Licenciatura en Nutrición

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1 Licenciatura en Nutrición Trabajo Final Integrador Utilización de soporte nutricional inmunomodulador en Hospitales de Buenos Aires Profesores: Lic. Gustavo Bareilles Lic. Romina Díaz Presentado por: Natalia Sastre

2 Índice 1.1- Introducción Objetivos generales: Objetivos específicos: Aspectos metodológicos: Marco teórico Inmunidad Inmunidad Innata Inmunidad Adquirida Inmunodeficiencia Relación Nutrición Inmunidad Malnutrición proteico calórica Soporte nutricional Inmunonutrición Elementos de la Inmunonutrición Glutamina: Arginina: Ácidos grasos Omega 3: Nucleótidos: Realidades de la Inmunonutrición Trabajo de campo Análisis de datos Fórmula enteral estándar vs. Fórmula enteral Inmunomoduladora Resultados Costos de las fórmulas enterales Conclusiones Bibliografía Anexo Entrevista Fórmulas inmunomoduladoras disponibles en Argentina: AlitraQ Laboratorio Abbott Características y composición química : Reconvan Laboratorio Fresenius Kabi Características y composición química :

3 1.1- Introducción Es de conocimiento que un estado de malnutrición, ya sea por un déficit o un exceso, trae aparejada múltiples complicaciones clínicas, como incremento en la incidencia, duración y mortalidad ligada a las enfermedades infecciosas, entorpecimiento de los mecanismos de la respuesta inmune y modificación de la respuesta inflamatoria. Por lo tanto, si se cuenta con un buen estado nutricional, el sistema inmune funciona de la manera adecuada. Lamentablemente la realidad es otra, generalmente en el ámbito hospitalario, la mayoría de los pacientes que ingresan a los nosocomios, se encuentran en una situación de malnutrición 1, con lo cual este estado interfiere negativamente sobre la patología que lo trajo a la consulta médica. Sin embargo la ciencia avanza de manera sorprendente al igual que la industria farmacéutica, por lo que se han desarrollado fórmulas alimentarias para suplir estas carencias nutricionales. A principios de los `90 surge una nueva ciencia dentro de la nutrición, la inmunonutrición. Nace con el fin de mejorar no sólo el estado nutricional del paciente sino también, modular la respuesta inmunológica. La terapia nutricional inmunomoduladora ofrece una amplia gama de beneficios a pacientes críticos, quirúrgicos, quemados, prematuros, inmuno deprimidos, entre otros. Entre estos beneficios se pueden destacar: disminución de la tasa de morbi mortalidad reducción de los días de estancia hospitalaria disminución del porcentaje de infecciones adquiridas en el hospital reducción de los gastos hospitalarios. Por lo que la relación costo beneficio de la terapia nutricional inmunomoduladora es buena. (O. Abdel Iah Fernandez, 2005; Dr Henry Uscástegui C., 2010) Al realizar mi pasantía en el Hospital Interzonal General de Agudos (H.I.G.A) Evita, en la localidad de Lanus, pude observar que los profesionales encargados de prescribir la alimentación enteral son médicos clínicos o intensivistas. Por lo general, no realizan previamente una valoración nutricional completa, no acuden a un Licenciado en Nutrición a fin de consultar a cerca de cual es la fórmula correcta a utilizar como tampoco el requerimiento calórico destinado a cada paciente en particular. Por lo que trabajan de manera aislada, y no en forma interdisciplinaria como sería el modelo ideal. De esta observación y de la consulta con compañeros que se encontraban realizando pasantias en otros nosocomios, me surgió el cuestionamiento de saber a que se debe la escasa utilización de las fórmulas nutricionales enterales inmunomoduladoras en la práctica clínica diaria. Puede deberse a la falta de conocimiento por parte del médico que indica la alimentación recomendada para el paciente, también a la falta de comunicación entre el médico y el nutricionista. El nutricionista puede hacer más hincapié en la alimentación del paciente al estar más formado en este tipo de conceptos, mostrándole los beneficios que este puede obtener si se aplica las bases de la inmunonutrición. Otra posible causa de la escasa aplicación de esta terapia puede ser la falta de recursos a nivel hospitalario. En muchos hospitales, sobre todo en el ámbito público, escasean los suplementos y 1 Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (A.A.N.E.P). Crivelli A et al Estudio A.A.N.E.P. 99: Prevalencia de desnutrición en hospitales de la Argentina Disponible en 3

4 formulas enterales para requerimientos específicos, pudiendo solo utilizar las formulas estándares que ofrece el mercado Objetivos generales: Detectar las causas de la escasa utilización de soporte nutricional inmunomodulador en hospitales públicos y privados de Buenos Aires Objetivos específicos: Recolectar y analizar fuentes secundarias relacionadas con la temática a investigar. Describir los beneficios de la terapia nutricional inmunomoduladora. Conocer los criterios a través de los cuales, el personal encargado de realizar la licitación del soporte nutricional, selecciona las fórmulas necesarias. Conocer la formulas con las que disponen los distintos hospitales entrevistados Aspectos metodológicos: El estudio será descriptivo, observacional, de corte transversal. Para llevar a cabo este trabajo de investigación, se recolectarán datos tanto de fuentes secundarias como primarias. Se seleccionarán los artículos de investigación más relevantes y confiables. Para la recolección de fuentes primarias de datos, se llevará a cabo entrevistas destinadas al personal encargado de realizar el pedido de soporte nutricional en nosocomios públicos y privados de Buenos Aires. Se aplicará una entrevista estandarizada, ya que posee un mayor grado de fiabilidad, a través de un cuestionario con preguntas ya pautadas para lograr un menor grado de espontaneidad en los encuestados, garantizando integridad, comparabilidad de respuestas y cuantificabilidad de resultados. La mayoría de las preguntas serán abiertas, a fin de que los entrevistados puedan explayarse sobre el tema a investigar, logrando así mayor profundidad en las respuestas para enriquecer aún más la investigación. Se realizará de manera oral, y será única, es decir va a poseer un corte transversal temporal. A esta entrevista se le añadirá un registro con el fin de conocer las formulas enterales con las que actualmente trabajan los hospitales entrevistados. 2- Marco teórico: 2.2- Inmunidad El término inmunidad proviene del vocablo latino inmun (in privativo; munus carga; o sea privado de carga, privilegiado). Se la considera como sinónimo de resistencia y sirve para expresar la resultante de dos sistemas opuestos, el agente invasor y las reacciones del huésped invadido, resultante que puede tener todos los valores. Es decir, es la respuesta de un huésped a un agente agresor real o potencial y las consecuencias de ellas derivadas 2. Los mecanismos de resistencia con los que dispone el huésped son fundamentalmente dos líneas de defensa principales: inespecífica y especifica. 2, Margni, R. Inmunología e inmunoquímica. 5 a Ed. Editorial Médica Panamericana; :22. 4

5 2.3- Inmunidad Innata La inmunidad innata o inespecífica provee al organismo de la primera línea de defensa contra los microbios. En primer lugar la piel, actúa como una efectiva barrera que impide el paso de las bacterias, no sólo como mero hecho físico, mecánico, sino también por la presencia de ácidos grasos que dificultan e impiden la proliferación bacteriana y actúan como verdaderos elementos inespecíficos de defensa. La boca, el estómago y el intestino también lo son. Las bacterias que llegan a la boca son retenidas en parte por fijación a la secreción que recubre el epitelio bucal. Aquellas que pueden llegar al estómago sufren la acción bactericida del jugo ácido de este órgano, el cual las destruye en su mayoría. La nariz, la nasofaringe y las vías respiratorias, por su estructura anatómica y su capa de células vibrátiles, actúan como elementos defensivos barriendo la capa mucosa que las recubre. El parpadeo y las lagrimas barren la superficie ocular y eliminan por los lagrimales en las vías respiratorias altas las bacterias que pudieran hallarse en ella, no hay que olvidar que la secreción lagrimal es muy rica en una sustancia bacteriolítica natural denominada lisozima. Las vías genitales están totalmente recubiertas por una capa dérmica. En el hombre, la mayor parte de los microorganismos son barridos por la orina. La vagina, posee una flora rica en lactobacilos, lo que origina un medio con ph bajo que impide la proliferación de otros microorganismos. (Margni, 1997; Guyton, Hall 2001). También participan la liberación de citoquinas, células fagocíticas y el sistema del complemento además de otros mecanismos puestos en marcha, como son la fiebre, alteraciones endocrinas, y bloqueo del hierro sérico y tisular, entre otros Inmunidad Adquirida La inmunidad adquirida o específica, se trata de una lucha específica entre el agente invasor y los anticuerpos y células sensibilizadas por él originadas. Puede ser de tres tipos: activa, pasiva y adoptiva 3. Las células predominantes de este sistema inmune son los linfocitos. Los linfocitos representan el % de los leucocitos circulantes 4. Se localizan sobre todo en los ganglios linfáticos, pero también en los tejidos linfáticos especiales, como el bazo, la submucosa del tubo digestivo y la médula ósea. El tejido linfático se distribuye de manera muy ventajosa por el cuerpo para interceptar los microorganismos invasores o las toxinas antes que se diseminen ampliamente 5. Existen dos grandes poblaciones de linfocitos: los linfocitos B (LB) y los linfocitos T (LT). Los linfocitos predestinados a formar LT activados migran primero al timo, donde se produce la maduración de los mismos. Los LB son preprocesados en el hígado, durante el período intermedio de la vida fetal, y en la médula ósea, al final de esta y luego del nacimiento. 3 Margni, R. Inmunología e inmunoquímica. 5ª Ed. Editorial Médica Panamericana; , Branco Mautner. Medicina. Editorial Fundación Favaloro, 1998; 5: Guyton A. Hall J. Tratado de fisiología médica. 10 ª Ed. España. Editorial McGraw Hill Interamericana, 2001;34:

6 El marcador que identifica la población de LB es la inmunoglobulina de membrana. La función de los LB es la producción de anticuerpos luego de su diferenciación a células plasmáticas. También pueden actuar como células presentadoras de antígenos. Los LB son responsables de la llamada Inmunidad Humoral. La población de LT se identifica por la presencia del receptor TCR y el complejo asociado CD3. Los LT se dividen a su vez en: 1- LT Helpers o colaboradores, delegados de secretar interleuquinas encargadas de iniciar y mantener la respuesta inmune, en su mayoría con el marcador CD4; 2- LT Citotóxicos, capaces de matar principalmente células infectadas por virus y células tumorales, en su mayoría llevando el marcador CD8, y 3- LT Supresores, intervinientes en mecanismo de supresión de la respuesta inmune, generalmente portando en su membrana CD8. Los LT conforman la Inmunidad Celular. (Branco Mautner, 1998; Guyton, Hall 2001). Sin embargo, no se debe olvidar que estos dos tipos de inmunidad, la innata y la específica, no actúan de manera separada e independiente, sino que interactúan entre si con el objetivo común de erradicar al agente extraño y evitar que se instale la infección en el organismo Inmunodeficiencia Los trastornos del sistema inmunitario ocurren cuando dicho sistema no afronta las sustancias extrañas como debería. Los trastornos por inmunodeficiencia pueden afectar a cualquier parte del sistema inmunitario. Muy comúnmente, esta afección se presenta en los L T o B (o ambos) cuando no cumplen su función de manera adecuada o no producen anticuerpos suficientes. Se define que las personas están inmunodeprimidas cuando experimentan un trastorno por inmunodeficiencia debido a medicamentos que afectan el sistema inmunitario, como los corticosteroides. La misma puede ser inducida a través de medicamentos con el fin de evitar un rechazo del tejido del donante cuando se realiza un trasplante. La inmunodepresión también es un efecto secundario común de la quimioterapia administrada para tratar el cáncer. ( Los pacientes a quienes se les ha practicado una esplenectomía o extirpación del bazo tienen una inmunodeficiencia adquirida y están en mayor riesgo de infección por ciertas bacterias que el bazo normalmente ayudaría a combatir. La inmunodeficiencia adquirida puede ser una complicación de enfermedades tales como la infección por VIH y la desnutrición, particularmente cuando se presenta falta de proteína. La desnutrición calórico proteica está considerada como una de las causas más frecuentes de inmunodepresión siendo la infección la principal causa de mortalidad y morbilidad en pacientes severamente desnutridos Relación Nutrición Inmunidad En la actualidad está ampliamente aceptado el hecho de que la nutrición es un importante determinante del desarrollo de la respuesta inmune 7. La competencia del sistema inmunitario, requiere de una interacción equilibrada entre células efectoras y moléculas inmunomoduladoras, 6 Álvarez Hernández J, Canosa Penaba J, Celaya Pérez S, Cervera Peris M, Fernández Jiménez G, Gabriel Sánchez R, et al. Libro blanco de la desnutrición clínica en España. España A. García de Lorenzo, P. P. García Luna, P. Marsé, M. Planas, 2004; 1:10. 7 Ranjit Kumar Chandra. Nutrition and the immune system: an introduction. The American Journal of Clinical Nutrition. 1997; 66:460S 3S. Disponible desde: (Consultado el día 5 de julio de 2010). 6

7 cuya síntesis, función y balance necesita de un aporte igualmente equilibrado de macro y micronutrientes. Por esta razón, las deficiencias marginales, los excesos crónicos ó el desequilibrio entre nutrientes pueden alterar la inmunocompetencia e incrementar la susceptibilidad a padecer infecciones. La infección y la desnutrición se encuentran íntimamente relacionadas y cada una, por separado, puede inducir o potenciar a la otra. (Slobodianik, 2003; Chandra 1997) Malnutrición proteico calórica La malnutrición proteico calórica (MPC) puede afectar los mecanismos de defensa tanto específicos como inespecíficos. En paciente malnutridos se observa atrofia linfoide, el peso y tamaño del timo se encuentran muy reducidos. Hay pérdida en la diferenciación corticomedular con disminución del número de linfocitos. Los corpúsculos de Hassal se alargan y degeneran, y en algunas oportunidades se calcifican. También hay pérdida de células linfoides y los nódulos linfáticos se encuentran con una importante disminución del número de linfocitos. La respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada se encuentra deprimida y hay depleción de linfocitos T maduros por disminución del factor tímico sérico. La enzima Deoxinucleotidil transferrasa leucocitaria se encuentra aumentada. Las células Helper (CD4+) se encuentran disminuidas en forma muy marcada, mientras que las células citotóxicas (CD8+) presentan una disminución moderada, ofreciendo un cociente CD4+/CD8+ más bajo que en un sujeto bien alimentado, por lo cual este cociente es un buen indicador del estado nutricional. Hay reducción del número de células productoras de anticuerpos (Linfocitos B), así como en la tasa de inmunoglobulinas. (Chandra, 1997) En la MPC, las respuestas de los anticuerpos séricos permanecen intactas, en especial cuando la respuesta inmune no necesita de colaboración de los linfocitos T. El estado nutricional juega un papel muy importante en el desarrollo de las heridas y cicatrización de las mismas. La cicatrización de una herida es un complejo proceso fisiológico compuesto por cuatro fases dinámicas (vascular, inflamación, proliferación y maduración) y una alteración a cualquier nivel va a dar lugar a un retraso o ausencia en la cicatrización de las mismas 8. La infección de la herida es una causa y consecuencia del retraso en la cicatrización de la misma 9. Por lo tanto si existe una herida, es muy probable que esta se infecte, sobre todo si el paciente cuenta con un estado nutricional pobre. Consiguientemente, si se cuenta con un adecuado estado nutricional, el sistema inmune se encontrará fuerte y con sus capacidades al máximo para afrontar cualquier agente extraño o infección que pudiese acechar el organismo. Pero a diario los profesionales de la salud se enfrentan con la triste realidad de que un gran porcentaje de los pacientes que ingresan a los Hospitales de toda la Nación Argentina, se encuentran con cierto grado de desnutrición. Según la Declaración internacional de Cancún sobre el derecho a la nutrición en los hospitales dictada el día 20 de mayo de 2008, recalca de manera continua que cualquier paciente ingresado en el hospital tenga acceso a un derecho fundamental de la Persona Humana como lo es la Nutrición 8, 9 Álvarez Hernández J, Canosa Penaba J, Celaya Pérez S, Cervera Peris M, Fernández Jiménez G, Gabriel Sánchez R, et al. Libro blanco de la desnutrición clínica en España. España. SENPE, 2004; 1:14. 7

8 oportuna, completa, suficiente y de calidad durante su internamiento y sobre todo a la prevención de la desnutrición hospitalaria a través de procesos hospitalarios bien estructurados 10. La desnutrición hospitalaria, la producida dentro de las instituciones nosocomiales, también conocida con el nombre de desnutrición iatrogénica, es una patología de frecuente acontecimiento y muy raramente diagnosticada. (Monti, 2008 ; Álvarez Hernandez, 2004). Según Butterworth, la desnutrición iatrogénica, es la desnutrición inducida por médicos, responsables de que sus pacientes permanezcan hipoalimentados o en inanición por períodos prolongados 11. Numerosos pacientes ingresan al hospital ya desnutridos, mientras que en otros la desnutrición se desarrolla durante el período de internación. En ambos caso, el estado nutricional del paciente puede verse afectado por tratamientos médicos o por curso mismo de la enfermedad. Un paciente hospitalizado desnutrido, presenta un riesgo aumentado para: morbilidad infecciosa, prolongación de la estancia hospitalaria así como el aumento del índice de reingresos, marcado aumento de la mortalidad, aumento de los costos institucionales y disminución de la calidad de vida. (Monti, 2008 ; Álvarez Hernandez, 2004). En Argentina, la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (A.A.N.E.P), realizó en el año 1999 un estudio 12 en 1000 pacientes internados en 38 hospitales de 17 ciudades, con el fin de determinar la prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados. Este estudio arrojó los siguientes resultados: 47 % de pacientes desnutridos (36.1% de los pacientes con desnutrición moderada y 11.2% con desnutrición severa). También concluyó que: la mortalidad hospitalaria del total de los 448 pacientes evaluados, en la segunda etapa del estudio, fue: 7,81 % (35/448). en los bien nutridos la mortalidad fue del 2,26% (5/221). en los moderadamente desnutridos del 9,94% (17/171). en los severamente desnutridos del 23,21% (13/56). En la investigación también se observó que la mayor incidencia de complicaciones infecciosas como: sepsis sistémica, neumonía, infección urinaria e infección relacionada con el catéter, y complicaciones no infecciosas tales como: escara de decúbito, dehiscencia de la herida quirúrgica, atelectasia y hemorragia digestiva; durante el período de internación, fue superior en pacientes con mayor grado de desnutrición. 10 De la Cruz Castillo Pineda J.C, Figueredo Grijalva R., Dugloszewski C, Ruy Díaz Reynoso J. A. S, Spolidoro Noroña J. V, Matos A, Carrasco F, Chirife G, Vergara A, Moya Rodríguez J, Loyola G, Álvarez A, Barozzi C, Vargas M y García de Lorenzo A. Declaración internacional de Cancún sobre el derecho a la nutrición en los hospitales. 2008, mayo 20. Cancún, Quintana Roo, México. Disponible en: 11 Monti G. Desnutrición hospitalaria: una patología subdiagnósticada. Revista de la Asociación Médica Argentina. 2008; 121 (4): Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (A.A.N.E.P). Crivelli, A. Perman, M. Wyszynski, D. Alomar F, Bellone. M, De Loredo, L, Fain. H, Homman, S, Kecskes. C, López. M, Martino. F, Saavedra. S, Santamarina. M y Lic. Nutr. Lombardelli. S. Estudio A.A.N.E.P. 99: Prevalencia de desnutrición en hospitales de la Argentina Disponible en 8

9 La mayor ocurrencia de complicaciones habitualmente se acompaña de un aumento de los tiempos de internación hospitalaria y de los tiempos de curación y/o completa rehabilitación en el domicilio. Todo lo anterior es la causa de un aumento de los costos, no solo de la hospitalización, sino también de la etapa post-hospitalaria. Por lo que es necesario identificar a los pacientes desnutridos o en riesgo nutricional para que puedan recibir lo antes posible una terapia nutricional acorde, recordando que si no es posible la alimentación vía oral o es insuficiente, lo ideal es optar por la alimentación artificial Soporte nutricional El soporte nutricional es una vía alternativa de alimentación por medio de la cual se administran macro y micro nutrientes a través de una vía enteral o parenteral. En la nutrición parenteral (NP), los nutrientes son infundidos directamente al torrente sanguíneo ya sea, en una vena de pequeño calibre (NP Periférica) o una vena de gran calibre (NP Central). Esta vía de alimentación se utiliza cuando el paciente presenta un tracto gastrointestinal inutilizable. En cambio si el aparato digestivo del paciente se encuentra funcionando, lo ideal es alimentar por medio de nutrición enteral (NE). La NE es un tipo especial de alimentación en la cual los nutrientes llegan a un determinado sector del aparato digestivo (estómago, duodeno o yeyuno) a través de una sonda. La sonda transporta la fórmula nutricional hacia la porción del tracto gastrointestinal seleccionada. Actualmente existe una amplia variedad de fórmulas enterales de nutrición. Estas se clasifican en: artesanales, son las realizadas de manera casera con alimentos; y las industriales, que son las que proveen las empresas farmacéuticas, las cuales las podemos encontrar en dos versiones: polvo o líquido. Las fórmulas industriales pueden ser: estándares o específicas. A su vez, las específicas se clasifican en fórmulas especiales para: diabetes, cáncer, insuficiencia renal e inmunomoduladoras. (Arenas, 2007; Montemerlo, 1999). En este trabajo se hará referencia a la terapia nutricional inmunomoduladora Inmunonutrición La inmunonutrición nació a principios de los 90, con la idea de se una vía con la cual además de administrar al paciente los requerimientos nutricionales, pueda mejorar su estado inmunológico con el aporte de sustratos nutricionales con capacidad inmunomoduladora, con el fin de minimizar la respuesta a la agresión quirúrgica 13. El objetivo de la inmunonutrición es el de mejorar la respuesta inmune y no solo el estado nutricional del paciente. Las dietas organoespecíficas que se utilizan con el fin de inmunomodulación, se conforman con sustratos nutricionales bien definidos y estudiados, conocidos con el nombre de inmunonutrientes, entre ello se destacan la L - glutamina, la L - arginina, los ácidos grasos omega 3, como el ácido 13 Abdel lah Fernández O, Abdel lah Mohamed A, Sanchez Fernández J y Gómez Alonso A. Nutrición enteral con dieta inmunomoduladora perioperatoria. Nutrición hospitalaria 2005, 20 (6); 404 [citado el 4 de agosto de 2010] [6 pantallas]. Disponible desde: 9

10 eicosapentosanoico (EPA) y el ácido docosahexanoico (DHA) y algunos nucleótidos. (Arenas, 2007; Duarte Mote, 2005) 6.1- Elementos de la Inmunonutrición 6.2- Glutamina: Es el aminoácido no esencial más abundante en el organismo, representando el 60% del pool de aminoácidos libres del músculo esquelético y un 20% del pool de aminoácidos libres en el plasma. Representa un 10 % de las proteínas de una dieta normal. (Arenas, 2007; Pérez de la Cruz, 2006) Es un aminoácido multifacético, usado por el hígado para la síntesis de urea, en el riñón es un sustrato esencial en la amoniogénesis y participa en la gluconeogénesis, tanto a nivel hepático como renal 14. Funciona como portador de nitrógeno entre los tejidos. Es un importante sustrato metabólico para las células rápidamente proliferantes, como son el enterocito, linfocitos, macrófagos y células inflamatorias, incrementando sus funciones. Es precursor de la síntesis de nucleótidos y de un importante antioxidante, el glutation. Posee efectos anabólicos y protectores en individuos, tanto a nivel inmunológico, como intestinal y del metabolismo proteico. Protege y restaura el tubo digestivo, previene la atrofia de la mucosa y translocación bacteriana. Incrementa la actividad fagocítica de neutrófilos. Es un precursor para la biosíntesis de pirimidinas y purinas y también se utiliza para regular la síntesis de proteínas e inhibir su degradación. (Laboratorio Fresenius Kabi 2009; Arenas, 2007). Durante la evolución de una enfermedad crítica, se ha demostrado una depleción importante de los niveles séricos de glutamina, un nivel menor de 0.42 mmol/l es un factor de mal pronóstico. (Duarte Mote, 2005) En los estados catabólicos, el metabolismo de la glutamina esta profundamente alterado. Los requerimientos del organismo durante el estrés son superiores a la síntesis endógena, haciendo que este se convierta en un aminoácido condicionalmente indispensable. La dosis óptima de glutamina al día de hoy no es conocida. Una dosis eficiente de glutamina como suplemento debe ser como mínimo 0.2 g/kg./día y administrada durante al menos 5 días y una proporción segura de la misma es de 0.5 g/kg./día. No se ha encontrado evidencia de que la administración de este aminoácido sea peligrosa. (Urcástegui H. 2010; Duarte Mote, 2005) Un suplemento diario de alrededor de 10 a 15 gr. de glutamina se considera adecuado para prevenir la depleción de este aminoácido en el organismo y hasta 40 gr. / día se cree una dosis segura. (Laboratorio Fresenius kabi, 2009; Duarte Mote, 2005) la administración de glutamina, enteral en particular, ha demostrado en forma consistente su papel benéfico en la población de pacientes quemados, en quienes las concentraciones de glutamina tanto musculares como plasmáticas son severamente depletadas. En esta población se ha demostrado que con la glutamina se previene la bacteriemia y disminuye el índice de mortalidad Duarte Mote J, Díaz Meza S, Vargas Gómez R, Rubio Gutiérrez J, Fernández Policarpio L, Lee Eng Castro V. Inmunonutrición: Logros y promesas. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva [Revista em línea]. 2005; 19 (5-6) [12 pantallas]. Disponible en: 15 Henry Uscátegui C. Inmunonutrición: Enfoque en el paciente quirúrgico. Revista Chilena de Cirugía. 2010, 62 (1):

11 En los pacientes críticamente enfermos, hospitalizados en unidades de cuidado intensivo, y que no pueden recibir nutrición por vía enteral, la glutamina se debe administrar por medio de nutrición parenteral demostrando una reducción significativa en la morbilidad. (Arenas, 2007; Duarte Mote 2005). También se ha llegado a la conclusión de que la glutamina disminuye la mortalidad en pacientes críticos, pero no así en los quirúrgicos. Los procesos infecciosos disminuyen en los pacientes críticos suplementados. Los días de estancia fueron menores en los pacientes quirúrgicos y sin efecto en este sentido en los pacientes críticos. (Duarte Mote, 2005; Uscátegui, 2010; Pérez de la Cruz, 2006) 6.3- Arginina: Es un aminoácido semiesencial, el cual en situaciones normales es sintetizado endogenamente en el riñón a partir de la L citrulina; cuya fuente principal en el organismo es la conversión de la glutamina en el intestino; mas un donante de nitrógeno, que por lo general es el ácido aspártico. Participa en el ciclo de la urea. Es sustrato para la síntesis de urea y ornitina y también es sustrato de 4 enzimas encargadas de su metabolismo. Tiene un importante efecto secretagogo endocrino, libera hormonas como la insulina, prolactina, somatostatina, hormona del crecimiento, glucagon, catecolaminas, aldosterona y vasopresina. (Román, 2009; Arenas, 2007). Es importante en la cicatrización de las heridas, mediante la incorporación de hidroxiprolina en el tejido de cicatrización. (Duarte Mote, 2005). Estimula la respuesta del timo y mejora la función de las células T. Participa en la síntesis de poliaminas que modulan la división, diferenciación y crecimientos celulares. Es el único sustrato para la síntesis de óxido nítrico (ON). El ON tiene una función fundamental en los procesos de inflamación, favorece un estado de oxido reducción tisular adecuado, limita la aparición de ateroesclerosis, favorece la respuesta citotóxica de las células inmunológicas y mantiene el flujo sanguíneo (microcirculación). Cuando se presenta un proceso de hipermetabólico o séptico, la arginina pasa a convertirse en un aminoácido esencial. (Duarte Mote, 2005; J.M. Culebras Fernández, 2001). Se han demostrado efectos favorables en pacientes que recibieron concentraciones superiores a 12 g/l de arginina. En pacientes que fueron operados de cáncer y que durante el postoperatorio fueron suplementados con 25 g/día de arginina, se observó un aumento de la respuesta de los linfocitos T a fitohemaglutinina y concavalina A e incrementaron el número de CD4. (Duarte Mote, 2005). Esta clínicamente comprobado que la arginina contenida en las fórmulas enterales es fácilmente absorbida. (Laboratorio Fresenius Kabi, 2009). En la dieta normal, la arginina representa el 5,4% de las proteínas ingeridas. En los trabajos con nutrición artificial la dosis empleada va desde 10 g a 30 g al día. No obstante debemos tener en cuenta que con dosis elevadas podemos aumentar la tasa de episodios de diarrea y no debemos 11