INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (I. T. U.)

Transcripción

1 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (I. T. U.) La I.T.U. es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la población general, especialmente en mujeres. Se a I.T.U., es una de las infecciones engloba bajo el término de I.T.U. a un amplio espectro de situaciones clínicas, que van desde la bacteriuria asintomática hasta los abscesos perinefríticos con sepsis. Es importante hacer una diferenciación entre estos síndromes, por sus implicancias terapéuticas y pronosticas. Para hacer el diagnóstico de I.T.U. hay que hacer algunas consideraciones clínicas y bacteriológicas. El término de bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias en la orina, lo que no siempre implica I.T.U. Es frecuente la contaminación de la muestra con gérmenes de la uretra anterior o de la región perineal en el momento de la micción. Esto podía obviarse en gran medida, utilizando muestras obtenidas por cateterización vesical o aspiración suprapúbica, pero en general no se usa esos procedimientos por ser invasivos e incómodos para el paciente. Dra. Annemarie Meyer S. Departamento de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Para diferenciar entre bacteriuria por contaminación y por infección, se utiliza el término de bacteriuria significativa. Inicialmente se consideraba como diagnóstico de I.T.U. una cifra superior o igual a UFC/ml de orina emitida espontáneamente. (1). Si bien es cierto que esta cifra tiene una muy buena especificidad para I.T.U., su sensibilidad es muy baja, ya que hay alrededor de un tercio de pacientes sintomáticas con recuentos entre 100 y UCF/ml. Esto se observa preferentemente en el caso de gérmenes Gram positivos como el Staphylococcus saprophyticus. Por esta razón, algunos autores consideran cifras mayores de 100 UFC/ml, en mujeres sintomáticas, como indicativos de I.T.U. (2). En hombres sintomáticos en que la contaminación es menos probable, se considera una cifra de UFC/ml como sugerente de infección (3). El diagnóstico de bacteriuria significativa en pacientes cateterizados, se hace con cifras de 100 UFC/ml. (4). En los pacientes con bacteriuria asintomática existe un 80% de posibilidades que tengan una I.T.U., cifra que se eleva a un 95% si en un segundo examen se aísla el mismo germen. Por lo señalado anteriormente, el resultado de un examen de bacteriuria debe interpretarse en el contexto del cuadro clínico, método de recolección de la muestra, hallazgos del sedimento urinario y tipo de germen aislado. PATOGENIA Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por vía ascendente, hematógena o linfática, siendo estas dos últimas muy inusuales. Otras vías poco frecuentes son la vía retrógrada (proveniente de algún foco renal o prostático) y la vía intestinal, en caso de fístulas entero-vesicales. Existen múltiple evidencias clínicas y experimentales que confirman que la gran mayoría de las infecciones urinarias se deben al ascenso de bacterias de origen entérico, desde la uretra anterior o de la piel periuretral hasta la vejiga. Esto explica por una parte, la mayor frecuencia de infecciones urinarias en mujeres por las características anatómicas de la uretra, que constituye una barrera insuficiente para evitar el paso de gérmenes hacia la vejiga y por otro lado, la relación entre las I.T.U. y la actividad sexual de las pacientes. (5).

2 El desarrollo de una I.T.U. y su extensión al resto del árbol urinario pudiendo llegar hasta el riñón, va a depender de la cantidad de gérmenes introducidos y el equilibrio entre las defensas del huésped y la virulencia de la cepa infectante. La gran mayoría de las I.T.U. se debe a gérmenes provenientes de la flora intestinal. En las I.T.U. de pacientes ambulatorios el germen más común es la Escherichia Coli con una frecuencia de alrededor de 85%. El resto de las I.T.U. corresponde a gérmenes entéricos como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus. (6). En pacientes hospitalizados la distribución de gérmenes uropatógenos es diferente, atribuyéndosele alrededor de un 50% de las I.T.U. a E Coli y el resto corresponde a Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Providencia, Enterococcus y Staphylococcus epidermidis. (7). Esta diferencia desde el punto de vista bacteriológico, se debe fundamentalmente a cateterización o instrumentación de la vía urinaria, infecciones cruzadas, selección de cepas resistentes por uso de antibióticos y deterioro de los mecanismos defensivos del huésped por enfermedades concomitantes. En el pasado se consideraba a los Staphylococcus coagulasa negativos como contaminantes, sin embargo, estudios más recientes han demostrado claramente el rol patogénico del Staphylococcus saprophyticus, especialmente en mujeres jóvenes entre 16 y 25 años. Algunos estudios realizados en Europa le atribuyen a este germen el 25% de las I.T.U. en adolescentes. (8). Aunque virtualmente cualquier microorganismo puede asociarse a I.T.U. generalmente corresponde a flora intestinal y son excepcionales las infecciones urinarias por lactobacilos, corynebacterias y staphylococcus epidermidis provenientes de flora vaginal. Las infecciones por hongos como Candida albicans también son muy infrecuentes y corresponden generalmente a pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. Se ha descrito infecciones virales del tracto urinario que son muy raras, destacándose la cistitis hemorrágica de los niños por adenovirus. (9). Como decíamos anteriormente, para que se desarrolle una I.T.U. se necesita no sólo el ascenso de gérmenes que normalmente colonizan la zona perineal hacia la vejiga, sino que además la virulencia de los mismos logre vencer los mecanismos de defensa del huésped. FACTORES DE VIRULENCIA No todas las cepas de E. Coli tienen la misma capacidad de producir inflamación del tracto urinario y eso depende de los factores de virulencia que posean. Entre los principales mecanismos de virulencia destaca la capacidad para adherirse a las células del uroepitelio, que es el pre requisito para la colonización, persistencia e infección de la vejiga. En este proceso están involucrados tanto estructuras de la pared bacteriana denominadas fimbrias o "pili" como también receptores en las células epiteliales. La mayoría de las enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se unen a la manosa de las células epiteliales, con un tipo de unión que puede inhibirse competitivamente por alfa metilmanósidos, por lo que se les designa como manosa sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo P, que son manosa resistente (MR) y que tienen la capacidad de producir infecciones urinarias altas. (10, 11). Secundariamente, una vez adheridas al uroepitelio, algunas cepas son capaces de producir hemolisinas y endotoxinas que aumentan la invasión tisular y el daño celular.

3 Otro mecanismo de virulencia que poseen algunas cepas uropatógenas, es la presencia de antígenos capsulares como el Ag K, que protege a las bacterias de la fagocitosis por los leucocitos. (12). Estos factores de virulencia son fundamentales en el desarrollo de I.T.U. en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales de las vías urinarias. MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED La entrada de bacterias a la vejiga femenina es un hecho frecuente, pero no necesariamente se va a producir una infección urinaria. Hay muchos factores que actúan en conjunto para evitar el desarrollo de las infecciones, tanto a nivel de la origina, como en las distintas estructuras del árbol urinario. La acción de dilución de la orina en la vejiga y luego su evacuación no son capaces por sí solas de eliminar la infección. La orina tiene algunas características que la hacen ser un mal medio de cultivo, como son Ph ácido, alta osmalalidad y alta concentración de urea. Además posee oligosacáridos similares a la proteína de Tamm- Horsfall, que inhiben la adherencia de las bacterias a las células epiteliales. (13) Las alteraciones del Ph urinario y osmolalidad que se producen durante el embarazo explican en parte la mayor frecuencia de I.T.U. en ese período. Por otro lado, las bacterias se desarrollan menos en orina proveniente de hombres que de mujeres, probablemente por la acción inhibitoria del líquido prostático. A nivel vesical uno de los principales mecanismos para evitar la infección es la evacuación, sin embargo, después de la micción queda una capa de orina contaminada sobre la superficie de la vejiga, que es suficiente para mantener la colonización. El mucus que recubre la mucosa vesical también previene en parte la adherencia de las bacterias. Si las bacterias logran sobrepasar la barrera que representa la vejiga, llegan al uréter, que a su vez trata de impedir el ascenso de las mismas por su peristaltismo que hace que el flujo de orina sea desde el riñón hacia la vejiga y no en sentido inverso. La disminución del peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los factores que aumenta la frecuencia de pielonefritis en el período de gestación. La existencia de reflujo vesicoureteral favorece el ascenso de gérmenes al riñón, favoreciendo las I.T.U. altas, especialmente en niños. Si los gérmenes uropatógenos logran ascender hasta los riñones, se encuentran que a ese nivel la corteza renal es mucho más resistente que la zona medular, por condiciones de osmolalidad, concentración de amonio y flujo sanguíneo. Se necesita una cantidad veces mayor de gérmenes para infectar la corteza que la médula renal. Por otro lado, la presencia de cuerpos extraños, cálculos o anormalidades estructurales de las vías urinarias, sirven de refugio a las bacterias dificultando aún más su erradicación. CUADRO CLINICO Las formas de presentación clínica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables: - BACTERIURIA ASINTOMATICA - INFECCION URINARIA BAJA O CISTITIS - INFECCION URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS AGUDA - SINDROME URETRAL AGUDO - SEPSIS URINARIA - INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

4 La bacteriuria asintomática, como su nombre lo indica, corresponde a aquellos casos en que la bacteriuria es igual o superior a UFC/ml de orina y el paciente no presenta síntomas urinarios. La infección urinaria baja o cistitis se caracteriza en general por presentar los síntomas clásicos de irritación vesical, acompañados de dolor o sensación de disconfort en hemiabdomen inferior. La orina puede estar turbia o francamente hematúrica en un tercio de los casos. La mayoría de las veces el cuadro clínico responde rápidamente con el tratamiento antibiótico y en algunos casos se resuelve espontáneamente, sin tratamiento. En algunas pacientes, el cuadro clínico continúa, agregándose fiebre, escalofríos, dolor lumbar y ocasionalmente vómitos, lo que constituye el cuadro de infección urinaria alta o pielonefritis aguda. El término de síndrome uretral agudo se reserva para aquellos casos, en que los pacientes presentan síntomas disúricos, pero con recuentos bacterianos menores de UFC/ml orina. Frecuentemente corresponden a casos de cistitis o uretritis subdiagnosticadas. En los niños los síntomas de I.T.U. son bastante inespecíficos, como fiebre, vómitos o alteraciones del tránsito intestinal, acompañado o no de dolor abdominal. Esto hace que ante la presencia de un cuadro febril de causa no explicable en niños, haya que destacar una I.T.U. En adultos mayores los cuadros de I.T.U. son muy frecuentes y pueden dar síntomas como disuria, aumento de la frecuencia miccional e incontinencia urinaria. Hay que tener presente la posibilidad de hipoestrogenismo en mujeres y factores obstructivos por enfermedades prostáticas en varones. Los pacientes con vejiga neurogénica o sonda vesical permanente, muchas veces no refieren síntomas vesicales y debutan con cuadros de pielonefritis o sepsis de origen urinario. Se denomina I.T.U. recurrentes tanto a las recaídas como a las reinfecciones. Las recaídas son por el mismo germen y ocurren dentro de las tres semanas siguientes a la suspensión del tratamiento original. Se deben en general, a tratamiento inadecuado, a la persistencia de gérmenes en focos renales o prostáticos, anormalidades u obstrucciones de la vía urinaria. La reinfecciones son por gérmenes diferentes, son responsables del 80% de las I.T.U. recurrentes y se deben a reintroducción de microorganismos de la flora perineal. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS Para plantear un esquema antibiótico específico, debemos considerar algunas situaciones clínicas y bacteriológicas, que van a tener implicancia en la evaluación pre y post tratamiento, así como también en el tipo y duración de la terapia antimicrobiana. 1.- Determinar si se trata de una I.T.U. no complicada o complicada. Se considera I.T.U. complicada, aquélla en que existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar una I.T.U. o de hacerla persistente. Entre estos factores destaca fundamentalmente: - Alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria. - Caracterización o instrumentación reciente del tracto urinario. - Diabetes Mellitus. - Embarazo. - Inmunosupresión.

5 2.- Determinar el nivel de compromiso del aparato urinario, es decir, si estamos frente a una bacteriuria asintomática, una I.T.U. baja o una pielonefritis. 3.- Establecer si se trata de un episodio único o aislado o si estamos frente a un paciente con infecciones recurrentes. 4.- Tipo de pacientes especialmente en relación a edad y sexo. MANEJO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA No existen evidencias que sea beneficioso tratar a todos los pacientes con bacteriuria asintomática, sin embargo, hay algunos grupos de pacientes que si deben ser tratados, tales como los niños y las pacientes embarazadas, por el riesgo de desarrollar pielonefritis en etapas más avanzadas de su gestación. (14). En general, es suficiente con un tratamiento antibiótico por 3 días, siendo lo más importante el seguimiento bacteriológico, ya que la persistencia de la infección, sugiere la presencia de una I.T.U. complicada. En pacientes embarazadas se recomienda un tratamiento por 7 días, con Ampicilina o Nitrofurantoina que no son nocivos para la madre ni el feto. MANEJO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN MUJERES Existen múltiples esquemas antimicrobianos útiles en I.T.U. no complicadas y sus diferencias radican fundamentalmente en evitar las recurrencias. En la selección de la terapia antimicrobiana, hay que considerar los siguientes factores: - Espectro antimicrobiano y capacidad bactericida. - Concentración elevada en la orina por tiempo prolongado. - Efecto sobre la flora vaginal y rectal. - Efectos secundarios y costo del tratamiento. Se ha utilizado esquemas con dosis única de medicamentos tales como amoxicilina (15), cotrimoxazol o fluoroquinolonas, con buenos resultados inmediatos, pero menos efectivos en cuanto a índices de curación y prevención de recurrencias que los tratamientos por 3 ó 5 días. (16) Los antibióticos más utilizados en el tratamiento de las I.T.U. no complicadas son: ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. (17) Hay que considerar que cada vez hay un número mayor de cepas resistentes, especialmente frente a amoxicilina y cotrimoxazol. En un estudio efectuado en el Hospital del Salvador en Santiago sobre susceptibilidad in vitro de E. Coli aislados de I.T.U. de la comunidad, se encontró cifras de resistencia de 55-75% para ampicilina, 41-47% para cotrimoxazol, 3-5% para nitrofurantoina y 3-4% para ciprofloxacino. (C. Juliet, comunicación personal). Esto no permite recomendar cotrimoxazol ni ampicilina para el tratamiento empírico de la I.T.U. Los esquemas más recomendados en la actualidad para la I.T.U. baja son: 1.- Nitrofurantoina (macrocristales): mg. cada 8-12 hrs. 2.- Fluoroquinolonas: - Ciprofloxacino: 250 mg. cada 12 hrs.

6 - Norfloxacino: 400 mg. cada 12 hrs. - Fleroxacino: 200 mg. diarios. Aunque no existe acuerdo acerca de la duración ideal del tratamiento en I.T.U. baja no complicada, en general se recomienda tratamiento por 3 a 5 días. (18) MANEJO DE LA I.T.U. ALTA O PIELONEFRITIS En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir aquéllas que pueden ser tratadas en forma ambulatoria con agentes orales y las que requieren hospitalización. Los criterios para hospitalizar una paciente con pielonefritis serían: (19) Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gástrica. Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso. Dudas en el diagnóstico. Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones. En los pacientes hospitalizados, los antibióticos más utilizados son: (17) Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/kg peso cada 8 hrs. Cefalosporinas de tercera generación. Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se continúa con terapia oral por un mínimo de 14 días, con alguno de los antibióticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis: Ciprofloxacina: 500 mg. cada 12 horas. Norfloxacina: 400 mg. cada 12 hrs. Amoxicilina + Clavulánico: 500 mg. cada 8 horas. Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento antibiótico, requieren un estudio con ecotomografía abdominal, Pielografía EV o tomografía, para descartar la presencia de obstrucciones (litiasis), abscesos renales o perirrenales u otras complicaciones. MANEJO DE LAS I.T.U. RECURRENTES EN MUJERES La mayoría de las mujeres con I.T.U. no complicadas recurrentes, no tienen anormalidades del tracto urinario, y los exámenes como Pielografía EV o cistoscopía no son de gran utilidad, ya que sólo un 5% de ellas muestra lesiones corregibles. Sin embargo, se recomienda el estudio urológico cuando exista el antecedente de dos episodios de pielonefritis o existan sospechas de factores de riesgo, tales como urolitiasis. El manejo antimocrobiano de estas pacientes consiste en utilizar tratamiento profiláctico con antibióticos, el cual ha demostrado gran efectividad en la disminución de las recurrencias de estas pacientes. (20) Este tratamiento está indicado en pacientes que hayan tenido 3 o más episodios de I.T.U. al año, tratadas con antibióticos y en que se haya demostrado erradicación de la infección después de cada uno de ellos. Se ha utilizado diferentes esquemas de tratamiento profiláctico, siendo el más utilizado el continuo, que consiste

7 en la administración de una dosis diaria, por un período de 6 meses, de alguno de los siguientes antimicrobiano: Nitrofurantoina: 50 a 100 mg. en la noche Cotrimoxazol: 1 comprimido en la noche Cefalexina 250 mg. en la noche. También existe el esquema post-coital, que se utiliza en aquellas pacientes en que existe una clara relación entre su actividad sexual y el desarrollo de la I.T.U. y que no necesitan una terapia continua. En mujeres post-menopáusicas son frecuentes las reinfecciones que se asocian a la presencia de residuo postmiccional por prolapso vesical o uterino. También el déficit de estrógenos en estas pacientes altera la flora vaginal normal y favorece la colonización por E. Coli. Estas pacientes se benefician con el uso de estrógenos en forma tópica. (21) TRATAMIENTO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN HOMBRES Usualmente se considera la I.T.U. en hombres como complicada, ya que ocurre frecuentemente en niños o ancianos con anormalidades u obstrucción de la vía urinaria. Sin embargo, hay un pequeño número de pacientes entre 20 y 50 años, que pueden tener I.T.U. no complicadas. No está demostrado que deba hacerse estudio urológico en todos los pacientes con I.T.U., sin embargo, está indicado en los pacientes en que se sospecha la existencia de algún factor de riesgo, en las infecciones recurrentes o cuando hay un retardo en la respuesta al tratamiento antimicrobiano. Los tratamientos recomendados, en general, son los mismos utilizados en las I.T.U. no complicadas en mujeres, con excepción de la nitrofurantoina, que no alcanza una concentración adecuada a nivel de próstata. Por otro lado, la duración del tratamiento debe ser al menos 7 días por la mayor posibilidad que estemos frente a una infección complicada. BIBLIOGRAFIA 1.Kass EH, Finland M: Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc. Am Physicians 69: 56, Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al: Diagnoses of coliform infection in acutely dysuric women N Engl J. Med. 307:463, Lipsky BA: Urinary tract infections in men: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment. Ann Intern Med. 110: 138, Warren YW: Catheter - associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 1:823, Nicolle LE, Harding GKM, Preiksaitis y and Ronald AR: The association of urinary tract infections with sexual intercourse. J Infect Dis 146: 579, Bryan CS, Reynolds KL: Community acquered bacterenic urinry tract infection: Epidemiology and outcome. J Urol 132: 490, Bryan CS, Reynolds KL: Hospital acquired bacteremic urinary tract infection: Epidemiology and out come y Urol 132: 132: Wallmark G. Arremark I and Telander B: Staphylococcus saprophyticus, a frecuent cause of urinary tract infections among female out patients. J lnfect Dis 138: 791, Manalo D. Mufson MA, Zollar IM y Mandard VN: Adenovirus infection in acute hemorrhagic cystitis Amj Dis child. 121:281,1971.

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