Dra Diana Masso Seccion Nefrologia Infantil Hospital Posadas

Transcripción

1 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DEL PEDIATRA Dra Diana Masso Seccion Nefrologia Infantil Hospital Posadas

2 INFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA OBJETIVOS: IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO RENAL CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A REALIZAR INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE JUSTIFICADA 2 Dra Diana Massó Hospital Posadas

3 IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DE DAÑO RENAL: 1. Edad <2 años (>frecuencia de RVU) 2. Demora en el inicio del tratamiento 3. Episodios recurrentes de ITU 4. Presencia de RVU severo 5. Obstrucción de la vía urinaria 3 Dra Diana Massó Hospital Posadas

4 TRASPLANTE RENAL EN PEDIATRIA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL Causas Uropatía Glomerulopatías SUH Escl. F. y seg. Hipoplasia - displasia Nefritis intersticial Vejiga neurogénica Riñón poliquístico Cistinosis Total pac. Nº pac % 40 19,5 15,5 11 5,5 3,5 2,5 1, Dra Diana Massó Hospital Posadas Instituto de Nefrología( )

5 CASO CLINICO 1 SEXO FEMENINO 13 a Motivo de consulta: disuria Antecedentes: Infecciones Urinarias a repetición 3 episodios en los últimos 2 meses con seguimiento en cons ext 5 Dra Diana Massó Hospital Posadas

6 CASO CLINICO Trae los siguientes estudios: 1er Sed Orina: leucocitos/cpo 1er Urocultivo:10-12 leucocitos VTC >10 5 2do Sed Orina:12 leucocitos/cpo 2do Urocultivo: 9-10 leucocitos VTC >10 5 ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL NORMAL 6 Dra Diana Massó Hospital Posadas

7 DIAGNOSTICO? CONDUCTA? SEGURO ES INFECCION URINARIA DADO QUE TIENE DISURIA Y VARIOS EPISODIOS PREVIOS? LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES IMPLICAN LA NECESIDAD DE REALIZAR MAS ESTUDIOS? DEBE REITERARSE URO CON ADECUADA HIGIENE Y DEJAR PROFILAXIS? FALTAN ALGUN DATO DE LA HCL? 7 Dra Diana Massó Hospital Posadas

8 8 Dra Diana Massó Hospital Posadas

9 DIAGNOSTICO? CONDUCTA? CERTEZA INFECCION URINARIA DADO QUE TIENE DISURIA Y VARIOS EPISODIOS PREVIOS? F LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES IMPLICAN LA NECESIDAD DE REALIZAR MAS ESTUDIOS? F DEBE REITERARSE URO CON ADECUADA HIGIENE Y DEJAR PROFILAXIS? F FALTAN ALGUN DATO DE LA HCL? V 9 Dra Diana Massó Hospital Posadas

10 METODOS DIAGNOSTICOS IU INTERROGATORIO DISFUNCION MICCIONAL? CONSTIPACION? EXAMEN FISICO PESO/TALLA/TA EXAMEN ABDOMINAL EXAMEN DE GENITALES LABORATORIO IMÁGENES 10 Dra Diana Massó Hospital Posadas

11 METODOS DIAGNOSTICOS IU INTERROGATORIO DISFUNCION MICCIONAL? NO CONSTIPACION? NO EXAMEN FISICO PESO/TALLA/TA PC 50 EXAMEN ABDOMINAL NORMAL EXAMEN DE GENITALES? LABORATORIO IMÁGENES 11 Dra Diana Massó Hospital Posadas

12 12 Dra Diana Massó Hospital Posadas

13 I.T.U ERRORES DIAGNOSTICOS EN EL EXÁMEN FÍSICO: ADHERENCIAS DE LABIOS MENORES/VULVOVAGINITIS No investigar las CONDICIONES DE RECOLECCIÓN de la muestra de orina sobre la que se basa el diagnóstico Diagnosticar infección urinaria sin documentar el fenómeno inflamatorio (SEDIMENTO) Comenzar tratamiento en un CUADRO CLÍNICO dudoso sin esperar el resultado del laboratorio No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica. No investigar síntomas de disfunción vesical 13 Dra Diana Massó Hospital Posadas Repetto HA PRONAP

14 Action Statement 1 If a clinician decides that a febrile infant with no apparent source for the fever requires antimicrobial therapy to be administered because of ill appearance or another pressing reason, the clinician should ensure that a urine specimen is obtained for both culture and urinalysis before an antimicrobial agent is administered; the specimen needs to be obtained through catheterization or SPA, because the diagnosis of UTI cannot be established reliably through culture of urine collected in a bag SENSIB 95 % ESPECIFIC 99 %(VS PSP) (evidence quality: A; strong recommendation). 14 Dra Diana Massó Hospital Posadas

15 15 Dra Diana Massó Hospital Posadas

16 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA > (>10 5 ) colonias de un solo germen Libre de síntomas Sedimento normal LEUCOCITURIA 0.4 % de una población normal (J Trop Pediatr 2003 Aug 49 (4) : ) Infección asintomática 16 Dra Diana Massó Hospital Posadas

17 BACTERIURIA ASINTOMATICA Cuando tratar? Huésped normal con Uropatia Huésped normal sin Uropatia Huésped inmunocomprometido < de 6 meses Vejiga neurogénica Vejiga neurogénica ampliada 17 Dra Diana Massó Hospital Posadas

18 BACTERIURIA ASINTOMATICA TRATAMIENTO Huésped normal con Uropatia Huésped normal sin Uropatia Huésped inmunocomprometido < de 6 meses? Vejiga neurogénica Vejiga neurogénica ampliada 18 Dra Diana Massó Hospital Posadas

19 TRATAMIENTO DE B.ASINTOMATICA Neonatos Inmunocomprometidos Previo a intervenciones urológicas Durante el transplante renal 19 Dra Diana Massó Hospital Posadas

20 CASO R.A.HC Femenina 9 años MConsulta: dolor abdominal,flancos Fiebre 39 C Examen fisico: P: 31 kg Talla 130 (P50) TA 100/60 Genitales Normales Enuresis diurna y nocturna Sedim orina: leucoc/cpo 0-1 pioc Urocultivo: E.Coli 10 5 ufc U: 0,2 g/l Cr pl: 0,6 mg/dl 20 Dra Diana Massó Hospital Posadas

21 CONDUCTA? Tratar la ITU no mas estudios (9 a!!!) Tratar la ITU Eco Renal y DMSA Tratar la ITU Eco Renal Y Vesical si es normal no mas estudios Tratar la ITU Eco Renal y Vesical CUGM Tratar la ITU Eco Renal y Vesical si Eco es patologica DMSA 21 Dra Diana Massó Hospital Posadas

22 CONDUCTA? Tratar la ITU no mas estudios (9ª!!!) Tratar la ITU Eco Renal y DMSA Tratar la ITU Eco Renal Y Vesical si es normal no mas estudios Tratar la ITU Eco Renal y Vesical CUGM Tratar la ITU Eco Renal y Vesical si eco es patologica DMSA? Tratar la ITU Eco RenalVesical DMSA (PIELONEFRITIS)? 22 Dra Diana Massó Hospital Posadas

23 ANTECEDENTES INFECCION U.RECURRENTE (4 de los 5 a los 8 años ENURESIS Ecografia renal a los 9 años. RD (mm ) 87x44x47 pelvis de 4 mm RI: (mm) 87x 34 x42 pelvis extrarrenal Vejiga sin particularidades 23 Dra Diana Massó Hospital Posadas

24 CONDUCTA La Eco es Normal, no necesita mas estudios La Eco es Normal igual le pido DMSA La Eco es Normal le pido DMSA y CUGM La Eco es Normal? 24 Dra Diana Massó Hospital Posadas

25 CONDUCTA La Eco es Normal, no necesita mas estudios La Eco es Normal igual le pido DMSA La Eco es Normal le pido DMSA y CUGM La Eco es Normal? 25 Dra Diana Massó Hospital Posadas

26 TAMAÑO RENAL SEGÚN TALLA 26 Dra Diana Massó Hospital Posadas

27 TAMAÑO RENAL SEGÚN TALLA 27 Dra Diana Massó Hospital Posadas

28 COMO CONTINUAR ESTUDIOS LUEGO DE LA ECOGRAFIA? LONGITUD RENAL NORMAL ES SUFICIENTE PARAR ESTUDIOS? LA LONGITUD RENAL NORMAL EXCLUYE PATOLOGIA? SOLO LE PIDO EL CENTELLO A LOS NIÑOS PEQUEÑOS? LE PIDO CENTELLO PORQUE TUVO PIELONEFRITIS? LE PIDO CENTELLO POR ITUR? 28 Dra Diana Massó Hospital Posadas

29 29 Dra Diana Massó Hospital Posadas

30 COMO CONTINUAR ESTUDIOS LUEGO DE LA ECOGRAFIA? LONGITUD RENAL NORMAL ES SUFICIENTE PARAR ESTUDIOS?F LA LONGITUD RENAL NORMAL EXCLUYE PATOLOGIA? F SOLO LE PIDO EL CENTELLO A LOS NIÑOS PEQUEÑOS? F LE PIDO CENTELLO PORQUE TUVO PIELONEFRITIS? V LE PIDO CENTELLO POR ITUR? V 30 Dra Diana Massó Hospital Posadas

31 VOLUMEN RENAL SEGÚN TALLA diam L x diamt x diam AP x RD 94 CC RI 64CC 31 Dra Diana Massó Hospital Posadas

32 CENTELLOGRAMA RENAL DMSA (9 años) RD NORMAL FRRelativa 78 % RI tamaño cicatrices FRRelativa 22 % 32 Dra Diana Massó Hospital Posadas

33 DMSA a los 13 años 33 Dra Diana Massó Hospital Posadas

34 CISTOURETROGRAFIA DIAGNOSTICO. RIÑON PIELONEFRITICO PORQUE SE INFECTA? ENURESIS DIURNA Y NOCTURNA 34 Dra Diana Massó Hospital Posadas

35 I.T.U ERRORES DIAGNOSTICOS En el EXÁMEN FÍSICO: Adherencias de labios menores/vulvovaginitis No investigar las CONDICIONES DE RECOLECCIÓN de la muestra de orina sobre la que se basa el diagnóstico Diagnosticar infección urinaria sin documentar el fenómeno inflamatorio (SEDIMENTO) Comenzar tratamiento en un CUADRO CLÍNICO dudoso sin esperar el resultado del laboratorio No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica. No investigar síntomas de disfunción vesical 35 Dra Diana Massó Hospital Posadas Repetto HA PRONAP

36 EVALUACION DE LA HISTORIA FUNCIONAL VESICAL E INTESTINAL BARRAT M. PEDIATRIC NEPHROLOGY 4 th EDITION POSICIONES ANORMALES INCONTINENCIA O ENURESIS CHORRO INTERRUMPIDO MICCION PROLONGADA ESFUERZO MICCIONAL CONSTIPACION- ESCURRIMIENTO FECAL MICCIONES FRECUENTES URGENCIA MICCIONAL 36 Dra Diana Massó Hospital Posadas

37 CASO 3 S.F HC dias RNTPAEG ECO PRENATAL N PN 3 KG (Pc 25) MConsulta: Retraso crecim Vomitos P 3.6 kg (Pc 3) Talla pc 50 TA:80/50 GB Sed O:ab.leucoc Uroc: klebsiell O Dra Diana Massó Hospital Posadas

38 S.F. HC RI:34 x 24 DILATACION PIELICA 7mm RD: 49 x Dra Diana Massó Hospital Posadas

39 S.F. HC VEJIGA URETER IZQ 39 Dra Diana Massó Hospital Posadas

40 EN RESUMEN QUE DATOS DE LA CLINICA e IMÁGENES SON RELEVANTES CENTELLOGRAMA RENAL EN AGUDO O EN 6 MESES? TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO? 40 Dra Diana Massó Hospital Posadas

41 S.F. HC CENTELLOGRAMA RENAL DMSA FUNCION RENAL RELATIVA RI :18 % RD :82 % 41 Dra Diana Massó Hospital Posadas

42 S.F. HC Dra Diana Massó Hospital Posadas

43 RVU ETIOLOGIA RVU 1RIO Mas frecuente Es prevenido en la contracion vesical por compresion del ureter i.vesicaly por los musculos vesic. El cierre inadecuado de la union u-vesical puede deberse al trayecto ureteral corto intravesical y fallo del mecanismo antireflujo. Genetica de la longitud del ureter intravesical : de la incidencia intrafamiliar de RVU La resolucion espontanea del RVU1rio ocurre con el crecimiento. Al crecer la vejiga el ureter aumenta su longitud. 43 Dra Diana Massó Hospital Posadas MODIFICADO DE AVNER PEDIATRIC NEPHROLOGY,2004

44 RVU 2rio RVU ETIOLOGIA Alta presion intravesical que con fallo del cierre de la Union UV durante la contraccion vesical Generalmente asociado a alteraciones anatomicas (valvula de uretra posterior) o funcionales (disfuncion vesical, vejiga neurogenica) El manejo es tratamiento de la causa subyacente con o sin cirugia antirreflujo. 44 Dra Diana Massó Hospital Posadas

45 REFLUJO VESICOURETERAL EPIDEMIOLOGIA 1 % de RNacidos El riesgo de RVU con ITU febril aumenta a % Mujeres / varon 2/1 Mas frecuente en menores de 2 años 45 Dra Diana Massó Hospital Posadas

46 CLASIFICACION DE RVU Pediatrics 1981; 67: Dra Diana Massó Hospital Posadas

47 CLASIFICACION DE RVU 47 Dra Diana Massó Hospital Posadas

48 RVU EVOLUCION CURACION ESPONTANEA CON 1 CUGM 50 % (Birmingham Reflux Study BMJ 1987,295: ) CON 2 CUGM 25 % Cessation of vesicoureteral reflux for5 years in infants and children allocated to medical treatment. The international reflux study in children J Urol 148: ) I / II 80 % ANTES DE LOS 5 años RESOLUCION AFECTADA POR DISFUNCION VESICAL Y CONSTIPACION CRONICA (Koff SA (1992 J Urol 148: ) Seruca H (1989) J Urol 142: CON DILATACION URETERAL (40 % desap) SIN DILATACION URETERAL (80 % ) Mas rapido en unilateral que en bilateral Tiempo promedio de desaparicion 21 meses 48 Dra Diana Massó Hospital Posadas

49 RVU : RESOLUCION 26 estudios 1987 pac 49 Dra Diana Massó Hospital Posadas J Urol 1997; 157: 1846

50 GENETICA Fuerte predisposicion en hijos de padres con RVU (2/3) Incidencia en hermanos de pacientes con RVU 30 to 35 % Mellizos in 80 % de gemelos identicos El largo del ureter intravesical geneticamente determinado. 50 Dra Diana Massó Hospital Posadas Noe HN; Wyatt RJ; Peeden JN Jr; Rivas ML J Urol 1992 Dec;148(6):

51 V.R HC ECOGRAFIA PRENATAL(230505) 35 SEMANAS SEXO MASCULINO LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL HIDRONEFROSIS BILATERAL MODERADA 51 Dra Diana Massó Hospital Posadas

52 52 Dra Diana Massó Hospital Posadas

53 POSTNATAL Fecha de nacimiento :4/07/05 17 dias ecografia(centro privado) RD: normal pelvis de 5 mm RI:tamaño normal.sistema pielocalicial dilatado moderadamente (11 mm)a nivel de la pelvis 53 Dra Diana Massó Hospital Posadas

54 ECOGRAFIA RENAL 34 DIAS Ambos riñones normales pelvis de 4 mm en ambos riñones 54 Dra Diana Massó Hospital Posadas

55 EVOLUCION Recibio profilaxis con cefalexina hasta la realizacion de la 2da ecografia (34 dias) A los 5 meses de vida presenta cuadro febril sin foco Urocultivo : campo cubierto de leuco y pioc ECOLI > Dra Diana Massó Hospital Posadas

56 Ecografia Renal( 5 meses) RD: 57 mm.dilatacion 15 x 11 mm RI:47 mm.dilatacion 8x 9.7 mm Ureter distal derecho dilatado 56 Dra Diana Massó Hospital Posadas

57 CUGM (7 meses) 57 Dra Diana Massó Hospital Posadas

58 CENTELLOGRAMA DMSA Hipocaptacion bilateral RD 66 % RI 33 % 58 Dra Diana Massó Hospital Posadas

59 59 Dra Diana Massó Hospital Posadas Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am1987;1(4):

60 RVU FORMAS DE PRESENTACION PRESENTACION PRENATAL Hidronefrosis prenatal 10 a 40 % diagnostico de RVU con eco postnatal N % de RN con Hidr prenatal tienen RVU. 60 Dra Diana Massó Hospital Posadas

61 PREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIAS UROLOGICA Barrat M. Pediatric Nephrology 4th Edition ) Sepsis clínica a edad temprana 2) Masa abdominal 3) Malformaciones genitales 4) Malformaciones lumbosacras 5) Malformaciones digestivas altas o bajas Hallazgos de laboratorio: 1) < filtrado glomerular 2) Hiponatremia 3) Acidosis metabólica 4) Bacterias inusuales o asociación de gérmenes.. 61 Dra Diana Massó Hospital Posadas

62 RECURRENCIA DE I. U. POR DEBAJO DEL AÑO DE EDAD Pediatr. Nephrol. (2001) 16: Seguimiento luego del primer episodio: 3 años Recurrieron 35% de varones 32% de mujeres 86 % de los casos recurrió en los 6 primeros meses del primer episodio Hubo > numero de recurrencias a > grado de reflujo (p 0.006) Niños sin reflujo o reflujo G1-2 tuvieron igual tasa de recurrencia. 62 Dra Diana Massó Hospital Posadas

63 ESTUDIOS DE IMAGEN EN IU ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL CISTOSONOGRAFIA ECO DOPPLER RENAL CENTELLOGRAMA CON DMSA CISTOURETROGRAFIA 63 Dra Diana Massó Hospital Posadas

64 UTILIDAD DE ECOGRAFIA renal y vesical Tamaño, ubicación y volumen renal Eco estructura renal Dilatación de pelvis, cálices uréter Parénquima adelgazado Doble sistema Anomalías vesicales.(pared, ureterocele) 64 Dra Diana Massó Hospital Posadas

65 65 Dra Diana Massó Hospital Posadas ureterocele

66 66 Dra Diana Massó Hospital Posadas Pared vesical engrosada

67 Eco power doppler:areas de disminución de flujo 67 Dra Diana Massó Hospital Posadas Pediatr Nephrol (2004) 19:

68 Power Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute childhood pyelonephritis Raphael Halevy Vladislav Smolkin Waheeb Sakran Ariel Koren Pediatr Nephrol (2004) 19: La sensibilidad y especificidad para PNA fue 87% y 92.3%, y VPN 85.7%, Alta sensibilidad y especificidad para diferenciar PNA de ITU baja. 68 Dra Diana Massó Hospital Posadas

69 CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL Incidencia de ITU post-cugm: 1,7% RVU intermitentes: realizar procedimientos cíclicos de llenado y vaciado de la vejiga, Ventajas: mejor visión anatómica: tracto de salida vesical y uretra. Estadificacion del RVU Inconvenientes: Alta dosis de radiación. Imagenes intermitentes en un proceso dinamico Indicaciones: a) Todos los < 2 años con ITU. b) Todos los > 2 años con ecografía renal o DMSA patológico c) ITU atípicas d) ITU recurrentes e) Sospeche un RVU secundario 69 Dra Diana Massó Hospital Posadas

70 CUGM :CUANDO? Timing of voiding cystourethrogram in the investigation of urinary tract infections in children. Mahant S, To T, Friedman J. Department of Paediatrics, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada. J Pediatr Oct;139(4): Compararon pacientes con CUGM hecha < 7 días y en > de 7 días: no diferencias significativas en cuanto la incidencia de RVU (21.6 %) 70 Dra Diana Massó Hospital Posadas

71 Voiding cystourethrograms and urinary tract infections: how long to wait? McDonald A, Scranton M, Gillespie R, Mahajan V, Edwards GA. Pediatrics Apr;105(4):E50. En niños internados CUGM dentro de la semana después del diagnostico de ITU RVU no es significativamente diferente de aquellos estudiados mas tarde Por lo tanto la recomendación tradicional de realizar CUGM en 3 a 6 semanas después de ITU debe ser reconsiderado especialmente en niños hospitalizados 71 Dra Diana Massó Hospital Posadas

72 CUGM RADIOISOTOPICA DIRECTA VENTAJAS Dosis de radiación 10 veces menor Vigilancia puede ser continua durante todo el estudio Útil para control de reflujos leves a moderados DESVENTAJAS Utiliza sonda vesical No se visualiza la uretra No identifica otras anormalidades anatómicas No puede precisar exactamente el grado de reflujo 72 Dra Diana Massó Hospital Posadas

73 Cistografia radioisotópica directa: RVU izq 73 Dra Diana Massó Hospital Posadas

74 CISTOGRAFIA INDIRECTA VENTAJAS No es necesario colocar sonda vesical Dosis de radiación mucho menor Útil para seguimiento de los RVU DESVENTAJAS Solo puede usarse en niños en edad escolar Solo evalúa reflujo postmiccional No puede precisar el grado de reflujo No identifica anormalidades anatómicas 74 Dra Diana Massó Hospital Posadas

75 Cistografia radioisotópica 75 Dra Diana Massó Hospital Posadas indirecta :RVU derecho

76 Centellograma con DMSA Periodo agudo : pielonefritis aguda(pna) Luego de 6 /12 meses :Cicatrices renales Estudio estático Sensibilidad: 80-91% y E:99-100% para PNA Sensibilidad 92% y Especificidad 98% (cicatrices) 76 Dra Diana Massó Hospital Posadas

77 cicatriz hipodisplasia 77 Dra Diana Massó Hospital Posadas

78 78 Dra Diana Massó Hospital Posadas

79 INFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA OBJETIVOS: IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO RENAL CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A REALIZAR INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE JUSTIFICADA 79 Dra Diana Massó Hospital Posadas

80 80 Dra Diana Massó Hospital Posadas

81 2 m a 2 a con ITU ECO y CUGM (y/o Centello) Urgente :mala Rta al Tto Lo antes posible c/buena rta 81 Dra Diana Massó Hospital Posadas

82 ALGORITMO DIAGNOSTICO 1999/2011 ITU En pte previamente sano ECO RENAL Normal ECO RENAL Patológica < 2 a > 2 a CUGM CUGM DMSA RVU NORMAL Dilatación persistente DAÑO NORMAL Seguimiento en conjunto con esp DERIVACION AL NEFROLOGO Seg. clínico y Bacteriológico PATOLOGIA OBSTRUCTIVA? 82 Dra Diana Massó Hospital Posadas

83 No CUGM de rutina Solo con : Hidronefrosis Cicatrices (?) Hallazgos sugestivos de Uropatía obstructiva RVU alto grado ITU atípica Calidad de evid. C;recomendación 83 Dra Diana Massó Hospital Posadas

84 Si hay recurrencia: evaluación adicional de la vía urinaria Calidad de evidencia A Recomendación Luego de confirmar UTI se debe instruir a los padres para que concurran rápidamente si presenta fiebre para recibir precozmente el tratamiento Calidad de Evidencia C ; recomendación 84 Dra Diana Massó Hospital Posadas

85 85 Dra Diana Massó Hospital Posadas?

86 ESTUDIO Y SEGUIMIENTO EN NIÑOS DE 2 A 36 MESES CON PRIMER EPISODIO DE INFECCIÓN URINARIA Autores: Becchio J.*, Isern E.*, Ríos M.*,Bertolini M, Pomeranz B Alberghina L., Monjes C., Corti S., Soraiz J., Vazquez L.*, Massó D.* *Departamento Materno Infantil, Servicio de Pediatría, Sección Nefrología. Departamento Materno Infantil, Servicio de Pediatría, Sección Consultorio de Atencion Inmediata Departamento Materno Infantil CEEPyP (Centro de Estudios Ecográficos Perinatales y Pediátricos), Sección Pediatría. Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Servicio Radiología. Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Servicio Medicina Nuclear. 86 Dra Diana Massó Hospital Nacional Posadas Profesor A. Posadas 2012

87 87 Dra Diana Massó Hospital Posadas

88 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Inf.Urinaria Pacientes de alto riesgo de presentar uropatías Antecedentes de hidronefrosis prenatal (en ecografía del 3er trimestre DAP > 10 mm) Antec.de RVU en fliar de 1er gr. Masa vesical o renal palpable Germen # E. Coli Varón menor 6 meses Necesidad de internación o Hemocultivar (sospecha sepsis o bacteriemia) 88 Dra Diana Massó Hospital Posadas PEDIATRICS Volume 128, Number 3, September 2011 Creat. p( 25% > al valor Np/edad) No Rta al Tto en 72 hs o mala adherencia al mismo Ecografía RV sugest. de Uropatía: 1. del diámetro Long R < 2DS /talla 2. Dilatación ureteral, pelvis o cálices 3. la pared vesical, imágenes intraves. 4. de la relación córtico-medular Acta Pædiatrica ISSN

89 INFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA OBJETIVOS: IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO RENAL CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A REALIZAR INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE JUSTIFICADA? 89 Dra Diana Massó Hospital Posadas

90 Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children Craig, The New England Journal of Medicine (Oct 29, 2009): Dra Diana Massó Hospital Posadas

91 INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE JUSTIFICADA FIGURE 3 A, Recurrences of febrile UTI/pyelonephritis in 373 infants 2 to 24 months of age without VUR, with and without antimicrobial prophylaxis (based on 3 studies; data provided by Drs Craig, Garin, and Montini).B, Recurrences of febrile UTI/pyelonephritis in 72 infants 2 to 24 months of age with grade I VUR,with and without antimicrobial prophylaxis (based on 4 studies; data provided by Drs Craig, Garin, Montini, and Roussey-Kesler). 91 Dra Diana Massó Hospital Posadas

92 PREGUNTAS DEJAMOS PROFILAXIS EN TODOS? QUE HACEMOS CON LOS > DE 36 MESES? QUE HACEMOS SI ES EL 2do EPISODIO DE ITU QUE HACEMOS CON LOS ADOLESCENTES CON ITU SI HAY DUDAS CON RESPECTO A ITU ANTERIORES? 92 Dra Diana Massó Hospital Posadas

93 CONCLUSIONES Recoleccion adecuada de la muestra No tratar bacteriurias asintomaticas (el sobre diagnóstico implica estudios innecesarios) Buscar factores de riesgo Ecografia renal y vesical como 1er estudio Los 3 diámetros L T -APosterior Búsqueda de dilatación pielica ureteral y calicial Grosor pared vesical, dilatación ureteral Centellograma renal como marcador de daño transitorio o permanente Y NO OLVIDARSE DE 93 Dra Diana Massó Hospital Posadas

94 SIEMPRE TRABAJAR EN EQUIPO! 94 Dra Diana Massó Hospital Posadas

95 CONTROVERSIAS hidronefrosis prenatal con ECO NORMAL CUGM? ESTUDIO retrospectivo casi 90 % de pac con RVU tenian algunos de los siguiente hallazgos: (Avni EF; Ayadi K; Rypens F; Hall M; Schulman CC - Br J Radiol 1997 Oct;70(838): ) Diametro de la pelvis renal 7 mm Dilatacion calicial Dilatacion ureteral Ausencia de diferenciacion corticomedullar Hallazgos sugestivos de displasia renal CUGM innecesaria en lactantes con ecopostnatal N? Otros estudios reportaron un 25 %de RN con Eco PostN y RVU 95 Dra Diana Massó Hospital Posadas

96 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m con primer episodio de ITU SEGUIMIENTO CLINICO DE PACIENTES SIN PROFILAXIS Mensual los primeros 3 meses posteriores al diagnóstico de ITU Cada 2 meses entre los 4 y 12 meses cada 3 meses hasta los 2 años luego del diagnóstico 96 Dra Diana Massó Hospital Posadas

97 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Inf.Urinaria METODOLOGIA Ecografía Renal y Vesical dentro de los 2 meses Rto Blancos, Ur, Cr EAB,Iono PCR (< 7dias del diagnóstico.) Se los separara en 2 grupos: de alto o bajo riesgo de presentar malformaciones del tracto urinario Qprofil. con Cefalexina 25 mg/k/día o TMS 1 a 2 mg/k/día hasta clasific en alto o bajo riesgo. Tpo de seguimiento :2 años y/o hasta que cumplan 3 a edad 97 Dra Diana Massó Hospital Posadas Hospital Nacional Profesor A. Posadas

98 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m con primer episodio de ITU Variables relevantes: LA PRESENCIA DE DAÑO RENAL definida como disminución de la captación cortical y/o función renal por separado < 45 % por Centellograma Renal DMSA LA RE INFECCION luego del 1er episodio LA PRESENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL Y SUS GRADOS NUMERO ESTIMADO DE PACIENTES : Dra Hospital Diana Nacional Massó Profesor Hospital A. Posadas 2012 Posadas

99 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Infección Urinaria Diseño: Observacional, descriptivo, transversal Prospectivo Población y muestra: pacientes de 2 a 36 meses de edad, atendidos en nuestro servicio con su primer episodio de ITU sintomática. 99 Dra Diana Massó Hospital Posadas Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012

100 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Inf.Urinaria Criterios de inclusión Pacientes de 2 a 36 meses de edad con ITU sintomática definida como: Fiebre: temperatura axilar 38 C y/o Orina maloliente Disuria/ polaquiuria/ tenesmo vesical Dolor abdominal Vómitos Asociado a los 2 siguientes Sed de Orina: > 5 Leucocitos por cpo de 40x en 10 ml de orina centrifugada o en sedimento de escasa muestra presencia de Estearasa Leucocitaria (+) y/o Nitritos (+) Urocultivo positivo: > 10 5 UFC del mismo patógeno en muestra acecho (muestra de elección) o > 10 4 UFC del mismo patógeno por s.vesical ( paciente grave) 100 Dra Diana Massó Hospital Posadas Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012

101 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Inf.Urinaria CRITERIOS DE EXCLUSION Menores de 2 meses y mayores de 36 meses. Antecedente de ITU previa confirmada. Mielomeningocele. Pacientes con malformaciones múltiples. No adherencia al tratamiento. Negativa a firmar consentimiento. 101 Dra Diana Massó Hospital Posadas Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012

102 4 % 102 Dra Diana Massó Hospital Posadas

103 CISTOURETROGRAFIA DIAGNOSTICO. RIÑON PIELONEFRITICO PORQUE SE INFECTA? ENURESIS DIURNA Y NOCTURNA 103 Dra Diana Massó Hospital Posadas

104 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m con primer episodio de ITU NO INFECCION ECO R/V Normal y/o Sin factores de riesgo SUSPENDE PROFILAXIS CONTROLES CLINICOS Y EXAMENES DE ORINA INFECCION URIN SINTOMATICA 2 a 36 m previamente sano ECO RENAL/V HSU y/o Con factores de riesgo SIGUE PROFILAXIS CUGM DMSA REINFECCION Al año de la ITU EVALUAR DAÑO RENAL (DMSA) 104 Dra Diana Massó Hospital Posadas HSU :hallazgos sugestivos de uropatia NO RVU SUSPENDE PROFILAXIS Hospital Nacional Profesor A. Posadas RVU/UROPATIA SIGUE PROFILAXIS

105 CENTELLOGRAMA RENAL DMSA (9 años) RD NORMAL FRRelativa 78 % RI tamaño cicatrices FRRelativa 22 % 105 Dra Diana Massó Hospital Posadas

106 DMSA a los 13 años 106 Dra Diana Massó Hospital Posadas

107 Resistive index in febrile urinary tract infections: predictive value of renal outcome Gl zelik Tug in Bora Polat Feyzullah Fetinkaya Pediatr Nephrol (2004) 19: Hubo una correlación significativa entre el IR y la gravedad de la lesión renal, según DMSA(p < 0.001) Valor de corte IR de 0,715 tenia una S:80% y E: 89% para diagnóstico de ITU superior. 107 Dra Diana Massó Hospital Posadas

108 Ecografía Miccional con medio de contraste o CISTOSONOGRAFIA Medio de contraste ecográfico: genera microburbujas 1) Cateterismo vesical 2) Se coloca solución salina y luego el contraste en la vejiga. 3) ECO renal y vesical post-contraste (pre-postmiccional) 4) RVU microburbujas en los uréteres o sistema pielocalicial. 5) Utilidad depende de la severidad del RVU Operador dependiente Pobre información de anatomía (uretra) 108 Dra Diana Massó Hospital Posadas S: 81% para RVU(100% grados altos) E : 97%

109 109 Dra Diana Massó Hospital Posadas

110 Normal RVU G. I RVU G. II RVU G. III RVU asociado a divertículo RVU G. I RVU G. IV divertículo de Hutch RVU G. V 2 VUP RVU G. V 2 a VUP VUP 110 Dra Diana Massó Hospital Posadas

111 Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses con primer episodio de Infección Urinaria Hipótesis: los pacientes sin factores de riesgo tienen baja tasa de reinfecciones y menos riesgo de daño renal. Objetivo general: minimizar los estudios invasivos a realizarse en pacientes de 2 a 36 meses con primer episodio de ITU sintomática y proponer un algoritmo de diagnóstico y seguimiento. Objetivo principal: demostrar que los pacientes sin factores de riesgo tienen menos probabilidad de reinfectarse y de presentar daño renal dentro de los 2 años de la ITU. 111 Dra Diana Massó Hospital Posadas Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012