Asma. Clasificación clínica del asma*

Transcripción

1 Asma Definición: el asma es una enfermedad crónica, con exacerbaciones agudas, que se caracteriza por presentar hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de la mucosa respiratoria, con crisis de obstrucción reversible de la vía aérea. Clasificación clínica del asma* Asma leve intermitente: menos de dos episodios de síntomas leves por semana, asintomático entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duración, menos de dos episodios de síntomas nocturnos por mes, no hay alteración del crecimiento en los niños. Estudios de función pulmonar: VEF1 > 80%, variabilidad del flujo pico (VFP) < 20%. Asma leve persistente: hasta dos episodios de síntomas por semana, exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad física, menos de dos episodios de síntomas nocturnos por mes, no hay alteración del crecimiento en los niños. Estudios de función pulmonar: VEF1 > 80%, VFP entre el 20 y el 30%. Asma moderada: síntomas diarios, uso diario de agonistas beta dos adrenérgicos de acción corta, limitación de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones, más de dos exacerbaciones por semana, más de un episodio de síntomas nocturnos por semana, no hay alteración del crecimiento en los niños. Estudios de función pulmonar: VEF1 entre el 60 y el 80%, VFP > 30%. Asma severa: síntomas continuos, actividad física y cotidiana limitada, exacerbaciones muy frecuentes, síntomas nocturnos muy frecuentes, puede haber alteración del crecimiento en los niños. Estudios de función pulmonar: VEF < 60%, VFP > 30%. * La presencia de un solo criterio alcanza para clasificar al paciente. Siempre se lo debe clasificar dentro del grupo de mayor severidad. MANUAL PROFAM. 53

2 Manejo farmacológico del asma crónica en los adultos y adolescentes Asma leve intermitente. B2AC a demanda (no requiere drogas de control). NO Usa B2AC más de 2 veces por semana? Seguir así. * SÍ Asma leve persistente. CI reglados a dosis bajas en una o dos aplicaciones diarias (o IRL reglados) más B2AC a demanda. NO NO Usa B2AC todos los días o aumenta la necesidad basal de B2AC? SÍ CI reglados a dosis medias (o IRL reglados) más B2AC a demanda. Asma moderada. Eventual agregado de B2AP reglados, especialmente por la noche (eventual agregado de IRL a los CI). Usa B2AC todos los días o aumenta la necesidad basal de B2AC? SÍ Asma severa. CI reglados a dosis altas, más B2AP reglados, más IRL reglados, más CS reglados, más B2AC a demanda. Referencias. B2AC: agonistas beta dos adrenérgicos de acción corta; CI: corticoides inhalatorios; IRL: inhibidores de los receptores de los leucotrienos; B2AP: agonistas beta dos adrenérgicos de acción prolongada; CS: corticoides sistémicos. * Se considera que un paciente está controlado si luego de la instauración del tratamiento utiliza casi siempre la misma cantidad de B2AC, está asintomático la mayor parte del tiempo, los síntomas no interfieren con sus actividades, puede hacer ejercicio, no tiene síntomas nocturnos y las exacerbaciones son poco frecuentes y pueden explicarse por factores externos como las infecciones respiratorias. Esquema de manejo farmacológico del asma crónica en los niños El manejo del asma crónica en los niños es similar al del adulto, aunque con las siguientes diferencias: a) Los fármacos inhalatorios se utilizan siempre con nebulizador o con aerocámara (eventualmente con adaptador facial); b) La dosis de los CI en los niños difiere de la de los adultos (ver más adelante); c) En el asma leve persistente, pueden usarse tanto CI como cromoglicato; d) En el asma moderada, pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias más B2AP (sólo en los niños mayores de tres años); e) Aún no está estudiado muy bien el efecto de los IRL en los niños menores de seis años, por lo que no se recomienda utilizarlos antes de esta edad. MANUAL PROFAM. 54

3 Esquema de manejo del asma agudo Interrogatorio, registro de signos vitales, examen físico, EFR, saturometría (si se dispone). Crisis leve. Crisis moderada o severa. Domicilio o guardia: Guardia: CS VO (única dosis) más 2 a 4 puffs de B2AC 2 a 4 puffs de B2AC con (asociados eventualmente a ipratropio) con AEC o NBZ, AEC o NBZ cada 20 cada 20 minutos, más oxígeno. minutos, hasta tres veces. Mejora No mejora. B2AC reglados por dos días Mejora La crisis no resuelve luego y CI reglados a dosis bajas, por tres semanas. de dos horas de tratamiento en la guardia. ALTA. Criterios de alta: buena respuesta al tratamiento, síntomas leves o ausencia de síntomas, desaparición de la disnea, Internación no utilización de la musculatura accesoria, VEF1 o FP > 70% del teórico (no imprescindible) e incremento de los ruidos respiratorios. Tratamiento luego del alta: B2AC cada 4 horas por dos días. Si no se usaron CS (crisis leves), usar CI reglados a dosis bajas por tres semanas. Si se usaron CS (crisis moderadas y severas), seguir usándolos por una semana y usar CI reglados a dosis altas por tres semanas. Referencias. EFR: examen funcional respiratorio; VO: vía oral de preferencia; AEC: aerocámara; NBZ: nebulización; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; FP: flujo pico. Tratamiento farmacológico Agonistas beta dos adrenérgicos de acción corta (B2AC) Indicaciones: se usan para el alivio de los síntomas. Son la droga de primera elección en la fase aguda, por su rápido comienzo de acción y por ser los broncodilatadores más potentes. En el asma crónica, siempre deben administrarse a demanda, según la sintomatología y la necesidad del paciente, y no en forma reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como única droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden usarse diez minutos antes de realizar la actividad física. MANUAL PROFAM. 55

4 Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen similar eficacia clínica a dosis equivalentes, con iguales efectos terapéuticos y adversos. Vía de administración: la vía inhalatoria es siempre de elección. La VO no se recomienda por su absorción errática. Se pueden administrar con nebulizador o con aerosol (con o sin aerocámara). La dosis varía según los requerimientos; para el salbutamol es de 100 a 800 mcg por día, en forma de disparo o puff (esta dosis es tanto para los adultos como para los niños). Habitualmente, cada puff es igual a 100 mcg. La dosis de salbutamol para nebulizar es de 2.5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas) en 5 cc de solución fisiológica por cada nebulización en los adultos y de 0.15 mg/kg (1/2 a 1 gota/kg) en los niños (con una dosis máxima de 5 mg = 20 gotas, por cada nebulización). Las dosis pueden repetirse cada veinte minutos hasta completar tres dosis en el cuadro agudo. Si se utilizan en forma más espaciada (a demanda), tanto los puffs como las nebulizaciones pueden usarse hasta seis veces por día. Mecanismo de acción: los B2AC son potentes broncodilatadores ya que estimulan la relajación del músculo liso de la mucosa bronquial, estabilizan la membrana de los mastocitos y disminuyen la permeabilidad vascular de la microcirculación bronquial (fase aguda). No tienen efecto sobre la respuesta retardada a los antígenos, la hiperreactividad bronquial, ni la inflamación de la mucosa (fase crónica). Farmacocinética: el comienzo de acción es entre los tres a cinco minutos; el pico, entre los treinta a sesenta minutos, y la duración del efecto es de cuatro a seis horas. El uso prolongado en forma reglada disminuye la acción terapéutica ya que ocurre tolerancia y genera mayor hiperreactividad al discontinuar su uso. Efectos adversos: los más comunes son temblor, taquicardia, palpitaciones, cefalea y calambres. Más raros son: hipokalemia, hiperglucemia, broncoespasmo paradojal y arritmias cardíacas. Agonistas beta dos adrenérgicos de acción prolongada (B2AP) Se utilizan en forma regalada cada doce horas: a) Para la sintomatología persistente en el asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoides inhalatorios no se logró controlar la enfermedad; b) Antes de dormir, para el manejo de los síntomas nocturnos en la fase estable; y c) Treinta minutos antes de realizar actividad física, para controlar el asma por ejercicio. No se recomienda usar B2AP en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada (algunos estudios demostraron un aumento de la mortalidad al utilizar salmeterol en forma prolongada sin CI). Las drogas son salmeterol y formoterol, ambas de igual eficacia a las dosis recomendadas. La duración del efecto es de aproximadamente doce horas. Dosificación: Salmeterol: niños mayores de tres años y adultos, 50 a 100 mcg cada doce horas; Formoterol: niños mayores de cinco años y adultos: 12 a 24 mcg cada doce horas. Presentación: aerosol y polvo seco (la dosis de polvo seco es el doble que la administrada en aerosol). MANUAL PROFAM. 56

5 Corticoides inhalatorios (CI) Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas); 2) Asma moderada (dosis medias); y 3) Asma severa (dosis altas). Los CI se utilizan en forma reglada, por lo general dos veces al día, aunque también pueden utilizarse una vez al día para mejorar la adherencia. Mecanismo de acción: son potentes antiinflamatorios. Si se administran por largos períodos (dos a tres meses), disminuyen la degranulación mastocitaria, la permeabilidad vascular en la inflamación y la respuesta bronquial a alergenos; previenen y revierten la tolerancia a los beta dos adrenérgicos y bloquean la fase de respuesta retardada. Eficacia: los pacientes que reciben CI reducen la sintomatología diaria y nocturna, disminuyen la frecuencia y gravedad de las crisis, tienen menor tasa de internación, utilizan menor cantidad de drogas de rescate y menor cantidad de corticoides orales. El efecto terapéutico de los CI se manifiesta plenamente luego de treinta días, y desaparece al retirarlos. Potencia: a las dosis recomendadas, todos los CI tienen una potencia similar. Forma de administración: pueden utilizarse directamente en forma de puffs, aunque se recomienda insistir con el uso de la aerocámara porque tienen mayor biodisponibilidad y menores efectos adversos. Además, hay presentaciones en polvo seco (la dosis es el doble de la administrada en aerosol). Efectos adversos: los más comunes son la candidiasis oral y la disfonía. Ambos disminuyen con el uso de aerocámaras y el enjuague de la boca posterior a la administración del aerosol. Existen reportes de mayor incidencia de cataratas con el uso prolongado de dosis medias y altas de CI. Los efectos adversos sistémicos son raros y son dosis dependientes; aparecen sólo en aquellos pacientes que usan altas dosis de CI y disminuyen con el uso de aerocámara. En los niños, altas dosis de CI se asociaron con desaceleración en la velocidad de crecimiento, pero este aspecto es difícil de evaluar ya que los pacientes asmáticos graves tienen, de por sí, alterada la velocidad de crecimiento. El concepto que debería primar es que el mal control del asma interfiere más con el crecimiento que el uso de CI. Droga Dosis bajas (mcg/día) Dosis medias (mcg/día) Dosis altas (mcg/día) Beclometasona Adultos > 800 Niños > 650 Budesonida Adultos > 600 Niños > 400 Flunisolida Adultos > 2000 Niños >1250 Fluticasona Adultos > 650 Niños > 450 Corticoides sistémicos (CS) Indicaciones: 1) Para el manejo de la crisis asmática aguda moderada y severa; 2) Para evitar la recaída en pacientes dados de alta de la guardia; y 3) Asma severa (asociados con CI en altas dosis y con inhibidores de los receptores de los leucotrienos). MANUAL PROFAM. 57

6 Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad se puede indicar un curso de siete días de CS por VO; sin embargo, debido a los efectos adversos del uso prolongado de CS, hay que utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva para controlar la sintomatología, monitorizando las utilidades terapéuticas. Dosis: en los adultos, pueden indicarse 40 a 60 mg de prednisona (o su equivalente) por día, en una única toma diaria. En los niños, la dosis es de 1 a 2 mg/kg/día (dosis máxima: 40 mg). Cuando se utilizan CS en la guardia para revertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menos durante los siete días siguientes, en dosis de 20 a 40 mg de prednisona por VO para evitar las recaídas. En este caso, y a estas dosis, no hace falta retirarlos gradualmente al suspender el tratamiento. Vía de administración: la VO y la vía endovenosa (IV) tienen similar efecto terapéutico, aun en el manejo de la crisis asmática. Efectos adversos: en general ocurren en tratamientos prolongados y con dosis altas. Éstos pueden ser: gastritis, úlcera péptica, miopatía, insuficiencia suprarrenal, retraso del crecimiento (en niños), catabolismo proteico, síndrome cushingoide, hipokalemia, glaucoma, cataratas, hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos, elevación de la glucemia, retraso en la cicatrización de heridas de la piel, fragilidad capilar, ruptura tendinosa, leucocitosis, necrosis aséptica de la cabeza del fémur, cefalea, vértigo. Contraindicaciones: úlcera péptica reciente, diabetes descompensada, queratitis herpética, tuberculosis en actividad. Cromoglicato Indicaciones: 1) Droga alternativa en el asma por ejercicio; 2) Droga de mantenimiento de primera elección (junto con los CI) en los niños, ya que prácticamente carece de efectos adversos; 3) Droga alternativa en el asma provocada por alergenos. Mecanismo de acción: estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene efecto sobre la respuesta retardada a los antígenos. No es un broncodilatador, por lo que no está indicado en la fase aguda. Eficacia: es menos eficaz como antiinflamatorio bronquial que los CI. Dosis: niños y adultos puffs inhalatorios en aerosol con 2 a 5 mg cada seis horas, o 20 mg cada seis horas en polvo inhalatorio. Debe esperarse seis a ocho semanas para evaluar si se han logrado los efectos esperados. Para la prevención del asma por ejercicio debe usarse la vía inhalatoria, treinta minutos antes de comenzar la actividad. Efectos adversos: excepcionalmente produce sequedad bucal, tos y broncoespasmo reflejo cuando se usa en polvo seco; puede ser muy irritante si la droga penetra en los ojos. Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL) Tienen las mismas indicaciones que los CI (en algún momento se postuló que los reemplazarían) pero son menos efectivos. La ventaja es que se utilizan por VO y la desventaja es que aún no se conoce su seguridad a largo plazo porque se usan desde hace muy poco tiempo. Las drogas que están en el mercado son: montelukast, zafirlukast y pranlukast. Dosis: montelukast: adultos y mayores de quince años, un comprimido de 10 mg antes de acostarse, en una única toma diaria. Niños entre seis y catorce años, un comprimido masticable de 5 mg antes de acostarse, en una única MANUAL PROFAM. 58

7 toma diaria; zafirlukast: adultos y mayores de doce años, 20 a 40 mg, dos veces por día. Mecanismo de acción: inhiben la 5 lipooxigenasa, disminuyendo el brocoespasmo y la respuesta inflamatoria. Efectos adversos: dolor abdominal, cefaleas, elevación de las transaminasas hepáticas, vasculitis eosinofílica (muy raro). Contraindicaciones: menores de seis años, hipersensibilidad, embarazo y lactancia. Precauciones: no se estableció aún la eficacia de los IRL para el tratamiento de la crisis asmática. Otros Anticolinérgicos: el bromuro de ipratropio se utiliza solamente para el tratamiento de las crisis asmáticas, en combinación con un B2AC (ver más información acerca de estas drogas en Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ). Ketotifeno: tiene propiedades antialérgicas y sólo se usa como droga preventiva en los niños. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg cada doce horas, por VO. Los efectos adversos son mareos, somnolencia, hiporexia y sequedad bucal. Objetivos terapéuticos en el asma 1) Mantener al paciente asintomático y sin crisis la mayor cantidad de tiempo y con los menores efectos adversos; 2) Prevenir las exacerbaciones; 3) Estabilizar lo antes posible la función pulmonar en los episodios de crisis; y 4) Evitar la muerte del paciente. Medidas terapéuticas generales Educativas: el paciente asmático y la familia deben estar educados acerca de: 1) Técnica de administración de fármacos inhalatorios; 2) Reconocimiento temprano de la sintomatología y de una crisis; 3) Conductas que se deben seguir ante el agravamiento de la sintomatología; 4) Conductas que se deben seguir ante cuadros infecciosos respiratorios; 5) Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los síntomas; 6) Conocimiento básico de la función y los efectos adversos más frecuentes de las distintas drogas que utiliza. Control de los factores desencadenantes: tabaco, alergenos, irritantes inhalatorios, drogas, factores psicológicos personales y familiares. Técnica de administración de fármacos inhalatorios sin aerocámara: 1) Agitar el aerosol, 2) Tomarlo entre los dedos pulgar e índice con la boquilla hacia abajo, 3) Colocar el aerosol a 3 ó 4 cm de distancia de la boca, con la boca abierta, 4) Antes de disparar, exhalar como mínimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 5) Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de la inspiración, 6) La inspiración debe ser lenta, profunda y máxima (por lo menos cinco a seis segundos), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiración diez segundos, 11) Exhalar lentamente, 12) Enjuagar la boca. Técnica de administración de fármacos inhalatorios con aerocámara (o cámara espaciadora): 1) Agitar el aerosol, 2) Colocarlo en el extremo de la cámara para el aerosol, 3) Antes de disparar, exhalar como mínimo el volumen corriente o toda la MANUAL PROFAM. 59

8 capacidad vital, 4) Rodear la boquilla con la boca (si tiene máscara, ésta quedará rodeando la boca), 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocámara, 6) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y máxima durante cinco a seis segundos (una inspiración con aerocámara sin válvulas), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiración diez segundos, 8) Exhalar lentamente, 9) Enjuagar la boca. Ventajas de la aerocámara: aumenta la disponibilidad de droga en los pacientes que no logran coordinar el disparo con la inhalación (principalmente, ancianos y niños), disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversos sistémicos. La aerocámara debería indicarse siempre que sea posible, ya que simplifica y mejora la técnica de administración. En los niños menores de diez años no deben usarse aerosoles inhalatorios sin aerocámara. Técnica de administración de fármacos inhalatorios en polvo (Diskus): 1) Abrir el dispositivo, 2) Activarlo deslizando una palanca, 3) Exhalar como mínimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 4) Colocar la boquilla en la boca y cerrar los labios sobre ella, 5) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y máxima, 6) Retener la respiración unos segundos, 7) Exhalar lentamente y cerrar el dispositivo, 8) Enjuagar la boca. Existe en el dispositivo un indicador numérico que indica la cantidad de dosis restantes. Ventajas del polvo seco: pacientes con dificultades para realizar correctamente la técnica de fármacos en aerosol. Otros datos importantes de manejo Si un paciente con asma leve intermitente sufre una infección respiratoria alta (resfrío común, etc.) o baja (bronquitis, etc.), se recomienda que utilice CI a dosis bajas desde que comienza el cuadro hasta dos semanas después de su resolución completa. Si esto ocurre en un paciente que ya viene utilizando drogas de control (asma persistente), se recomienda que utilice, además de la medicación de control a la dosis que venía utilizando, B2AC reglados, cuatro a seis veces por día, durante una semana. Asimismo, si la infección es severa, se debe considerar el uso de CS durante una semana. Recomendaciones en el paciente estable con asma: 1) Vacunación antineumocóccica (dosis única) y antigripal (todos los años); 2) Los pacientes con asma por ejercicio deben utilizar B2AC o cromoglicato en forma preventiva, diez minutos antes de comenzar la actividad física (también pueden usar B2AP treinta minutos antes). Se recomienda que estos pacientes utilicen drogas de control (regladas) ya que el asma por el ejercicio debería entenderse como un asma persistente; sin embargo, algunos pacientes se manejan bien utilizando sólo medicación preventiva antes de la actividad física. Si el paciente permanece estable con el tratamiento indicado durante un período mayor de tres meses, puede descenderse progresivamente la medicación hasta encontrar el esquema que logre controlar la sintomatología con la menor cantidad de droga posible. NC Nombres comerciales, presentaciones y precios Salbutamol: SALBUTOL x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $22; SALBUTOL 300 x 300 dosis, $25; VENTOLIN x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $22, x 20 ml de gotas (20 gotas = 5 mg = 1 ml), $21. Fenoterol: BEROTEC 100 x 200 dosis de 100 mcg, $17. MANUAL PROFAM. 60

9 Salmeterol: SEREVENT x 60 dosis de 25 mcg, $66, x 120 dosis, $94. Formoterol: XANOL x 60 cápsulas de 12 mcg (polvo seco), $86. Beclometasona: EGOSONA BRONQUIAL x 250 dosis de 50 mcg por disparo, $22; EGOSONA 100 x 250 dosis de 100 mcg, $34; EGOSONA FORTE por 250 dosis de 250 mcg, $66; PROPAVENT x 200 dosis de 50 mcg, $31; PROPAVENT FORTE x 200 dosis de 250 mcg, $80. Budesonida: BUDESON x 150 dosis de 200 mcg, $43; BUDESON FORTE x 150 dosis de 400 mcg, $69; NEUMOTEX BRONQUIAL x 100 dosis de 200 mcg, $43; NEUMOTEX x 60 cápsulas de polvo seco de 100 mcg, $74. Fluticasona: FLIXOTIDE x 60 dosis de 50 mcg, $50, de 250 mcg, $63, x 120 dosis de 50 mcg, $80, de 125 mcg, $101, de 250 mcg, $105; FLUTICORT x 120 dosis de 125 mcg, $79. Asociaciones. Salmeterol + fluticasona: SERETIDE x 120 dosis de 25 mcg de salmeterol mcg de fluticasona, $96, de 25 mcg de salmeterol mcg de fluticasona, $98; SERETIDE DISKUS x 60 dosis de polvo seco de 50 mcg de salmeterol mcg de fluticasona, $82, de 50 mcg de salmeterol mcg de fluticasona, $96. Salbutamol + beclometasona: VENTIDE AEROSOL x 200 dosis de 100 mcg de salbutamol + 50 mcg de beclometasona, $43. Formoterol + budesonida: SYMBICORT TURBUHALER x 120 dosis de 4.5 mcg de formoterol mcg de budesonida, $88. Montelukast: LUKAIR x 30 comp de 5 mg, $123, de 10 mg, $123; SINGULAIR x 30 comp de 5 mg (masticables para niños), $110, de 10 mg, $110. Zafirlukast: ACCOLATE x 56 comp de 20 mg, $111. Cromoglicato: INTAL x 112 dosis de 5 mg de aerosol, $123, por 30 cápsulas de 20 mg de polvo inhalatorio, $61. Prednisona oral: CORTIPYREN B x 20 comp de 8 mg, $26; CORTIPYREN B40 x 20 comp de 40 mg, $54; DELTISONA B8 x 20 comp de 8 mg, $30; DELTISONA B40 x 20 comp de 40 mg, $89; DELTISONA B gotas x 15 ml (1 ml = 20 gotas = 4 mg), $19; METICORTEN x 20 comp de 5 mg, $20. Dexametasona oral: BUTIOL x 20 comp de 1.5 mg, $6; DECADRON x 20 comp de 0.5 mg, $14; DEXAMERAL x 10 comp de 4 mg, $34, por 20 comp, $66. Corticoides de depósito: CELESTONE CRONODOSE por 1 ampolla de 2 ml de liberación sostenida por vía intramuscular (14 mg de betametasona), $25. Ketotifeno: RESPIMEX x 60 comp de 1 mg, $36; x 200 ml de jarabe (5 ml = 1 mg), $40. MANUAL PROFAM. 61