Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Transcripción

1 Small Business Health Optins Prgram (SHOP, Prgrama de pcines de salud para pequeñs negcis) Slicitud para ls empleadres El prgrama de Cvered Califrnia para pequeñs negcis frece una nueva manera para que ls empleadres puedan frecer in segur de salud para sus empleads. Quién puede utilizar esta slicitud? Para slicitar SHOP, su negci debe: Tener una dirección de la empresa en Califrnia, u frecer cbertura en el lugar principal de trabaj a ls empleads que sean elegibles a través de SHOP Tener de 1 a 100 empleads equivalente a tiemp cmplet (ETC)*, y, Ofrecer cbertura a través de SHOP a tds ls empleads de tiemp cmplet, que en prmedi trabajen más de 30 hras pr semana: LO QUE DEBE SABER Qué necesita para slicitar Obtenga ayuda Una cpia de su licencia cmercial lcal Una cpia de su cnciliada Dcumentación cmercial adicinal (lea el Pas 1) Infrmación de ls empleads elegibles - Nmbre cmplet - Númer de Segur Scial númer de identificación fiscal En línea: Pr teléfn: Llame a nuestr Centr de servicis al (877) In English: Call ur free Service Center at (877) Fecha de nacimient - Númer de teléfn - Situación de COBRA/Cal-COBRA - Infrmación de ls dependientes (si frece cbertura para dependientes) Ls empleads que rechacen la cbertura deberán llenar una slicitud del emplead y firmar la sección aprpiada de la slicitud. Cmuníquese cn su agente de segurs Cmuníquese cn el Centr de servicis de SHOP para infrmarse sbre cóm encntrar un Agente certificad de segurs de Cvered Califrnia al (877) Qué sucederá después? Usted enviará este frmulari y las slicitudes de sus empleads, cmpletas y firmadas, a la dirección de la página 6. Ns cmunicarems cn usted a más tardar de 1 a 2 semanas. Le avisarems si usted es elegible para cmprar segur para su negci pequeñ. Su infrmación es privada. Mantendrems tda su infrmación privada, cm l exige la ley Sus respuestas en este frmulari se usarán slamente para saber si su negci es elegible para SHOP y, si es elegible, para facilitar la inscripción. Slicitud del Empleadr para SHOP de Cvered Califrnia Rev. 9/29/14

2 PASO 1 Para cmprbar la elegibilidad para SHOP: Usted deberá prprcinar l siguiente: Una cpia de su licencia cmercial lcal La cnciliada pr el empleadr Y, ls dcuments adicinales de abaj: Usted es: Usted ha estad en peración pr: Usted deberá prprcinar l siguiente: Dcument 1 (Elija un) Dcument 2 (Elija un) Dcument 3 (Elija un) Prpietari únic Mens de 3 meses Licencia cmercial lcalr Registr de nmbre cmercial fictici Registrs de nómina de 30 Días Anex C Licencia cmercial lcal Licencia de nmbre cmercial fictici Anex C si el prpietari está inscribiend Crpración Mens de 3 meses Artículs de incrpración (registrads y sellads) Declaración de infrmación (si se frece cbertura a ls funcinaris y n están antads en la ) Registrs de nómina de 30 Días Minutas de una junta crprativa cn una lista de ls nmbres de tds ls funcinaris Declaración de infrmación (si se frece cbertura a ls funcinaris y n están antads en la ) Sciedad Mens de 3 meses Acuerd de asciación Carta de asignación de Nº de identificación fiscal federal Registrs de nómina de 30 días Anex K-1 actual (si ls scis n están antads en la ) Acuerd de Asciación y carta de nmbramient cn ID Federal Fiscal (si el Anex K-1 aún n está dispnible) Sciedad limitada (LP) Mens de 3 meses Acuerd de asciación Carta de asignación de Nº de identificación fiscal federal Registrs de nómina de 30 días (Ls scis limitads de una LP n sn elegibles para la cbertura, a mens aparezca en la ) Anex K-1 actual (si ls scis generales n están antads en la ) Acuerd de Asciación y carta de nmbramient cn ID Federal Fiscal (si el Anex K-1 aún n está dispnible) Sciedad de respnsabilidad limitada (LLP) Mens de 3 meses Acuerd de asciación Asignación de N de identificación de la carta fiscal federal Registrs de nómina de 30 Días El Anex K-1 actual (si ls scis n están antads en la ) Acuerd de Asciación y carta de nmbramient cn ID Federal Fiscal (si el Anex K-1 aún n está dispnible) Cmpañía de respnsabilidad limitada (LLC) Mens de 3 meses Acuerd de peracines cn ls artículs de la rganización Declaración de infrmación r Registrs de nómina de 30 Días Slicitud del Empleadr para SHOP de Cvered Califrnia Rev. 9/29/14 Actual Anex K-1 pra sciedad, un Anex C de prpietari únic (si ls salaris de ls miembrs de la asciación n figuran en el ), Declaración de infrmación Artículs de rganización cn Acuerd de peración (si n es el anex K-1 Anex C) cntinúa en la Página 1 de 6

3 PASO 2 Dígans sbre el empleadr que frece la cbertura. Ls empleadres deben estar ubicads en el mism estad en el que están cmprand cbertura de salud y deben frecer cbertura a tds ls empleads de tiemp cmplet (aquells que trabajen en prmedi más de 30 hras pr semana). 1. Nmbre legal del negci 2. Númer de identificación federal del empleadr (FEIN) 3. En peracines cm (nmbre cmercial) 4. Númer de identificación del estad del empleadr (SEIN) 5. Qué nmbre quiere usted usar cn fines de infrmación? Nmbre legal del negci En peracines cm 6. Tip de rganización Privada Sin fines de lucr Gbiern Iglesia afiliada a una iglesia 7. Cantidad ttal de empleads en nómina 8. Cantidad ttal de empleads elegibles 9. Fecha de cmienz de la cbertura pedida 10. Códig SIC 11. Sí, esty freciend cbertura de salud para dependientes. (Lea el Pas 7 para indicar la cntribución pcinal del empleadr.) N esty freciend cbertura de salud para dependientes. 12. Sí, frezc cbertura a las parejas dmésticas n registradas. 13. Mi cmpañía está sujeta a: COBRA federal Cal-COBRA 14. Ha emplead usted a 20 persnas más durante 20 semanas más durante el añ calendari actual anterir? N frezc cbertura a las parejas dmésticas n registradas. Sí N PASO 3 Dígans cn quién cmunicarns sbre esta slicitud. Cntact principal (las cmunicacines ficiales serán dirigidas al cntact principal) 1. Nmbre, apellid y sufij 2. Númer de teléfn ( ) 3. Dirección de crre electrónic (OPCIONAL) 4. Cuál es el métd de cmunicación preferid? 5. Idima preferid, hablad escrit (OPCIONAL si n es inglés) Pr crre Crre electrónic Teléfn Representante autrizad (si usted quiere nmbrar a alguien cm su representante autrizad OPCIONAL) 6. Nmbre, apellid y sufij 7. Númer de teléfn 8. Dirección de crre electrónic (OPCIONAL) ( ) Dirección de la cmpañía 9. Dirección del negci en Califrnia: Dirección 1 (debe ser una dirección de Califrnia) 10. Dirección Ciudad 12. Estad 13. Códig pstal 14. Cndad 15. La dirección pstal es la misma que su dirección cmercial en Califrnia? Sí N 16. La dirección de facturación es la misma que su dirección cmercial en Califrnia? Sí N 17. Dirección pstal 18. Ciudad 19. Estad 20. Códig pstal 21. Cndad 22. Dirección de facturación 23. Ciudad 24. Estad 25. Códig pstal 26. Cndad infrmación sbre el agente (si es aplicable) 1. Nmbre, segund nmbre, apellid y sufij 2. Nmbre de la agencia general (si es aplicable) 3. Nº de licencia de segurs de CA 4. Cvered Califrnia agente de segurs certificad Sí N NECESITA AYUDA CON SU SOLICITUD? Cmuníquese cn su agente si tiene alguna pregunta, vaya a llámens al (877) Slicitud del Empleadr para SHOP de Cvered Califrnia Rev. 9/29/14 cntinúa en la Página 2 de 6

4 PASO 4 Ante a tds ls empleads que serán elegibles para la cbertura (inclus si n pueden inscribirse). Nta: Si va a incluir las slicitudes de sus empleads cn su slicitud de empleadr, usted puede pasar al pas 5. Usted debe incluir a tds ls empleads de tiemp cmplet (que trabajen más de 30 hras pr semana en prmedi y ls empleads de medi tiemp que trabajen de 20 a 29 hras pr semana, si se les frece cbertura). Usted puede hacer una ftcpia de esta página en blanc y anexar hjas adicinales, según sea necesari. Apellid Sufij Nº de ident. fiscal Nº de SS EMPLEADO Nmbre Segund nmbre Fecha de nacimient COBRA Cal-COBRA? S / N Dirección de su casa Ciudad Cndad Estad Códig pstal Esps/espsa pareja? S / N* Fecha de nacimient del esps/espsa pareja* Númer de niñs dependientes menres de 21 añs* Númer de niñs dependientes de 21 a 25 añs* Apellid Sufij Nº de ident. fiscal Nº de SS EMPLEADO Nmbre Segund nmbre Fecha de nacimient COBRA Cal-COBRA? S / N Dirección de su casa Ciudad Cndad Estad Códig pstal Esps/espsa pareja? S / N* Fecha de nacimient del esps/espsa pareja* Númer de niñs dependientes menres de 21 añs* Númer de niñs dependientes de 21 a 25 añs* Apellid Sufij Nº de ident. fiscal Nº de SS Nmbre EMPLEADO Segund nmbre Fecha de nacimient COBRA Cal-COBRA? S / N Dirección de su casa Ciudad Cndad Estad Códig pstal Esps/espsa pareja? S / N* Fecha de nacimient del esps/espsa pareja* Númer de niñs dependientes menres de 21 añs* Númer de niñs dependientes de 21 a 25 añs* * La infrmación de esps/espsa pareja y de dependientes se requiere slamente si el emplead decide inscribirls para la cbertura. Slicitud del Empleadr para SHOP de Cvered Califrnia Rev. 9/29/14 cntinúa en la Página 3 de 6

5 PASO 5 Seleccine un nivel de plan para frecerl a sus empleads. Brnze Silver Gld Platinum O, usted puede frecer a sus empleads la prtunidad de seleccinar entre ds niveles del plan: Brnze/Silver Silver/Gld Gld/Platinum PASO 6 Seleccine el plan de referencia dentr de su nivel de plan seleccinad. (El plan de referencia es el plan que usted elige para determinar la cantidad que usted cntribuirá para las cutas de sus empleads.) Cmpañía de segurs de salud Nmbre del plan de referencia (sea tan específic cm sea psible) En nivel del plan Brnze Silver Gld Platinum PASO 7 Especifique la cntribución de cuta. Escriba el prcentaje que usted cntribuirá para: Cuta del emplead % (50% mínim) Cuta para dependientes % (pcinal, escriba 0 si n cntribuirá) cntinúa en la Slicitud del Empleadr para SHOP de Cvered Califrnia Rev. 9/29/14 Página 4 de 6

6 PASO 8 Certificación: Lea y firme Para participar en SHOP, usted deberá dar testimni de l siguiente: A. Firm esta slicitud baj pena de perjuri, l que significa que he prprcinad respuestas verdaderas a tdas las preguntas en l mejr de mi cncimient. Sé que pued estar sujet a sancines baj las leyes federales si prprcin de manera intencinal infrmación falsa que n sea verdadera. B. Entiend que la infrmación que he prprcinad en este frmulari sól será utilizada para determinar la elegibilidad y para facilitar la inscripción en la cbertura de salud y se mantendrá en privad cm l requiere la ley federal y estatal C. Mi períd de espera cumple cn U.S.C gg-7, Sección (c) del Códig de segurs de Califrnia, según enmiendas de ls estatuts , 1st Ex. Sess., ch. 1 7 y la Sección (c) del Códig de salud y seguridad de Califrnia, según enmiendas de ls estatuts , 1st Ex. Sess., ch. 2, 2 y tds mis empleads elegibles han cumplid cn el períd de espera; D. Si mi lista de empleads está incluida, teng el cnsentimient de tds a quienes he antad en esta slicitud para incluir su infrmación de identificación persnal, cm fechas de nacimient, númers de Segur Scial de identificación fiscal, direccines y númers de teléfn. E. Sé que de acuerd cn las leyes federales, n se permite la discriminación basada en raza, clr, rigen nacinal, sex, edad, rientación sexual, identidad sexual discapacidad, religión, estad civil, cndición de veteran. F. Sé que SHOP n cnsiderará aprbada mi cbertura clectiva hasta que hayan recibid el pag del 100 pr cient de la cuta del primer mes. G. Sé que deb seguir haciend ls pags de cutas requerids para cntinuar cm empleadr elegible para SHOP. H. Sé que deb infrmar a tds ls empleads elegibles de la dispnibilidad de la cbertura y, a aquells que n elijan la cbertura, que deberán esperar un añ para btener cbertura de mi plan clectiv, si después deciden que les gustaría tener cbertura. I. Entiend que una vez que SHOP apruebe la cbertura, n se pdrá implementar ningún cambi después de mi fecha inicial, hasta mi próxim períd anual de elección de cbertura, except en la medida en que el empleadr calificad ejerza el derech de cambiar la cbertura cn el mism emisr dentr de ls primers 30 días de la fecha efectiva de la cbertura en virtud del Códig de Salud y Seguridad (c) y la Sección del Códig de Segurs (c). J. Entiend que la cbertura de segur de salud a través de SHOP está sujet a ls términs y cndicines aplicables al cntrat emisr de QHP póliza y la ley estatal aplicable que determinará ls prcedimients, exclusines y limitacines relativas a la cbertura y que regirán en cas de cnflict de cmparación de beneficis del emisr, resumen u tra descripción de la cbertura cn SHOP QHP. K. Entiend que una vez que se haya transmitid la infrmación de participación a las cmpañías de ls planes de salud seleccinads, las fechas de inici de la cbertura clectiva n pdrán cambiarse ni pdrá terminarse la cbertura, hasta después del primer mes de cbertura. L. Entiend que ls testimnis de esta sección están sujets a una auditría de SHOP en cualquier mment. M. Entiend que ls testimnis de esta sección deben mantenerse para que mi grup cntinúe cn la cbertura a través de SHOP. Firma del prpietari del negci funcinari autrizad de la cmpañía: Títul Nmbre en letra de mlde Fecha cntinúa en la Slicitud del Empleadr para SHOP de Cvered Califrnia Rev. 9/29/14 Página 5 de 6

7 PASO 9 Si un agente certificad de segurs le ayudó a llenar esta slicitud, pr favr btenga su firma abaj. N usé un agente certificad de segurs. El slicitante llenó y firmó esta slicitud y y ayudé al slicitante freciéndle cnsej sbre cóm dar respuesta a las preguntas. Acnsejé al slicitante que debería respnder a tdas las preguntas cmpleta y verdaderamente y que n debería retener ninguna infrmación pedida. Expliqué al slicitante, en palabras fáciles de entender, el riesg que crre si da infrmación inexacta y el slicitante entendió la explicación. A l mejr de mi cncimient, de acuerd cn l que me reveló el slicitante, la infrmación de esta slicitud es exacta y cmpleta. Entiend que si alguna parte de esta declaración firmada pr mí es falsa, y pdría estar sujet a sancines civiles de hasta $10,000, cm l autriza el Códig de salud y seguridad de Califrnia, Sección y el Códig de segurs, Sección Firma del agente certificad de segurs Nmbre en letra de mlde Fecha PASO 10 Usted leyó y firm la página 5? adjunt tda la infrmación requerida de la primera página? llenó la infrmación de tds ls empleads elegibles (si incluyó una lista de empleads)? btuv la firma de su Agente certificad de segurs? Nta: Cvered Califrnia le enviará una factura pr su cuta del primer mes. PASO 11 Envíe pr crre la slicitud cmpleta y las slicitudes de sus empleads. Envíe pr crre su slicitud cmpleta, incluyend tdas las slicitudes de ls empleads y trs dcuments requerids a: Cvered Califrnia P.O. Bx 7010 Newprt Beach, CA Las entregas de un día para tr deberán enviarse a: Cvered Califrnia SHOP Service Center Fitch St. Irvine, CA Necesita ayuda? Si tiene alguna pregunta sbre esta slicitud necesita ayuda para llenarla cmuníquese cn su agente de segurs de Cvered Califrnia llame al (877) T get a cpy f this frm in English, please call (877) Slicitud del Empleadr para SHOP de Cvered Califrnia Rev. 9/29/14 Página 6 de 6