DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Específico* Completo* Derivar*

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José Miguel Suárez Río
hace 6 años
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2 DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Específico* Completo* Derivar* DEFINICIONES Infección del tracto urinario (ITU): Invasión, colonización y proliferación de gérmenes en tracto urinario. Puede comprometer desde vejiga a parénquima renal ITU baja: infección de vejiga y uretra (solamente en >2 años). Síntomas disúricos ITU alta: infección del parénquima renal. Síntomas sistémicos. Dos elementos que sugieren diagnósico: dolor lumbar y fiebre ITU a;pica: infección de evolución tórpida con elementos sugerentes de alteraciones funcionales o anatómicas Chorro miccional débil, masa abdomen, creainina alta, sepsis, fracaso terapéuico a las 48 hrs, infección por gérmen no E. coli Bacteriuria asintomáaca: uroculivo posiivo en paciente asintomáico y sin marcadores inflamatorios en examen de orina ITU recurrente: 3 ITU bajas, 2 ITU altas o 1 baja + 1 alta, en un año EPIDEMIOLOGÍA Causa más frecuente de infección bacteriana en la infancia Riesgo de urosepsis, sobretodo en <3 meses Riesgo de cicatriz renal (más en lactante <1 año, ITU recurrente, RVU* moderado a severo y gérmen no E. coli) y de daño renal (HTA, preclampsia y enf. renal crónica) Asociación con malformaciones urinarias (más frecuente: RVU*), más en <1 año Nefropa_a por RVU coninúa siendo causa frecuente de IRC* en pediatría FACTORES DE RIESGO DE ITU ITU$previa$ Ant.$fiebre$recurrente$$ sin$foco$ Diagnóstico$antenatal$de$ anomalía$renal$ Constipación$ Disfunción$miccional$ Ant.$familiar$RVU*$o$nefropatía$

3 DIAGNÓSTICO Exige: clínica + examen de orina alterado + uroculivo compaible Clínica: Baja: disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, dolor abdominal Alta: fiebre, calofríos, dolor lumbar, vómitos, compromiso estado general Toma de muestra: Aseo genital con agua y jabón, sin anisépicos. Muestra fresca o guardada a 4º C máximo 24 hrs Forma: Sin control de esdnteres à sondeo vesical o punción si requiere Con control de esdnteres à segundo chorro Método recolector: corroborar con 2ª muestra por sondeo o recolector Índice de contaminación 80% en 30 minutos. Orina completa posiava: >10 leucocitos por campo, presencia de nitritos, bacterias. Nitritos: poco específico, requieren presencia de bacterias productoras de nitrito (Enterobacteriae) y 4 horas de retención de orina. Leucocitos: poco específico, requiere buen aseo, sin lesiones de piel. Los cilindros leucocitarios son más específicos de pielonefriis aguda. Conducta Si orina posiiva (por sondeo/punción/2º chorro) con síntomas à iniciar tratamiento y corroborar con uroculivo Si orina (+) por recolector + síntomasà repeir por sondeo/punción/2º chorro y si es posiiva à iniciar tratamiento y corroborar con uroculivo CulAvo: Nº de colonias para diagnósico depende del método de toma de muestra

4 Método&de&recolección& Nº&de&organismos& Nº&de&colonias/ml& Punción&suprapúbica& 1& >1& Si&gram&(+)&debe&ser&>1.000& Sondeo&transuretral& 1& & Segundo&chorro& 1& & TRATAMIENTO ObjeIvos: mejoría clínica, evitar diseminación y complicaciones Medidas generales: Hidratación y educación sobre hábito miccional y defecatorio Hospitalización: Menores de 3 meses e inmunosupresión Sepsis o bacteriemia Intolerancia oral, fracaso terapéuico, falla en control adecuado AnIbióIcos ITU baja: Cefalosporina (cefadroxilo 50 mg/kg/día en 2 dosis por 3-4 días) Cotrimoxazol (7 mg/kg/día de TMT* en 2 dosis por 3-4 días) Nitrofurantoina macrocristales (5-7 mg/kg/día en 2 o 3 dosis por 3-4 días) ITU alta: Endovenoso en <3 meses: cefalosporina 3ª generación + ampicilina Cubriendo gérmenes de sepsis neonatal, incluido enterococo Mayores de 3 meses: cefalosporinas Segunda línea: aminoglicósidos 1 dosis/día y evaluar función renal Completar 5 días EV y 14 días totales en RN Completar 48 horas afebril y 10 días totales en el resto

5 ESTUDIO DE IMÁGENES EcograNa renal y vesical pre y post miccional Método de bajo costo, no invasivo. No es 100% úil para detectar nivel de la ITU, pero puede diagnosicar malformaciones y abscesos renales. En caso de usar doppler, puede mostrar hipoperfusión en zona infectada lo que se correlaciona bien con PNA. Indicación: A todos. De forma precoz en ITU a_pica CinAgraNa renal con DMSA Gold standard para diagnósico de PNA antes de 14 días de evolución Indicaciones: ITU febril (si se puede) o dudosa Gold standard para diagnósico de cicatrices renales post 6-12 meses Indicaciones: ITU febril a los 6-12 meses UretrocistograNa renal (UCG) De elección para diagnósico de RVU, pero irradia, genera trauma y Iene riesgos (daño uretral, infecciones) Indicación: Menor de 1 año, ITU a_pica, ant. familiares directos de RVU Eco renal con dilatación, cinigrada con DMSA alterada CistograNa renal isotópica Sirve para diagnósico de reflujo (más sensible que UCG), pero no muestra la anatomía. Irradia menos Indicación: Seguimiento de RVU en niñas sin alteración anatómica evidente ITU febril recurrente con UCG normal inicial Conclusión: A todos los niños se les hace ecograda renal Si fue ITU _pica en >1 año, con Eco normal y sin antecedentes de riesgo no requiere estudio con uretrocistograda. Solo cinigrada DMSA al año del evento.

6 Todos los otros niños requieren más estudios como aparece en el siguiente gráfico: Existe una propuesta alternaava en la cual, independiente de la edad, si un niño Iene pielonefriis aguda, se le realiza ecograda y DMSA en el evento agudo (<14 días) y Iene resultado normal, no necesitaría más estudio. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Indicaciones han disminuido, por estudios que muestran que no reduce riesgo de ITU los siguientes 12 meses, en pacientes con o sin RVU Indicaciones actuales: DiagnósIco antenatal de malformación, mientras completa estudio <2 años con ITU febril, hasta completar estudio RVU grado III o más, ITU recurrente, disfunción vesical

7 Indicar: Cefadroxilo 15 mg/kg/día en la noche en los menores de 3 meses Nitrofurantoina macrocristales 2 mg/kg/día en la noche en los > 3 meses SEGUIMIENTO Orina y UroculIvo al finalizar el tratamiento. Educar a padres sobre consulta inmediata en caso de fiebre sin foco Seguimiento: Cicatrices renales: control de PA, proteinuria, peso/talla, función renal ITU + estudio normal, pero con factores de riesgo y/o ant. familiares de ITU recurrente, HTA ITU recurrente

8 CONCEPTOS CLAVES Infección bacteriana más frecuente en la infancia Riesgo de urosepsis y cicatrices renales (posibilidad de daño renal crónico y HTA) Sospecha con clínica + >10 leucocitos (más bacterias y nitritos) en orina por sondeo/punción/2º chorro. Si es por recolector, siempre repeir por otra forma DiagnósIco por uroculivo > en sondeo, > recolector y >1 por punción Tratamiento EV en <3 meses con cefalosporina + ampicilina y en >3 meses puede ser oral con cefalosporina o EV si requiere hospitalización Estudio: ecograda renal a todos. DMSA si se puede <14 días es diagnósico, sino a toda PNA a los 12 meses y UCG en <1 año o ITU a_pica. Profilaxis en paciente con estudio pendiente o aquellos con defecto renal severo PREGUNTA EJEMPLO Paciente de 1 año, en tratamiento con cefadroxilo por ITU diagnosicada por fiebre y orina completa por sondeo con 300 leucocitos. Acude a control a las 48 horas. UroculIvo con UFC de E. coli sensible a cefalosporinas. Cuál es el manejo más adecuado? a) Suspender tratamiento anibióico, no cumple con criterios de ITU por culivo b) Mantener tratamiento anibióico completando 10 días por ITU alta c) Mantener tratamiento anibióico por 5 días por ITU baja d) Hospitalizar para tratamiento endovenoso, ya que es menor de 2 años e) Indicar cambio de tratamiento por ciprofloxacino vía oral Respuesta correcta: letra B BIBLIOGRAFÍA 1.- Salas, Paulina et al. Actualización en el diagnósico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Rev. chil. pediatr. [online]. 2012, vol.83, n.3 [citado ], pp Michael M, Hodson EM, Craig JC, MarIn S, Moyer VA. Short versus standard duraion oral anibioic therapy for acute urinary tract infecion in children. Cochrane Database of SystemaIc Reviews 2003, Issue 1. Art. *IRC: insuficiencia renal crónica *RVU: reflujo vésico- ureteral *TMT: Trimetroprim

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