Simposio Subregional de Nuevas vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH. Caracas 29 y 30 de enero de 2008.

Transcripción

1 Simposio Subregional de Nuevas vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH. Caracas 29 y 30 de enero de Estudios de carga de enfermedad del neumococo en Venezuela Dr. Amando Martín P. Jefe del Servicio de Pediatría Médica Infecciosa Hospital Universitario de Caracas

2 Streptococcus pneumoniae o neumococo El Streptococcus pneumoniae o neumococo se encuentra en el tracto respiratorio como flora normal Los portadores son, generalmente, asintomáticos. El neumococo puede invadir y causar enfermedades La transmisión es de persona a persona

3 Streptococcus pneumoniae El S. pneumoniae contiene una cápsula polisacárida que define el serotipo o el serogrupo. La cápsula es el principal factor de virulencia. Los anticuerpos contra los polisacáridos de la superficie capsular son la base de las vacunas protectoras Existen más de 90 serotipos. Bar = 100 nm La prevalencia de los serotipos varia de acuerdo a la edad y las regiones. Los 10 serotipos más comunes representan el 62% de la EIN 1 1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 9 th ed.; 2006:

4 Neumococo: Carga de enfermedad Severidad de la Enfermedad Número estimado de casos por año No invasiva Invasiva Meningitis Bacteriemia/Sepsis Neumonía Otitis media , , million 1 Incremento Prevalencia 1. Available at: Accessed Sept 9, MMWR. 1997;46:1-24.

5 Más de 480,000 niños menores de cinco años continuán muriendo cada año en la Región de las Américas. Deficiencias nutricionales (3,1%) Anemia (0,5%) Neumonía Otras IRA (9,0%) (1,5%) Meningitis (1,1%) Diarreas (7,8%) Otras enfermedades infecciosas (4,0%) Otras causas (72,9%) Las enfermedades infecciosas, enfermedades respiratiorias y trastornos nutricionales son las causa de 27% de estas muertes. La neumonía y la diarrea continúan entre las cinco causas principales de muerte en los niños menores de cinco años.

6 Epidemiología de la enfermedad por neumococos en Latinoamérica 1,3 millones de casos de OMA casos de neumonía casos de sepsis neumocócica casos de meningitis 1 millón de muertes en niños a nivel mundial 90% en países subdesarrollados

7 Distribución mundial de la mortalidad por causas específicas entre los niños > cinco años. Informe UNICEF, 2008 SIDA 3% Sarampión 4% Asfixia del parto 8% Paludismo 8% Otros 10% Anormalidades congénitas 3% Lesiones Tétanos neonatal 2% 3% Neumonías 19% Parto prematuro 10% Enf. diarreicas 17% Enf. neonatales graves 10% La desnutrición se relaciona hasta un 50% de todas las muertes de niños menores de 5 años

8 Muertes por patología neumocócica Meningitis neumocócica (1375) 8% 10% Neumonía Clínica (1764) 2% Sepsis neumocócica (434) 80% Rx Torax (+) neumonía (14.495) Datos: Institute SABIN

9 Relación de enfermedad invasiva por S. pneumoniae en relación de patología y año en niños < 5 años. SIREVA II * 60 Porcentaje de patologías NEUMONIA MENINGITIS BACTERIEMIA * * septiembre, 2007 Años de seguimiento

10 Frecuencia de serotipos S.pneumoniae N= B 9V 14 18C 19F 23 F Porcentaje de protección por vacuna 7-valente=68% , 6B, 5, 1, 19A, 18C, 23F, 6A, 19F, 4, 9V B A 18C 23F 6A 19F 4 9V NT Otros

11 (%) Porcentaje de aislamiento Frecuencia de serotipos S.pneumoniae, SIREVA II Resistencia: Sensibilidad a la penicilina: 55.5% Resistencia intermedia: 36.1% Alta resistencia: 8.3% N=53 cepas 4 6B 9V 14 18C 19F 23 F Porcentaje de protección cruzada 7-valente: 57% F 6B 1 6A 4 18A 19A G7 Serogrupos y serotipos Datos: INHRR

12 (%) Porcentaje de aislamiento Frecuencia de serotipos S.pneumoniae, 2007*. SIREVA II Porcentaje de protección cruzada 7-valente: 75% 14 6B 18C 1 19A 19F 6A G7 18A 23F 3 5 G11 G15 Serogrupos y serotipos * septiembre, 2007 Resistencia: Sensibilidad a Penicilina: 68.9% Resistencia intermedia: 17.24% Alta Resistencia: % N= 46 cepas 4 6B 9V 14 18C 19F 23 F Datos: INHRR

13 Aislamientos en No. absolutos Serotipos en niños < 5 años de tres comunidades del Edo. Delta Amacuro. Portadores nasofaríngeos N=47 19F 6B 23F 14 18C 9V 6A 15B 19A SEROTIPOS Vacunales No Vacunales Del Nogal, B y col. Arch Venz Puer Pediatr 69(1):5-10

14 Susceptibilidad a penicilina en < 5 años, por año de seguimiento. SIREVA II * N=476 * septiembre,2007 PORCENTAJES Sensibilidad Intermedia Resitencia * AÑOS DE SEGUIMIENTO

15 N=476 Susceptibilidad a cefotaxima (ceftriaxona) en < 5 años, por año. SIREVA II * 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% SIREVA II, INHRR * AÑOS * septiembre,2007 Resitencia Intermedia Sensibilidad

16 Enfermedad Invasiva por S. pneumoniae en niños < 5 años de edad., enero,2003-julio,2007. Porcentajes según diagnóstico de egreso y aislamiento bacteriólogico Neumonias 7% 4% * 5% 63% Meningitis Sepsis Peritonitis Bacteriemia 21% (*) Peritonitis: Sínd. Nefrótico Servicio de Pediatría Médica Infecciosa. HUC Tesis de grado: Ardila,Y T; Betancourt,M C

17 Hospitalización de niños con patologías prevenibles por vacunas Servicio de Pediatría Médica Infecciosa. HUC Enfermedad invasiva por neumococo: 14, 6B, 1, 19F, 18C, 23F, 19A 15 % 56 % Varicela Hepatitis A Enf. Invasiva TBC Tetanos 16 % Tesis de grado: Angulo,A; Báez,A PMI-HUC

18 Distribución con pacientes con EIN < 5 años en HUC, enero 2003 y julio 2007 según susceptibilidad a la penicilina y los días de hospitalización Susceptibilidad a la penicilina Resistente Intermedio Sensible P= < Costos día/cama: Bs. F Costos día/paciente: Bs. F Costos día/cama: Bs. F Costo día/paciente: Bs. F Costos día/cama: Bs. F DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN (mediana) Costos día/paciente: Bs. F Fuente: Historias clínicas del HUC, período enero 2003 julio 2007

19 Neumonías complicadas adquiridas en la comunidad por S. pneumoniae., enero2001 mayo Servicio de Pediatría Médica Infecciosa. HUC S. pneumoniae (Spn) 31.70% 53.84% Femenino 46.15% Masculino 6/13 < 2años 4/13 β láctamicos 2/13 asistencia guarderias Derrame complicados 69.23% Derrame no complicado 30.76% % Spn-S % SpnSD

20 Características clínico-epidemiológicas de los niños con neumonía complicadas con aislamiento de S. pneumoniae., Enero 2001 mayo 2004 Serotipo 1 No. 1 Factores riesgo SI DNC/DC C Spn (sensible) S Evolución Satisfactorio 3 2 SI C, DC S, S Tubo de tórax y Cirugía 5 1 NO C SD Satisfactorio 6B 2 NO C, C SD, S Tubo de tórax y Cirugía 7F 1 SI DC S Satisfactorio 14 4 SI C,DC,C,DC SD,S.S,S (2) Tubo de tórax y (1) cirugía 19A 1 SI C SD Satisfactorio 23F 2 NO C S,S Satisfactorio

21 Conclusiones Los serotipos más s frecuentes aislados como agentes causales de neumonías complicadas fueron el 14, 6B y 3. La cobertura vacunal con el uso de la vacuna conjugada heptavalente Pns de acuerdo al presente estudio estaría a de 61,5 %. El Spn presenta sensibilidad a la penicilina (84,62%). Resistencia Pns de 15. 4%. El factor de riesgo más m s frecuente encontrado fue la edad menor de 2 años. a Para este estudio los casos con aislamiento de Spn de SD-Pnc presentaron una evolución n más m s tórpida t y cirugía a de tórax t que los casos con Pns sensibles a Pnc (50% vs 18.9% respectivamente). P= 0.56

22 Aislamiento de serotipos Strep. pneumoniae causantes de OMA*.Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Pediatría Médica Infecciosa y Servicio O.R.L (N=36) Neumo:32%, Hi:15%, M.ct:0%, S.py:2% Pnc: RI-R % B - 6A 19F - 19A 23F 1 3 Otros Aislamiento en OMA * Sección de Pediatría Médica infecciosas: Enero.2000-Jun.2002

23 Casos registrados de neumonías y neumonías complicadas con derrame pleural en niños de 29 días a 12 años de edad. Hospital Universitario de Caracas AÑO TOTAL CASOS COSTOS TOTALES Bs. F Costo/día NC= Neumonía Complicada NC con Derrame NEUMONÍAS (HOY) Total (%) Promedio 10 días= Bs. F Costo/paciente Fuente: Historias médicas. HUC Tesis de grado Delgado MC; García, AC

24 Características generales de las neumonías complicadas con derrame HUC Edad: lactantes (40%), pre-escolares (37%) Etiología: - S. pneumoniae: 65% - Staph. aureus: 17% - Bacilos Gram negativos: 7% Tratamiento médico quirúrgico: 40% Toracocentésis repetidas: 50% Drenaje con tubo de tórax: 25% Decorticación pleural + tubo de tórax: 27% Fuente: Historias médicas. HUC

25 Distribución según secuelas y complicaciones. Neumonías complicadas con derrame COMPLICACIONES Número (%) Neumatocéles C/S lobectomía Fístula bronco-pleurales Enfisema subcutáneo Atelectásia persistente Otros TOTAL Fuente: Historias médicas. HUC

26 Meningitis neumocócica cica. Serotipos de Niños Latinoamericanos * PAISES: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay Serotipos 14 6A/6B 5 19 A 23F 1 18C 7F 9V Nº de casos % * Adaptado de Di Fabio JL et al Pediatric. Infec. Dis. J. 2002; 20:

27 Comparación del curso clínico y seguimiento de meningitis en niños con neumococo con sensibilidad disminuida (NSDP) vs. neumococos sensibles (NSP) Características NSDP NSP p* Curso en el hospital Tiempo de fiebre 7.4 días 5.5 días 0.25 Signos meníngeos 6.0 días 4.7 días da. Punción lumbar 50 % 20 % 0.01 Admisión en UCIP 36.7 % 42.2 % 0.57 Antibióticos IV (duración) 15.6 días 12.3 días 0.04 Estadía hospitalaria 15.3 días 14.6 días 0.65 Seguimiento neurológico Alguna discapacidad 41.4 % 33.3 % 0.45 Alteraciones en la audición 17.2 % 21.4 % 0.28 Kellner J et al. Pediatr Infect Dis J 2002;21:903-9

28 Meningitis bacteriana (94 casos) en mayores de dos meses de edad. Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga, Barquisimeto * Resultados: 67% de los casos en <1año 90% se atendieron en UCI (75% ventilación mecánica) Aislamiento (74%): i. H. influenzae b 42% (Sensibilidad a Cefalosposinas de III generación). ii. S. pneumoniae 30% (42% ingreso con Glasgow 12 puntos) iii. N. meningitidis 2% Secuelas (34%): Deficit de audición uni o bilateral ( 40dB) 60% (40% Hib) Mortalidad (20%): S. pneumoniae 47% * González Mata AJ, Maitin C. M, Colina L, y col. Bol Venez Infectol 2.004;15(2):63

29 % del Total de aislamientos en LCR Serotipos y serogrupos de Neumococos aislados en LCR: niños < 5 años. Proyecto SIREVA: enero2000-julio2003* Total de aislamientos: 55 CIM: mcg/ml: resistencia intermedia a penicilina 6B (30%); 14 (20%); 19F (20%); 23F (20%) CIM: 2 mcg/ml:alta resistencia a penicilina 6B (2/50%) 14 (2/50%) 14 6B 18C 23F 19F A 19A 20 NT SEROTIPOS Y SEROGRUPOS Spadola E. Sánchez D. Laboratorio de Microbiológia. I.N.H R.R. Proyecto SIREVA

30 Cepas de neumococos aisladas en LCR durante el año Proyecto SIREVA II-Niños < 5 años. % del Total de aislamientos en LCR Sensibilidad a penicilina: 83% Resistencia intermedia: 10% Resistencia alta: 6.6% Sensibilidad: Cefalosporinas IIIG: 100% Mortalidad: 18% serotipos 14 18C 5 3 6B 9V Otros SEROTIPOS Y SEROGRUPOS Spadola E. Sánchez D. Laboratorio de Microbiológia. I.N.H R.R. Proyecto SIREVA II Servicio de Pediatría Médica Infecciosa. HUC

31 Etiología de las meningitis bacterianas en niños Hospital Universitario de Caracas Servicio de Pediatría Médica Infecciosa Enero 1987 Diciembre 1997 Hib Neumococo Meningococo Strep. Grupo B Staph aureus Otros Tendencia evolutiva Enero 1998 Diciembre 2006

32 Mortalidad prevenible por vacunas en niños <5 años en Latinoamérica (LA) El 32% de las 428,800 muertes son debidas a infecciones Se estima que >41,000 son prevenibles por vacunación 20,200 muertes son atribuibles a neumococo Neumonia ~16,960 Meningitis ~3,220 S. pneumoniae es responsable de la mayoría de las muertes prevenibles por vacunas en LA 10% Muertes Prevenibles por Vacunas en LA 3% 10% 1% 28% 48% SP RV Hib NM Pertusis HepB PAHO Newsletter June 2006: 5-6

33 Costo-efectividad de la vacuna en Latinoamérica BENEFICIOS DE LA VACUNACIÓN Muertes evitadas por año: Vidas salvadas por cada mil niños vacunados: 1 Un caso prevenido por cada 80 niños vacunados Evitaría casos de OMA, casos de neumonía, casos de sepsis y 660 casos de meningitis Ahorro en años perdidos por discapacidad: Costos evitados debido a la vacunación: US$ 180 millones

34 Porcentaje de patología (neumonías, meningitis, bacteríemias) y aislamientos en relación a cobertura y eficacia con VCN-7, niños < 5 años (%) Porcentaje casos N=407 14, 6A+6B, 5, 19A+19F, 1, 3, 18C, 7F, 4, 9V, Otros Cobertura esperada VCN-7 Eficacia estimada VCN-7 Especifica Cruzada Especifica + Cruzada 68% 74% 72% (IC95% 57 75) 14 6B A 3 18C 23F 7F 19F 6A 4 9V Ot.. SEROTIPOS Datos: Informe Regional de SIREVA II Washington, OPS. Informe de eficacia de VCN-7 Estudio Tesis en publicación.huc

35 Vacunas neumocócicas conjugadas, 7-valente hoy y futuro próximo 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F Proteína diftérica (Wyeth) Membrana externa de meningococo (Merck) 10-valente 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F Proteína D de H. influenzae (GSK) 13-valente 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F Proteína diftérica (Wyeth)

36 Porcentajes de serotipos* que incluyen la vacuna disponible y en ensayo, para diferentes formas clínicas y grupos de edad % Incluido en la vacuna (mediana) <2A <6A <2A <6A <2A <6A Enf. invasiva neumococo Neumonía Meningitis * Reacción cruzada 7-Valente 10-Valente 13-Valente Datos: Institute SABIN

37 Reporte: Targer Product Profile (TPP)* Como elemento global de persistir > 60% de cobertura para cualquier vacuna de neumococo conjugada Persiste un 80% de cobertura en la vacuna conjugada de 7-valente para EE.UU En Latinoamérica se necesita la inclusión de serotipos 1, 5, y 14 (elemento esencial) Para África y Asia debe distribuirse una vacuna con 1,5,6B,14,19F,23F Está demostrado la aplicación de 3 dosis en el primer año de vida. (*) No. 1, 2008, 83,

38 Salud en Venezuela Población total 2007: Natalidad 2007: por año Mortalidad Infantil: x 1000 nacidos vivos Esperanza de vida: 73,18 años PUBLICO 80% PRIVADO 20% Fuente:

39 Epidemiología en Venezuela Hay 118 casos diarios de neumonía registrado en niños de 0 a 4 años. Mueren 2 niños de 0 a 4 años diariamente por Neumonías Se estima que el 50% de las neumonías bacterianas son causadas por neumococos Anuario de Epidemilogía M.S.D.S., 2004; Anuario de Mortalidad, 2005: SIREVA II en Venezuela: J Gonzalez Hachero, Perspectivas actuales y futuras de las vacunaciones preventivas en neumología pediátrica. Anales de Pedaitría 2002

40 CARGA ESTIMADA DE LA ENFERMEDAD EN VENEZUELA

41 Casos por neumonía en el país., registrados en MPPS. Número de casos Neumonias % (Aislamiento de neumococo) casos < y más Boletín Epidemiológico.MPPS

42 PREVALENCIA DE LOS SEROTIPOS Varían por edad, a lo largo del tiempo, por ubicación geográfica. Serotipos resistentes a penicilina: 6B, 9V, 14, 19F, 23F Portadores con serotipos no patógenos, patógenos y serotipos que solo se aislan en brotes epidemícos. Cómo se mide la efectividad de la vacuna?: Incidencia de enfermedad prevenible = Incidencia de la enfermedad x % de cobertura Ej Vzla: casos por neumococo x 64% (SIREVA) = niños 37,7% menos enfermos por día WHO Pneumoccocal conjugate vaccine for childhool inmunization WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2007; 82:93-104

43 Experiencia de Costa Rica La introducción de la vacuna conjugada heptavalente podría evitar un número significativo de casos y muertes por enfermedades neumocócicas a los vacunados y adicionalmente a los no vacunados debido al efecto rebaño Por cada dólar invertido nos ahorramos $2.35, lo que representa un ahorro en 4 años de $ Dra. María Luisa Ávila-Agüero Pediatra Infectólogo Ministra de Salud de Costa Rica SLIPE 2007

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45 Frecuencia de Serotipos de S. pneumoniae, menores de 5 años. SIREVA II Porcentaje de aislamiento Resistencia: Sensibilidad a la penicilina: 55.5% Resistencia intermedia: 36.1% Alta resistencia: 8.3% N=53 cepas F 6B 1 6A 4 18A 19A G7 SEROTIPOS Serotipos de S. pneumoniae Datos de SIREVA II. INHRR

46 Porcentaje de aislamiento Frecuencia de serotipos de S. pneumoniae, menores de 5 años. SIREVA II. 2007* *septiembre,2007 Resistencia: Sensibilidad a Penicilina: 68.9% Resistencia intermedia: 17.24% Alta Resistencia: % N=46 S. pneumoniae: Serotipos Cobertura para VCN-7: 75% B 18C 1 19A 19F 6A G7 18A 18F 23F 3 5 SEROTIPOS Datos: Sireva II. INHRR

47 Susceptibilidad a penicilina en < 5 años, por año de seguimiento. SIREVA II * N= % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% * septiembre,2007 R: 5 a 14 % RI:15-25% 30% Resitencia Intermedia Sensibilidad * AÑOS Datos: SIREVA II, INHRR

48 Venezuela Epidemilogía Enfermedad Incidencia (por 100,000) % 7v cobertura Casos Fatalidad Tasa (x 100,000) >65 Meningitis Bacteriemia 64 EIN 64 Neumonía (Total) 1, Neumonía (Hospitalizados y Ambulatorios) 64 - OMA Severa - OMA Moderada - Anuario de Epidemilogía M.S.D.S., 2004; Anuario de Mortalidad, 2005: SIREVA II en Venezuela