ASMA BRONQUIAL Y SUS CUIDADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Transcripción

1 ASMA BRONQUIAL Y SUS CUIDADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Leire Blanca Martínez Bárcena Estudiante de enfermería EUE Sagrado Corazón Practicum I: Illes Columbretes Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 1

2 INDICE Definición y Prevalencia Manifestaciones Clínicas Etiología Clasificación según gravedad Diagnóstico y Tratamiento Cuidados desde Enfermería Atención Primaria Objetivos Actividades Algoritmo Bibliografía Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 2

3 DEFINICIÓN Y PREVALENCIA ASMA (et. Griego asfixia respiración dificultosa ). El primero que la describió Galeano. El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías respiratorias. La mucosa que recubre las paredes del árbol respiratorio se inflama ante determinados estímulos provocando episodios en los cuales hay una limitación del flujo aéreo que provoca broncoespasmos, silibancias, disnea, opresión torácica y tos; sobretodo durante la noche o la madrugada. Estos episodios pueden ser reversibles espontáneamente o con el adecuado tratamiento; pero si el asma no se trata o se hace de forma inadecuada la capacidad pulmonar se verá disminuda con el paso del tiempo, ya que las las vías respiratorias se pueden estrachar de manera permanente. Esta es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia (1 de cada 10 niños aproximadamente); pero uno de cada tres no la padecerá en la edad adulta si se diagnostica y trata a tiempo. El asma infantil se suele diagnosticar en gran proporción (70%) a partir del quinto año de vida. Si definimos la prevalencia del asma como presencia de hiperractividad bronquial y sintomas relacionados con el asma, esta oscila entre el 1 y el 5% en la edad adulta.por otra parte, durante los últimos 15 años se ha producido, en la mayoría de los países europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma; altamente relacionada con el aumento de casos de enfermedades alérgicas. Las tasas de mortalidad por asma en España son bajas, sin embargo el progresivo aumento en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable hace que se le deba prestar una especial atención a la mejora en su manejo. La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encontrarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada. Refleja que debe ser manejada de una forma más exahustiva en Atención Primaria. Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 3

4 ETIOLOGÍA Las causas del asmas son muy heterogéneas. Aunque siempre se ha empleado la clasificación de asma extrínseco o alérgico y el asma intrínseco o idiosincrásico, para diferenciar entre los pacientes que tienen una historia familiar y personal de atopía y pruebas positivas de antigénia (jovenes y niños), de aquellos que no tiene alergia y sus niveles de IgE son normales (40-50 años). Pero existen pacientes que combinan características de ambos. Los elementos que contribuyen a la etiología del proceso asmático podemos separarlos para su estudio en: La disrregulación del sistema inmune: La regulación altrerada de la respuesta inmune de tipo celular juega un papel esencial en el asma. La respuesta del linfocito Helper tipo 2 que está mediado por interleucinas 4, 5 y 13 es fundamental en la respuesta humoral para la secrección de IgE, reclutamiento y activación de los eosinófilos. Factores genéticos: Desde hace décadas se acepta la existencia una predisposición genética para desarrollar la enfermedad asmática; sospechándose que la tendencia a la hipersensibilización corresponde a una herencia poligénica multifactorial. Factores neuro-humorales: La vía aérea es muy rica en inervación del sistema nervioso autónomo. Estudios en animales sugieren que la activación de células inflamatorias y la liberación de mediadores alteran los potenciales de despolarización de la neuronas que se encuentran en bronquios y bronquiolos. De esta manera estímulos menores de la vía aérea podrían provocar una contracción del músculo liso bronquial, o bien una transmisión errónea adrenérgica provoca el broncoespasmo persistente. También hay una estrecha relación entre los estimulos iniciadores de la respuesta inflamatoria (no alérgicos) y los reflejos neuro humorales. Factores infecciosos y medio-ambientales: Las infecciones virales del tracto respiratorio son precipitantes comunes de las crisis asmáticas. La contaminación ambiental, incluido el uso del tabaco, ozono, emisión de gases de combustión de carburantes, es uno de los aspectos que con mayor interés está siendo objeto de estudio en la etiopatogénesis del asma. Existe relación entre el aumento de polución ambiental y las exacerbaciones del asma y también hay evidencia de asociación entre la exposición al tabaco y el aumento de síntomas respiratorios en la infancia. Por otra parte se han identificado que los alérgenos desencadenantes son habitualmente: el pelaje o caspa de mascotas (perro y gato, en su inmensa mayoría) o plumas de aves, fibras textiles, ácaros del polvo (Dermatophagoides, hongos aerovegetantes, como Aspergillus, Penicilium, Mucor...), ciertos medicamentos (ácido acetilsalicílico y otros AINES), cambios en el clima (con mayor frecuencia clima frío, y la humedad), químicos en el aire y en los alimentos (aditivos alimentarios), ejercicio, polen (gramineas, hierba, flores, arboles ornamentales y frutales), infecciones respiratorias (resfriado común), emociones fuertes (estrés), el humo del tabaco; y una lista que va creciendo. Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 4

5 MANIFESTACIONES CLINICAS Sin duda, la manifestación clínica más tipica del asma bronquial es la disnea o sensación de ahogo o falta de aire, lo cual se traduce en una lógica dificultad para respirar.la disnea se presenta de forma paroxística, de duración variable y regresión paulatina. Frecuentemente está asociada con sibilancias y opresión en la región torácica, dificultad para expulsar el aire y tos (con o sin expectoración). En casos muy graves puede haber: cianosis,taquipnea (>30 resp/min), pulso paradójico (>10 mm ) y uso de musculatura auxiliar (tirage intercostal, respiración abdominal, etc.). En la exploración física encontraremos una auscultación pulmonar con sibilantes finos difusos, muchas veces polifónicos y de predominio espiratorio. Por la noche se suelen producir las crisis debido a la inhibición del reflejo de la tos durante el sueño, además de la mayor retención mucosa en los bronquios y la menor ventilación pulmonar por la posición al dormir (acostado), y también porque en la cama se pasan un gran número de horas y puede haber concentración de alérgenos a los que la persona es sensible. Otras crisis pueden sobrevenir por encontrarse en contacto con alérgenos, por practicar ejercicio físico enérgico, infecciones bacterianas o víricas y por una emoción intensa. La crisis se inicia con una tos irritativa y seca, seguida de una respiración dificil y sensación de opresión en el pecho. Inspiraciones cortas y expiraciones forzadas, para compensar se inicia la respiración diafragmática, abdominal y dilatación de las aletas nasales. El paciente durante la crisis siente angustia, irritabilidad y agitación. Mientras se sucede la crisis se pueden escuchar en el pecho la gran cantidad de sibilancias y pitos mediante el fonendoscopio, aunque en algunos casos y según la gravedad no es necesario utilizar este utensilo para oirlas. La remisión de la crisis se inicia con un aumento de la ventilación pulmonar con movimientos respiratorios más amplios, la tos se torna productiva con expectoración abundante de una mucosa blanca. Disminuye la opresión torácica y la sensación de angustia. Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 5

6 CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD Los pacientes se clasifican en función de los síntomas y de los resultados de las pruebas de función pulmonar realizadas en la fase estable de la enfermedad y no durante una crisis. La gravedad la determina la presencia de la característica más severa, es decir frecuentes crisis asmáticas y limitación de la actividad diaria. Esta clasificación (Tabla 1) sirve para conocer al inicio del diagnóstico y antes de comenzar con el tratamiento, muy útil para evaluar cual debe ser la intensidad del tratamiento inicial.la situación de un paciente en cualquiera de los niveles no es permanente, puesto que puede cambiar de nivel según la evolución de la enfermedad; la ubicación se ha de revisar periódicamente. Datos Clinicos previos al tratamiento Síntomas Nivel 1 Intermitente </= 1 vez por semana Nivel 2 Leve persistente >/= 2 veces por semana y <1 vez al día Agudizaciones Breves Pueden afectar a la actividad y el sueño Síntomas nocturnos Función pulmonar </= 2 veces al mes FEV o FEM >/= 80% del valor teórico. Variabilidad FEM < 20% Nivel 3 Moderada persistente Diario Pueden afectar a la actividad y el sueño >2 veces al mes > 1 vez a la semana. Uso diario de agonista-β 2 FEV o FEM >/= 80% del valor teórico. Variabilidad FEM 20-30% (Tabla 1 Clasificación del asma según gravedad) FEV o FEM 60-80%del valor teórico. Variabilidad FEM >30 % Nivel 4 Grave persistente Diario Frecuentes Frecuentes. Limitación de las actividades físicas FEV o FEM </= 60% del valor teórico. Variabilidad FEM >30% A pesar de estar en cualquiera de los 4 niveles, las crisis pueden ser de distintas gravedades. Por ello también es conveniente conocer cuales son los niveles de gravedad de la crisis (Tabla 2) para poder administrar un correcto tratamiento y monitoriozarlo de forma adecuada. Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 6

7 Paramétro Leve Moderada Grave Parada Respiratoria Inminente Disnea Al andar Permite estar acostado Al hablar Prefiere estar sentado En reposo Habla con Frases largas Frases cortas Palabras sueltas Conciencia Puede estar agitado Habitulmente agitado Habitualmente agitado FR Aumentada Aumentada Muy aumentada Adormilado/ confuso FC <100x' x' >120x' Bradicardia Uso de la musculatura accesoria y retracción superesternales Sibilancias Pulso paradójico Habitualmente no Moderadas. A menudo sólo al final de la espiración Ausente >10mmHg Si Si Movimientos tóraco abdominal paradójico Intensas Puede estar presente mmhg Habitalmente intensas Presente mmhg PEF post β 2 >80% 60-80% <60% o duración de la respuesta <2 horas Sat O 2 >95% 91-95% <90% Pa O 2 Normal >60mmHg <60 mmhg Psible cianosis Pa CO 2 <45 mmhg <45 mmhg >45 mmhg Posible fallo respiratorio (Tabla 2 Clasificación de las crisis asmaticas) Ausentes Su ausencia sugiere fatiga de los músculos respiratorios Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 7

8 DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza combinando la clínica y los resultados de diferentes pruebas diagnosticas, que a continuación explicaré. Pero no hay un modelo único de diagnosticarla, por eso se usan algoritmos diagnosticos. Cuadro 1 (Algoritmo confirmación diagnóstica asma) Pruebas diagnósticas: Espirometría forzada: Donde se analizan los parámetros FEV1 (para evaluar el grado de obstrucción bronquial y la respuesta al tratamiento) y la relación FEV1/FVC (la variable más sensible para detectar la obstrucción bronquial). En el paciente asmático la espirometría puede ser normal o mostrar una alteración ventilatoria de tipo obstructivo: FEV1 : 80% de su valor teórico (normal) <80% (obstructiva) Relación FEV1/FVC : >70% (normal) < 70%(obstructiva). Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 8

9 Prueba broncodilatadora: Permite estudiar la potencial reversibilidad de la obstrucción bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometría forzada a los 15 m inutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista de corta duración (salbutamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejoría del FEV1 igual o superior al 15% y de al menos 180 ml, indican que la prueba broncodilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial. Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Máximo (FEM): Medición del FEM diaria por el propio paciente, por la mañana y por la tarde, durante 2 semanas. Una variabilidad diaria del FEM mayor o igual al 20% entre los registros de la mañana y la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial, aunque esta medida no es tan sensible y fiable como el FEV1. La variabilidad diaria se obtiene con la siguiente fórmula: Prueba de la carrera libre: Indicada en sujetos de edad igual o inferior a 20 años, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstrucción bronquial inducida por el ejercicio. Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realización de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial. La fórmula anterior sirve para calcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiríamos el FEM máx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador. Pruebas de detección de alérgenos: Justificadas en el asmático y deberían ser interpretadas según la historia clínica del paciente. La positividad frente a las pruebas cutáneas ( prick test ) sólo indica que el paciente está sensibilizado frente a ese alérgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus síntomas ni que deba prescribirse inmunoterapia específica. La determinación de IgE específica sólo está indicada en casos muy concretos. Radiología: Suele ser normal en el paciente asmático, por lo que sólo estará indicada ante la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos o ante la sospecha de complicaciones. Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 9

10 TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es conseguir el adecuado control del asma, mediante el cumplimiento de los siguientes puntos: ausencia o presencia mínima de síntomas crónicos (diurnos, nocturnos y de esfuerzo), necesidad mínima de medicación de rescate, función pulmonar normal ( FEV1 y/o FEM > 80% y variabilidad < 20%), evitar las crisis y la necesidad de atención urgente o los ingresos hospitalarios, conseguir una actividad física, laboral, escolar y social no limitada por el asma; y evitar los efectos adversos de los fármacos. Tratamiento farmacológico 1. Tratamiento de los síntomas o de rescate, al que pertenecen los β 2 adrenérgicos inhalados de corta duración, que se usan para un alivio rápido en caso de crisis. 2. Tratamiento preventivo o de fondo, al que pertenecen los que tienen una acción antiinflamatoria (Corticoides inhalados), β2-adrenérgicos inhalados de larga duración, corticoides orales, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, cromomas, teofilinas y β2-adrenérgicos orales; que busca la ausencia de sintomas y la mejora de la función pulmonar. Como se puede ver la vía de elección para los broncodilatadores y corticoides es la inhalada puesto que es la que consigue unos efectos terapeuticos con pocos adversos. Tratamiento no farmacólogico Se basa en evitar los alérgenos y los irritantes, y para ello se deben identificar cuales son éstos; cosa que se debe realizar desde la consulta de enfermería de atención primaria y así continuar con la educación terapeútica sobre su enfermedad. Del que hablaremos más tarde en el apartado de enfermería. Terapias alternativas: Acupuntura Homeopatía Yoga Hierbas medicinales, quiropraxis... Inmunoterapia específica, no es un tratamiento primario para el asma, pero par aquellos asmatícos que padecen alérgia es una ayuda, siempre que la evitación no funcione. ENFERMERÍA EN EL ASMA Desde enfermería en el asma, como en cualquier otra enfermedad, hemos de educar al paciente en ciertos aspectos de su enfermedad como son: evitar la exposición a factores desencadenantes, un manejo efectivo y adecuado de su medicación, lograr que tenga yna máxima autonomía posible para realizar las actividades de la vida diaria... Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 10

11 Revisando la taxonomía NOC donde se detallan los objetivos de enfermería encontramos dos objetivos específicos del asma, para mejorar el conocimiento sobre el asma y promover cambios en la conducta del paciente. Autocontrol: Asma (Cod: 0704) que se define como las acciones personales para manejar el asma, su tratamiento y evitar complicaciones. (29 indicadores) Conocimiento: Manejo del Asma (Cod: 1832) que se define como el grado de conocimiento trasmitido sobre el asma, su tratamiento y la prevención de complicaciones. (33 indicadores) De entre los cuales cabe destacar los conocimientos del paciente sobre los signos y sintomas, las causa y factores contribuyentes, el proceso de la enfermedad, las complicaciones potenciales, las estrategias para manejar el asma, los efectos sobre el estilo de vida, la importancia de seguir el régimen terapéutico y las acciones que se deben emprender en una emergencia. También se han de señalar la importancia de que el paciente participe en actividades apropiadas para su edad, que suerma toda la noche sin sibilancias ni tos, que sepa controlar los síntomas con una medicación mínima, que reconozca el inicio de una crisis, que siga un plan de emergencia para dichas crisis y que emplee correctamente los inhaladores, difusores y nebulizadores. Existen muchos más indicadores, que según el paciente se pueden aplicar en su plan de cuidados. Para cumplir estos objetivos por completo existen una serie de actividades que la enfermera ha de realizar. La más importante y base fundamental para el control del asma es la educación, que se ha de iniciar en el diagnóstico y continuar durante todo el proceso de la enfermedad; para así no sobrecargar de información al paciente. Por eso se aconseja proporcionar el asesoramiento de la siguiente manera. Lo primero: Después 1. El concepto de asma y de inflamación. 2. Técnica inhalatoria. 3. Medidas generales de evitación. 4. Reconocimiento de una crisis. 1. Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento. 2. Reforzar la información de que se dispone sobre el tratamiento antiinflamatorio, como actúa éste y por qué debe seguir tomándolo aunque no manifieste síntomas. 3. Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento. 4. Información sobre agentes desencadenantes y cómo evitarlos. Por último 1. Adiestramiento sobre cómo monitorizar su estado y reconocer sus empeoramientos, bien basándose en síntomas o en registro domiciliario de FEM. 2. Enseñar el uso de medidor de FEM Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 11

12 3. Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la medicación de mantenimiento en función de empeoramientos y con revisiones muy próximas. 4. Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones precisas sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes. Es muy valioso que también tengan un plan de autocontrol adaptado para su persona, que se basa en un sistema de zonas donde se indica al paciente las medidas que debe tomar según los síntomas autopercibidos y el registro del FEM. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO Uso ocasional de la mediación de rescate Puede realizar ejercicio físico de forma normal No tiene síntomas nocturnos que interfieren con el sueño FEM por encima del 80% de su mejor valor TRATAMIENTO: Seguir con el tratamiento de mantenimiento PROGRAMA DE INTERVENCIÓN: Asma descompensada Uso casi diario de la mediación de rescate Síntomas cuando realiza ejercicio físico Síntomas nocturnos que interfieren con el sueño (tos,pitos) FEM por debajo del 80% de su mejor valor, pero por encima del 60% TRATAMIENTO: Si no estaba tomando corticoides inhalados, comenzar a tomarlos Si los tamaba, aumentar la dosis (normalmente el doble) Usar un β 2 de acción corta o un β 2 de acción larga por las noches o antes de hacer ejercicio Seguir la intervención hasta que desaparezcan los síntomas o se normalice el FEM. Consultar con un médico si no se soluciona en 4-5 días INTERVENCIÓN Y CONSULTA MÉDICA: Síntomas severos Empeoramiento diario progresivo Encuentra menos alivio con la medicación de rescate síntomas con la mínima actividad física FEM por debajo del 60% de su mejor valor TRATAMIENTO: Subir los corticoides inhalados al máximo establecido previamente Comenzar a tomar corticoides orales Contactar con su médico ACUDIR AL HOSPITAL: Crisis grave Síntomas en reposo Síntomas severos (disnea importante, opresión torácica, disminución de pitos) TRATAMIENTO: Acudir lo antes posible a un servicio de urgencias (Tabla 3. Sistema de zonas para el automanejo del asma) Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 12

13 Los programas de educación para pacientes asmáticos han de utilizar información gráfica y audiosual, pero además incluir intervenciones educativas (plan de autocontrol, revisiones periódicas, práctica con los inhaladores y nebulizadores...) para disminuir las visitas a urgencias, las visitas no programadas a los médico y los ingresos hospitalarios. Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 13

14 BIBLIOGRAFÍA Asma Bronquial. Guía de Actuación Clínica. F.Brotons, M.C.Aguar, N.Blanes, M:García y A.Jorro. Edita: Consellería de Sanitat de la Comunitat Valenciana. Asma. Versión en inglésn.k.kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD, and the A.D.A.M. Editorial team. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc. Asma bronquial. Factores etiológicos del asma. El Médico Interactivo. Diario Eléctrónico de la Sanidad. Nº992 (10 enero 2003) Emociones y asma Bronquial. Tesis Doctoral. JC. Fernández Rodríguez. Madrid Guías de enfermería para el cuidado del asma en adultos. Registered Nurses Association of Ontario. Marzo f Aplicación de smartphone (app): Students de Educsa Donde aparencen: Diagnósticos de enfermería NANDA (NANDA-I, Conferencia 2010) Criterios de Resultados de enfermería NOC (5ª Edición) Intervenciones de Enfermería NIC (6ª Edición) Julián Rosselló Llerena: Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería 14