Aspectos microbiológicos de las Enterobacterias Productoras de Carbapenemasas

Transcripción

1 Aspectos microbiológicos de las Enterobacterias Productoras de Carbapenemasas Luis Martínez Martínez Servicio de Microbiología Hospital Univ. Reina Sofía Dpto. de Microbiología Univ. de Córdoba Madrid, 19 de octubre de 2017

2 Mecanismos de resistencia a carbapenémicos en enterobacterias Clasificación de carbapenemasas Puntos de corte Detección de Enterobacterias Productoras de Carbapenemasas

3 MECANISMOS DE RESISTENCIA A CARBAPENÉMICOS EN ENTEROBACTERIAS 1. Producción de β-lactamasas -Alta eficacia: Carbapenemasas -Baja eficacia: BLEEs, AmpCs 2. Alteraciones de la permeabilidad -Pérdida (o modificación) de las porinas -Alteraciones del lipopolisacárido 3. Alteraciones de la diana: PBPs COMBINACIÓN DE VARIOS MECANISMOS

4 β-lactamasas: CLASIFICACIÓN MOLECULAR Ambler (1980) Basada en la secuencia de genes bla CLASE A CLASE B CLASE C CLASE D β-lactamasas DE SERINA METALO-ß-LACTAMASA β-lactamasas DE SERINA

5 β-lactamasas: CLASIFICACIÓN FUNCIONAL BUSH-JACOBY-MEDEIROS (1995) * Preferencia de Sustrato(s) * Inhibición por Ac. clavulánico y EDTA

6 Grupo 1: Cefalosporinasas no inhibidas por Ac. clavulánico. Clase C Grupo 2: Penicilinasas-cefalosporinasas inhibidas por Ac. clavulánico. 2be: Espectro Extendido (BLEEs): TEM, SHV, CTX-M 2d: Cloxa>Peni G. (Algunas BLEEs): OXA. Clase D 2f: Carbapenemasas de Clase A Grupo 3: Metalo-beta-lactamasas. Clase B. Grupo 4: Penicilinasas no inhibidas por Ac. clavulánico

7 CARBAPENEMASAS EN ENTEROBACTERIAS ESPECTRO HIDRÓLISIS AZT EJEMPLOS A PEN, CEF Carbapenémicos SI* KPC GES* SME, IMI, NMC-A D PEN, [CEF] Carbapenémicos NO OXA-48 (-162, -163, -181, -204, -232, ) OXA-23 B PEN, CEF Carbapenémicos NO NDM, VIM, IMP SPM, GIM, AIM, KHM, DIM, SMB, TMB, FIM, C PEN, CEF [Carbapenémicos] NO CMY-10

8 CARBAPENEMASAS: INHIBIDORES Enzima Sinergia con MPM TEMO-R DPA PBA DPA+ PBA CLOXA EDTA... MBL (VIM, NDM,...) V KPC V MBL+ KPC V V + - V OXA-48-like AmpC+ pérdida de porinas ESBL+ pérdida de porinas V

9 CARBAPENEMASAS: PLÁSMIDOS DE MULTIRRESISTENCIA HAY POCAS OPCIONES TERAPÉUTICAS FRENTE A LAS ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A LOS CARBAPENÉMICOS Poirel L et al, AAC

10 PUNTOS DE CORTE CARBAPENÉMICOS-ENTEROBACTERIAS DIFUSIÓN DISCO (mm) DILUCIÓN (μg/ml) μg S I R S I R ERTAPENEM EUCAST [22-25] <22 0,5 1 >1 CLSI ,5 1 2 IMIPENEM EUCAST [16-22] < >8 CLSI MEROPENEM EUCAST [16-22] < >8 CLSI DORIPENEM EUCAST [21-23] < >2 CLSI

11 Con los puntos de corte de EUCAST/CLSI Algunas cepas productoras de carbapenemasa pueden ser definidas como SENSIBLES. Aunque NO debe cambiarse la categoría clínica a Resistente (algo en lo que no todos los actores implicados están de acuerdo), debe detectarse y caracterizarse la carbapenemasa como parte de las medidas de control de infección.

12 P. mirabilis MEROPENEM IMIPENEM

13 GUIA EUCAST PARA DETECCIÓN DE MECANISMOS DE RESISTENCIA: CARBAPENEMASAS

14 K. pneumoniae KPC-1 K. pneumoniae NDM-1

15 Cepa clínica (resultado positivo) CONTROL POSITIVO K. pneumoniae ATCC BAA 1705 CONTROL NEGATIVO K. pneumoniae ATCC BAA 1706 TEST de HODGE Modificado

16 CARBAPENEM INHIBITION METHOD (CIM) Van der Zwalwu K et al Plos One

17 NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO CARBAPENEM INHIBITION METHOD (CIM)

18 Bacteria from positive blood cultures can aso be used MODIFIED CARBAPENEM INHIBITION METHOD (mcim)

19

20 Dortet L et al. Rapid Identification of Carbapenemase Types in Enterobacteriaceae and Pseudomonas spp. by Using a Biochemical Test Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012, 56 :

21 RAPID CARBA NP Garg A et al, AAC

22 GoldNano Carb test Test colorimétrico con nanopartíucloas de oro (AuNP) colorimetric test ( barato!) Actividad Carbapenemasa: Cambio de color de AuNP del rojo al azul-verde Srisrattakarn et al. J Antimicrob Chemother 2017, 2519

23 Ensayo electroquímico: BYG CARBA TEST

24 Hrabák J et al. J. Clin. Microbiol. 2012;50: DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS MEDIANTE MALDI-TOF MER Control Neg NDM E. coli NDM A. baumannii

25 Glupcynski Y et al. J Antimicrob Chemother 2017, 1955 Test inmunocromatográfico Multiplex: OXA-48-like, KPC y NDM Ensayo rápido (minutos) OKN K-Set Sensibilidad: 100% Especificdad: 100%

26 MÉTODOS AUTOMÁTICOS Y DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS VITEK2 EUCAST (Vading et al. CMI 2011) AST N027 (imipenem) = 4 errores AST N029 (meropenem) = 0 errores AST N106 (ertapenem) = 1 error AST N107 (imipenem, meropenem, ertapenem) = 1 error Pasteran et al. JCM 2011; 2: 697 AST N082 (imipenem ymeropenem) IPM < 2 mg/l y MER < 1 mg/l: 1 error(vim-2) Woodford et al. JCM 2010; 8: 2999 Los sistemas «Expertos» no son completamente fiables

27 HETERORRESISTENCIA A CARBAPENÉMICOS EN E. aerogenes Gordon NC et al, JCM 2009: 3024

28 IDENTIFICACIÓN DE GENES DE CARBAPENEMASAS PCR (multiplex, sencilla, RT-PCR) (+secuenciación/hibridación/elisa/esi-ms) Amplificación Isotérmica Microarrays Line Probe Assays Secuenciación masiva [clonación+ secuenciación]

29 DETECCIÓN DE GENES DE CARBAPENEMASAS TRES PCR MÚLTIPLES 1. IMP 2. VIM 3. NDM 4. SPM 5. AIM 6. DIM 7. GIM 8. SIM 9. KPC 10. BIC 11. OXA-48 PERO INCOMPLETA! *GES (genes desconocidos)+

30 Check-MDR CT103 XL Bogaerts P et al. Int J Antimicrob Agents 2016, 189

31 AID CARBAPENEMASE LINE PROBE ASSAY 13 genes de carbapenemasas blakpc, blavim, blandm, blagim, blaaim, blaspm, blaimp, blaoxa-48, blabic, blasim, bladim, blaimi-3, blaimi-1, blanmc-a Sensibilidad 100% Especificidad 100% CFU [DNA de K. pneumomiae blakpc]

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33 Viau R et al CMR 2016, 1 CRIBADO DE PORTADORES FECALES MÉTODO TIEMPO PARA RESULTADO (h) PRECIO (USD)

34 CONCLUSIONES Las CARBAPENEMASAS representan el principal (pero no el único) mecanismo de resistencia a carbapenémicos en enterobacterias. Hay varias familias de estos enzimas de importancia enterobacterias, con múltiples representantes en cada una. En nuestro entorno son especialmente relevantes KPC y OXA-48. La detección de EPC es difícil en el laboratorio clínico: Con los actuales puntos de corte clínicos (EUCAST o CLSI), algunas cepas son sensibles a carbapenémicos, por lo que se emplean puntos de corte de cribado (mayor sensibilidad). Hay múltiples métodos para detectar EPC tanto en muestra directa como en cultivos positivos. Se usan tanto métodos fenotípicos como genotípicos, y su implementación debe basarse en las circunstancias particulares de cada centro.