas después de una mastectomía radical o radical modificada y no menos de 24 horas de atención en internación después de una mastectomía total o parcial con disección de nodos linfáticos para el tratamiento del cáncer de mama. En los casos en que un recién nacido y la madre o un recién nacido solo (la madre permanece en el hospital) recibe el alta antes de las 48 horas después del día del parto, cubriremos al menos una (1) visita de seguimiento después del alta temprana. La visita de seguimiento incluirá la evaluación de la madre y/o la evaluación del recién nacido tal como lo establece DMAS. No cubrimos lo siguiente: Atención al paciente hospitalizado en instalaciones de atención especializada Una habitación privada a menos que sea necesaria en términos médicos Elementos de confort, entre ellos: { Televisión o radio { Teléfono { Comidas para las visitas Servicios de laboratorio y rayos X Cubrimos los servicios de laboratorio y rayos X cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado por su médico de atención primaria o profesional matriculado. Trasplantes de órganos se requiere aprobación previa Cubrimos los siguientes trasplantes para todos los miembros cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado por Kaiser Permanente: Servicios de trasplante de órganos Riñón de un cadáver o donante vivo Cubiertos para miembros menores de 21 años Sí Córneas Sí Sí Hígado de un cadáver o donante vivo Sí Corazón Sí Sí Pulmón Sí Sí Corazón y pulmón Sí Cubiertos para miembros mayores de 21 añosr Sí Sí No Médula ósea Sí Sí para mieloma, linfoma, cáncer de mama o leucemia Intestino delgado Intestino delgado con hígado Sí Sí No No Páncreas Sí No Se cubrirán todos los procedimientos de trasplante que son médicamente necesarios y no sean de carácter investigativo o experimental para todos los miembros menores de 21 años con aprobación previa.

8 Podología Se cubre el tratamiento quirúrgico o médico de diagnóstico razonable y necesario para la enfermedad, lesiones o defectos del pie. Los siguientes servicios de podología no están cubiertos: Cuidado de los pies de rutina Tratamiento de una desalineación estructural que no requiere cirugía Corte o eliminación de callos, verrugas o callosidades Corte de uñas Cobertura de medicamentos recetados Kaiser Permanente cubre medicamentos que aparecen en nuestra lista de medicamentos preferidos. La lista de medicamentos preferidos es aprobada y actualizada periódicamente por nuestros médicos, farmacéuticos y demás profesionales de la salud. Esta lista nos permite elegir los medicamentos que son seguros y efectivos. Si desea verificar la cobertura de un medicamento en especial, comuníquese con Servicios para Miembros. Usted puede obtener una copia de nuestra lista de medicamentos preferidos en kp.org/formulary o llamando a Servicios para Miembros. Puede haber momentos en los que un medicamento preferido no es el medicamento adecuado para su afección. Su médico de MAPMG o proveedor participante puede solicitar la cobertura de un medicamento no preferido para usted si el médico considera que es médicamente necesario. Si tiene preguntas o está en desacuerdo con esta decisión, puede contactar a Servicios para Miembros. Aprobación previa para los medicamentos recetados Si usted cuenta con la aprobación previa para un medicamento recetado de otro plan de salud de Medicaid, lo cubriremos. Su médico de MAPMG o proveedor participante puede pedir la aprobación previa para la cobertura de un medicamento para usted. Kaiser Permanente actuará sobre dichos pedidos dentro de un día hábil. Usted y su médico serán notificados por escrito cuando se rechace la cobertura de un medicamento. Para cualquier pregunta sobre el proceso de aprobación previa de los medicamentos recetados, llame a Servicios para Miembros. Enfermeras de atención privada se requiere aprobación previa Están cubiertas las enfermeras de atención privada que sean necesarias en términos médicos para los miembros menores de 21 años cuando ellos: Cumplen con las pautas de necesidad médica de EPSDT Califican para la exención asistida por tecnología y están en el proceso de examen Requieren atención de enfermeras permanente que no se puede cumplir por medio de la salud domiciliaria No se cubren a las enfermeras de atención privadas en las escuelas. Kaiser Permanente no cubre los servicios de enfermería de atención privada basados en las escuelas, pero sí por DMAS. Segundas opiniones Si no está seguro sobre una opinión médica, puede obtener una segunda opinión. Su plan cubre una visita a otro médico de MPAMG o proveedor participante para obtener una segunda opinión sin costo alguno para usted. Telemedicina Cubrimos los servicios de telemedicina cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado por su médico. La telemedicina consiste en la transferencia bidireccional en tiempo real o casi tiempo real de información entre los profesionales de la atención de la salud mediante audio/video para diagnosticar afecciones médicas. Servicios de terapia se requiere aprobación previa Se cubren los siguientes servicios de terapia cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado por Kaiser Permanente:

9 36

10 Audiología Quimioterapia Terapia por inhalación Terapia intravenosa Terapia ocupacional Terapia física Radioterapia Terapia del habla Dependencia del tabaco y tratamiento Los servicios para dejar de fumar para las mujeres embarazadas y los miembros menores de 21 años se brindan cuando son médicamente necesarios, apropiados y aprobados por un médico (incluido tanto el asesoramiento como el apoyo con medicamento). Transporte Se proveen servicios de transporte para servicios cubiertos de emergencia y que no sean de emergencia. Para programar un traslado para una cita, llame a LogistiCare al al menos 3 días hábiles antes de su cita médica programada. Visión Se brinda cobertura a la visión por parte de oftalmólogos, optometristas y ópticos a todos los miembros respecto de: Exámenes oculares de rutina { Una vez cada dos años para adultos { Anuales para miembros menores de 21 años a través de EPSDT Refracciones de rutina una vez cada 24 Los siguientes servicios están cubiertos y necesitan aprobación previa: Servicios para el tratamiento de enfermedades o lesión ocular Prótesis oculares, independientemente de la función del ojo cuando es médicamente necesario Se brinda cobertura de la visión para los miembros menores de 21 años respecto de lo siguiente: Lentes Marcos Reparación de lentes o marcos una vez cada 12 o con mayor frecuencia si fuere médicamente necesario Lentes de contactos cuando fueren médicamente necesarios y aprobados Servicios de salud para las mujeres Los siguientes servicios están cubiertos para las mujeres: Exámenes anuales de prevención y servicios de atención de la salud de rutina, como Papanicolau Mamografías para mujeres mayores de 35 años, de conformidad con las pautas publicadas por la Sociedad Americana contra el Cáncer Cirugía reconstructiva de mamas y prótesis mamarias tras la extirpación del seno que sea médicamente necesaria Servicios rutinarios de atención de la salud ginecológicos y obstétricos que fueren médicamente necesarios Cubrimos una serie de suministros y servicios para mujeres embarazadas a las que se les determina que tienen un embarazo de alto riesgo: Servicios prenatales (incluidos evaluación, educación a las pacientes, evaluación nutricional y asesoramiento) y servicios de postparto hasta los 60 días posteriores al final del embarazo Pruebas de VIH y asesoramiento Servicios de enfermeras obstétricas Servicios para tratar una afección médica que puede complicar el embarazo Asesoramiento para dejar de fumar y terapia de reemplazo de nicotina Servicios de manejo de casos para mujeres embarazadas con embarazos de alto riesgo y niños pequeños de hasta 2 años de edad

11 Medidores de glucosa en sangre para mujeres embarazadas cuando fuere médicamente necesario Examen, referencia, monitoreo, evaluación y tratamiento para depresión prenatal y postnatal Servicios de limpieza del hogar para mujeres con embarazos de alto riesgo Exclusiones y limitaciones Existen ciertos servicios que su plan de salud no cubre pero que son cubiertos por DMAS y ciertos servicios que no son cubiertos ni por su plan de salud ni por DMAS. Esta sección describe las exclusiones y limitaciones de los servicios cubiertos. Servicios cubiertos por DMAS Los siguientes servicios son provistos por DMAS, no Kaiser Permanente. Trabajaremos con usted para coordinar estos servicios: Abortos, sólo si DMAS determina que cumplen con las leyes y normas federales y estatales. Servicios de exención basada en el hogar y la comunidad para individuos aptos. Más información disponible en gov/content_pgs/ltc-wvr.aspx Servicios de manejo de caso para miembros con subvenciones auxiliares Servicios de administración de caso para miembros con retraso mental Servicios de administración de caso para adultos con enfermedad mental grave y niños con trastornos emocionales Servicios de administración de caso para jóvenes con riesgo de trastorno emocional grave Servicios de manejo de caso y servicios de enfermeras de atención privada a través de las exenciones de Servicios de Atención basados en la Comunidad y el Hogar (SIDA, apoyo de discapacidades del desarrollo individuales o familiares, retraso mental, orientación al consumidor de la tercera edad o discapacitado, apoyo de día y/o Alzheimer) y traslado relacionado. Servicios comunitarios de rehabilitación de salud mental y servicios de retraso mental Servicios de intervención en crisis, servicios ambulatorios intensivos, tratamiento opioide, tratamiento diurno y residencial y servicios de administración de casos para abuso de sustancias Tratamiento diurno residencial y de abuso de sustancias para mujeres embarazadas Servicios de atención personal a través de EPSDT. Su médico de atención primaria (PCP) debe completar una evaluación para estar apto a fin de recibir servicios de atención personal. Su médico de atención primaria (PCP) enviará esta evaluación a DMAS y DMAS notificará a su médico de atención primaria (PCP) si se aprueba su pedido de servicios de atención personal. Fórmula infantil especializada para niños y alimentos médicos para personas menores de 21 años Investigaciones por contaminación con plomo Pruebas de niveles de fluoración en el agua Servicios dentales de rutina a través del Programa Smiles for Children (Sonrisas para los Niños) y servicios limitados de cirugía oral médicamente necesarios para adultos de 21 años o más. Llame a Smiles for Children al para recibir más información. Servicios de salud escolar, que son cualquier servicio prestado en un establecimiento escolar que incluye, pero no son limitados a, terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y lenguaje, servicios psicológicos y psiquiátricos, servicios de atención especializada, evaluaciones médicas, servicios de audiología, servicios de atención personal y servicios que forman parte de un programa de educación personalizado. Cada servicio de intervención temprana a través de Infant and Toddler Connection de Virginia. Su médico de atención primaria (PCP) debe firmar un Plan de Servicio Familiar Individualizado para recibir estos servicios. Llame a Infant and Toddler Connection al para recibir más información sobre estos servicios.

12 Servicios específicos de manejo de casos provistos a adultos con enfermedades mentales graves y niños con trastornos emocionales; individuos con retraso mental y afecciones asociadas que participan en exenciones de atención basadas en el hogar y la comunidad; las personas ancianas y los beneficiarios de subvenciones auxiliares Hable con su médico de atención primaria (PCP) si necesita recibir estos servicios. Para obtener información sobre cómo acceder a ellos, comuníquese con la Línea de Ayuda de Atención Administrada de DMAS al Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente. Servicios cubiertos directamente a través de DMAS Si su médico de atención primaria (PCP) decide que usted necesita estos servicios, se lo descontinuará de Kaiser Permanente y su atención será administrada directamente por DMAS. Cuando ya no necesite más estos servicios, podrá retornar a Kaiser Permanente. Los servicios incluyen: Servicios de cuidados paliativos Atención en instalaciones de atención especializadas Los miembros que son aprobados por DMAS como pacientes hospitalizados en hospitales por largas estadías, instalaciones de atención o instalaciones de atención intermedia para las personas con retraso mental Los miembros menores de 21 años que reciben la aprobación para los programas Nivel C de establecimiento residencial de DMAS tal como se define en 12 VAC Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados en hospitales psiquiátricos estatales Servicios de tratamiento residencial y de hogar de acogida para el tratamiento destinados a niños Servicios en establecimientos de tratamiento residenciales Nivel C para niños menores de 21 años, excepto los miembros que están inscriptos por obesidad infantil/pérdida de peso Miembros que están inscritos a una exención basada en el hogar y la comunidad de DMAS antes de la inscripción en la organización de

13 atención administrada (MCO) o miembros que se inscriben en la Exención Asistida por Tecnología en cualquier momento. Miembros recientemente elegibles que cursan el tercer trimestre de embarazo y que piden la exclusión dentro de un plazo establecido por el departamento de la fecha de entrada en vigencia de su inscripción a la organización de atención administrada (MCO) { La exclusión se puede otorgar sólo si el proveedor obstétrico de la miembro (por ejemplo: médico, hospital y/o partera) no participa en la organización de atención administrada (MCO) asignada de la inscrita. Los pedidos de exclusión efectuados durante el tercer trimestre pueden ser realizados por la miembro, la MCO o el proveedor. DMAS determinará si el pedido cumple con los criterios de exclusión. Tras el final del embarazo, a estas miembros se les exigirá que se inscriban hasta el punto en que permanezcan elegibles para Medicaid.

14 Hable con su médico de atención primaria (PCP) si necesita recibir estos servicios. Para obtener información sobre cómo acceder a estos servicios, llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada de DMAS al Kaiser Permanente coordinará y referirá a los inscritos a los siguientes programas: Ley de Educación para las Personas con Discapacidades Programa para las mujeres, los niños pequeños y los niños Head Start Investigación ambiental principal Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente ni DMAS Servicios médicos alternativos, incluidos servicios de un quiropráctico, acupunturista, naturópata, masajista o enfermera/sanatorio de la Ciencia Cristiana Acuerdos de entrega de servicio de alimentos comunitarios Servicios dentales cosméticos, a menos que se practiquen por razones psicológicas médicamente necesarias Servicios cosméticos, excepto la cirugía de mama reconstructiva y labio leporino, paladar heñido o ambos Suministros desechables para el hogar incluidos, a modo de ejemplo: vendajes, gasas, cintas y antisépticos que no se requieran para un tratamiento médicamente necesario Servicios domésticos o de limpieza no relacionados con la atención del paciente Medicamentos, servicios y procedimientos para tratar la disfunción eréctil Procedimientos de investigación y experimento, incluidos ensayos clínicos Cirugía ocular con el único fin de corregir defectos refractivos del ojo, como miopía, hiperopía o astigmatismo (por ej.: LASIK) Lentes de contacto cosméticos Servicios de infertilidad Servicios médico-sociales Pago de un reclamo o cualquier otra demanda o pedido de pago por un servicio recibid de una referencia prohibida por ley Servicios dentales de rutina para miembros de 21 años o más Cuidado de pie de rutina, incluido el tratamiento de desalineación estructural que no requiere cirugía, corte o eliminación de callos, verrugas o callosidades Fórmula infantil de rutina Servicios para personas en la cárcel/reclusos Reasignación sexual Servicios de subrogación