INTERPRETACION DEL ANTIBIOGRAMA

Transcripción

1 INTERPRETACION DEL ANTIBIOGRAMA POR BEATRIZ ELENA GOMEZ M. BACTERIOLOGA MICROBIOLOGIA

2 ANTIBIOGRAMA El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana que se cree la responsable de una infección a uno o varios antibióticos Seguir la evolución de las resistencias bacterianas. Gracias a este seguimiento epidemiológico, a diferentes escalas, establecer medidas

3 Historia de la resistencia bacteriana Fleming encontró sustancia antibacteriana llamada Penicilina Se reportaron los primeros casos de resistencia a penicilina en E. coli Kirby observa la producción de penicilinasas en S. aureus Primeras penicilinas sintéticas y primera generación de cefalosporinas Se aíslan las primeras betalactamasas: TEM-1,SHV-1, PSE Era de penicilinas semisintéticas y desarrollo de otra generación de cefalosporinas *La primera generación de cefalosporinas era mas resistentes al ataque de betalactamasas y penetraba mejor por la membrana de células gram (-) Perdida de genes para porinas OmpC disminuye la permeabilidad de la membrana. Aparecen las primeras cefalosporinasas Era de cefamicinas y oxymiocefalosporinas, monobactámicos, carbapenemes e Inhibidores de betalactamasas Se observan mutaciones las que se traducen en afinidad de lactamasas a cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos, por otro lado Enterobacter y Serratia producen carbapenemasas SHV-2 fue la primera betalactamasa de espectro extendido reportada en la literatura, descubierta en Alemania, en Klebsiella pneumoniae. Actualmente se han detectado mas de 150 betalactamasas diferentes de espectro extendido en el mundo.

4 A finales de la década de 1980 se describen en Francia los primeros brotes nosocomiales producidos por cepas de K. pneumoniae productoras de BLEE. Desde entonces se han documentado numerosos brotes nosocomiales por todo el mundo causados por diferentes especies de enterobacterias con este patrón de resistencia enzimática. Un estudio reciente realizado en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de 10 países europeos, demostró que un 22,8% de los aislamientos de Klebsiella sp. eran productores de BLEE, siendo K. pneumoniae la especie más importante.

5 MECANISMOS DE RESISTENCIA EN GRAM (+) 1. β lactamasas 2. Δ de las PBP

6 Staphylococcus MRSA Allteración del sitio de unión Nueva proteina unidora penicilina PBP 2' (PBP 2a) Encodada cr ( gen mec A B-C ) Gen transportado en un elemento móbil genético staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) III-IV Adq Comun : I II

7 Test de resistencia a Cefoxitin RESISTENCIA A CEFOXITIN St.aureus y St.lugdunensis R= < 21 mm St. coagulasa negativo R= < 24 mm SLIDEX MRSA Aglutinación de látex Extracción de pbp2 Ac. Especifico contra pbp2 Positivo: Aglutinación

8 RESISTENCIA ADQUIRIDA A LOS GLICOPEPTIDOS GLICOPEPTIDOS Modificación de la diana VRSA Vancomicina (R) Teicoplanina (R) VISA GISA Vancomicina (I) Teicoplanina (SD o R)

9 Resistencia adquirida AMINOGLICÓSIDOS Hidrólisis enzimática

10 Resistencia adquirida MLSB Modificación de la diana Metilacion o Mutación emra y B Tn554,551 emrc Plasmidico MLSB I o C Expulsión Activa MSB R: M y S S: L RA: MRSA Inactivacion Fosfotransferasa y nucleotidil-transferasas R: Lincomicina S: Clindamicina

11 MLSb Resistencia constitutiva Eritro-clinda Fenotipo cmlsb Resistencia inducible Eritroclinda Fenotipo imlsb Resistencia Eritromicina Fenotipo MSB

12 CEFTOBIPROL Y CEFTAROLINA CEFALOSPORINAS 5 GENERACION MRSA Nuevos antibióticos TYGECYCLINA GLICILCICLINA MRSA DAPTOMICINA LIPOPETIDO MRSA, MSSA

13 Reporte del antibiograma GRUPO A DE REPORTE Reporte Básico Azitromicina, Claritromicina o Eritromicina Clindamicina Oxacilina (Cefoxitin) Penicilina Trimetroprim/sulfa GRUPO B DE REPORTE Reporte Selectivo Daptomicina Linezolid, Telitromicina Doxiciclina Minocyclina Teteraciclina Vancomicina

14 ENTEROBACTERIAS Resistencia Natural GRUPO MICROORGANISMO RESISTENCIA 0 Proteus mirailis Salmonella spp. NO PRODUCEN BETALACTAMASAS (Proteus spp puede ser resistente a Imipenem por modificación de porinas. 1 E.coli Shiguella spp. 2 Klebsiella pneumoniae, oxytoca Citrobacter koseri, amalonat E. hermanii Bajo nivel de cefalosporinasa Bajo nivel de penicilinasa

15 ENTEROBACTERIAS Resistencia Natural GRUPO MICROORGANISMO RESISTENCIA 3 Enterobacter Serratia marcensces Citrobacter freundii Providencia stuartii Morganella morganii Bajo nivel de cefalosporinasa inducible AMPc 4 Yersinia enterolítica Serratia fonticola 5 Proteus vulgaris Proteus penneri Bajo nivel de cefalosporinasa y penicilinasa Cefuroximasa

16 4. Alteración del blanco : RESISTENCIAS ADQUIRIDAS Modificando el sitio de unión del antibiótico: Reduce la unión del antibiótico Formación de una nueva vía metabólica. 2. Alterada la captación de los antibióticos: Disminución en la permeabilidad Aumento del Eflujo 3. Inactivación del antibiótico ( Enzimas ) β-lactamasas Enzimas que modifican el aminoglicósido

17 Antibióticos no se unen a las proteínas modificadas en la pared celular Antibiótico Bloquea la unión Sitio de unión modificado Pared celular

18 Modificación de porinas Imipenem Meropenem Memb. externa Memb. citoplasmática Proteinas unidores de penicilinas pbps 2

19 Estructura química de los antibióticos betalactámicos (natural de Streptomyces) (sintético)

20 Estructura general de las penicilinas. El núcleo de 6-aminopenicilínico consta de un anillo betalactámico y un anillo tiazolidínico. En celeste se muestra el radical acilo, que se puede modificar para generar distintas penicilinas semisintéticas con propiedades diferentes a la penicilina natural.

21 compuesto acido carente de actividad antibacteriana Las enzimas que actúan en penicilina poseen una secuencia de 4 aminoácidos:serina, X, X, lisina, donde x representa aac. diversos.

22 Origen de las BLEE Las BLEE derivan de las betalactamasas plasmídicas clásicas por mutaciones concretas en los genes que las codifican, originando cambios en su secuencia de aminoácidos. La enzima TEM-1 contiene 263 aminoácidos, la alteración en 3 posiciones genera fácilmente actividad de BLEE. En consecuencia, la concentración inhibitoria mínima de ceftazidima pasa de 0 a 256 mg/ml, surgiendo una situación en la que todas las especies de Klebsiella y un 30% de las de E. coli están a una mutación de producir BLEE. Estas mutaciones TEM-1 y TEM-2 han dado lugar a una gran variedad de enzimas con actividad de betalactamsa de espectro extendido alrededor de 100 tipo TEM, y 40 SHV Considerando la tasa de reproducción bacteriana, hay una posibilidad alta de que tales variantes se reproduzcan fácil y rápidamente en clínicas y hospitales. TEM-1 de E. coli 1.8 A de resolución

23 Posición aminoacídica TEM-1 Ala Glu Arg Ala Gly Glu Thr TEM-2 TEM-3 Lys Ser TEM-4 Lys Ser Met TEM-5 Ser Thr Lys TEM-6 Lys His TEM-7 Lys Ser TEM-8 Lys Lys Ser Ser TEM-9 Lys Ser Met TEM-10 Ser Lys TEM-11 Lys His TEM-12 Ser TEM-13 Lys Met TEM-14 Lys Lys Ser Met TEM-15 Lys Ser

24 Posición aminoacídica TEM-1 Met Trp Arg Arg Asn TEM-31 (IRT-1) Cys TEM-30 (IRT-2) Ser TEM-32 (IRT-3) Ile TEM-35 (IRT-4) Leu Asp TEM-33 (IRT-5) Leu TEM-34 (IRT-6) Val TEM-36 (IRT-7) Val Asp TEM-37 (IRT-8) Ile Asp TEM-38 (IRT-9) Val Leu TEM-39 (IRT-10) Leu Arg Asp TEM-40 (IRT-I67) Ile TEM-41 Thr TEM-45 (IRT-14) Leu Gln

25 Posición aminoacídica SHV-1 Leu Asp Arg Gly Glu SHV-2 Ser SHV-2a Gly Ser SHV-3 Leu Ser SHV-4 Leu Ser Lys SHV-5 Ser Lys SHV-7 Ser Lys Asn SHV-8 SHV-11 Gln SHV-12 Gln Ser

26 Definición de betalactamasa de espectro extendido 1- Enzimas de configuración plasmídica que producen hidrólisis de betalactamicos de amplio espectro, como son cefalosporinas de tercera y cuarta generación. 2- No afectan a los carbapenemes, ni a cefamicina* 3 -Son inhibidas por ácido clavulánico y otros inhibidores de betalactamasas (sulbactam y Tazobactan). *Cefamicinas: (cefoxitina y cefotetan), son estructuralmente más estables a la hidrólisis por BLEE, muchas bacterias son susceptibles in vitro. La información de tratamiento de infecciones graves con cefamicinas es muy limitada, hay reportes de fracaso clínico debidos a la aparición de resistencia intratratamiento por el desarrollo de mutación en porinas. (rev chilena infectología, 2003).

27 BLEE no derivadas de TEM y SHV CTX-M posee 29 variantes, derivadas de betalactamasa cromosomal de Kluyvera ascorbata. Estas enzimas son mas activas para hidrólisar cefotaxima que ceftazidima (pueden aparecer sensibles), sin embargo se ha reportado falla terapéutica (una mutación puede conferir actividad ceftazidimasa) Son inhibidas por el ácido clavulánico, el tazobactam y el sulbactam. En la actualidad, esta familia comprende 36 enzimas. Las primeras enzimas del grupo, CTX-M-2 y TOHO-1 fueron informadas en la Argentina y en Japón, respectivamente. A pesar de que ambas difieren sólo en un aminoácido, TOHO-I se detectó únicamente en Japón; mientras que la otra presenta una diseminación amplia en la Argentina, Sudáfrica, Israel y Bélgica, entre otros. Es la BLEE predominante en Argentina desde 1990.

28 Clasificación de las betalactamasas Las clasificaciones empleadas actualmente se basan en múltiples criterios, ya sean estos características físicas, bioquímicas, espectro de hidrólisis o de inhibición, o bien peso molecular y homología de secuencias aminoacídicas. C A D <----- Ambler-----> B <-- Bush y cols -->

29 Incremento en el numero de betalactamasas, según grupo funcional.

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31 Traspaso de resistencia a otras bacterias Los plásmidos que codifican la producción de estas enzimas pueden ser fácilmente transferidos entre distintas especies bacterianas por conjugación. Dichos plásmidos pueden llevar asociados mecanismos de resistencia a otros grupos de antibióticos, lo que dificulta el tratamiento de las infecciones acusadas por estos microoganismos.

32 Detección de BLEE La detección de los microorganismos que portan resistencia de espectro extendido puede ser realizada mediante múltiples técnicas, que varían en sensibilidad, requerimiento de equipo y criterios para interpretación de resultados. El comité nacional de EEUU para estándares de laboratorio clínico recomienda que el muestreo se realice en cepas de E. coli, K. oxytoca y P. neumoniae, empleando un CIM mayor a 2 ug/ml con cefotaxima, ceftriaxona, ceftacidima,aztreonam y cefpodoxima. Las bacterias con CIM elevado requerirán de pruebas confirmatorias. Test empleados: -Sinergia de doble disco (2000) aumento del halo en 5 mm se considera confirmatorio para BLEE -Combinación de discos(1998) - E-test -Métodos automatizados Test de potenciación de ceftazidima, cefotaxima o cefpodoxina por clavulonato (Jarlier y col,)

33 CTX:cefotaxima CAZ:ceftazidima

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35 Factores de riesgo para adquirir infecciones por cepas productoras de BLEE Gravedad de la infección de base Duración de la estadía en el hospital y en UCI Procedimientos invasivos Edad Desnutrición Bajo peso al nacer Administración de cefalosporinas de espectro extendido Receptores de transplantes de órganos sólidos y oncológicos

36 Prevención de la diseminación de paciente y el uso de barreras de contacto ( lavado estricto de manos) Fortalecimientos de laboratorios clínicos: entrenamiento y capacitación del personal suficiente, adquisición de nuevos equipos y técnicas para la detección temprana y adecuada de organismos multiresistentes. Restricción del uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generación.

37 Evaluar la resistencia bacteriana que nos permitirá como país estimar las expectativas de vida útil de los antimicrobianos, para disponer de guías clínicas de tratamiento ó políticas de antibióticos que se ajusten a la complejidad de nuestros pacientes. Identificar bacterias que diseminan la resistencia con mayor velocidad. Continuar con la investigación en el ámbito.

38 Reporte del antibiograma Enterobacterias Reporte Básico Ampicilina Ampicilinasulbactam Norfloxacina STX Cefalotina Gentamicina Reporte ajustado Ceftriazona Ciprofloxacina Ceftazidime Cefepime Amikacin Aztreonam Nitrofurantoina

39 BLEES CONFUSAS Hiper producción de una betalactamasa inducible. Hiperproducción de SHV1: S ctx y cef y resistente beta e inhibidor Hiperproducción de Oxa 1: S a C3G y SD a cef

40 Confirmaciones recomendadas BLEE POSITIVA PROBABLE AMPc BLEE NEGATIVA CON C1,2,3,4 y aztreonam RESISTENTES BLEE POSITIVA CON C1,2,3,4, Y AZTREONAM SENSIBLES FENOTIPOS ITR Y SHV1

41 BLEE FRENTE A LOS ANTIBIOTICOS Cefepime y Piperacilina/tazobactam son estables a las BLEE en un 40 a 70 % in vitro y existen resultados terapéuticos adecuados en infecciones leves a moderadas En bacteremias e infecciones severas no es recomendable su uso. Los Carbapenems son la 1ra OPCION terapéutica pero existe el riesgo de que su uso indiscriminado lleve a selección de resistencia en otras bacterias.

42 AMP C Bacilos Gram-negativos Localizado en los cromosomas, pero también en los plasmidos Producción : constitutiva o inducible (en presencia del antibiótico) No inhibida por inhibidores β-lactámicos Da resistencia a: Cefalosporinas Monobactámicos ( aztreonam) penicilinas ( incluso inhibidores β-lactámicos ) Susceptible a: carbapenems y cefalosporinas de 4

43 Hidroliza a cefalosporinas de 3ra generación e Inhibidores de Betalactamasas AMPCES o SPACEM S - Serratia P - Providencia / P.aeruginosas A - Aereomonas C - Citrobacter freundii E - Enterobacter M - Morganella BETALACTAMASAS TIPO AMPC

44 ANTIBIOGRAMA: SPACEM Se debe BLOQUEAR = No informar ninguna cefalosporina de tercera generación ( selección cepas con derepresión y mayor mortalidad) ni Inhibidores de Beta-lactamasa (por mayor hidrólisis). Reportar SIEMPRE cefepime, cipro y carbapenems ( ojalá Ertapenem ).

45 ENTEROCOCCUS 1. Enterococo faecalis : sensible a Ampicilina No reportar Vancomicina. Se reporta Ampicilina y Gentamicina PD: Ampicilina sola es suficiente para tto en infección urinaria no complicada 2. Enterococo faecium : reportar

46 CARBAPENEMS CROMOSOMICA Y PLASMIDICA Metalloenzima : Resitencia a TODOS los antibióticos y sensibilidad al Aztreonam. Serina ( SME1,2,3 ) sólo encontrada en Serratia VIM y IMP ( 30 % similitud ): en P.aeruginosa, Acinetobacter Usualmente alta R a ceftazidime : CIM > 64 con R variable a carbapenems.

47 REGLAS DE SUPRESION Pseudomonas aeruginosa No reportar otras quinolonas cuando cipro es resistente ( hay R cruzada ). No reportar ceftriaxona ya que NO son activas pero puede dar S invitro. Evitar el reporte de otros antibioticos no activos : TMP-SMX, Amp/sulbactam, C 1 y 2 G

48 Acinetobacter Cualquier aislamiento debe plantear posibilidad de epidemia. Resistencia dada por: Disminución afinidad PBP Impermeabilidad de su MEMBRANA Producción de β-lactamasas (Amp C) Resistencia a múltiples antibióticos es un problema clínico importante dejando pocas opciones terapéuticas: Ampicilina Sulbactam y Polimixima B

49 REGLA DE SUPRESION Tamizaje debe incluir Amp/sulbactam. Propuesta es incluir Cefoperazone/sulbactam por tener 30 µg/ml de sulbactam Suprimir carbapenems cuando hay S a otros antibioticos ( protocolo institucional ). No reportar Amp/sulbactam en

50 Stenotrophomonas maltophilia ES MUY RESISTENTE. Resistencia intrínseca a betalactámicos incluyendo carbapenems y aminoglicósidos METODOS ACTUALES son poco confiables para realizar sensibilidad (No se puede realizar difusión por disco). Recomendación: REALIZAR PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PARA TMP_SMX Informar como S a TMP-SMX : droga

51 MIL GRACIAS