Antibióticos en pediatría

Transcripción

1 Antibióticos en pediatría José Mª Gutiérrez Urbón Curso Precongreso de Pediatría 56 Congreso Nacional SEFH Santiago de Compostela, octubre 2011

2 Sumario Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Tratamiento de la candidiasis invasiva Tto de la infección intraabdominal Aminoglucósidos en dosis única Guías de Práctica Clínica ITU Tratamiento de la infección por SARM

3 Uso de los antimicorbianos en la población pediátrica Enf Infecc Microbiol Clin 2010;28(5):310-20

4 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Tratamiento documentado Neumonía neumocócica: Amoxicilina Tratamiento to empírico Neumonía comunitaria: Ceftriaxona + azitromicina Profilaxis antibiótica Neumonía por P. jiroveci en inmunodeprimido: Cotrimoxazol

5 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Cultivo: Aspirado bronquial Aislado: Staphylococcus aureus Antibiótico CMI Sensibilidad d Cloxacilina >64 R Eritromicina Vancomicina <1 S Daptomicina <0,5 S Linezolid 1 S Ciprofloxacino >8 R Cloxacilina? Daptomicina? Linezolid? Vancomicina?

6 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Triángulo de Davis Paciente Shock séptico/no hospitalizado Anciano/Prematuro bajo peso Microorganismo Antibiótico

7 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Relación paciente-microorganismo Colonización/infección Localización de la infección Comunitario/nosocomial Antibióticos previos Inmunosupresión Paciente Microorganismo Antibiótico

8 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Relación microorganismo-antibiótico Farmacodinamia Bactericida/bacteriostático CMI Índice Pk/Pd Mecanismos de resistencia Combinación de Ab Paciente Microorganismo Antibiótico

9 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Relación paciente-antibiótico Alergias Farmacocinética Alteración mecanismos de eliminación Toxicidad id d Interacciones Indicaciones autorizadas Paciente Microorganismo Antibiótico

10 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Ecología la utilización masiva de antibióticos tiene consecuencias en la selección de resistencias microbianas No utilizar antibióticos de forma innecesaria Infecciones virales Colonización Antibióticos de espectro reducido Dosis/duración s/du de tratamiento to

11 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Farmacoeconomía Recursos limitados, eficiencia Antibióticos 20-30% factura farmacéutica

12 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica los antibióticos se utilizan mal Novedades terapéuticas y diagnósticas Cambian los patrones de resistencia i Acceso información sesgado Repercusión personal (ineficacia/iatrogenia) y ecológica (preocupación por el incremento de las resistencias bacterianas)

13 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Equipos multidisciplinares Vigilancia, il i prevención y control de las infecciones i nosocomiales Política Antibiótica Integrado por: Infectólogos Microbiólogos Preventivistas Farmacéuticos Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana PROA

14 Uso de los antimicrobianos en la población pediátrica Auditoría prospectiva de los tratamientos con antibióticos Papel protagonista del farmacéutico

15 Farmacocinética en niños Factores de disposicióni ió70 Percent Body Weight 60 Volumen de 50 distribución ib ió % unión a proteínas 10 plasmáticas 0 Metabolismo hepático Eliminación renal Changes in body water distribution with age Neonato (vs adulto) Parámetros cinéticos Filtrado glomerular r (ml/m min/1,73m2) extracellular Variación fluid del flitrado glomerular con la edad intracellular fluid Disminuye Cmáx Aumenta fracción libre weeks newborn 3 months 1 year 13 years 0 Disminuye el Age sem sem RNT 23meses Adulto aclaramiento amiento (6-12m) meses Edad Aumenta el AUC y la semivida (2 años)

16 Indicación de nuevos antibióticos en niños Los niños son excluidos de los ensayos clínicos porque no parece prudente exponerlos a moléculas cuya seguridad no está confirmada. Cuando un antibiótico nuevo se registra: No se ha establecido la seguridad y eficacia en niños y adolescentes menores de 18 años

17 Indicación de nuevos antibióticos en niños Inconveniente Los niños tienen limitado el acceso al beneficio que los nuevos antibióticos pueden aportar Ventaja La utilización de nuevos antibióticos en niños siempre se hace como auténtica segunda elección

18 Indicación de nuevos antibióticos en niños Linezolid Daptomicina Tigeciclina Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem No autorizado en < 18 años (FDA aprobado) No autorizado en < 18 años No autorizado en < 18 años No autorizado en < 3 años No autorizado en < 3 meses No autorizado en < 3 meses No autorizado en < 18 años Piperacilina-tazobactam Cefepime No autorizado en < 2 años Datos limitados en < 2 meses

19 Antibióticos en pediatría Antibióticos no autorizados en grupos de niños Quinolonas Tetraciclinas Contraindicadas d en < 18 años EMA: Autorizado en FQ FDA: Autorizado en ITUc Contraindicadas en < 8 años Alteración del crecimiento del cartílago en animales juveniles Acumulación en zonas de crecimiento de hueso y dientes produciendo pigmentación Sulfamidas No autorizado en < 2 meses Anemia hemoítica en déficit G6PD

20 Candidiasis invasiva An Pediatr (Barc) 2011;74(5):337.e1-337.e17 CID 2009;48:503-35

21 Candidiasis invasiva CID 2009;48:503-35

22 Candidiasis en pediatria Pediatrics Drugs 2008;10(5):281-98

23 Candidiasis invasiva Fluconazol Equinocandina Anfotericina lipídica Voriconazol - Paciente no neutropénico - Hemodinámicamente estable (no crítico) - No profilaxis con azol - Paciente neutropénico - Hemodinámicamente inestable - Profilaxis con azol - Segunda alternativa excepto si paciente neutropénico que es de elección - No ventajas frente a fluconazol, salvo actividad frente a C. glabrata y C. krusei - Terapia secuencial Duración del tratamiento en candidemia: 2 semanas después de hemocultivos negativos y resolución de síntomas CID 2009;48:503-35

24 Indicaciones equinocandinas CASPOFUNGINA ANIDULAFUNGINA MICAFUNGINA CANDIDEMIA/ CANDIDIASIS ASPERGILOSIS 2ª LÍNEA Tto EMPÍRICO FIEBRE Y NEUTROPENIA Profilaxis FIBRE Y NEUTROPENIA SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ NO NO NO NO SÍ PEDIATRÍA >12 meses NO SÍ (neonatos)

25 Candidiasis en localizaciones particulares Localización Urinaria LCR Endovascular Tratamiento Candiduria asintomática: No tratar excepto neutropenia, neonatos de bajo peso y procedimientos urológicos - Fluconazol (especies sensibles) - Flucitosina - Anfotericina B liposomal ± flucitosina - Fluconazol: alternativa y como terapia secuencial - Voriconazol: alternativa especies resistentes - Anfotericina B liposomal ± flucitosina - Alternativa: ti equinocandina (caspofungina mg, micafungina mg, anidulafungina mg) - Fluconazol: Terapia de consolidación en especies sensibles, pacientes estables y hemocultivo negativo CID 2009;48:503-35

26 Candidiasis neonatal Síntomas leves (elevado umbral de sospecha) Elevada incidencia (en EC hasta el 20% en RN<1000 g) que está relacionada con la prematuridad Afectación neurológica (meningoencefalitis) que se debe asumir como presente en toda candidemia. Seguimiento neurológico posterior en supervivientes por secuelas Distinta distribución epidemiológica por especie Candidemia obliga a retirada y sustitución de catéteres

27 Candidiasis neonatal An Pediatr (Barc) 2011;74(5):337.e1-337.e17

28 Candidiasis neonatal Agente Anfotericina B desoxicolato Tratamiento Elección Anfotericina liposomal Si no infección tracto urinario A-II B-II Fluconazol Alternativa razonable B-II Equinocandinas Limitada a situaciones de resistencia it i o toxicidad iidda B-III anfotericina B o fluconazol Duración del tratamiento: 3 semanas desde el último hemocultivo negativo Profilaxis con fluconazol en neonatos < 1000 g si elevada prevalencia de candidiasis invasiva (>10%) B-II A-I CID 2009;48:503-35

29 Antifúngicos en pediatría Caspofungina No autorizado en < 12 meses Anidulafungina No autorizado en < 18 años Micafungina Autorizado Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol Anfotericina B liposomal Anfotericina B lipídica Autorizado Datos limitados. No usar a menos que los beneficios potenciales superen los riesgos No autorizado en < 2 años No autorizado en < 18 años Autorizado No autorizado en < 18 años

30 Dosis de antifúngicos en niños Agente Fluconazol Micafungina Caspofungina Anfotericina liposomal Voriconazol ( 2 años) Dosis 12 mg/kg/día. /dí Profilaxis RN bajo peso: 3-6 mg/kg/2 veces x semana* Peso corporal > 40 Kg: mg/día Peso corporal 40 Kg: 2-4 mg/kg/día Neonatos: mg/kg/día** 70 mg/m 2 y50mg/m 2 /24 h 3-5 mg/kg/día No dosis de carga IV: 7 mg/kg/12 h; oral: 200 mg/12 h (no susp oral) * Recomendada d sólo en unidades d con alta incidencia id i de candidiaisis i i ** Ped Infect Dis 2009;28(5):412-5

31 Factores de riesgo de candidemia (criterios de inicio tto empírico) Paciente neutropénico Fiebre persistente a pesar de tratamiento antibacteriano Paciente no neutropénico (sepsis grave) Colonización por levaduras Tto antibacteriano de amplio espectro Nutrición parenteral Cirugía abdominal Diálisis Et Estancia prolongada en UCI Niños Prematuridad

32 Tratamiento empírico Justificación del tratamiento empírico en paciente crítico Confirmación de diagnóstico es tardío (rentabilidad de hemocultivos 50%) Tratamiento precoz reduce mortalidad Por el contrario el uso masivo de los antifúngicos aumenta el riesgo de toxicidad, costes y selección de resistencias

33 Tto empírico candidiasis neonatal Plantarse si: Sospecha de infección que motive extracción de hemocultivo y Trombopenia y EG 25 semanas ó EG semanas y exposición a cefalosporinas de tercera generación Pediatrics 2003;112:543-7

34 Infección intraabdominal Rev Esp Quimioter 2009;22(3): CID 2010; 50:133-74

35 Infección intraabdominal CID 2010; 50:133-74

36 Ceph 3 gen Aminoglucósido Metronidazol Clindamicina Amox-clav Pip-Tazob Carbapenem Ampicilina CID 2010; 50:133-74

37 Tratamiento empírico No Ab de amplio espectro si baja sospecha de apendicitis complicada o de otra infección abdominal aguda Sin embargo el incremento de Pseudomonas spp en niños (hasta 35%) justifica la elección de un agente con actividad anti-pseudomonas La elección del tratamiento debe basarse en: Origen de la infección (comunitaria/nosocomial) Gravedad de la enfermedad Seguridad del antimicrobiano en niños CID 2010; 50:133-74

38 Tratamiento empírico Triple terapia (Ag+metronidazol+ampicilina) o monoterapia (betalactámico)?? Revisión retrospectiva de 8545 niños con apendicitis perforada en 32 hospitales de USA: Ambos regímenes son igualmente eficaces sin diferencias en readmisiones Monoterapia reduce estancia hospitalaria y costes sanitarios Pediatrics 2007;119(5):905-11

39 Documento de consenso SEQ Repasa la microbiología de la infección intraabdominal i comunitaria i y nosocomial Enterobacterias BLEEs Enterococcus spp Evaluación clínica de la gravedad de la Paeruginosa P. infección; marcadores biológicos Candida spp Define factores de riesgo de mala evolución, de microorganismos menos frecuentes, factores de riesgo del huésped y del control del foco de la infección Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-72

40 Documento de consenso SEQ Puntos críticos: Inicio precoz del tratamiento antibiótico ( dentro de la primera hora del diagnóstico de infección intrabdominal ) En caso de infección grave cobertura de amplio espectro frente a enterobacterias Duración del tratamiento adecuada a la gravedad, a la respuesta clínica y a la evolución de los marcadores de respuesta inflamatoria Evaluar el tratamiento a las 72 h si evolución no satisfactoria Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-72

41 Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-72

42 Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-72

43 Documento de consenso SEQ Duración del tratamiento antibiótico Lesión intestinal por traumatismo penetrante de <12 h de evolución Perforación gastrointestinal o de yeyuno proximal, en ausencia de tratamiento antiácido o quimioterapia de menos de 24 h de evolución 24 h tratamiento antiácido o quimioterapia, de menos de 24 h de evolución Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena, perforación o absceso con intervención precoz y efectiva 3 días 5 días Infección leve-moderada, sin factores de riesgo de mala evolución y control de foco adecuado Infección grave en el paciente sin shock séptico, control de foco adecuado, recuperación de funcionalismo intestinal y descenso de la PCR 50% en relación a los valores del día del control del foco Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-72

44 Dosis pediátricas Antibiótico SEQ IDSA Amikacina mg/kg/día (8-24h) 15-22,5 mg/kg/día (8-24h) Amoxi-clav/ampi-sulb 100 mg/kg/día (6h) 200 mg/kg/día (6h) Aztreonam mg/kg/día (6-8h) mg/kg/día (6-8h) Cefotaxima mg/kg/día (6-8h) mg/kg/día (6-8h) Ceftriaxona mg/kg/día (12-24h) mg/kg/día (12-24h) Clindamicina mg/kg/día (6-8h) mg/kg/día (6-8h) Ertapenem ND 30 mg/kg/día (12h) (máx 1g/día) ( 13 años:1g/24h) Gentamicina 3-7,5 mg/kg/día (8-24h) 3-7,5 mg/kg/día (8-24h) Imipenem mg/kg/día (6h) mg/kg/día (6h) Meropenem mg/kg/día (6-8h) 60 mg/kg/día (8h) Metronidazol mg/kg/día /dí (8h) mg/kg/día /dí (8h) Piperacilina-tazobactam mg/kg/día (6-8h) mg/kg/día (6-8h)

45 Aminoglucósidos dosis única FIGURE 1. Traditional dosing versus extendedinterval dosing of aminoglycosides. MIC indicates minimum inhibitory concentration. - Actividad concentración-dependiente - Toxicidad: Cmín bajas -EPA Pediatr Infect Dis J 2011;30(4):338-9

46 Aminoglucósidos dosis única Metaanálisis: 24 estudios No diferencias significativa en respuesta clínica o microbiológica, pero tendencia favorece consistentemente dosis única diaria. No df diferencias significativas en nefro y ototoxicidad, pero menos nefrotoxicidad secundaria (proteínas y fosfolípidos en orina) Revisión Cochrane en pacientes con FQ y exacerbación por P.aeruginosa: Dosis extendida es igual de eficaz y menos nefrotóxica en niños Pediatrics 2004;114:e Crochane database Syst Rev 2010;20(1):CD002009

47 Aminoglucósidos dosis única En neonatos Incrementado el Vd Reducido el aclaramiento en prematuros y aumenta rápidamente después del nacimiento Gran variabilidad inter-intraindividual Dosis 4-5 mg/24-48 h Cambios rápidos, estrecha monitorización Clin Pharmacokinet 2009;48(3):209-10

48 GPC ITU población pediátrica N Engl J Med 2011;365: Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01

49 GPC ITU población pediátrica Algunos datos: Incidencia: 3-7% niño/as tendrán una ITU ITU recurrente: 30% de los pacientes después de un primer episodio de ITU Daño renal permanente ITU recurrente Reflujo vesiculo-uretral uretral Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01

50 GPC ITU población pediátrica Etiología Antibiótico Sensibilidad E.coli (70-90%) Amox-clav 90% Cefalosporinas 3G >95% Otras enterobacterias: Aminoglucósidos Proteus spp, 95% Klebsiella spp, P. TMP-SMX aeruginosa en niños 70% con exposición previa Nitrofurantoína a Ab, antecedentes >95% de hospitalización y/o anomalías estructurales E.faecalis: niños pequeños Fosfomicina >95% Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01

51 11%

52 GPC ITU población pediátrica Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01

53 GPC ITU población pediátrica

54 GPC ITU población pediátrica

55 GPC ITU poblaciób pediátrica Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01

56 GPC ITU población pediátrica Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01

57 GPC ITU población pediátrica Profilaxis antibiótica Si no alteraciones funcionales: valoración individual en ITU recurrente Si alteraciones funcionales: niño/a con RVU o dilatación de vías urinarias con obstrucción Sonda vesical tras cirugía de vías urológicas Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01

58 GPC ITU población pediátrica Profilaxis antibiótica >2 años: trimetoprim 2-3 mg/kg/día, TMP- SMX 2-3 mg/kg/día o nitrofurantoina 1-2 mg/kg/día <2 años: amoxicilina o cefalosporinas de 1ª o 2ª generación (dosis: 1/3 o 1/4 de la dosis terapéutica) Guia de Practica Clinica sobre Infeccion del Tracto Urinario en la Poblacion Pediatrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; Guias de Practica Clinica en el SNS: I+CS No 2009/01

59 Tratamiento de la ITU N Engl J Med 2011;365:239-50

60 Tratamiento de la ITU N Engl J Med 2011;365:239-50

61 GPC infección por SARM CID 2011;52(3):e18-55

62 26% Niños: 8%

63 GPC infección por SARM Infección de piel y tejidos blandos Tto elección: Vancomicina (A-II) Alternativas: Clindamicina 40 mg/kg/día en 3-4 dosis, como tto empírico si paciente estable sin bacteriemia o sin infección endovascular y si la tasa de resistencia es baja (<10%) (A-II) Linezolid IV/PO 600 mg/12 h para niños 12 años y 10 mg/kg/8 h para niños <12 años (A-II) CID 2011;52(3):e18-55

64 GPC infección por SARM Bacteriemia y endocarditis infecciosa Tto elección: Vancomicina (A-II) Alternativas: Daptomicina 6-10 mg/kg/día, aunque los datos de eficacia y seguridad en niños son muy limitados (C- III) Clindamicina o linezolid no deben ser utilizados si existe sospecha de endocarditis d o foco endovascular, a pero serían opción en bacteriemia con rápido aclarado sin foco endovascular (B-III) CID 2011;52(3):e18-55

65 GPC infección por SARM Neumonía Tto elección: Vancomicina (A-II) Alternativas: Clindamicina 40 mg/kg/día en 3-4 dosis, como tto empírico si paciente estable sin bacteriemia o sin infección endovascular y si la tasa de resistencia es baja (<10%) (A-II) Linezolid IV/PO 600 mg/12 h para niños 12 años y 10 mg/kg/8 h para niños <12 años (A-II) CID 2011;52(3):e18-55

66 Dosis de vancomicina CID 2011;52(3):e18-55

67 CID 2011;52(3):e18-55

68 Dosis de vancomicina Dosis de vancomicina mg/kg (h) 0-4 semanas <1200 mg g <1 semana 1 semana Ajustar dosis según >2000 g niveles plasmáticos g >2000 g 15 (24) (12-18) (8-12) (8-12) (6-8) CID 2011;52(3):e18-55 Red book 2009; 28th ed

69 Muchas gracias por vuestra atención