Cepa 1: Klebsiella pneumoniae

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1 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGIA BOLETIN INFORMATIVO Nro. 2- JUNIO 2011 COMENTARIOS ENCUESTA Nº 41 Cepa 1: Klebsiella pneumoniae Trescientos trece laboratorios de 346 (90,5%) contestaron correctamente la identificación de género y especie: Klebsiella pneumoniae, resultando una concordancia en la identificación levemente inferior a la obtenida con la Cepa 1 de la Encuesta 40. Quince laboratorios (4,3%) informaron género correcto y especie incorrecta (principalmente K. oxytoca y K. ozaenae). Tres laboratorios informaron Klebsiella spp. y 12 laboratorios informaron género y especie incorrecto: Serratia marcescens (2), Enterobacter cloacae (2), Enterobacter aerogenes (4), Enterobacter agglomerans (1), Enterobacter gergoviae (1), Citrobacter spp. (2). Respecto a la sensibilidad, esta cepa es portadora de una β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) de la familia CTX-M a la que se le suma una disminución de la permeabilidad, que le da las características particulares de resistencia a los β- lactámicos y resistencia o sensibilidad disminuida a los carbapenemes. Los estudios de biología molecular muestran PCR positiva para el gen ctx-m, y PCR negativa para los genes: imp (MBL), vim (MBL), kpc y oxa 48/163. 1

2 El desafío de la presente cepa era descartar la presencia de carbapenemasa para poder informar correctamente la sensibilidad de los carbapenemes. De acuerdo al algoritmo para la búsqueda fenotípica de carbapenemasas (Anexo I), una cepa con halo de imipenem (IMP) 22mm es sospechosa de producir carbapenemasa. Para confirmar la presencia de carbapenemasa se requieren estudios de sinergia utilizando ácido 3-amino-fenil Borónico (APB) (para carbapenemasas tipo KPC y otras enzimas del grupo 2f de K. Bush como Sme, IMI/NMC-A, variantes de GES); o EDTA/SMA (para enzimas del tipo metalo-β-lactamasas -MBL-). Frente a la ausencia de inhibición con APB y EDTA/SMA, dos posibles mecanismos podrían ser responsables de la sensibilidad disminuida a carbapenemes: Carbapenemasas de naturaleza oxacilinasas (OXA-48 y OXA-163): OXA-48 se acompaña en general de sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación mientras que la variante OXA-163 se caracteriza por presentar resistencia a cefalosporinas de 3ra generación NO INHIBIBLE POR ACIDO CLAVULANICO. BLEE+impermeabilidad: cursa con resistencia acompañante a cefalosporinas de 3ra generación y en más del 95% de los casos se observa INHIBICION POR ACIDO CLAVULANICO sobre cefotaxima o ceftacidima o cefepima (fenotipo BLEE+). Si se descarta la presencia de carbapenemasas, los carbapenemes ensayados deben ser informados según fenotipia, es decir, utilizando los puntos de corte vigentes del CLSI. Por lo tanto, en este caso en particular se deberían haber utilizado las tablas M100-S20-U (2010) que definen como resistente (R) halos 19mm, intermedio (I) 20-22mm y sensible (S) halos 23mm. Los mismos puntos de corte siguen vigentes en la edición 2011 de esta normativa (M100-S21). IMIPENEM: Esta cepa presentaba CIM a IMP de 2 ug/ml (I) por dilución en agar, 2-4 ug/ml (I-R) por Vitek2, 2-4 ug/ml (I-R) por E-test y 2 ug/ml (I) por MICE. Se consideró como resultado final de CIM a IMP: 2ug/ml (I). Las CIMs fueron de 8 ug/ml (R) para Meropenem (MER) y 64 ug/ml (R) a ertapenem (ERT) por dilución en agar. Con respecto al método de difusión, esta cepa presentó un rango de referencia para IMP 2

3 entre 18 y 24mm, por lo que este carbapenem podría haber sido informado tanto S, I o R. Los otros dos carbapenemes solicitados, MER y ERT, presentaron rangos de referencia dentro de la categoría de Resistente. El 83,9% de los laboratorios obtuvieron halos para IMP dentro del rango de referencia. Respecto de la interpretación, 135/341 (39,6%) laboratorios reportaron la cepa como Sensible a IMP; 66 laboratorios (19,4%) la reportaron con sensibilidad Intermedia y 140 (41%) como Resistente. Tabla 1a Tabla 1a: Cepa 1: Distribución de halos e interpretación de Imipenem. M100- S20U Interpretación (No.) Halo de IMP No. de Lab: 341 (%) S I R <=19 mm 48 (14,1) mm 207 (60,7) >=23mm 86 (25,2) (39,6%) 66 (19,4%) 140 (41%) Es llamativa la falta de correlación entre los halos informados (columna en azul) y los halos interpretados (fila en rojo). En esta cepa, los carbapenemes se debían interpretar según fenotipia, por lo tanto se esperaba obtener una concordancia en la interpretación de IMP semejante a la columna azul, con un mayor % de cepas en la categoría I, ya que la cepa presentaba CIM de IMP de 2 ug/ml (I). En negrita se indican el No. de labs. que interpretaron correctamente según los halos de inhibición obtenidos. De los 135 laboratorios que informaron IMP sensible, solo 76 obtuvieron halos de sensibilidad ( 23mm). Sin embargo, entre los 59 laboratorios restantes, 51 informaron halos entre 20 y 22mm y los 8 restantes informaron halos 19mm, que deberían haber sido interpretados como intermedio y resistente, respectivamente. Estos resultados podrían sugerir que estos 59 laboratorios utilizaron los puntos de corte para IMP anteriores a la normativa vigente al momento de la encuesta (M100-S20: 16mm R, 17-18mm I, 19mm S), en lugar de haber utilizado el documento M100-S20-U enviado el 16 de julio de 2010 (M100-S20: 19mm R, 20-22mm I, 23mm S). Otra posibilidad es que al descartar la presencia de una 3

4 carbapenemasa hayan informado directamente la cepa como S a IMP, sin haber consultado la CLSI. Resulta especialmente llamativo que de los 140 laboratorios que informaron Resistencia a IMP, solo 40 obtuvieron verdaderamente halos menores o iguales al punto de corte establecido por el CLSI (Resistente 19mm), los 100 laboratorios restantes que obtuvieron halos 20mm cambiaron erróneamente la interpretación a la categoría de Resistente. Este cambio en la interpretación puede haberse debido al menos a dos posibilidades: 1) Caracterización errónea de la cepa como productora de carbapenemasa: situación poco probable ya que una amplia mayoría de los labs. (74.5%) definió la cepa con fenotipo compatible con BLEE + impermeabilidad. Sin embargo es inexplicable porque 10 labs. que obtuvieron halos > 23mm, informaron R a IMP. En el caso de que estos hubiesen sospechado una carbapenemasa, recordar que hasta el momento son altamente infrecuentes las cepas productoras de carbapenemasas con halos > 23 mm y se debe tener especial atención en la observación correcta de las sinergias con los inhibidores específicos; 2) Los participantes consideraron erróneamente que si la cepa presentaba halo entre 20-22mm y por ende entraba dentro del algoritmo de sospecha de carbapenemasas, se debía informar como R al carbapenem. Finalmente, recordar que cuando se obtienen halos de IMP =< 22 mm en Enterobacterias, pero se descarta fenotípicamente la presencia de cualquiera de las carbapenemasas, los carbapenemes se deben informar según CLSI del año en curso. CONFIRMACIÓN DE CEPA NO PRODUCTORA DE CARBAPENEMASA: Como se mencionó previamente esta cepa presentaba PCR positiva para el gen ctx-m, y PCR negativa para los genes: imp (MBL), vim (MBL), kpc y oxa- 48/163. La caracterización fenotípica de un aislamiento como productor de carbapenemasa debe realizarse teniendo en cuenta no sólo el resultado de los inhibidores sino también debe analizarse el perfil fenotípico de resistencia a TODOS los antibióticos β- lactámicos. La cepa presentaba un perfil de sensibilidad disociado para los carbapenemes con escalera fenotípica con halos de IMP> MER> ERT, no presentaba sinergia con APB ni sinergia con EDTA/SMA (ver Figura 1a y 1b, diferencia entre sinergia positiva y negativa con EDTA/SMA), con lo cual queda descartada la presencia de carbapenemasas. Además se observaba sinergia 4

5 entre las cefalosporinas de tercera generación (ceftacidima, cefotaxima) y amoxicilina/clavulánico indicativo de una β-lactamasa de espectro extendido inhibible por ac. clavulánico, por lo que resultaba poco probable la presencia de una oxacilinasa del tipo 163. Todas estas evidencias sugieren la presencia de BLEE + impermeabilidad. La escalera fenotípica de los carbapenemes (halos IMP> MER> ERT) característica de fenotipo de BLEE + impermeabilidad puede observarse también en enterobacterias con carbapenemasa tipo KPC, pero ésta puede ser perfectamente descartada por la ausencia de inhibición con los discos APB. Una aclaración adicional sobre la interpretación de la inhibición por EDTA/SMA: se debe recordar que en presencia de verdadera carbapenemasa del tipo MBL, las sinergias son simétricas sobre ambos carbapenemes y presentan grandes deformaciones de las zonas de inhibición (Figura 1a). La cepa 1 no presentaba este patrón característico. Debemos recordar que el EDTA es un agente lítico y en cepas impermeables puede producir una permeación inespecífica de la membrana, facilitando el ingreso de moléculas que estaba impedido por el déficit de porinas. Esta cooperación inespecífica se traduce en este tipo de sinergias entre los discos de IMP y EDTA/SMA (ver Fig. 1b, efecto túnel). Figura 1a. Enterobacter cloacae, productor de MBL, familia IMP. Sinergia positiva entre el disco de EDTA y los carbapenemes. 5

6 Figura 1b. Ejemplo de Sinergia negativa entre el disco de EDTA y los carbapenemes. Observe la asimetría entre las zonas de inhibición de los carbapenemes y el Efecto túnel de una falsa sinergia. Efecto túnel Aprovechamos este informe para recordarles que los métodos microbiológicos (Hodge, Masuda) no están recomendados para las enterobacterias por presentar una alta proporción de falsos positivos. Además, recientemente se han reportado resultados falsos negativos frente a cepas productoras de MBL del tipo NDM-1. En la Figura 1c se puede ver la distribución de las respuestas a la pregunta teórica donde los laboratorios debían inferir el mecanismo de resistencia presente en la Cepa Nº1. La pregunta fue respondida por 334 de 346 labs (96.5%). Figura 1c. Distribución de Respuestas a la pregunta teórica (N=334) C D A S/R B Código de Respuestas: A) La cepa 1 produce una carbapenemasa tipo KPC (ClaseA) B) La cepa 1 no posee mecanismos de resistencia sobre los carbapenemes 6

7 C) La cepa 1 presentaría la asociación de beta-lactamasa de espectro extendido y disminución de la permeabilidad de la membrana externa (RTA. CORRECTA) D) La cepa 1 produce una carbapenemasa tipo metaloenzima (MBL, clase B) S/R: Sin Responder Observamos que 74,5% de los laboratorios (n: 249) clasificaron correctamente el aislamiento como con fenotipo de BLEE + Impermeabilidad (Respuesta C ). Sin embargo 21 laboratorios (6,2%) informaron la cepa como productora de carbapenemasa tipo KPC y 54 (16,2%) como productora de carbapenemasa tipo MBL. Esta incorrecta clasificación del aislamiento como productor de carbapenemasa en el 22,4% de los casos implica una sobreestimación de la resistencia al IMP, la eliminación de este carbapenem como opción de tratamiento y por ultimo la utilización innecesaria de drogas alternativas como tigeciclina, colistin o fosfomicina, que deberían solo considerarse en el tratamiento de microorganismos multirresistentes. VITEK2: PUNTOS DE CORTE DE IMIPENEM Y MEROPENEM PARA SOSPECHA DE CARBAPENEMASAS EN ENTEROBACTERIAS. Actualmente un amplio número de laboratorios de microbiología clínica realizan las pruebas de sensibilidad de rutina utilizando métodos automatizados. El desempeño de estos métodos para la detección de carbapenemasa permanecía desconocido. En el laboratorio realizamos estudios para evaluar la capacidad de detección de carbapenemasas con métodos automatizados (Phoenix, Vitek 2C), métodos de tiras con gradiente de antibióticos (MICE) y el método de referencia de CIM por dilución en agar. Basados en estos estudios, se estandarizaron estrategias metodológicas que permitieron optimizar cada método para la detección de enzimas tipo KPC y demás carbapenemasas adquiridas (ver Informe Encuesta 40 enviado en octubre 2010). Les hacemos llegar el trabajo - Can we use imipenem and meropenem Vitek-2 MICs for the detection of suspected KPC and other carbapenemases producers among species of Enterobacteriaceae? F. Pasteran y col. Journal of Clinical Microbiology, Feb 2011; 49(2): , donde se establecen los puntos 7

8 de corte más apropiados de SOSPECHA de carbapenemasas cuando se utiliza el sistema Vitek2 (ver adjunto). Para este sistema, los indicadores de mejor sensibilidad y especificidad resultaron (independientemente de la especie bacteriana) las cepas con CIM de imipenem >=2.0 µg/ml (coincidente con un resultado de Intermedio o Resistente según el nuevo criterio del CLSI) y a la vez una CIM de meropenem >=1 µg/ml. Las cepas SOSPECHOSAS de producir carbapenemasas con CIM IMP >= 2 ug/ml y MER >= 1 ug/ml deben confirmarse utilizando discos con los inhibidores específicos como APB y EDTA/SMA o mediante la técnica de PCR (ver Figura 2 del trabajo previamente mencionado). Por el contrario, si el aislamiento presenta una de las CIMs por debajo de los puntos de corte propuestos, es decir CIM de imipenem <=1 µg/ml (coincidente con un resultado de Sensibilidad según el nuevo criterio del CLSI) o CIM de meropenem <= 0.5 µg/ml, se podrá excluir la presencia de carbapenemasa. Como mencionamos anteriormente, la Cepa 1 presentó por Vitek2 una CIM a IMP de 2-4 ug/ml y MER 4-8 ug/ml, por lo tanto era sospechosa de producir carbapenemasa. Aunque no tan frecuentes, estas cepas existen, otro motivo por el cual decidimos enviarla en esta Encuesta. Por lo tanto y para concluir, frente a una enterobacteria con SOSPECHA de carbapenemasas por Vitek2, es indispensable CONFIRMAR la presencia de estos mecanismos con los inhibidores específicos de carbapenemasas (APB, EDTA/SMA, etc) antes de informar. ANALISIS DE OTRAS DROGAS: Como mencionamos previamente la Cepa 1 era R a MER con CIM 8 ug/ml por dilución en agar, 4 ug/ml por E-test y 4-8 ug/ml por Vitek2 y también R a ERT con CIM de 64 ug/ml por dilución en agar. También presentaba R a ceftacidima y gentamicina y sensibilidad a ciprofloxacina. Por método de difusión se consideró como correcta la interpretación de R para MER, ERT, ceftacidima y gentamicina y S para ciprofloxacina. Como se ve en la Tabla 1b, los participantes tuvieron una excelente concordancia en la interpretación, con porcentajes >= 98% para ERT, ceftacidima, ciprofloxacina y gentamicina y 90% para MER. 8

9 Con respecto a la concordancia de las zonas de inhibición con los rangos de referencia (Tabla 1c), fue muy buena con porcentajes entre el 82-86% para MER, IMP y CIP y entre 90-96% para ERT, CAZ y GEN. TABLA 1b: Cepa 1-Concordancia de los laboratorios con la categoría de Interpretación R/I/S ATB Nº de Respuestas Nº de R (%) Nº de I (%) Nº de S (%) MER (90) 18 (5) 17(5) ERT (99,3) 0 2 (0,7) CAZ (98,2) 4 (1,2) 2 (0,6) CIP (1,7) 1(0,3) 336 (98) GEN (98) 0 7 (2) TABLA 1c: Cepa1- Concordancia de los halos de inhibición con el Rango de Referencia ATB Nº de Respuestas Concordancia (%) IMI (84) MER (82) ERT (96) CAZ (90) CIP (86) GEN (96) EVOLUCION DE LOS LABORATORIOS DEL PCC-NAC EN LA DETECCION DE BLEE: Los labs. participantes del PCC-Nacional han evolucionado muy favorablemente a través de los años en la detección de BLEE (ver Tabla 1d y Figura 1d). La concordancia en la identificación de este mecanismo fue del 17% en el año 1997 y fue aumentando gradualmente alcanzando el valor máximo en el año 2008 con una concordancia entre 94-98%. La falta de concordancia en las primeras Encuentas se debió a dificultades en la detección o informe de la BLEE, resultados que llevaron durante años a la subestimación del mecanismo de resistencia a cefalosporinas de 3ra./4ta. generación. 9

10 TABLA 1d y Figura 1d: Concordancia de los laboratorios participantes del PCC-Nac. en la detección de BLEE en Enterobacterias. TABLA 1d: ENCUESTA Nº AÑO GENERO y ESPECIE BLEE % CONCORDANCIA en la DETECCION de BLEE P. mirabilis CTX-M K. pneumoniae CTX-M P. mirabilis CTX-M K. pneumoniae CTX-M S. marcescens CTX-M S. marcescens CTX-M K. oxytoca PER K. pneumoniae CTX-M K. pneumoniae CTX-M2 74,5 Figura 1d: % Concordancia en la Deteccion de BLEE ENCUESTA Sin embargo, en esta Encuesta 41, la detección de BLEE sufrió una importante baja en concordancia, cercana al 25% con respecto a la máxima que se había obtenido en la Encuesta del En este caso la baja de concordancia se debió, como se comentó previamente a que 6,2% de los laboratorios informaron la cepa como productora de carbapenemasa tipo KPC y 16,2% como productora de carbapenemasa tipo MBL. Esta dificultad en la detección de BLEE se debió seguramente a que la Cepa 1 poseía además de la BLEE un déficit de porinas (impermebilidad). Esta combinación de mecanismos la hacía SOSPECHOSA de poseer carbapenemasa ya que presentaba halos reducidos de IMP, MER y ERT. Insistimos en la importancia, en estos tiempos donde las opciones terapéuticas para bacterias mutirresistentes son altamente escasas, que el 10

11 diagnóstico se debe orientar no solo a la temprana detección de mecanismos de resistencia sino también al uso prudente de las alternativas terapéuticas. La sobreesetimación de cualquier mecanismo de resistencia puede traer aparejado el uso innecesario de las drogas de reserva. Cepa N 2: S. agalactiae Se trató de un S. agalactiae aislado de una celulitis de miembro inferior. El 95,3 % de los laboratorios (labs.) informaron género y especie correctos (Tabla 2). Cabe aclarar que en aquellos casos en los que el laboratorio participante informó Streptococcus ß hemolítico grupo B, el resultado fue ingresado como S. agalactiae para que el software no lo considerara erróneo. Tabla 2a. Concordancia en la Identificación bioquímica N laboratorios Porcentaje Género y especie correctos ,3 Género correcto 4 1,2 Género correcto y especie incorrecta 5 1,5 Género incorrecto 7 2 Número de respuestas: 342 Este aislamiento presentaba como interesante desde el punto de vista de la resistencia la presencia de resistencia a macrólidos sumada a la de fluorquinolonas. En la Tabla 2b se muestra la concordancia con la interpretación de las pruebas de sensibilidad. Tabla 2b: Concordancia con la Interpretación ATB N de Respuestas R (%) I (%) S (%) Penicilina 334 6(1,8) 0 328(98,2) Eritromicina (87,7) 14(4,2) 27(8,1) Clindamicina (92,2) 1(0,3) 25(7,5) Levofloxacina (97,7) 1(0,3) 6(2) Con respecto a los macrólidos, esta cepa presenta fenotipo inducible de resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLSbi), con D-test positivo, resistencia a eritromicina (CIM 4 μg/ml) y sensibilidad a clindamicina (CIM 0.12 µg/ml) que se 11

12 informa como resistente. El fenotipo MLSbi se debe a la presencia del gen erma que codifica para una metilasa del RNA ribosomal 16S. Recordar que todos los organismos que muestran achatamiento del halo de clindamicina cuando se los enfrenta a macrólidos de 14 o 15 miembros, deberían informarse como resistentes a clindamicina, ya que la resistencia de este mecanismo es inducible. El 87,7 % de los laboratorios (293/334) informaron correctamente la resistencia a eritromicina y 14 labs. informaron intermedio (4,2 %). El 92,2% (n=308) de los labs. detectaron el fenotipo MLSbi e informaron correctamente la clindamicina como resistente (de un total de 265 observaciones, 195 referían la identificación del mecanismo MLSbi por parte del lab. participante). Ver Figura 2a. Figura 2a: Sensibilidad por difusión. Fenotipo MLSbi La distribución de los halos de inhibición de eritromicina informados por los labs. participantes presentó amplia dispersión (Figura 2b). Una de las causas posibles pudo haber sido la utilización de un inóculo inadecuado. Para establecer el rango de referencia de esta droga se tomaron 20 resultados obtenidos en el Servicio Antimicrobianos y 20 resultados de laboratorios que obtuvieron el máximo puntaje en las encuestas anteriores. La Figura 2c muestra las zonas de inhibición obtenidas para tres inóculos distintos: 0,5 de la escala de Mc Farland, dilución 1/10 y 1/100 del mismo. 12

13 Figura 2b: Distribución de halos de inhibición de Eritromicina. Rango de referencia: mm No. de laboratorios mm de halo Figura 2c ERY: 19 mm ERY: 16 mm ERY: 13 mm Nota Fig.2c: La distancia entre los discos de eritromicina y clindamicina no es la estandarizada por el CLSI (12mm) motivo por el cual en alguna de las placas no se observa el mecanismo de inducción. En la Tabla 2c. se muestra la concordancia de los laboratorios participantes con el rango de las zonas de inhibición de referencia. La concordancia con los rangos esperables fue entre 77-78% para eritromicina y clindamicina. 13

14 Tabla 2c. Concordancia con los Rangos de Zonas de Inhibición. N de respuestas Dentro del Rango (n=) Porcentaje Penicilina Eritromicina Clindamicina Levofloxacina La resistencia a fluorquinolonas (FQ) en S. agalactiae ha emergido recientemente en Argentina y aunque la prevalencia es aún baja, es importante realizar vigilancia de la resistencia a estas drogas para alertar la emergencia de éste u otro mecanismo. Ver trabajo adjunto: Faccone D y col. Fluoroquinolone-resistant Streptococcus agalactiae isolates from Argentina. Rev Arg Microbiol. 2010; 42: El mecanismo por el cual esta cepa es resistente a fluorquinolonas es por mutaciones en los QRDR de los genes gyra (Ser79Phe) y parc (Ser81Leu). El 97,7% de los laboratorios que informaron levofloxacina, la informaron correctamente como resistente. En la Tabla 2d se muestran los valores de CIM de la cepa N 2 a las distintas fluorquinolonas. Tabla 2d: CIM a fluorquinolonas por dilución en agar. Cepa N 2 CIM (µg/ml) Norfloxacina 32 R Ofloxacina 64 R Ciprofloxacina 32 R Levofloxacina 16 R Gatifloxacina 4 R Moxifloxacina 2 R Por otra parte, esta cepa presentaba sensibilidad a penicilina (CIM 0.06 μg/ml) y cefotaxima (CIM 0.06 μg/ml) y resistencia a tetraciclina. Prácticamente todos los labs. (98,2 %) informaron correctamente la sensibilidad a penicilina. La concordancia con los rangos de referencia fue del 85 % para penicilina y cercana al 90% para levofloxacina. Tabla 2c. 14

15 Cepa Nº 3, Chryseobacterium gleum/indologenes Resultados informados Número de laboratorios Chryseobacterium Género y especie gleum/indologenes correcta Chryseobacterium Género correcto Elizabethkingia (ex y especie Chryseobacterium) incorrecta Empedobacter 2 Flavobacterium spp. 20 Sphingobacterium spp. 6 Sphingomonas 6 Stenotrophomonas 1 Pseudomonas spp. 3 Shewanella sp. 1 Género Burkholderia sp. 11 incorrecto Alcaligenes spp. 2 Aureobacterium sp. 2 Acinetobacter sp. 5 Acetobacterium 1 Haemophilus sp. 1 Neisseria sp. 1 Sin datos 15 TOTAL 346 Porcentaje (%) El 70% de los laboratorios (240/346) informaron correctamente género y especie. Un 8% informó solo género correcto. Del 22% (77/346) que informó género incorrecto, 28 laboratorios informaron géneros relacionados (Empedobacter, Flavobacterium spp., Sphingobacterium sp.), 27 laboratorios informaron otros bacilos Gram negativos no fermentadores, algunos géneros informados son oxidasa negativa por lo cual se recomienda realizar control de calidad a esta prueba en los respectivos laboratorios. En este caso se aceptó la identificación como C. indologenes /C. gleum, ya que la separación de ambas especies podía ser dificultosa. Se aceptaron como correctos los resultados de algunos laboratorios que informaron Chryseobacterium indolicus (especie inexistente) ya que han aclarado que no pudieron ingresar el término indologenes. C. indologenes, C. gleum forman parte del CDC grupo IIb, el cual es genéticamente heterogéneo e incluye otras genomoespecies. 15

16 Chryseobacterium indologenes causa bacteriemia en pacientes hospitalizados con enfermedad de base severa y ha sido asociada a dispositivos implantados durante la hospitalización. A continuación se indican las pruebas útiles para la diferenciación de los bacilos no fermentadores que oxidan glucosa y que producen indol. Tabla 3a Tabla 3a. Identificación de BNF inmóviles, glucosa oxidativa, oxidasa positiva, indol positivo BNF inmóviles, glucosa oxidativa, oxidasa positiva, indol positivo Elizabethkingia meningoseptica Chryseobacterium indologenes/gleum Chryseobacterium hominis Empedobacter brevis Pigmento insoluble Utilización de citrato Hidrólisis de esculina Acidificación manitol sacarosa Desarrollo en agar Mac Conkey Hidrólisis de gelatina V + Amarillo intenso, naranja V - + Amarillo intenso (V) CDC grupo lle CDC grupo lli Chryseobacterium hominis ex CDC grupo llc y llh La diferenciación fenotípica entre C. indologenes y C. gleum es dificultosa, sin embargo existen algunos pocos marcadores bioquímicos de identificación. Tabla 3b Tabla 3b. Diferenciación de C. indologenes y C. gleum Xilosa Desarrollo a 41C Hidrólisis de almidón Ureasa Chryseobacterium indologenes tardía Chryseobacterium gleum

17 ANEXO1 17