APORTES DEL LABORATORIO DE BACTERIOLOGÍA EN EL USO ADECUADO DE LOS ANTIBIÓTICOS

Transcripción

1 APORTES DEL LABORATORIO DE BACTERIOLOGÍA EN EL USO ADECUADO DE LOS ANTIBIÓTICOS

2 El laboratorio de microbiología desempeña un papel clave en: Dx de las enfermedades infecciosas Control de las infecciones Detección de los MO resistentes para evitar su diseminación Definición del tratamiento ATB y el uso adecuado de los mismos

3 El buen funcionamiento de un laboratorio de microbiología requiere: capacitación permanente Microbiólogo avezado dedicación actualización constante Estrecha colaboración entre el médico que solicita el estudio y el microbiólogo que lo realiza Accionar multidisciplinario

4 El campo de la microbiología es particularmente complejo y está en constante cambio. Resulta necesario avanzar a la par de los últimos progresos. Esta realidad exige que el microbiólogo esté alerta a los cambios y no podrá desconocer:

5 La metodología del manejo de las muestras microbiológicas El abordaje de las patologías infecciosas Los métodos de dx Los agentes patógenos emergentes y re-emergentes Las R naturales Los perfiles de R adquiridas Las pruebas confirmatorias de identificación de género y especie La evaluación de los puntos críticos en las pruebas de sensibilidad La evaluación del método utilizado La detección de R de bajo nivel o de difícil detección La evaluación de la reproducibilidad de los resultados El registro de control de las resistencias locales

6 Factores más relevantes a tener en cuenta en las pruebas de susceptibilidad a los ATB (elección de los discos) Edad y condición inmunológica del paciente Localización de la infección PK y PD del antibiótico MO aislado y el espectro de acción del ATB Conocimiento de las R naturales de cada MO Los mecanismos de R de bajo nivel o de difícil detección

7 Quien realice el ATB debe tener en cuenta la edad del paciente, por antibióticos contraindicados o de uso restringido por ej niños. La utilización de quinolonas como ciprofloxacina en niños menores de 18 años debe considerarse excepcional, dado el elevado riesgo de efectos secundarios graves, especialmente relacionados con el cartílago de crecimiento de los huesos largos Infect Dis Clin N Am 23 (2009) Pediatr Infect Dis 2008; 14:

8 Estado de embarazo es otro dato a tener en cuenta en el momento de realizar el ATB. Durante la gravidez, la infección puede tener consecuencias negativas para la madre y el feto; aspecto muy importante al seleccionar la terapia más adecuada desde el punto de vista riesgo/beneficio

9 De existir alternativas de prescripción, hay ATB que deberían evitar usarse Ej de ellos son: La trimetoprima antifólico La nitrofurantoína usada en el tercer trimestre del embarazo, o en niños menores de un mes aparición de anemia hemolítica secundaria a falta de maduración de los sistemas enzimáticos La eritromicina un aumento del riesgo de cardiopatías septales. Las tetraciclinas defectos de coloración y una hipoplasia del esmalte en dientes de leche

10 Paciente que aqueja una dolencia primaria por inmunodeficiencia o secundaria por inmunodepresión diabético IRC uso de corticoides terapia oncológica Un paciente con compromiso de su sistema inmune tiene menos capacidad de colaborar con la antibioticoterapia para enfrentar y vencer la infección

11 Es muy importante que el laboratorio conozca el sitio o localización de la infección, de lo contrario se puede obtener un resultado falso S Cuando la procedencia del material permite sospechar de un MO o un grupo de MO como los más frecuentes causantes de la infección se exigirá al fármaco además de que tenga espectro de acción sobre esos MO, propiedades PK y PD que le permitan ser activo en ese lugar determinado del organismo

12 La R antibiótica puede ser NATURAL (intrínseca) o ADQUIRIDA. La R natural es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. Por ej. Klebsiella spp es intrínsecamente R a AMP La R adquirida es variable y es adquirida por una cepa o una especie bacteriana. Así existen cepas de neumococo que han adquirido resistencia a la Penicilina, cepas de Escherichia coli resistentes a la Ampicilina, cepas de estafilococos resistentes a la Meticilina.

13 Todos estos factores mantienen una estrecha relación entre sí Una vez que el ATB ha sido seleccionado en base a la S conocida o presumida del agente infeccioso, el objetivo de la terapia es que llegue al sitio de infección en la concentración suficiente para matar o inhibir la patogenicidad del MO involucrado. La dosis, frecuencia y vía de administración y los procesos de La dosis, frecuencia y vía de administración y los procesos de absorción, distribución y eliminación de un fármaco son parámetros inherentes a la farmacocinética La interacción entre el ATB y el MO susceptible, la posibilidad de generar y seleccionar R, como también el efecto tóxico alcanzado, son parámetros inherentes a la farmacodinámica

14 Para la realización del antibiograma resulta necesario: Chequear los discos de ATM de acuerdo a lo consensuado como drogas de 1º línea o drogas alternativas según el espectro del ATM y el MO aislado, la procedencia del material biológico, las características del paciente, etc, vale decir todos estos factores que estamos mencionando. Ubicar los discos de ATM de manera tal que nos permitan sospechar aquellos mecanismos de R que muestran dificultad en detección por los métodos habituales de laboratorio

15 Para citar algunos ejemplos: Frente a una ITU baja no complicada de un paciente adulto ambulatorio con un aislamiento S a CTN, no informar CTX ni CRO para tratar de evitar el uso innecesario de C3G que son drogas con alto potencial para selecciona R; y de la misma manera, ante otras opciones de tratamiento, no informar AG, especialmente AMK y reservarlas para el tratamiento de pacientes hospitalizados

16 Frente a aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp, Streptococcus pyogenes, chequear mecanismos de R inducible a CLI. Ubicar el disco de ERY a mm del disco de CLI (de borde a borde). Si se produce un achatamiento del halo de inhibición de CLI hacia el disco de ERY (referido como zona D) CLI R (aunque parezca S por el diámetro de la zona de inhibición)

17 Para enterobacterias resulta útil agregar el disco de NAL como predictor de S a CIP. Con halos de inhibición de NAL a 13 mm S disminuida a CIP. El mecanismo de R más conocido de las FQ es por mutación en el sitio blanco. Más de una mutación expresión de la R El NAL sirve para detectar la 1º mutación que no se detecta con el halo de CIP según los puntos de corte del CLSI. Una 2º mutación eleva la CIM a CIP falla de tratamiento. Existen otros mecanismos de R a FQ: bombas de eflujo, impermeabilidad, y nuevos mecanismos plasmídicos. El monodisco de NAL no detecta estos otros mecanismos Es importante detectar la S disminuida a CIP con el NAL pero también vigilar los otros mecanismos observando el resto del ATB Trabajo presentado en el II Congreso Bioquímico del Sudoeste Bonaerense- Abril/ Mar del Plata XIII Taller WHONET Argentina Mayo/ 2010

18 Teniendo presente estos factores, los resultados de los estudios de sensibilidad han mostrado a lo largo de los años una buena correlación con la eficacia terapéutica. Si el laboratorio informa que una cepa bacteriana es resistente a un antibiótico dado, es muy probable que de usarse ese antibiótico se obtenga un fracaso terapéutico. Se puede afirmar, aun con más certeza, que de no mediar factores que dependen del huésped (respuesta inmune) si una cepa es informada como sensibley el antibiótico es administrado en forma y tiempo adecuado el tratamiento antibiótico será eficaz

19 En enero del año 2010 el CLSI publicó un documento en el que proponía nuevos puntos de corte (PC) para Enterobacterias, para algunas de las cefalosporinas y aztreonam, basados en la evaluación de parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos (PK/PD). En junio de ese mismo año presentó un suplemento especial complementario con nuevos PC para CIM y difusión de cabapenemes en Enterobacterias, adaptados también según los parámetros PK/PD

20 Los diferentes PC para los ATB (tanto cefalosporinas como carbapenemes) fueron establecidos: - siguiendo la evaluación de las propiedades PK/PD de cada ATB - basados en esquemas de dosificación derivados de las concentraciones plasmáticas y en dosis determinadas del ATB (que viene indicada para cada uno de ellos) Por ej. Ceftriaxona 1gr / 24 h Cefotaxima 1gr / 8 h Cefepime 1gr / 8 h o 2gs / 12 h Imipenem 500 mg / 6 h o 1g / 8 h Meropenem 1g / 8 h

21 CLSI Enterobacterias PC revisados y modificados DD (mm) Cefalosporinas y aztreonam Antibiótico CLSI (2009) CLSI (2010) S I R S I R Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Aztreonam

22 CLSI Enterobacterias PC revisados y modificados CIM (ug/ml) Cefalosporinas y aztreonam Antibiótico CLSI (2009) CLSI (2010) S I R S I R Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Aztreonam

23 CLSI Enterobacterias PC revisados y no modificados Cefuroxima parenteral Cefepime Cefotetan Cefoxitina

24 CLSI Enterobacterias PC revisados y modificados DD (mm) Carbapenemes Antibiótico CLSI (2009) CLSI (2010) S I R S I R Doripenem Ertapenem Imipenem Meropenem

25 CLSI Enterobacterias PC revisados y modificados CIM (ug /ml) Carbapememes Antibióticos CLSI (2009) CLSI (2010) S I R S I R Doripenem Ertapenem ,25 0,5 1 Imipenem Meropenem

26 Existen discrepancias de procedimientos: * CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI) * INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (INEI)

27 CLSI Con los nuevos PC o criterios de interpretación de las cefalosporinas y carbapenemes no sería necesaria: - la realización de test fenotípico presuntivo para β lactamasas de tipo BLEE, ni tampoco modificar los resultados bacteriológicos de un aislamiento, de S a R Por ej ceftriaxona podrá ser reportada como R y ceftazidima como S ceftriaxona y ceftazidima como R y cefepima como S - la realización de búsqueda y diferenciación de los mecanismos de R a carbapenemes (MHT) La evaluación de BLEE y carbapenemasa utilizada solamente con propósitos epidemiológicos y / o para control de infecciones

28 INEI * Si bien la evaluación de los parámetros PK/PD avala cambios en los PC de las cefalosporinas y aztreonam, a la fecha, no se dispone de suficientes trabajos ciéntificos que avalen su eficacia clínica en aislamientos productoras de BLEE * Basar las terapias antimicrobianas para infecciones producidas por bacterias productoras de BLEE o carbapenemasas solamente en el valor de la CIM, puede llevar a no detectar los mecanismos de R citados, que aparecen S por antibiograma, con la consecuente instauración de tratamientos antibacterianos inefectivos. * No están disponibles datos clínicos sobre el impacto de estos nuevos PC en BLEEs con marcada disociación en los perfiles de hidrólisis como CTX-M (disociación CTX y CAZ)

29 INEI Dicho de otra forma, aquellos laboratorios que no evalúen de rutina cefotaxima y discontinúen la realización del test fenotípico presuntivo de BLEE, no identificarán las BLEE tipo CTX-M. El riesgo es la diseminación de estos genes de R en la El riesgo es la diseminación de estos genes de R en la comunidad y a nivel hospitalario y las fallas terapéuticas y resultados adversos en pacientes infectados por estas bacterias al recibir un tratamiento antibiótico inadecuado.

30 Por las razones mencionadas y hasta obtener mayor claridad y evidencia clínica el INEI recomienda: CONTINUAR realizando la prueba fenotípica de detección de BLEE y el test de Hodge modificado

31 Prueba de detección de BLEEs - Método de acercamiento de discos: ubicar el disco de AMC entre los discos de CTX y CAZ un agrandamiento o deformación del halo de inhibición de cualquiera de las dos C3G hacia el disco de AMC presencia de BLEE (efecto huevo) - Método del doble disco: CTX vs CTX CLAV y CAZ vs CAZ- CLAV diferencia 5 mm presencia de BLEE Prueba positiva Informar R a todos las penicilinas, cefalosporinas y monobactames independientemente de los halos de inhibición o CIM obtenidos en las pruebas de susceptibilidad Prueba negativa Interpretar los diámetros de inhibición de los ATM β-lactámicos según los PC para enterobacterias del CLSI 2011

32 Prueba de detección de carbapenemasas Frente a un aislamiento con halos para IMI 22 mm, halos a carbapenemes dentro de la categoría de I o R, considerar sospechosa de carbapenemasas y realizar la búsqueda y diferenciación de los mecanismos de R a carbapenemes: Test de Hodge modificado (MHT) - la sinergia con ácido borónico(apb), como inhibidor selectivo de carbapenemasas de clase A: KPC -- Sme -- NMC-A - la sinergia con agentes quelantes de Zn de metaloenzimas : MBLs - la incorporación de cloxacilina / oxacilina como un inhibidor específico de AmpC y no de KPC

33 Conclusiones Los informes del laboratorio de microbiología orientan decisiones terapéuticas que constituyen la clave de la cura del paciente. Un tratamiento bien dirigido depende de la exactitud de los resultados microbiológicos El estudio actualizado de la microbiología propone permanente evolución y cambios. Como microbiólogos tenemos que estar atentos a esos cambios para adaptarnos a los mismos Necesitamos hacer lo mejor para preservar la susceptibilidad antibiótica de las bacterias, para asegurar un manejo efectivo

34 Muchas Gracias