DESAFIOS MICROBIOLOGICOS EN GRAM NEGATIVOS MULTI Y PAN RESISTENTES. Dra Erna Cona T Hospital FACH Clínica INDISA

Transcripción

1 DESAFIOS MICROBIOLOGICOS EN GRAM NEGATIVOS MULTI Y PAN RESISTENTES Dra Erna Cona T Hospital FACH Clínica INDISA

2 Introducción La resistencia bacteriana es un problema creciente y de magnitud global. En gram-negativos, los mayores problemas de resistencia se encuentran en Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter. Reviste especial preocupación la emergencia de nuevas betalactamasas capaces de degradar cefalosporinas de espectro expandido y/o carbapenem, tales como BLEEs y carbapenemasas (CBPs) Los genes que codifican B lactamasas están amenudo asociados con determinantes de resistencia a otros agentes no beta lactámicos (Ej: aminoglicósidos, quinolonas)

3 Introducción Las cepas productoras de BLEEs o CBPs, con frecuencia muestran fenotipos de resistencia complejos multi o pan resistentes. Genes que codifican estas enzimas residen en elementos móviles capaces de transmitir resistencia intra e inter especies bacterianas. Alto riesgo epidemiológico. Cepas multi o pan resistente cuentan con múltiples mecanismos de resistencia responsables de su expresión fenotípica (Blee, impermeabilidad, bombas eflujo etc) La adquisición de multirresistencia puede llevar a la ineficacia de la mayoría de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica. Dificultad de detección en el laboratorio, debido a expresión heterogénea de la resistencia

4 Desafíos Microbiológico y terapéutico : *identificar resistencias de difícil detección con métodos de susceptibilidad de rutina (falsas susceptibilidades y falla terapéutica secundaria.) *detección mecanismos de resistencia en cepas multi o pan R, con fines de orientación a la mejor terapia. Epidemiológico : detección de mecanismos de resistencia transferibles de riesgo epidemiológico, con fines de frenar su diseminación

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6 Clasificación de β-lactamasas en enterobacterias y BNF Fenotípica (Bush): considera el espectro de hidrólisis y la respuesta a inhibidores Estructural (Ambler): considera la secuencia genética de la enzima

7 AmpC CLASIFICACIÓN

8 βlactamasas Tipo AmpC Constitutiva en: E. coli y Shigella Inducible en: Enterobacter spp. C. freundii M. morganii Serratia spp. Providencia spp CF 2ª y 3ª G: Seleccionan mutantes desreprimidos estables Bacteremia por Enterobacter con uso de CP 3ªG, selecciona en 20% β-lactamasa Derreprimidos (3 días) Inducible [β -lactam]

9 Detección fenotipo Amp C inducible No hay guías para la detección fenotípica Resistencia a Cefoxitina puede ser un indicador Resistencia a aminopenicilinas y Cef 1ª G Sensibilidad a Cef 3ª y 4ª G No inhibible por Ac clavulánico,sulbactam no tazobactam Test de doble disco muestra achatamiento de halo de inhibición entre un buen y un mal inductor. ( cefoxitina-ceftazidima o imipenem-ceftazidima)

10 Interpretación e informe de cefalosporinas en enterobacterias productoras de AMP-C inducible 1.-Cef 3ª G SENSIBLE (fenotipo inducible) informar: C3ª G sensible (posible selección de resistencia intratratamiento) 2.-Ceg3ª G RESISTENTE (AMP-C derreprimida) informar: a) CEF4ªG sensible ( posible selección de resistencia intratratamiento) b) No informar CEF4ºG, solo carbapenem

11 Problemas diagnósticos emergentes Amp C plasmídico transferible, da R enzimática a FOX ( Klebsiella pn, P. mirabilis, Shigella Flexneri), de importancia epidemiológica. Detección: Halos de inhibición de CTX y CAZ BLEE (-) inhibible con Ac borónico, efecto huevo con CAZ y CTX Se recomienda probar CTX BOR FOX CTX BOR FOX

12 BLEE CLASIFICACIÓN

13 BLEE CLASIFICACIÓN

14 Detección de ß lactamasas de espectro extendido (BLEE) Descrita en Alemania 1983 Sensible a cefoxitina Resistencia fenotípicamente variable a Cef 3ª G Inhibibles por Ac Clavulánico, y otros inhibidores de ß lactamasas (sulbactam y tazobactam) Prevalencia en E. coli 5-10%. K. pneumoniae 50%, P mirabilis 15-20% Emergencia de Blee en shigella (Argentina) Falla de tratamiento del 50%, en infecciones severas con cepas sensibles a Cef 3ª G. CARACTERISTICAS DE LAS BLEE : hidrolizan los ß lactámicos de amplio espectro, Cef 3ªG (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) y 4ªG (cefepime) y monobactámicos (aztreonam) No afectan a los carbapenems (imipenem, ertapenem, y meropenem), cefamicinas (cefoxitin),combinaciones Blactámico/inhibidor de B lactamasas.

15 BLEES métodos de detección Antibiograma por difusión, halos de inhibición disminuídos tablas CLSI (mínimo CTX y CAZ) Doble disco CTX- AMClav (huevo) Confirmatorios: antibiograma difusión CTX v/s CTX-CLAV Y CAZ v/s CAZ-CLAV >5mm E-Test CTX v/s CTX-CLAV Y CAZ v/s CAZ-CLAV Métodos automatizados: Microscan, Vitek

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18 Carbapenemasas Definición : B lactamasas capaces de hidrolizar significativamente carbapenemes, junto con otras penicilinas y/o cefalosporinas. Se las puede dividir en propias de especie y adquiridas( potencialmente transferibles) Por qué detectar carbapenemasas? Mayor mortalidad asociada Alta probabilidad de fallas de tratamiento in vivo Los microorganismos productores de carbapenemasas deben ser considerados biológicamente R a carabapenemes independiente de los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Genes se encuentran asociadas a integrones, estructuras génicas que capturan almacenan genes de resistencia, que se transmiten por plasmidos o transposones ( gran capacidad de transferencia intrahospitalaria)

19 Carbapenemasas descritas en enterobacterias Clase A serin-carbapenemasas, grupo 2f, inhibidas por Ac clavulánico o tazobactam. a) sin actividad BLEEs: S a Cef 3ªG Ej Enterobacter y Serratia. b) Con actividad Blees KPC La gran mayoría cromosomales, pero algunas mediadas por plasmidios (KPC en klebsiella pn) Clase B metalobetalactamasas (MBLs), grupo 3A dependientes de zinc, resistentes a los inhibidores clásicos de B lactamasas, pero sensibles al EDTA. Son potentes BLEEs y potentes carbapenemasas, no afectan a aztreonam. Grupo 2D tipo OXAs 1991Japón se detecta 1ª MBLs en S marcescens

20 Serin carbapenemasa

21 Serin CBPs clase A plasmidiales KPC y últimamente GES KPC : en plasmidios transferibles, descrita predominantemente en klebsiella pn, Enterobacter sp y salmonella sp. 1º reporte en Carolina del Norte 1996, expansión rápida en el mundo. R a todos los B lactámicos, CIM de CBP disminuye frente a Ac clavulánico. Habitualmente no confieren alta resistencia, lo que implica dificultad en su reconocimiento.

22 Grupo 2f y sinergia IMI-AMC Sensibilidad 75% 81% IMI AMC ERT Falsos(-), carbasas con alta R Especificidad Falsos (+), CTXM2 90% 76% (poco frec sobre IMI, muy frec sobre ERT) Ajustar distancia entre discos con Indice F.E.R.= radio IMI + radio AMC + 5mm

23 Sospecha de carbapenemasa enterobacterias excepto tribu Protteae (Proteus, morganella,providencia) SCREENING Difusión por disco CIM Ertapenem (10ug) 19-21mm 2ug/ml Meropenem(10ug) a 4ug/ml Imipenem (no útil en screening) TEST CONFIRMATORIO T de Hodge modificado (MHT) Susceptibilidad intermedia o R a carbapenem deben ser reportadas como tal y no necesita MHT. Appendix G: CLSI. M100-S19. Vol.29 Nº3 Jan 2009

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25 Informe THM (+) CIM susceptible CBP, repotar CIM sin interpretación, comentario: el aislamiento demuestra producción de CPBsa, la eficacia clínica a CBP no ha sido establecida para tratar infecciones que testeen CBP susceptible. THM (-) interpretar CIM CBP según criterio CLSI Screening y confirmatorio sensibilidad y especificidad >90% para KPC

26 Método microbiológico Hodge Confirma carbapenemasas. No confirmatorios en cepas con CTXM, por elevada proporción de falsos positivos.

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28 BLEE tipo Ges Poco frecuente, descritas el año 2000 en E.cloacae (Grecia) y Kl pneumoniae (G. francesa) Genes en integrones en plasmidios Hidroliza penicilinas, cefalosporinas de EEx y el 2001 incluye imipenem, con el reporte de GES -2 en P.aeruginosa (Sud Africa) Enzimas tipo Ges identificadas como casos únicos en todo el mundo, pero Ges-2 ha causado brotes nosocomiales.

29 CLASIFICACIÓN METALO β-lactamasas

30 Capacidad de hidrolizar carbapenem Resistente a inhibidores de B lactamasas Inhibidas por quelantes del zinc (edta) Amplio espectro de hidrólisis de sustrato: penicilina, cefalosporinas, CBP, pero no afecta aztreonam MBL grupo 3ª, potente Blee y CBPasa Alto riesgo epidemiológico

31 MBL cromosomales Principalmente bacterias ambientales Adapatación u otra función?

32 MBL transferibles IMP, VIM y GIM-1, se encuentran es cassettes genéticos en integrones GIM; SIM;SPM, se han diseminado solo localmente. VIM,IMP diseminación a nivel mundial moviéndose de P. aeruginosa a enterobacterias. Asociado a resistencia a Sulfonamidas y antisepticos (región conservada del integron) En cassettes se asocia a R a Aminoglicosidos Habitualmente plasmidios de 120 a 180 kb

33 Detección de MBL Difícil establecer pruebas de tamizaje Enterobacterias con menores MIC que Pseudomonas Pruebas con quelantes de Zinc podrían no detectar todos los tipos de MBL (EDTA) EDTA por si solo, puede reducir el MIC por acción sobre algunas porinas Gold Estándar no molecular es el estudio de extractos bacterianos, con y sin Zinc

34 Screening metallo betalactamasa Test microbiológico aproximación de disco con EDTA o 2 mercaptopropiónico Imipenem, merpenem, ceftazidima y cefepime Sensibilidad EDTA-Imipenem (métodos: aproximación de discos y E-test S:94% y E:95%) 100% pseudomonas sp 95.7% Acinetobacter Falsos negativos con E-test cuando CIM imipinem <4ug/ml Falsos positivos por acción inhibitoria de EDTA en algunas bacterias (permaebilización membrana externa) Falsos positivos con A baumannii OXA 23

35 Screening metallo betalactamasa Test microbiológico aproximación de disco con EDTA o 2 mercaptopropiónico Ceftazidima-clavulanato - EDTA para K pneumoniae Cefepime-clavulanato-EDTA para E cloacae y C freundii Sensibilidad global 86.7%

36 Mecanismos de resistencia emergente en P aeruginosa y A baumannii BLEEs clase A adquiridas difícil detección fenotípica, falso reporte de susceptibilidad BLEEs tipo GES-2, plasmidial, actividad leve carbapenemasa. ( si se combina con un mecanismo de R adicional como impermeabilidad o eflujo llegan a ser R a carbapenem) Desafío: se requiere técnicas moleculares de detección, para dirigir terapia y minimizar diseminación

37 Antibiograma estratégico Enterobacterias Bacilos gram negativos no fermentadores

38 Epidemiología reciente La susceptibilidad mundial a CBP en el mundo es de 98% en enterobacterias La susceptibilidada Imipenem varía de 60-83% para P aeruginosa y A baumannii La tendencia epidemiológica de las MBL sigue patrones de ocurrencia creciente país específica por múltiples factores( uso atb, dosis, prácticas locales de aislamiento de pacientes con patógenos MR). Fundamental contar con herramientas fenotípicas de detección de mecanismos de resistencia de bajo nivel de expresión. Se requiere técnicas moleculares de detección rápida de genes de resistencia, para dirigir terapia y minimizar diseminación

39 Conclusiones La multi resistencia bacteriana es un problema creciente y de magnitud global En gamnegativos, los mayores problemas de resistencia se encuentran en enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y A baumannii. En estos grupos, especial preocupación por la emergencia de nuevas Blees y carbapenemasas. Los genes que codifican estas resistencia son capaces de ser transferidos y pueden estar asociados con resistencia a otros antimicrobianos no B lactámicos o bien exhiben fenotipos complejos multi o pan resistentes. Escasez de nuevos antimicrobianos activos frente a estos gramnegativos MR Gran relevancia contar con mecanismos de detección rápidos de genes de resistencia. desarrollar mejores estrategias de control de antimicrobiano Imperativo implementar estrategias de contención que impidan su diseminación

40 Imágenes Dr Marcelo Galas Fernando Pasterán (Instituto Malbrán Bs Aires Argentina)

41 Detección carbapenemasas ERTAP 19-21mm 2f IMI(Sd)<MER<ERT IMI=MER=ERT(Sd,o R) CTXM+Imperm ERT(R)<MER(I)<<IMI(S) Sinergia EDTA/SMA MBL CLAV ++/-(25%) CLAV--/+(10%) IMI=MER=ERT (Sd o R) Masuda++ Masuda++ Masuda++ PCR PCR