Caso clínico. María Carolina Cartagena Rubilar

Transcripción

1 Caso clínico María Carolina Cartagena Rubilar

2 Anamnesis PCS, sexo masculino, 3años. Antecedente de RVU grado IV desde RN, en control con nefrólogo. 2 episodios previos ITU baja sin hospitalización.

3 Anamnesis 5 días de evolución CEG Fiebre 39,2 ºC Disuria Dolor lumbar

4 Exámenes OC (muestra por segundo chorro): nitritos (-), GR 1-5, leucocitos 10-25, bacterias en abundante cantidad. Hemograma leucocitos. Neu: 88.9%. Hcto 35.9%, Hb 12.3 gr/dl. PCR: 46.62mg/dl.

5 Diagnósticos Preescolar eutrófico, talla normal. ITU alta. RVU

6 Manejo Regimen preescolar liviano Cefotaxima 600mg Paracetamol 250mg si Tº > 38,5ºC. Exámenes: DMSA y ECO reno-vesical.

7 Evolución Imágenes: DMSA: daño parenquimatoso renal derecho compatible con PNA. ECO renal: parénquima renal izquierdo con leve disminución localizada del espesor. Discreta ectasia pielica derecha. Discreta distención ureter distal derecho.

8 Evolución Evoluciona en regulares condiciones, persiste fiebre y sintomatología. UC: E. coli productor de BLEE. Resistente a cefalosporinas, sensible a Amikacina. Se cambia esquema ATB por Amikacina, con respuesta favorable. Alta al completar 10 días de ATB ev.

9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO María Carolina Cartagena Rubilar Rotación Segunda Infancia

10 Introducción Patología infecciosa frecuente en pediatría. Marcador de probables anormalidades anatómicas y funcionales de la vía urinaria. Puede llegar a producir IRC. Se estima que al finalizar la edad pediátrica el 8-10 % de las niñas y el 2-3 % de los niños ha padecido una ITU. Diagnóstico y tratamiento oportuno para evitar secuelas renales.

11 Epidemiología Segunda causa más frecuente de infección bacteriana en niños, después de las infecciones respiratorias. Mayor frecuencia en sexo femenino, a excepción de los primeros 3 meses de vida. Aproximadamente 3% de las niñas prepuberales y 1% de los varones de edad similar han presentado ITU. La recurrencia es de aproximadamente 30% en mujeres Las recaídas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses posteriores al episodio de ITU y generalmente son causadas por la misma cepa del episodio original Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n. 2 Santiago jun. 2005

12 Epidemiología Prevalencia global 5% Incidencia anual de 3,1/1.000 niñas y de 1,7/1.000 niños. Más frecuente en varones en los primeros 6 meses de vida y produciéndoseun incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida. Niñas escolares 20-25% ITU recurrente Infección urinaria en el niño (1 mes 14 años), Roberto Hernández Marco, Antonio Daza y Juan Marín Serra, Asociación española de pediatría, 2008.

13 Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n. 2 Santiago jun Definición Invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario. Puede comprometer desde la vejiga hasta parénquima renal.

14 Etiología Bacterias de origen entérico. E. coli más frecuente. RN: Streptococcus agalactiae. Adolescentes: Staphylococcus saprophyticus Infección urinaria en el niño (1 mes 14 años), Roberto Hernández Marco, Antonio Daza y Juan Marín Serra, Asociación española de pediatría, 2008.

15 Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n. 2 Santiago jun Patogenia Vía ascendente Vía hematógena Vía directa

16 Patogenia Vía ascendente Fecal - perineal - uretral Tracto urinario sistema cerrado y estéril. Ascenso retrógado hacia vejiga Principal mecanismo de defensa constante flujo anterógrado de la orina. Adherencia de MO a mucosa Ureter y riñones La colonización puede ser seguido por multiplicación microbiana y una respuesta inflamatoria asociada. Pediatric Urinary Tract Infections. Steven L. Chang, MD, Linda D. Shortliffe, MDT. Pediatr Clin N Am 53 (2006)

17 Clínica RN Sepsis, irritabilidad, letargia, rechazo de alimentación, vómitos, diarrea, ictericia; fiebre puede estar ausente. 1/3 bacteremia Lactantes Enfermedad sistémica, fiebre, vómitos, dolor abdominal, irritabilidad, peso estacionario, orina mal olor. Coexistencia de cuadro respiratorio o gastrointestinal Preescolares y niños mayores Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y enuresis. Compromiso renal dolor en fosa lumbar, síntomas sistémicos como fiebre, compromiso general y vómitos. Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n. 2 Santiago jun. 2005

18 Clínica Presión arterial Crecimiento Masa abdominal o globo vesical Columna lumbosacra buscando signos de disrafia espinal Examen genital malformacion es, vulvitis, vaginitis, Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n. 2 Santiago jun. 2005

19 Formas de presentación Cistitis o ITU baja Infeccion limitada a vejiga y uretra. Mujeres >2 años Clínica: disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia y molestias abdominales bajas. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

20 Formas de presentación Pielonefritis aguda o ITU alta. Compromete parénquima renal, forma más grave. Síntomas sistémicos: fiebre alta, CEG, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar, y frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

21 Formas de presentación ITU alta atípica Evoluciona en forma tórpida Chorro urinario débil, masa abdominal o vesical, aumento de creatinina, septicemia, falla tto ATB a las 48hrs, germen no E.coli Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

22 Formas de presentación Bacteriuria asintomática o UC (+), marcadores inflamatorios (-) en OC, sin presencia de sintomatología. o No indicar tratamiento ATB Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

23 Formas de presentación ITU recurrente 3 o más ITU baja, 2 o más PNA, o 1 PNA + 1 ITU baja en un año. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

24 Factores de riesgo ITU previa Historia de fiebre recurrente sin foco Diagnostico antenatal de anomalia renal Antecedente familiar de RVU Constipación Disfunción miccional. Chorro débil. Globo vesical Masa abdominal Lesión espinal HTA Mal desarrollo pondoestarural Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

25 Diagnóstico Historia y examen físico sugerente Examen de orina compatible. Se confirma con UC (+). Duda o discordancia ente elementos diagnósticos DMSA y ecografía doppler renal. En ITU alta apoyan este diagnóstico un hemograma con leucocitosis y desviación a izquierda, VHS > 50 mm/h, PCR y procalcitonina altas. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

26 Examen de orina Toma de muestra Lavado de genitales con agua y jabón sin antisépticos Tomada y sembrada inmediatamente. Sin control de esfínteres sondeo transuretral; punción vesical (bajo visión ecográfica) >2 años o continentes orina de 2do chorro. No se recomienda recolector. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

27 Examen de orina Estudio físico químico, microscópico (sedimento), urocultivo. Físico-químico leucocitos y nitritos (+) Leu (+) Nit (+) Leu (-) Nit (+) UC y OC ATB UC y OC ATB Leu (+) Nit (-) Leu (-) Nit (-) Sin sintomas Infección genital Asintomático Sintomatico No ATB hasta OC y UC Descarta ITU OC y UC Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

28 Examen de orina Examen microscópico (sedimento): >5 leucocitos por campo o >10 por ul. Bacteriuria. Urocultivo: requiere 18h de incubación para informar si hay crecimiento bacteriano. Confirma diagnóstico. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

29 Imágenes Objetivo: búsqueda de anomalías del tracto urinario Propósitos: Localización nivel de la ITU Certificar diagnóstico de PNA. GS DMSA <14 días. ECO renal rendimiento variable. ECO doppler. Diagnóstico de RVU GS UCG. Información confiable de uretra CID menor radiación, más sensibilidad. seguimiento Diagnóstico de otras malformaciones Dilataciones de la vúa urinaria y riñón duplex. ECO renal examen de elección. TAC y RNM buena información. Evaluación de secuelas (CR) CR severas o bilaterales HTA, PE, ERC. ITU febril lactante menor, ITU recurrente, RVU, germen no E.coli. DMSA prueba de referencia para defectos parenquimatosos renales, 6-12 meses después de ITU. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

30 Recomendaciones ECO renal Todo paciente independiente localización y edad. UCG <1 año, ITU atípica, antecedente familiar RVU, dilatación vías urinarias, DMSA alterado. DMSA Fase aguda ITU febril o dudosa. Fase tardía toda ITU febril CID Control RVU ITU febril recurrente con UCG normal. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

31 Recomendaciones Basada en DMSA Primer episodio ITU febril ECO renovesical y DMSA fase aguda, independiente de la edad. ECO y DMSA normal No UCG ECO y/o DMSA alterados UCG Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

32 Tratamiento Medidas generales: Hidratación adecuada. Hábitos miccionales: c/3 hrs Hábitos defecatorios: evitar constipación, aseo. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

33 Tratamiento Antibióticos ITU baja 3-4 días Vs 7 días. 1-4 meses cefalosporinas vo >4 meses nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas. Quinolonas. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

34 Tratamiento ITU alta: hospitalización y terapia ev < 3 meses Sepsis clínica, potencial bactermia Inmunosupresión Intolerancia oral Falta de adecuado control ambulatorio Falta de respuesta a terapia ambulatoria. Duración de tratamiento: 7-10 días. En RN días. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

35 Tratamiento ITU alta <3 meses: ampicilina + aminoglicósido o cefalosporina de 3ra generación. Confirmado ITU solo cefalosporina. >3 meses: Cefalosporina. Alternativa aminoglicósidos o quinolonas. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

36 Tratamiento Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

37 Profilaxis Dg antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio <2 años con ITU febril hasta completar estudio RVU GIII o mayor Disfunción vesical mientras mejora patrón miccional ITU recurrente Nitrofurantoína 2mg/kg/día o Cefadroxilo 15mg/kg/día Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

38 Seguimiento OC+UC terminado el tratamiento. Educar sobre síntomas y signos de ITU. ITU recurrente evaluación por especialista. Cicatriz renal control rutinario peso, talla, HTA, proteinuria y función renal. Renoprotección. ITU alta con estudio (-) para daño renal no requieren seguimiento. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):

39 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO María Carolina Cartagena Rubilar Rotación Segunda Infancia