NUTRICIÓN DE LA MUJER ADULTA

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1 NUTRICIÓN DE LA MUJER ADULTA Diego Rivera ESTHER CASANUEVA

2 La nutrición de la mujer adulta tiene ciertas peculiaridades que merecen ser tratadas en un capítulo específico, independiente del que se ocupa del adulto en general. La primera gran diferencia se refiere obviamente al proceso reproductivo, donde con frecuencia el embarazo atrae toda la atención. No hay que olvidar, sin embargo, que la edad adulta de la mujer puede comprender varios procesos fisiológicos que en forma genérica se describen como sigue: no embarazo embarazo lactancia climaterio En este capítulo se abordan algunos aspectos relacionados con la alimentación y la nutrición en cada una de estas etapas. NUTRICIÓN DE LA MUJER NO EMBARAZADA Al considerar la evaluación del estado de nutrición de la mujer, con frecuencia se deja de lado a la adulta no embarazada, sin tomar en cuenta que la producción endógena de estrógenos o su consumo a través de anticonceptivos hormonales afectan su estado de nutrición. Los cambios que se producen en el metabolismo de la mujer como consecuencia de la exposición a estrógenos, requieren de orientación y tratamiento por parte del personal de salud. Efectos de los estrógenos endógenos Las funciones más importantes de los estrógenos son: dirigir los cambios del eje hipotálamohipófisis-gónadas, participar en la síntesis de factores del crecimiento que promueven el desarrollo del endometrio del útero, estimular el crecimiento folicular, promover la síntesis de prostaglandinas ováricas (que facilitan la ovulación) y coadyuvar a la formación del cuerpo lúteo en la fase premenstrual. En forma paralela, los estrógenos promueven el desarrollo de los caracteres secundarios femeninos: el depósito de grasa subcutánea en determinadas regiones, así como el crecimiento y desarrollo de las mamas y de los genitales externos. 1 Además de estas acciones específicas relacionadas con la reproducción y el fenotipo femenino, los estrógenos ejercen efectos sobre la nutrición y la fisiología en general. A continuación se indican los más relevantes. Gasto energético y composición corporal Es un hecho reconocido que a lo largo del ciclo menstrual la mujer presenta variaciones tanto en su consumo de alimentos como en su composición corporal y, por lo tanto, en su nutrición. Las primeras determinaciones sobre el gasto energético en mujeres eumenorreicas (con menstruación normal) se realizaron a principios del siglo XX y partir de entonces se ha reconocido que durante la fase lútea se produce un incremento que va de 10 a 14 por ciento. Sin embargo, es importante anotar que este aumento sólo ocurre cuando la mujer ha ovulado. Las mujeres en las que se suprime la ovulación por efecto del empleo de anticonceptivos, no registran un incremento del gasto energético basal (GEB), pero si se suspende el uso de aquéllos, se observa un aumento de 14 por ciento dos semanas después de la ovulación. Se supone que una frac-ción del incremento del GEB se debe a la presencia de pro-geste-

3 rona, que tiende a elevar la temperatura corporal.2 Por otra parte, también se ha notado un aumento de la excreción urinaria de nitrógeno durante la fase lútea, que disminuye de manera significativa al iniciar la menstruación. A la fecha se carece de información sobre la causa de este incremento pero se plantea que más que un aumento en la utilización de proteína muscular, se debe probable-mente a un mayor recambio de la poza metabólica.3 Debido a lo anterior, durante la fase lútea se suele observar un incremento en el consumo de alimentos. Este aumento registrado por diversos autores va de 100 a 500 kilocalorías al día, sin que exista consenso sobre su magnitud real. Esto pudiera deberse a problemas metodológicos: no en todos los casos se cuenta con registros fidedignos de la ingestión energética o con las determina-ciones hormonales para establecer con precisión la fase del ciclo en la que se encuentra la mujer; en otros, el tama-ño de la muestra no es el adecuado. Sin perder de vista estas limitaciones, se ha docu-mentado una relación directa entre las concentraciones séricas de progesterona y estradiol y el consumo de energía. 4 De manera hipotética se plantea que este efecto pudiera estar mediado por el incremento en el apetito que causa la progesterona; no obstante, aún no existe acuerdo en este punto. 2 Es importante mencionar que tampoco hay unanimidad sobre los sustratos energéticos responsables de este incremento, ya que se han encontrado tanto estudios que informan acerca de un aumento en el consumo de hidratos de carbono sobre todo a expensas de bebidas refrescantes y dulces como los que registran un incre-mento en proteínas o lípidos.2-5 Los estrógenos incrementan la concentración de diversas proteínas circulantes, como la globulina fijadora de tiroxina, la angiotensina y la proteína fijadora de aldosterona. Al parecer ello explica que entre 40 y 90 por ciento de las mujeres muestren edema de diverso grado en el periodo periovulatorio y premenstrual. Por otra parte, la presencia de estrógenos y la retención de líquidos estimu-- lan la producción de aldosterona, la que a su vez causa mayor retención de líquidos y crea un círculo vicioso. En la fase premenstrual, el edema puede representar entre uno y siete kilogramos adicionales de peso y constituye uno de los signos característicos del llamado síndrome pre-menstrual. Tejido óseo Los estrógenos tienen un efecto notable sobre el crecimiento del esqueleto, ya que su presencia se asocia con el cierre de las epífisis óseas en la pubertad, y su privación en el climaterio se relaciona con la osteoporosis. De hecho, se ha observado que durante el climaterio, en ausencia de estrógenos aumenta la sensibilidad ósea hacia el efecto de la hormona paratiroidea. Esto provoca a corto plazo un aumento en la resorción ósea e hipercalcemia y, a largo plazo, osteoporosis. 6 Cabe mencionar que este efecto es más grave entre mujeres que consumen dietas con elevado contenido de fibra (más de 30 gramos al día), como las que se ingieren en el medio rural o las que adoptan algunas mujeres que desean disminuir su peso corporal. El exceso de fibra inhibe la absorción de calcio y puede provocar un aumento en la excreción fecal de estrógenos a través de la circulación enterohepática. Por lo anterior, es de particular importancia que se vigile el consumo dietético de calcio y fibra, y que se promueva la práctica de actividad física de la mujer en edad reproductiva. De esta manera, aprovechará el estímulo estrogénico para brindar una adecuada densidad a sus huesos y estará mejor preparada para los cambios que se producen a partir de la menopausia. 7,8 De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición de 1988, en México el consumo promedio de calcio entre las mujeres de 12 a 49 años no alcanza a cubrir las recomendaciones. 9 Por ello es preciso que en la consulta médica se informe y oriente a la mujer para que conozca las principales fuentes dietéticas de calcio, con el fin de asegurar una ingestión adecuada de este nutrimento inorgánico (figura 1). Es oportuno señalar que una vez que cesa la menstruación, ingerir suplementos dietéticos de calcio sin acompañarlos de estrógenos exógenos no previene la osteoporosis y sí puede condicionar la formación de cálculos renales.? En mujeres con osteoporosis o con riesgo de padecer dicha enfermedad, se recomienda que el manejo médico incluya suplementos dietéticos de calcio (200 miligramos al día). Metabolismo de los lípidos La acción de los estrógenos sobre el metabolismo de los lípidos y el sistema circulatorio ha sus-

4 Figur 1. Contenido de calcio de algunos alimentos FIGURA 2. Valores medios de colesterol para mujeres, según edad y zona. México y Estados Unidos, citado interés en relación con el posible papel protector de estas hormonas contra la afección arterioesclerótica vascular. Se ha demostrado que los estrógenos causan en forma específica un aumento en las lipoproteínas de alta densidad (LAD) y una disminución en las de baja densidad (LBD).1 Cabe mencionar que las concentraciones elevadas de colesterol son un factor de riesgo importante para la cardiopatía isquémica. Este riesgo es directamente proporcional al aumento de la concentración en el plasma del colesterol unido a LBD. 71 Lo anterior significa que en la mujer adulta se debe vigilar el consumo de lípidos, enparticular el de colesterol, ya que el efecto protector estrogénico no es permanente, además de que existen otros fac-- tores de riesgo para el desarrollo de cardiopatía isquémica, como son la obesidad, el tabaquismo, la hiper-tensión y el sedentarismo.14 De acuerdo con la Encuesta Nacional Seroepidemiológica, entre las mujeres de 20 a 50 años sólo las habitantes de los estados de Chiapas, Guerrero, Veracruz, Oaxaca, San Luis Potosí, Michoacán, Colima y Guanajuato mantuvieron una concentración de colesterol sérico dentro de límites adecuados (160 a 190 miligramos por decilitro). 13 De aquí se deriva la recomendación de que se vigile el consumo de colesterol en las poblaciones de los estados del norte de la República Mexicana y, sobre todo, en los estratos socioeconómicos altos (figura 2). Efectos de los estrógenos exógenos Metabolismo de los hidratos de carbono En ausencia de enfermedad, ninguna droga o medicamento es utilizado con mayor frecuencia ni por periodos tan prolongados como los anticonceptivos hormonales. En México, de acuerdo con la Encuesta de Planeación Familiar realizada por el Consejo Nacional de la Población en 1995, 20 y 11 por ciento de las usuarias activas de anticonceptivos utilizan el dispositivo intrauterino y anticonceptivos hormonales, respectivamente, lo que significa que cerca de una tercera parte de esas mujeres opta por uno de estos métodos. 14 No se conocen a profundidad los efectos colaterales que tienen los anovulatorios sobre la nutrición de la mujer. Algunos de los trastornos se asocian con variaciones en la concentración sérica de diversos nutrimentos o sus metabolitos; sin embargo, no se ha logrado documentar en todos los casos el significado clínico de estas variaciones. A continuación se describen algunos de los efectos estrogénicos con significado clínico. Se ha documentado que cerca de 10 por ciento de las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales desarrollan alteraciones en la tolerancia a la glucosa después de un año de consumo, y que éstas remiten tres meses después de suspender el uso de anovulatorios. 15 Los resultados de diversos estudios han descrito que las concentraciones ele-vadas de estrógenos incrementan la síntesis de serotonina y niacina a partir de triptófano. Esta vía metabólica requiere de la presencia de vitamina B6 como cofactor y, en ausencia de ésta, en vez de producirse ácido nicotínico se genera ácido xanturénico, que se une en forma covalente a la insulina, lo que da como resultado un compuesto de baja acti-vidad metabólica y provoca intolerancia a la glu-

5 cosa en diverso grado (figura 3).16 Cuando existe deficiencia de vitamina B6, se produce una disminución de la concentración plasmática de la serotonina, lo que en forma clínica se puede expresar como depresión. De hecho, entre cinco y seis por ciento de las usuarias de anticonceptivos hormonales presentan cambios psicoafectivos en los primeros seis meses de utilización de estos medicamentos. Hay que subrayar, sin embargo, que esto sólo ocurre cuando la dieta de la mujer es pobre en piridoxina.6 En este punto es importante mencionar que en México es frecuente encontrar poblaciones donde el consumo de vitamina B6 es marginal o francamente deficien-te (el consumo nacional promedio es de 0.5 miligramos al día, en tanto que la recomendación asciende a 2.0 miligramos al día). 9 Esto se debe a que las principales fuentes de este nutrimento son los alimentos de origen animal (hígado y pollo, entre otros). Cabe señalar que por su ele-vado consumo en algunas regiones del país, el plátano y el aguacate pueden llegar a ser una buena fuente de vitamina B6. Se han realizado estudios de suplementación encaminados a evitar la deficiencia de esta vitamina en mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales. Sin embargo, se ha observado que elevadas concentraciones de piridoxina en el plasma tienen un efecto antagónico con los estró- FIGURA 3. Efectos de los estrógenos sobre el metabolismo del triptófano genos, lo que cancela su propiedad anticonceptiva. Por lo anterior, es importante vigilar que la dieta de la mujer que consume anticonceptivos hormonales posea fuentes adecuadas de vitamina B6 para que sin necesidad de recurrir a suplementos se evite el síndrome premenstrual y/o las alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Metabolismo de las proteínas Algunos estudios longitudinales han permitido documentar que la elevada concentración de estrógenos originada por el uso de anticonceptivos hormonales causa un aumento en el recambio proteínico como ocurre en el embarazo, y que si éste se mantiene por lapsos prolongados, puede llegar a causar daño hepático. Debido a ello no es recomendable que la mujer consuma anticonceptivos hormonales por largos periodos.17 Por otra parte, cuando la mujer tiene un estado de nutrición marginal, el incremento en el recambio de proteínas puede conducir a un aumento en el requerimiento de ellas, que al no estar cubierto a través de la dieta desencadena cuadros francos de desnutrición. 17 Lo anterior es de particular importancia si se toma en cuenta que en México los métodos anticonceptivos más utilizados en el medio rural, después de la salpingoclasia, son los hormo-nales tanto orales como inyectados. Cerca de 10 por ciento de las mujeres campesinas que tienen pareja usan anticonceptivos hormonales, 14 que por lo general les son prescritos sin que exista una valoración previa de su estado de nutrición. Vitaminas Se ha observado que las mujeres que emplean anticonceptivos hormonales de manera consistente presentan concentraciones plasmáticas y eritrocitarias más bajas de folatos (véase páginas más adelante) e incrementan su excreción de ácido forminoglutámico, que es un indicador de deficiencia. 18 En este punto hay que destacar que el elevado consumo de alcohol puede hacer más grave la deficiencia al interferir con la absorción y aumentar el catabolismo de los fola-

6 tos. 19 Por otra parte, también se ha encontrado que las usuarias de anticonceptivos hormonales tienen bajas concentraciones plasmáticas de vitamina B12; sin embargo, no se ha demostrado deficiencia clínica en estas mujeres. En apariencia, los anticonceptivos hormonales incrementan la avidez de los tejidos por la cobalamina.7 Nutrimentos inorgánicos Sobre la base de estudios realizados en gemelas idénticas y no idénticas, se puede señalar que la magnitud del sangrado menstrual está determinada genéticamente y es posible que esté asociada con el tamaño de la superficie del útero. 20 Sin embargo, el uso de métodos anticoncepti-vos puede incidir en la cantidad de sangre que se pierde durante la menstruación. Se ha reconocido que el empleo de anticonceptivos hormonales por periodos prolongados tiende a disminuir hasta en 50 por ciento la cantidad de sangrado menstrual. 16,21 Al ser menor el volumen de sangre que se pier-de con la menstruación, el estado de nutrición en hierro tiende a mejorar entre las usuarias de este método de regulación de la fecundidad. De hecho, las pérdidas obligatorias de hierro pueden descender hasta en 60 por ciento con respecto a las de mujeres que no utilizan métodos de anticoncepción 22 (tabla 1). Por el contrario, el uso de dispositivos intrauterinos para la regulación de la fecundidad puede incrementar hasta en 50 por ciento la magnitud del sangrado menstrual, con lo que se corre el riesgo de que se deteriore el estado de nutrición en hierro. 22 Un estudio realizado en mujeres finlandesas mostró que el sangrado abundante incrementó 4.93 veces el riesgo de sufrir anemia entre las usuarias de dispositivo intrauterino. 23 Con frecuencia se prefiere recomendar el uso de este método anticonceptivo entre mujeres que no acuden con regularidad a control médico, por ser más seguro en esos casos; sin embargo, desde el punto de vista nutricio no es muy adecuado, por el riesgo de que se presente anemia (ver el capítulo Aspectos nutricios de la anemia). En cuanto al efecto de los anticonceptivos hormo-nales sobre el metabolismo de los nutrimentos inorgánicos, en mujeres usuarias se ha observado una disminución de las concentraciones plasmáticas de zinc, sin que se haya podido establecer la causa. En sentido inverso, los hormonales tienden a mejorar la nutrición en hierro a expensas de la disminución en la cantidad de sangrado menstrual. 24,25 Todo lo anterior lleva a concluir que la mujer adulta no embarazada constituye un sujeto en riesgo de sufrir carencias nutricias. Estos riesgos deben ser evaluados con el fin de establecer medidas preventivas o terapéuticas oportunas encaminadas a conservar un adecuado estado de nutrición y, por ende, a preservar la salud. Alteraciones frecuentes en la mujer en edad reproductiva que se relacionan con la nutrición Síndrome premenstrual La tensión premenstrual fue identificada por primera vez hace más de años. Sin embargo, no fue sino hasta 1931 cuando se trató de explicarla mediante el argumento de que era resultado del

7 TABLA 2. Características del síndrome de tensión premenstrual. PSICOLÓGICAS FÍSICAS CONDUCTUALES Ansiedad Irritabilidad Insomnio Disminución en la capacidad de concentración Migraña Mastalgia Distensión abdominal Edema periférico Aumento de peso Rubor Calambres abdominales Náusea Fatiga Incremento del apetito "Antojos" (apetito de dulces y chocolates) Aumento en el consumo de alcohol Descenso de las actividades sociales Incremento y/o disminución de la libido incremento en la circulación de las hormonas femeninas. En 1953, Greene y Dalton propusieron el término síndrome premenstrual por considerar que la tensión sólo era uno de los síntomas de esta alteración, como puede observarse en la tabla 2. Es importante mencionar que no en todas las mujeres se presentan todos los síntomas ni todos los casos tienen la misma intensidad. Algunas encuestas de población indican que su prevalencia es cercana a 30 por ciento, y entre estos casos, sólo de dos a ocho por ciento se clasifican como cuadros graves 6,26 Dentro de la etiología de este síndrome se ha mencionado la disminución en la concentración circulante de opiáceos, progesterona y prostaglandinas, sin que se conozca el mecanismo de acción de cada uno ellos. Es importante reconocer que, además de los aspectos hormonales, pudieran estar involucrados aspectos nutricios y psicosomáticos. En lo que se refiere a los componentes nutricios, en fechas recientes se ha llamado la atención sobre cuatro compuestos en particular: serotonina, magnesio, calcio y vitamina E. A continuación se comenta brevemente sobre cada uno. Serotonina. Se ha observado que las mujeres que sufren síndrome premenstrual presentan bajas concentraciones de serotonina, lo que a su vez se asocia con diver-sos síntomas (depresión, mastalgia, distensión abdominal, retención de líquidos, acné y "antojos"). Esta deficiencia de serotonina pudiera deberse, por un lado, a la deficiencia subclínica de vitamina B6 y, por otro, a la deficiencia de triptófano (figura 3). La piridoxina (vitamina B6) es cofactor para la síntesis de neurotransmisores, en particular de la serotonina. En un estudio doble ciego se observó que la sintomatología dis-minuía de manera importante al dar un suplemento de 250 miligramos al día de piridoxina (la recomendación es de dos miligramos diarios, pero el consumo promedio en el país es cercano al medio miligramo al día) 27 Sin embargo, se debe tener precaución al administrar esta vitamina, ya que una sobredosis puede causar alteraciones neurológicas en sujetos susceptibles. Cabe mencionar que por lo general una dieta adecuada cubre las necesidades de este nutrimento. A su vez, el triptófano principal precursor de la serotonina es uno de los aminoácidos neutros que com-piten por un acarreador para atravesar la barrera hematoencefálica. De esta manera, se requiere que exista un equilibrio entre los aminoácidos neutros para que el triptófano pueda ser acarreado. Cuando esto no sucede se produce una disminución en la síntesis de serotonina (figura 3). Se ha observado que las mujeres con síndrome premenstrual presentan concentraciones plasmáticas más bajas de L-triptófano en la fase lútea que las mujeres sin este síndrome. 28 Es importante hacer notar que no existen estudios controlados de suplementación con triptófano, dado que en pacientes susceptibles el consumo de dosis farmacológicas de este aminoácido puede dar lugar a alte-raciones hematológicas. Magnesio. La deficiencia de este nutrimento inorgánico puede interferir con la síntesis de dopamina y causar alteraciones psicológicas y de conducta. 29 Esta deficien-

8 cia es frecuente entre las mujeres con elevado consumo de alcohol y problemas crónicos de diarrea y vómito. Al igual que en el caso de la piridoxina, un estudio de suplementación doble ciego mostró efectos benéficos cuando se administraron 360 miligramos al día de magnesio a mujeres con historia de síndrome premenstrual. 30 La recomendación dietética es de 280 miligramos diarios, que se alcanza con facilidad a tra-vés del consumo de una dieta adecuada. Por ejemplo, medio aguacate contiene 70 miligramos de magnesio; 30 gramos de cacahuates, 49 miligramos; una tortilla de maíz, 20 miligramos, y un vaso de leche, 26 miligramos de magnesio. Calcio. A partir de algunos estudios de suplementación (1336 miligramos de calcio al día), se ha propuesto que este nutrimento puede desempeñar algún papel en el desarrollo del síndrome premenstrual. Un incremento en el consumo de calcio se ha asociado a la disminución tanto de las alteraciones psicosomáticas como del dolor en el periodo menstrual. 31 Por esta razón es importante vigilar el consumo de calcio en la mujer. La recomendación sugerida de este nutrimento inorgánico es de un gramo al día. Un vaso de leche, 30 gramos de queso, una taza de frijol cocido y una tortilla de maíz, contienen 290, 170, 130 y 42 miligramos de calcio, respectivamente. Vitamina E. Algunos estudios sugieren que el síndrome premenstrual pudiera estar relacionado con una alteración en el metabolismo de las prostaglandinas, lo que a su vez podría ser el resultado de una deficiencia de vitamina E. Sin embargo, aún no existe evidencia concluyente al respecto.32 Desde el punto de vista nutricio se han propuesto diversos tratamientos para el manejo del síndrome premenstrual, sin que se conozcan los mecanismos de acción en todos los casos. Los que han mostrado mejores resultados son: limitar el consumo de azúcar, cafeína (refrescos de cola, café, té o chocolate) y sal; incrementar la ingestión de hidratos de carbono complejos, vitamina B6, magnesio y fibra (para evitar el estreñimiento y regular la absorción de hidratos de carbono simples). Todas estas modificaciones se pueden lograr a través de una dieta correcta, sin que sea necesario utilizar dosis farmacológicas de estos nutrimen-tos. La práctica del ejercicio aeróbico también se ha asociado a una disminución del síndrome premenstrual, sobre todo en lo que se refiere a la retención de líquidos, las reac-ciones del sistema nervioso autónomo y el apetito.33 Variaciones en el peso corporal La presencia de edema debe tomarse en cuenta al realizar la evaluación del estado de nutrición, en particular del peso, ya que una mujer puede ser clasificada con sobrepeso, cuando en realidad éste se debe a la acumulación de agua y no de tejido adiposo. Asimismo, debe considerar-se que la fase lútea no es el mejor periodo para iniciar una dieta de reducción, debido a la mayor labilidad emocional en esta etapa y a que la presencia de edema pudiera no reflejar los cambios en la composición corporal. Por otra parte, estudios realizados en la década de los ochenta han demostrado que en la fase premenstrual la mujer incrementa de manera fisiológica su consumo habitual de energía (entre 300 y 500 kilocalorías), lo que dificulta aún más el apego a un régimen de restricción Con respecto a las variaciones en el estado de nutrición durante el ciclo menstrual, hay que considerar que en esa etapa la mujer tiende a tener concentraciones más bajas de hemoglobina y de volumen corpuscular, lo que debe ser tomado en cuenta para evitar falsos positivos en el diagnóstico de anemia de mujeres no embarazadas. Alteraciones fibroquísticas de la mama Entre los trastornos ginecológicos en los que la nutrición desempeña un papel importante deben mencionarse las alteraciones fibroquísticas de la mama. Se desconoce su causa exacta, pero se ha considerado que pudieran estar relacionadas con el exceso relativo de estrógenos. Se ha señalado que las pacientes con mastalgia cíclica tienen un aumento en la concentración plasmática de los ácidos grasos saturados (palmítico y esteárico) y una disminu-ción de las concentraciones de los ácidos grasos polinsa-turados (enoleico y araquidónico). Por otra parte, aún no se ha esclarecido el papel que desempeñan las metilxantinas

9 FIGURA 4. Mortalidad por cáncer mamario en México (presentes en el café, el té y el chocolate) en la etio-patogenia, pero se sabe que estas sustancias actúan como inhibidores competitivos de la enzima que rompe la adenosina monofosfato cíclica y la guanosinamonofosfato cíclica. Se considera que un aumento en los monofosfatos intracelulares estimula la proteína cinasa y ésta hace proliferar el tejido mamario quístico, lo que da lugar al cua-dro característico.36 Se ha observado que las mujeres con restricción estricta de metilxantinas tienen una disminución de entre 60 y 65 por ciento de los síntomas (mastalgia). En estos casos también es recomendable cerciorarse de que los lípidos no representen más de 15 por ciento del aporte energético de la dieta, con preferencia de las grasas polinsaturadas sobre las saturadas. Cáncer de mama En México la principal causa de muerte en las mujeres en edad productiva son los tumores malignos; en particular, las neoplasias ginecológicas y de la mama. Al igual que otras enfermedades crónicas, éstas tienen un importante componente nutricio, por lo que vale la pena hacer una pequeña revisión del tema. De acuerdo con la información epidemiológica sobre cáncer de mama, éste se ha incrementado de mane-ra notable en nuestro país en los últimos años. Para 1994 se estimó una tasa de mortalidad de 25 por cada 100 mil mujeres mayores de 50 años, que probablemente llegaba a 35 en las mayores de 70 años. En diversas naciones se han realizado múltiples estudios epidemiológicos para conocer las causas del cáncer de mama. En ellos se ha mostrado que tanto el estilo de vida como algunos aspectos culturales (entre los que está la alimentación) son responsables de la aparición de la enfermedad. De esta manera, Koo y colaboradores37 han encontrado un incremento significativo en el cáncer de mama entre las mujeres de Hong Kong, el cual coincide con el abandono de una dieta rica en arroz y verduras, que antaño se acompañaba de pequeñas porciones de carne y pescado. Algunos estudios de casos y controles indican que las mujeres que consumen alimentos fritos (en particular las papas) y lácteos (excepto la leche) pre-sentan entre 1.6 y 2.6 más riesgo de desarrollar cáncer de mama que aquellas que no abusan de la ingestión de estos productos.6 Entre los principales factores dietéticos que se han asociado con el riesgo de presentar cáncer de mama se encuentran el consumo de lípidos, la ingestión de alcohol y el escaso consumo de antioxidantes naturales. A continuación se comentan los aspectos más relevantes de cada uno de ellos. Consumo de lípidos. 38 Los estudios etiológicos muestran que las poblaciones con dietas ricas en lípidos (con un aporte mayor de 30 por ciento de la energía total) registran tasas de mortalidad más altas por cáncer de mama. Sin embargo, cuando se realizan estudios de casos y controles no siempre se encuentra esta asociación. A la fecha se han identificado dos tipos de mecanismos para tratar de explicar esta falta de consistencia: Es posible que la dieta que se haya ingerido durante la infancia sea más importante que la dieta de vida adulta para establecer el riesgo de cáncer de mama. En apoyo a lo anterior, se ha observado una asociación direc-ta entre la estatura (indicador de la historia de nutrición) y esta modalidad de cáncer; es decir, a mayor estatura, mayor riesgo.39 También se ha postulado que el consumo de lípidos por sí mismo no incrementa el riesgo de sufrir cáncer de mama. Erikson 40 propo-

10 ne que la relación entre el consumo de lípidos y este padecimiento puede estar media-da por la respuesta inmune, pues es probable que los lípidos de la dieta sean capaces de alterar la capacidad de los macrófagos para eliminar células cancerosas. Consumo de alcohol. Este se ha asociado de manera consistente con el riesgo de desarrollar cáncer de mama. De acuerdo con el metaanálisis realizado por Byres 38 al revisar cerca de 25 estudios de casos y controles que incluían más de 100 pacientes por estudio, encontró 1.5 veces más riesgo de desarrollar cáncer de mama entre las mujeres bebedoras que entre las abstemias. En un estudio multicéntrico realizado en Canadá, Holanda, Suiza y Estados Unidos, que incluyó a mujeres, se informó de una relación lineal entre el consumo de alcohol y el riesgo de padecer esta enfermedad; más aún, se estimó que el riesgo se incrementa en forma significativa a partir de un consumo mayor a los 30 gramos al día (entre dos y cinco raciones), sin importar el tipo de bebida. Esto sugiere que las mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama debido a factores genéticos, pero con bajo riesgo de desa-- TABLA 3. Contenido de fitoesterol de algunos alimentos ALIMENTO FITOESTEROL mg Aceite de maíz (1 taza) 140 Semillas de girasol (28 g) 152 Frijol soya (1/2 taza) 64 Ajonjolí (9 g) 64 Almendras (28 g) 40 Naranja (1 pieza) 34 Pistaches (28 g) 30 Uvas (100 g) 20 Manzana (1 pieza) 19 Fresas (1 taza) 18 rrollar enfermedades cardiacas, se verían muy beneficiadas si se abstuvieran de beber alcohol.41 Otros factores dietéticos. En la evaluación de la dieta también se ha tratado de encontrar asociación entre el consumo de vitaminas A, C y E, betacarotenos y fibra con el riesgo de desarrollar cáncer de mama. En la mayoría de los casos ha sido posible probar un efecto protector de dichos nutrimentos contra esta enfermedad. Pero más que el consumo de uno de ellos en particular, se cree que es el tipo de dieta (rica en frutas, verduras y cereales) lo que realmente protege contra este cáncer. En este sentido, un estudio realizado en mujeres mexicanas que viven en Estados Unidos mostró tasas significativamente menores de cáncer de mama que en sus congéneres estadounidenses. 42 Los autores plantean que estas diferencias pueden ser explicadas porque las mujeres mexicanas a diferencia de las estadounidenses ingieren una dieta rica en cereales integrales (tortilla), frijol, frutas y verduras, con un contenido de fibra cercano a los 20 gramos al día. De manera hipotética se considera que la fibra puede disminuir la concentración de estrógenos al modular su reabsorción en el intestino. Mención aparte merecen los fitoestrógenos, un conjunto de sustancias con estructura química similar a la de los estrógenos, que se encuentran en cierto tipo de plantas. Se ha propuesto que este tipo de compuestos tienen un alto potencial anticarcinogénico, en particular las isoflavonas. 43 En la tabla 3 se indica el contenido de fitoeste-rol de algunos alimentos. Tamaño corporal. Se ha pretendido asociar el peso corporal con el cáncer de mama, pero sin que se haya demostrado el mecanismo de esta relación. Aun así, se sabe que la distribución de la grasa corporal (central o abdominal), y no sólo su magnitud, quizá sea un factor importante. Un estudio realizado en mujeres chinas, japonesas y filipinas que emigraron a Estados Unidos mues-tra que tanto el peso elevado (índice de masa corporal mayor de 29) como su incremento en la última década de la vida y la edad (más de 40 años) son

11 factores de riesgo importantes para sufrir cáncer de mama.44 Neoplasia intraepitelial cervical Esta enfermedad representa 11.6 por ciento de los cánceres en todo el mundo. En nuestro país ocupa el primer lugar dentro de los tumores malignos de la mujer y el ter-cero en la población general. En 1995 se registraron nuevos casos de la enfermedad. Diversas investigaciones muestran que uno de los factores de mayor riesgo es la infección por el virus del papiloma humano, junto con la edad temprana de inicio de la vida sexual, una cantidad elevada de parejas sexuales, el uso de anticonceptivos hormonales, los partos frecuentes, el bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo, la inmunosupresión y la dieta. 46 Por lo que se refiere a los factores dietéticos, se puede mencionar que los principales nutrimentos involucrados en este padecimiento son las vitaminas A, C y E, y los folatos. De acuerdo con la literatura actual, aún no existe consenso sobre el verdadero efecto protector de las vitaminas A, C, E y los betacarotenos. La evidencia sugiere que este efecto pudiera estar mediado por su papel como antio-xidantes y, en el caso específico de la vitamina A, por su función en la regulación del crecimiento y la diferenciación celular. En un estudio en el que se administró ácido retinoico por vía tópica en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical tipos II y III se encontró que a los 15 meses de seguimiento 27 por ciento de las mujeres que recibieron placebo habían remitido el cuadro, en comparación con 43 por ciento de las mujeres a las que se les administró vitamina A. Sin embargo, en esta investigación no se evalúo la presencia del virus de papiloma humano 47 Hay que señalar que este tipo de estudios explora los aspectos farmacológicos de la vitamina y no su papel como nutrimento propiamente dicho. La evidencia epidemiológica muestra que una dieta con un aporte adecuado de vitamina A, C y carotenos puede participar en la prevención de la neopla-sia intraepitelial cervical. En cuanto a los folatos, se ha observado que en las mujeres que tienen deficiencia de este nutrimento el virus del papiloma humano llega a desarrollarse mejor que en aquellas que no presentan esa insuficiencia. Por ello se ha propuesto que los folatos poseen un efecto cocarcinogénico en presencia de papiloma humano. 6 Por otra parte, los estudios de suplementación con folatos muestran que en mujeres que no utilizan anticonceptivos hormonales (que incrementan la demanda de folatos) y en ausencia de virus de papiloma humano, una dieta con fuentes adecuadas de ácido fólico permite prevenir la neoplasia intraepitelial cervical. 46 La recomendación dietética de folatos es de 180 microgramos al día y puede ser cubierta por una taza de bróculi o coliflor o dos platos de frijoles; una ración de hígado de res aporta más de mil microgramos de folatos. NUTRICIÓN DE LA MUJER EMBARAZADA Durante el embarazo, la mujer adulta recibe más atención médica que en cualquier otra etapa de su vida reproductiva. Tal vez por ello sea tan amplia la información sobre los cambios que se producen a lo largo de la gestación. En un apartado anterior se abordó el efecto de los estrógenos (tanto endógenos como exógenos) en la determinación del estado de nutrición de la mujer adulta no embarazada. Durante la gestación, los estrógenos también desempeñan un papel muy importante. Intervienen, junto con la progesterona, en los siguientes procesos: TABLA 4. Necesidades de hierro en el embarazo mediana HIERRO mg intervalo Feto Placenta y cordón Pérdida de sangre en el parto Hemoglobina y expansión de tejidos 200a Mantenimiento durante la amenorrea Subtotal (costo del embarazo) Cambios posparto TOTAL En mujeres que no ingieren suplementos de hierro. En mujeres que sí lo hacen, el valor es de 450 miligramos. Fuente: Viteri50

12 Preparación del endometrio para la nidación y el mantenimiento del implante. Control relativo sobre las funciones hipofisiarias y ováricas maternas. Ajuste* metabólico materno. Preparación para la lactancia. Modulación del crecimiento uterino, el tono miometrial y la contractilidad uterina. Participación en el desencadenamiento del parto. Cambios fisiológicos durante el embarazo normal Aumento del volumen sanguíneo El volumen plasmático se empieza a incrementar en forma acelerada a partir de las ocho semanas de gestación, hasta alcanzar un aumento máximo de entre 1250 y 1500 mililitros cerca del término del embarazo. Este aumento representa en promedio un volumen 50 por ciento mayor que el de las mujeres no embarazadas. El incremento del volumen plasmático se ve acompañado por un aumento de cerca de 18 por ciento en la cantidad de eritrocitos 4 9 La incapacidad para acrecentar el volumen de eritrocitos en la misma magnitud que el volu- TABLA 5. Prevención y tratamiento de la anemia en el embarazo Suplementación rutinaria con 30 miligramos de sales ferrosas por día a partir de la semana 12 de la gestación, además de una dieta correcta El suplemento no debe ser ingerido junto con leche o bebidas que contengan cafeína De preferencia, el suplemento se debe ingerir por la noche, antes de irse a dormir En forma rutinaria se debe realizar una determinación de hemoglobina en el primer trimestre de la gestación. Si los valores son menores de 110 gramos por decilitro se con-sidera que existe anemia y se inicia un tratamiento con una dosis de 60 a 120 miligramos de sulfato ferroso, según la tolerancia Adaptada de: National Academy of Sciences52 * Se prefiere el término ajuste sobre el de adaptación para describir los cambios fisiológicos, ya que la adaptación mtiene un costo en términos metabólicos FIGURA 5. Componentes del aumento de peso en el embarazo normal men plasmático se traduce en una menor concentración de hemoglobina, lo que durante muchos años fue calificado como "anemia fisiológica del embarazo". Sin embargo, es necesario mencionar que concentraciones de hemoglobina por debajo de 120 gramos por litro (a nivel del mar) se deben considerar signos de anemia verdadera, que requiere ser combatida mediante la administración de hierro suplementario (ver el capítulo Aspectos nutricios de la anemia). En hipótesis, el embarazo no debería representar una situación de riesgo de deficiencia de hierro, debido a que al cesar la menstruación se dejan de perder cerca de 120 miligramos de este nutrimento a lo largo de la gestación. No obstante, el embarazo y la lactancia implican una pérdida de entre 480 y 1150 miligramos (tabla 4), lo que significa una merma diaria de entre 1.7 y cuatro miligramos de hierro.5 ), Si la mujer contara con una reserva adecuada de hierro desde el periodo previo al embarazo, tal vez podría responder ante las demandas de la gestación en forma adecuada. Pero en la realidad, la mayoría de las mujeres inicia su gestación con reservas insuficientes de hierro y, en consecuencia, desarrolla anemia. 50,51 Por lo anterior, es recomendable ofrecer hierro en forma profiláctica, sobre todo cuando se carece de apoyo de laboratorio para hacer análisis. En este sentido, se debe recordar que si bien durante el embarazo se incrementa la absorción de hierro, la dieta no es suficiente para cubrir las necesidades de este periodo. Conviene, por otro lado, ser cuidadosos con la

13 TABLA 6. Costo energético del embarazo SEGÚN HYITEN SEGÚN DURNIN FIGURA 6. Peso esperado para la estatura y la edad gestacional g kcal g kcal Feto grasa proteínas energía Placenta grasa proteínas energía Tejidos maternos grasa proteínas energía Depósito graso grasa energía Incremento en el administración de suplementos de hierro, ya que suelen causar estreñimiento o náusea. Se debe recomendar a la mujer embarazada que consuma el suplemento de hierro después de los alimentos, junto con fuentes adecuadas de vitamina C, y que no lo tome con té o café, pues estas bebidas inhiben la absorción del nutrimento. Con fines preventivos se recomienda ingerir alrededor de 300 miligramos de sulfato ferroso por semana en una sola toma durante el tercer trimestre de gestación, mientras que con propósitos terapéuticos se sugiere ese mismo esquema pero con 600 miligramos de sulfato ferroso (tabla 5).52 Cambios en la composición corporal En la figura 5 se puede observar que la mayor parte del aumento de peso durante el embarazo es atribuible al pro-ducto de la concepción, y que éste incrementa su peso en forma significativa a partir de la segunda mitad de la gestación. En comparación, las reservas maternas de grasa se forman con rapidez antes de la mitad del embarazo y des-- pués aumentan poco, para alcanzar entre gasto basal Costo total Fuentes: Hytten, 49 Durnin54 tres y cuatro kilogramos de grasa hacia el final de la gestación. Esta cantidad de grasa proporciona alrededor de 35 mil kilocalorías que son suficientes para ayudar al gasto energéti-co que demanda la lactancia.53 Según los estudios ya clásicos de Hytten y Leitch,49 el costo energético de los 280 días de gestación es cercano a las 70 mil kilocalorías. Esta estimación considera los requerimientos para el desarrollo del feto y la placenta, así como para los cambios en el cuerpo de la madre. De acuerdo con ese cálculo, durante el embarazo la mujer requiere cada día de un aporte adicional de energía de 250 kilocalorías. Esto, en el entendido de que se consume una dieta adecuada y suficiente. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un aporte energético adicional diario de 150 kilocalorías durante el primer trimestre de la gestación, y de 350 kilocalorías a lo largo de los meses posteriores. En los años setenta, Durnin 54 puso en tela TABLA 7. Recomendaciones de ganancia de peso en el embarazo, de acuerdo con el peso pregestaciona ÍNDICE DE MASA CORPORAL GANANCIA DE PESO kg <19.8a > En las mujeres menores de 17 años y en aquéllas con una estatura menor de 154 centímetros se recomienda el límite superior de ganancia. Fuente: National Academy of Sciences52

14 de juicio las recomendaciones citadas. Este investigador realizó observaciones en países con diferentes niveles de desarrollo y encontró que el costo energético del embarazo es menor al supuesto por Hytten y Leitch. En la tabla 6 se puede ver que existe una discrepancia de alrededor de 22 mil kilocalorías entre ambos estudios. Una explicación para esa disparidad es la variación en la magnitud del depósito de grasa, ya que las mujeres estudiadas por Durnin depositaron de manera sistemática menos grasa que las investigadas por el equipo de Hyt-ten y Leitch, sin que existieran diferencias significativas en los pesos de los niños al nacimiento.así, de acuerdo con los datos aportados por Durnin, la recomendación de incrementar en 300 kilocalorías el consumo energético diario parece ser excesiva, ya que una ingestión de 150 kilocalorías adicionales fue suficiente para que las mujeres estudiadas tuvieran hijos con pesos adecuados al nacer y depositaran por lo menos un kilogramo de grasa adicional. Por otra parte, estudios realizados en poblaciones de Guatemala con alta prevalencia de desnutrición mostraron que un suplemento energético de 150 kilocalorías al día fue suficiente para que las madres dieran a luz productos de buen peso. 55 Cabe mencionar que las recomendaciones mexicanas emitidas en 1970 aconsejan un consumo energético adicional de 200 kilocalorías diarias a lo largo de la gestación.56 Es importante indicar que las cifras anteriores se refieren sólo a los requerimientos durante el embarazo y no consideran otros factores que pueden modificar el gasto energético, como el ejercicio intenso. En una revisión reciente realizada por Prentice y sus colaboradores, se establece que de acuerdo con la cantidad de actividad física desarrollada y con los ajustes metabólicos correspondientes, en los países en desarrollo se podría considerar adecuada una ingestión de 255 kilocalorías al día (alrededor de 1.1 mega joules diarios).57 Ante las dificultades para establecer la recomendación óptima de energía durante la gestación, resulta útil guiar la ingestión dietética con base en la velocidad de ganancia de peso a lo largo del embarazo. De esta manera, las mujeres con peso pregestacional adecuado que mantienen una ganancia de entre 250 y 300 gramos por semana, no tendrán que modificar su patrón de alimentación, siempre y cuando consuman una dieta variada.58 En promedio, se considera deseable que la mujer que inicia su embarazo con un índice de masa corporal de entre 21 y 25, gane entre nueve y 12 kilogramos de peso a lo largo de la gestación, a una velocidad de 300 gramos semanales a partir de la vigésima semana del embarazo (figura 6). Si se trata de mujeres que inician el embarazo con bajo peso, se sugiere que aumenten entre 12 y 15 kilo gramos, mientras que quienes comienzan con sobrepeso, deberán subir entre siete y nueve kilogramos.58 En la tabla 7 se presenta la recomendación de ganancia de peso del Instituto de Medicina de Estados Unidos de acuerdo con el índice de masa corporal pregestacional. Como se puede observar, los límites superiores de ganancia de peso son muy elevados y en fechas recientes han sido. puestos en tela de juicio, pues se pueden asociar al desarrollo de estados patológicos gestacionales, como la enfermedad hipertensiva del embarazo o la diabetes gestacional, e incluso condicionar la presencia de obesidad en el posparto, particularmente en las mujeres de origen hispano y de raza negra. 59, 60 Por otra parte, se debe tener en cuenta que la ganancia de peso no necesariamente significa una determinada composición corporal. Así por ejemplo, Hytten y Thomson S3 encontraron que las mujeres que al inicio de la gestación tenían sobrepeso, al término de ella habían ganado cantidades relativamente elevadas de agua y, en proporción, poco "peso seco". En tanto, las mujeres delgadas ganaron menos agua y más "peso seco". Esto sugiere que el embarazo puede tener un efecto compen-sador temporal sobre la cantidad de grasa corporal y apunta hacia la necesidad de utilizar otros indicadores, además del peso y la estatura, para evaluar el estado de nutrición de gestantes que ini-

15 ciaron con déficit o exceso de peso (ver el capítulo Evaluación del estado de nutrición). En los casos de mujeres con ganancia insuficiente o excesiva de peso es necesario realizar una evaluación acuciosa de su historia nutricia. En primer lugar conviene evaluar su estado de nutrición pregestacional; si éste es deficiente, lo recomendable será promover una ganancia de peso superior a los 300 gramos por semana, de tal forma que la mujer tenga oportunidad de aportar al producto cantidades suficientes de nutrimentos, saturar sus propios tejidos de nutrimentos inorgánicos y vitaminas, y cubrir sus reservas, cuando sea el caso. Además, esto le permitirá formar depósitos de grasa suficientes no sólo para favorecer la lactancia sino también para recuperar el déficit pregestacional. Lo recomendable para las mujeres con exceso de peso previo al embarazo es que durante el segundo trimestre de la gestación ganen entre 250 y 300 gramos por semana, y en el tercer trimestre que es el periodo en el que se deposita más grasa limiten la ganancia de peso a no más de 200 gramos semanales. Este tipo de mujeres no requiere incrementar su depósito de grasa para disponer de reservas que les permitan enfrentar de manera adecuada la lactancia. Aspectos prácticos de la alimentación de la gestante Es evidente que los cambios mencionados líneas atrás requieren modificaciones en la dieta y en los hábitos de alimentación, a pesar de que para fines prácticos la distribución de hidratos de carbono, lípidos y proteínas debe ser la misma que en una dieta normal. La cantidad de energía que se consuma debe ir acorde con la estatura, la edad gestacional y el peso esperado de cada mujer en particular (figura 6). Después de la vigésima semana de gestación, una vez identificado el peso deseable para cada estatura y edad gestacional, se debe calcular un consumo de 30 kilocalorías por kilogramo de peso esperado, y distribuir la energía resultante de manera que entre 55 y 65 por ciento provenga de hidratos de carbono, de 15 a 20 por ciento se origine en lípidos, y el resto de la energía se derive de proteínas. En el capítu-lo Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo se ofrecen recomendaciones generales al respecto. Amén de las pautas generales, es necesario reconocer que durante el embarazo la mujer suele presentar ciertos síntomas que dificultan o alteran su consumo de alimentos. A continuación se incluyen algunos consejos prácticos para prevenir o atenuar esos síntomas. Náusea y vómito del primer trimestre La presencia de náusea y vómito al inicio del embarazo suele afectar a cerca de 50 por ciento de las gestantes. Por fortuna, esta complicación casi siempre se autolimita hacia el final del primer trimestre. En algunas mujeres el periodo sintomático es intenso y comprende deshidratación, pérdida de peso y acidosis. Cuando el cuadro es muy molesto o prolongado se debe descartar el origen psicosomático de estos malestares, sobre todo en las casos donde hay rechazo al embarazo. Desde el punto de vista fisiológico, la náusea y el vómito se asocian frecuentemente con el consumo de dietas hiperproteínicas, por lo que estos síntomas disminuyen al incrementar la ingestión de hidratos de carbono complejos. Asimismo, es recomendable evitar los ayunos de más de ocho horas, fraccionar la dieta lo más posible hacer varias comidas a lo largo del día, descansar después de ingerir los alimentos y mantener ventilado el sitio donde se prepa-ra y consume la comida. En ocasiones también resulta útil evitar el consumo de líquidos en las comidas y tomarlos 30 minutos antes o después de ingerir los alimentos. En estudios doble ciego se ha mostrado que un suplemento de 25 miligramos de piridoxina cada ocho horas durante tres días es útil en el manejo del vómito persistente 61 Se sugiere incrementar el consumo de fibra insoluble a través de leguminosas, aunque en casos extremos se pueden utilizar suplementos de fibra en forma de medicamento. También es recomendable aumentar el consumo de líquidos, la actividad física y, sobre todo, evitar situaciones que provoquen tensión. Calambres nocturnos Son el resultado de la irritabilidad neuromuscular por efecto de la disminución en la concentración de calcio sérico. Por lo general, para evitarlos es suficiente con incluir en la cena un alimento

16 rico en calcio. Por último, es importante señalar que, en condicio-nes normales, la dieta es suficiente para cubrir las necesidades de vitaminas de la gestante, por lo que no es necesario prescribir suplementos. En este sentido, llaman la atención los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones, 62 según los cuales 44.7 por ciento de las embarazadas informó que consumía suplementos vitamínicos y en 76.2 por ciento de esos casos el médico se los había recomendado. Hay que insistir en que se debe ser muy cuidadoso con la práctica de prescribir de manera profiláctica el consumo de polivitamínicos, pues se ha informado que dosis elevadas de algunas vitaminas (en particular de vitamina A) son capaces de causar malformaciones fetales. Factores de riesgo nutricio asociados con el embarazo De acuerdo con diversas investigaciones, la nutrición materna es el principal factor que determina el bajo peso al nacer. En una revisión realizada por Kramer, más de 50 por ciento de la variabilidad del peso al nacer pudo ser explicada por factores asociados a la nutrición materna. 63 A continuación se comentan los factores más importantes. Edad materna Los subgrupos de población que se deben vigi- TABLA 8. Estados patológicos perinatales y deficiencias nutricias específicas lar por el riesgo que implica un embarazo son las adolescentes (menores de 15 años) y las añosas (mayores de 35 años). En el primer caso se supone que existe una competencia entre el feto y la madre (que aún está creciendo) por la obtención de nutrimentos. 64 Algunos estudios señalan que en las adolescentes se da una relación inversa entre el crecimiento de estatura de la madre y el peso del producto al nacer, de tal manera que si la madre adolescente crece durante la gestación, tiene menos probabilidad de dar a luz un hijo con peso adecuado al nacer, y viceversa. 65 En el caso de las madres añosas, es probable que exis-ta un agotamiento de las reservas y que éste sea el origen del bajo peso del niño al nacer. 66,67 En cualquiera de los dos casos, la promoción de una adecuada ganancia de peso durante la gestación es la medida más certera para prevenir el bajo peso al nacer. Intervalo intergenésico corto 63 Cuando las mujeres tienen embarazos sucesivos en perio dos cortos (menos de dos años entre un embarazo y otro) es probable que agoten sus reservas corporales y carezcan del aporte de nutrimentos necesario para enfrentar un nuevo embarazo. Evidentemente, lo ideal es evitar las gestaciones con intervalos intergenésicos cortos, pero cuando ello no es posible, lo indicado es vigilar la ganancia de peso, además de poner especial énfasis en el estado de nutrición con respecto al

17 TABLA 9. Incidencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo y mortalidad perinatal según el consumo de cloruro de sodio durante la gestación INCIDENCIA NaCI < 300mg NaCI > 300 mg Mortalidad perinatal 50 / / /1000 Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo 98/1000 Fuente: Robinson76 hierro. Peso pregestacional bajo El peso pregestacional es uno de los indicadores que se asocian con mayor frecuencia con el peso del producto al nacer. 63 Lo ideal es que en el embarazo la mujer tenga una ganancia de peso por arriba de los 12 kilogramos, sin sobrepasar los 15 kilogramos (tabla 7). Se considera que hay peso presgestacional bajo cuando éste es menor de 90 por ciento del esperado para la estatura o la mujer tiene un índice de masa corporal menor de 20. En las mujeres con bajo peso pregestacional y que muestren una tendencia pobre de ganancia de peso se debe considerar la posible presencia de procesos infecciosos, en especial las infecciones genitourinarias, que suelen ser asintomáticas Escasa ganancia de peso Se considera que hay una ganancia insuficiente de peso cuando a lo largo del embarazo el peso corporal de la mujer se incrementa en menos de 200 gramos por semana. Diversos estudios han mostrado, por un lado, una rela-ción directa y significativa entre la ganancia materna de peso y el peso del producto al nacer y, por otro, que la dieta materna es un factor determinante en la ganancia de peso de la madre. 66 Sin embargo, esta relación no es nece-sariamente lineal y se deben considerar otros factores, como las adicciones (alcohol, café, tabaco) el estado emocional de la mujer, 63 su gasto por actividad física y la presencia de infecciones. Por lo anterior, es importante brindar a la embarazada la orientación necesaria para que suspenda el consumo de alcohol, café y tabaco, y que en la medida de lo posible no se exponga a situaciones que le provoquen tensión emocional. A este respecto, los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones señalan que 16.8 por ciento de las embarazadas consume bebidas alcohólicas, pudiendo llegar hasta la embriaguez. Además, las encuestadas indicaron que su bebida preferida era la cerveza, que es precisamente la más señalada como causante de efectos nocivos sobre el feto.62 Otros factores El bajo peso al nacer también está asociado a la presencia de deficiencias nutricias específicas, como se puede observar en la tabla 8. En los países donde hay una elevada contaminación por plomo (proveniente del empleo de utensilios de barro vidriado o de la combustión de la gasolina) se ha observado que la concentración materna de plomo óseo guarda una asociación inversa con el peso del recién nacido.75 Cabe hacer notar que en todos los casos anteriores los padecimientos no tienen una sola causa, sino que son multifactoriales Sin embargo, es importante prevenir las deficiencias específicas durante el embarazo puesto que pueden participar en el desarrollo de estados patológicos que interfieren con el proceso reproductivo. En este sentido conviene señalar que la presencia de la pica proclividad a ingerir sustancias no comestibles como barro, arena, gis, crayones, yesos y briznas de pintura puede ser un indicador de la presencia de deficiencias específicas, por lo que es necesario interrogar a la mujer sobre este punto en particular durante la gestación. Estados patológicos agregados al embarazo Enfermedad hipertensiva aguda Se conoce muy poco sobre las causas y los mecanismo de la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, a pesar de que es uno de los padecimientos más letales durante la gestación. En México fue la primera causa de muerte materna en 1996, con una tasa de 38.6 por cada 100 mil nacidos vivos. Para los fines de esta breve descripción se considerará como enfermedad hipertensiva aguda del embarazo a la hipertensión (tensión arterial sistólica mayor de 140 o diastólica mayor de 90 milímetros de mercurio) con proteinuria y edema, que aparece después de la vigésima

18 semana del embarazo. 53 Se cree que la mujer obesa, la que aumenta demasiado de peso y la gestante con bajo peso, tienen mayor probabilidad de desarrollar este padecimiento. Sin embargo, se tiende a pensar que es más importante la forma en que se gana peso que la ganancia total del mismo; es decir que una tendencia uniforme de aumento de peso es más importante que la ganancia neta 52 Durante mucho tiempo se pensó que la causa de la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo podría estar asociada con el consumo insuficiente de proteínas. Ahora se sabe que las dietas hiperproteínicas no protegen contra esta enfermedad, por lo que se deben evitar. Por otra parte, se ha demostrado que durante el embarazo se incrementan las necesidades de sodio, ya que cerca de seis de los 10 kilogramos de peso que se ganan durante la gestación son líquidos y se requieren entre 19 y 20 gramos de sodio para conservar un equilibrio hídrico normal. Por ello, la práctica generalizada de restringir el consumo de sodio, aun sin evidencia de retención de líquido o aumento patológico de la tensión arterial, lejos de evitar complicaciones favorece su desarrollo, puesto que pone a prueba los sistemas de ajuste. A este respecto, existe un estudio clásico 76 donde se muestra que un incre-mento en el consumo de sodio se asocia con una reducción en la incidencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo (tabla 9). Aunado a lo anterior, la costumbre de prescribir diuréticos y restringir el sodio puede tener efectos nocivos sobre la secreción de renina. Se ha tratado de establecer una asociación causal inversa entre el consumo de calcio y el desarrollo de esta enfermedad. 77 De hecho, la suplementación con dosis de 1500 a 2000 miligramos diarios de calcio fue capaz de reducir su incidencia, según se indica en dos estudios rea-lizados hacia el final de la década de los ochenta. No obstante, esta información aún se considera preliminar. Es importante mencionar que la suplementación con calcio reduce el riesgo de padecer enfermedad hipertensiva aguda del embarazo pues mantiene la concentración sérica de calcio iónico dentro de límites normales, la que resulta crucial para inducir la producción de óxido nítrico endotelial, el cual, a su vez, promueve la vasodilatación. En este mismo sentido, se ha demostrado que en las mujeres con esta enfermedad existe una disminución en la síntesis tanto de óxido nítrico como de guanosinmonofosfato cíclico.74 De cualquier manera, resulta conveniente promo-ver un adecuado consumo de calcio (600 miligramos diarios) para evitar la pérdida acelerada de hueso y la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo. Cabe mencionar que el consumo apropiado se puede lograr a través de la ingestión de leche (un vaso contiene 300 mili-gramos de calcio), tortillas (seis tortillas de maíz equiva-len en promedio a 200 miligramos de calcio), pescados secos que se consumen con todo y esqueleto (charales, sardinas y boquerones, por ejemplo) y algunas hojas frescas de uso tradicional en las zonas rurales de México (las hojas de la chaya, el chepil y la malva contienen, respectivamente, 324, 368 y 247 miligramos de calcio por cada 100 gramos). Diabetes mellitus Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la población mexicana es más susceptible que otras a padecer diabetes mellitus. Se considera que la edad, los embarazos, los antecedentes familiares de diabetes y el sobrepeso son factores de riesgo tanto para la diabetes mellitus como para FIGURA 7. Contenido de fibra de algunos alimentos

19 la diabetes gestacional. 78 Por ello se debe vigilar con especial cuidado la ganancia de peso de las gestantes que tengan los antecedentes mencionados y procurar que el aumento de peso oscile entre 200 y 250 gramos por semana. En el caso de las mujeres que padecen diabetes mellitus y se quieren embarazar, se debe lograr un control adecuado de su glucemia y vigilar que tengan un peso adecuado para su estatura antes de la gestación (índice de masa corporal de 20 a 23). Cuando se utilicen hipoglucemiantes orales, éstos deben ser sustituidos por insulina. La alimentación se debe ajustar al esquema de aplicación de la insulina y conservar la misma distribución energética que se promueve para la embarazada normal (ver el capítulo Diabetes mellitus y nutrición). La dieta tiene un papel importante en la diabetes gestacional, pues en ocasiones basta un manejo dietético adecuado para controlar la enfermedad. Es recomendable brindar 30 kilocalorías por kilogramo de peso esperado para la estatura y la edad gestacional. Además, resulta importante que los hidratos de carbono simples (azúcares, refrescos, dulces) no representen más de 10 por ciento de la energía total de la dieta y que siempre se acompañen de fuentes adecuadas de fibra (figura 7). Cuando exista obesidad, la dieta debe calcularse sobre el peso esperado para la estatura y la edad gestacional, evitando siempre la pérdida de peso y la cetosis, pues existe el riesgo de causar daño neurológico en el producto, sobre todo en las etapas tempranas de la gestación.79 NUTRICIÓN DE LA MUJER LACTANTE Hasta hace relativamente poco tiempo, cuando se abordaba el tema de la lactancia se hacía referencia sólo a la cali-dad y cantidad de leche que se produce y a la salud del niño lactante. Se dejaba de lado el efecto que la práctica de la lactancia puede tener sobre la nutrición y la salud de la madre. En este sentido, se sabe que el amamantamiento en el posparto inmediato ayuda a la involución del útero y disminuye el riesgo de sangrado uterino. Además, la práctica de la lactancia reduce el riesgo de cáncer mamario y ayuda a establecer una adecuada relación entre el neonato y su madre. En este apartado se incluyen algunos aspectos referentes a la capacidad de la mujer para producir leche y a la repercusión de esta práctica en su estado de nutrición y, por ende, en su salud. También se brinda información sobre la forma de manejar los problemas que con mayor frecuencia enfrenta la mujer lactante, ya que la falta de orientación en este sentido es la causa más común de abandono de la lactancia. Factores maternos que determinan la producción de leche Al término de la gestación y después de la expulsión de la placenta, que es la fuente productora de estrógenos, se inicia la secreción láctea con la ayuda que brinda el recién nacido al succionar los pezones. La prolactina materna que se ha venido produciendo en grandes cantidades conforme avanza el embarazo, alcanza su nivel máximo alrededor del momento del parto, mas su acción sobre las mamas ha sido bloqueada por los estrógenos circulantes. Durante el puerperio hay un descenso progresivo en la producción de prolactina pero cada vez que el lactante succiona se establece un reflejo medular que alcanza al hipo- TABLA 10. Gasto energético de la lactancia LECHE HUMANA Valor energético: 70 kcal/100 ml Eficiencia de producción: 90% Gasto energético: 0.9 kcal/100 ml PRODUCCIÓN DIARIA Producción: 400 a 600 ml/día Gasto energético: 0.9 x 500 = 450 kcal al día RESERVA ENERGÉTICA MATERNA Reserva materna: 3-4 kg de grasa ( kcal) Gasto energético: 450 kcal al día Agotamiento de la reserva en 80 días (36 000/450) PÉRDIDA DE PESO Por semana: 50 g Por mes: 200 g Por trimestre: 600 g

20 tálamo y desencadena una nueva secreción de prolactina. Por lo tanto, existe una relación directa entre la cantidad de leche y el tiempo que dura la lactancia, con la eficacia del amamantamiento. La energía y la frecuencia de la succión, junto con la disposición psicológica de la madre, determinan la efectividad de la lactancia. La oxitocina ejerce una acción eyaculadora de la leche sin que intervenga de manera directa en su producción. Ocurre con frecuencia que la leche empieza a salir con el solo hecho de que la madre escuche el llanto de su hijo o se ponga en contacto con él; esto es resultado de un reflejo en el que inter-viene la oxitocina junto con otras hormonas.8 En el posparto temprano, cuando ya se ha dado el fenómeno denominado bajada de la leche, existe una asociación directa entre la frecuencia de las tetadas y el consumo de leche. En madres que llevaron su embarazo a término, 10 tetadas por día con un margen de tres tetadas de más o de menos indican un consumo adecuado de leche. En las primeras dos semanas posteriores al parto, un mínimo de ocho periodos de succión resultan suficientes para lograr la estimulación hormonal que se requiere 81 Estudios transversales realizados en mujeres bien nutridas han demostrado que una vez que se estableció la lactancia, el niño puede lactar entre cuatro y 16 veces por día, lo que indica que en este periodo no existe relación entre el número de tetadas y el consumo de leche 82 Estos hallazgos muestran que las madres no se deben preocupar por el número de tetadas sino por la calidad de la succión. Se ha mencionado que el número de embarazos es un factor que afecta la cantidad de la leche producida. Sin embargo, sólo en las primeras horas posteriores al parto es posible encontrar diferencias significativas entre la producción de leche de primigestas y de multigestas. Una vez establecida la lactancia, se cancelan las diferencias atribui-bles al número de embarazos previos. 81 En contra de lo que se pensó durante muchos años, no existe asociación entre el estado de nutrición de la madre (evaluado con métodos antropométricos en el embarazo y el posparto) y el volumen y la calidad de la leche, al menos durante los tres primeros FIGURA 8. Nomograma para estimar las necesidades de energía en la lactancia según el peso corporal, la actividad física y la producción de leche meses después del parto. De esta manera, la administración de suplementos a mujeres lactantes desnutridas no tiene efecto sobre la producción de leche, pero sí sobre el estado de salud materno, lo que sin lugar a dudas redunda también en el bienestar infantil.81 Entre los factores que afectan la producción de leche, cabe mencionar el alcohol, el café y el tabaco. Se ha observado que el alcohol en dosis superiores de medio gramo por kilogramo de peso materno al día es capaz de inhibir el reflejo de eyección de la leche. Para una mujer que pese 60 kilogramos, medio gramo de alcohol por kilogramo de peso corresponde a media taza de licor, dos vasos de vino o dos tarros de cerveza. De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Adicciones, 62 de 72 por ciento de las mujeres que amamantaron a sus hijos, sólo 11 por ciento refirió que había ingerido alcohol en esa etapa. La cerveza y el pulque fueron las bebidas alcohóli-cas más consumidas. Conviene aquí retomar la información disponible acerca de los efectos de la anticoncepción con métodos hormonales sobre la lactancia. Diversos estudios demues-tran que los anticonceptivos basados en mezclas de estró-genos y progestágenos tienden a disminuir la cantidad de leche producida, además de que provocan una menor concentración de nitróge-

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