ASMA ! AUTOR. Dr. Pablo Jinich. ! INTRODUCCION

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1 ASMA! AUTOR Dr. Pablo Jinich.! INTRODUCCION El asma representa alrededor del 5 % de las consultas de un médico de atención ambulatoria. A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología y de la aparición de nuevos tratamientos, la incidencia y mortalidad están en aumento. El médico de familia ocupa un lugar fundamental en el diagnóstico, manejo, tratamiento y educación de los pacientes asmáticos.! OBJETIVOS a) Conocer la Epidemiología y Fisiopatología del asma. b) Conocer las distintas Clasificaciones y Presentaciones del asma. c) Evaluar correctamente a los pacientes. d) Tratar correctamente las formas agudas y crónicas del asma. e) Adaptar el manejo del asma a las distintas etapas de la vida.! CONTENIDOS 1. Definición, Epidemiología y Fisiopatología. 2. Clasificación Etiológica y Clasificación Clínica. 3. Diagnóstico y Evolución. 4. La fase aguda. 5. Farmacología del asma. 6. Técnica de administración de fármacos. Tema: Asma.doc Pág.: 1 de 42

2 7. El tratamiento del asma. Tema: Asma.doc Pág.: 2 de 42

3 1. DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Definición El asma es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas. Se caracteriza por presentar hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de la mucosa respiratoria con crisis de obstrucción reversible de la vía aérea. Epidemiología La prevalencia de asma en atención ambulatoria es del 5 % en adultos y del 10 al 15 % en los niños. La incidencia está aumentando principalmente en niños y adultos jóvenes. El asma es la enfermedad crónica más común en los niños y uno de los motivos más frecuentes de internación. El 23 % de los días de ausentismo escolar son por asma. La prevalencia de asma en mujeres embarazadas es de 0,4 a 1,3 %. El 0.5 % de las consultas de una guardia general son por asma de las cuales alrededor del 20 al 30 % requieren internación. Las crisis nocturnas generalmente son más severas y hay más consultas a la guardia en los horarios nocturnos. Del 20 % al 30 % de los pacientes asmáticos dados de alta de la guardia consultan nuevamente en las 48 hs. subsiguientes. A pesar del avance en los tratamientos, la mortalidad por asma está en aumento, principalmente en niños, ancianos y en pacientes de clases sociales bajas. Se postulan diversos motivos para explicar el aumento de la mortalidad por asma : Cambios en el medio ambiente. Polución ambiental. Mala relación médico paciente. Retardo en la consulta. Uso de β2 adrenérgicos. Familias disfuncionales. Subutilización de corticoides en las crisis Automedicación. graves. Falta de accesibilidad al sistema de salud. Efectos adversos de la medicación recibida. Mala evaluación de la gravedad de las crisis por parte del médico y /o del paciente. El 54 % de las muertes por asma son fuera del hospital. Es probable que esto se deba a un déficit en la accesibilidad a los sistemas de salud y en la educación del paciente Tema: Asma.doc Pág.: 3 de 42

4 Factores de riesgo La prevalencia de asma es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares de atopía, rinitis crónica, urticaria o eczema. Hay estudios que postulan un efecto protector de la lactancia materna para el desarrollo del asma relacionado al menor número de infecciones respiratorias que tiene esta población. La polución ambiental sería importante en el desarrollo del asma ya que la prevalencia en áreas urbanas es mayor que en áreas rurales. El riesgo de asma es del 6,5 % si un progenitor es asmático y se eleva al 63,6 % si ambos padres son asmáticos. Existe una asociación de asma en el 20 % de los gemelos monocigotos contra sólo el 4 % de los dicigóticos. Los niños que sufrieron bronquiolitis por virus sincicial respiratorio durante los 2 primeros años de vida (principalmente los que requirieron internación) tienen mayor riesgo de desarrollar asma. La prevalencia de asma es mayor en los tabaquistas. Los niños nacidos con bajo peso tienen mayor riesgo de desarrollar asma. Los niños cuyas madres fuman más de 10 cigarrillos por día tienen el doble de riesgo de desarrollar asma comparados con los hijos de madres no fumadoras. El tabaquismo pasivo es un factor de riesgo muy importante en el asma infantil. Hay estudios que evidencian un aumento de la reactividad pulmonar en lactantes hijos de padres fumadores a las 2 a 10 semanas del nacimiento. Los niños asmáticos con padres fumadores tienen requerimientos más altos de medicación antiasmática y comienzo más temprano de la sintomatología. El tabaquismo materno durante el embarazo aumenta la tasa de partos prematuros y bajo peso al nacer así como la incidencia de infecciones respiratorias bajas. Todas estas causas se asocian a asma en los niños. Tema: Asma.doc Pág.: 4 de 42

5 Fisiopatología Los tres componentes principales en la fisiopatogenia del asma son la obstrucción reversible de la vía aérea, la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la mucosa en forma crónica. La obstrucción ocurre según la gravedad del cuadro desde la glotis a la pequeña vía aérea. En las crisis hay reducción de los flujos y volúmenes espiratorios debido al aumento de las resistencias en la gran vía aérea. Fuera de las crisis, los pacientes con asma leve y moderada generalmente no tienen obstrucción de la vía aérea o si la tienen es leve y se localiza en la pequeña vía aérea. Existe una variación circadiana normal de los flujos respiratorios. Por la noche aumentan las resistencias pulmonares por predominio del tono parasimpático ( broncoconstrictor ) y se registran los menores flujos espiratorios. Por este motivo las exacerbaciones nocturnas del asma son de mayor severidad. La exacerbación nocturna del asma es muy común, a tal grado que la ausencia de empeoramiento nocturno nos aleja del diagnóstico de asma. La hiperreactividad bronquial es uno de los componentes esenciales del asma y ocurre en forma crónica aún en pacientes con asma leve.. Los pacientes asmáticos tienen niveles mayores de broncoobstrucción en las pruebas de provocación con metacolina o histamina que los no asmáticos. Este fenómeno se denomina hiperreactividad bronquial. Los pacientes con hiperreactividad bronquial tienen infiltración inflamatoria crónica de la mucosa bronquial de la pequeña vía aérea. Hay relación directa entre el grado de hiperespuesta bronquial y el grado de inflamación de la vía aérea. Obstrucción Hiperreactividad Inflamación En pacientes sensibilizados, la inhalación de un alergeno provoca degranulación mastocitaria generando broncoespasmo ( fase inicial ). Después de 6 a 12 horas de broncoespasmo hay un incremento del número de células inflamatorias en las mucosas bronquiales y aumento de la permeabilidad vascular que genera edema deteriorando aún más los flujos espiratorios (fase tardía). Tema: Asma.doc Pág.: 5 de 42

6 Estos cambios inflamatorios pueden persistir por días a semanas y serían los causantes de la hiperespuesta bronquial de los pacientes asmáticos. 2. CLASIFICACION CLINICA Y CLASIFICACION ETIOLOGICA La clasificación clínica divide a los pacientes según la sintomatología en asma leve, moderada, grave y potencialmente fatal. La clasificación etiológica agrupa a los pacientes según los factores desencadenantes. A los fines prácticos conviene manejar la clasificación clínica y etiológica del asma. La más práctica en el consultorio es la clasificación clínica ya que las decisiones que el médico toma con los pacientes asmáticos varían según el grado de gravedad de la enfermedad. Clasificación Clínica 1. Asma leve : La sintomatología es escasa. Entre las crisis el paciente está completamente asintomático y tanto el examen físico como las pruebas funcionales respiratorias son normales. Presenta exacerbaciones aisladas poco severas que se logran controlar en general en forma ambulatoria. La tolerancia al ejercicio es buena y no hay síntomas nocturnos. Los pacientes en edad de crecimiento no tienen alterado el ritmo del mismo. 2. Asma moderado : El paciente presenta síntomas aislados intercrisis y tolerancia al ejercicio disminuida. No más de dos exacerbaciones por semana y menos de 3 consultas a una guardia por año. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo o VEF1 ( ver más adelante pruebas funcionales) de estos pacientes fuera de las crisis se encuentra en valores del 60 al 80 % del teórico esperado con respuesta positiva a los brocodilatadores inhalatorios. Se incluye en esta categoría a los pacientes con asma nocturna y por ejercicio. Los pacientes en edad de crecimiento no tienen alterado el ritmo del mismo. 3. Asma grave : El paciente presenta síntomas diarios ( sibilancias ), intolerancia al ejercicio, tres o más crisis por semana y varias consultas por año a guardia. El VEF1 fuera de las crisis es menor del 60 % del teórico esperado con respuesta negativa a los brocodilatadores inhalatorios pero positiva a los corticoides. Las crisis son severas y requieren frecuentemente consulta a servicios de emergencia o internación. Los pacientes en edad de crecimiento pueden tener alterado el ritmo del mismo. Alrededor del 10 % de los asmáticos graves desarrollan obstrucción no reversible de la vía aérea ( enfermedad pulmonar obstructiva crónica / EPOC). 4. Asma potencialmente fatal ( APF ): Estos pacientes se caracterizan por deteriorar rápida y severamente los flujos espiratorios en las crisis agudas de asma, independientemente del grado o tipo de asma que tengan. Poseen una tasa de mortalidad por asma mayor que los pacientes asmáticos que no reúnen ningún criterio para APF Tema: Asma.doc Pág.: 6 de 42

7 Los criterios diagnósticos de APF son : 1) Intubación en alguna crisis de asma por insuficiencia respiratoria. 2) Acidosis respiratoria. 3) Dos o más internaciones por status asmático a pesar del uso crónico de corticoides. 4) Dos o más episodios de neumotórax o neumomediastino asociado a asma. Mientras que la mortalidad de los pacientes asmáticos en forma global es del %, la de los que cumplen algunos de los criterios de APF es del 5.4 %. Por lo tanto, es importante detectar y educar correctamente a estos pacientes en cuanto a los tiempos y modalidades de consulta durante las crisis agudas de asma. El asma es una enfermedad dinámica y puede variar la clasificación clínica de un paciente a lo largo del tiempo en forma espontánea o por los tratamientos instituidos. El asma no se considera enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) porque la obstrucción es reversible. Mientras que la EPOC ( bronquitis crónica y enfisema ) es una enfermedad progresiva, los pacientes asmáticos pueden permanecer toda su vida en un mismo estadío de la enfermedad y no empeorar a lo largo del tiempo. El asma en general no es una enfermedad progresiva. Clasificación etiológica 1. Asma Extrínseco : es común que comience en la infancia aunque puede hacerlo a cualquier edad. Está mediada por inmunoglobulina E ( Ig E) y tiene mayor incidencia familiar. Las pruebas de alergia cutánea son positivas. Se asocia a otras patologías alérgicas como la rinitis crónica, urticaria y eccema. Las crisis se desencadenan ante la exposición a alergenos y son por lo general de menor intensidad que en el asma intrínseco. Con el progreso de la edad el pronóstico puede mejorar. Tema: Asma.doc Pág.: 7 de 42

8 2. Asma intrínseco : es común que comience después de los 40 años de edad. No está mediada por Ig E aunque en la mucosa bronquial puede estar aumentada. Estos pacientes tienen hiperreactividad bronquial en forma crónica a múltiples estímulos como infecciones virales de la vía aérea, factores emocionales, irritantes inhalatorios y el ejercicio. Las pruebas de alergia cutánea son negativas. Generalmente las crisis son severas y de duración prolongada con remisiones parciales y recaídas. Hay autores que opinan que el asma extrínseca e intrínseca son la misma patología en distintos estadios. Consideramos que carece de utilidad en el manejo del asma la diferenciación entre asma extrínseca e intrínseca por lo que debería abandonarse este tipo de denominación del asma. 3. Asma por aspirina u otros AINES (antiinflamatorios no esteroideos) : comienza 2 a 3 hs. después de ingerida la droga, es más común en mujeres y se asocia a la presencia de pólipos nasales y sinusitis crónica. En estos pacientes son comunes los episodios de asma desencadenados por otras causas. 4. Asma por ejercicio : Son pacientes que hacen crisis de broncoespasmo exclusivamente relacionadas con la actividad física moderada a intensa. Las crisis son más comunes si el ejercicio se desarrolla en climas fríos y generalmente comienzan luego de suspender la actividad física. En estos pacientes son raras las crisis desencadenadas por otras causas que no sean el ejercicio. 5. Asma ocupacional : se desencadena a partir de estímulos inhalados en los lugares de trabajo del paciente. Representa aproximadamente el 15 % de los diagnósticos nuevos de asma en los países industrializados y es la enfermedad crónica respiratoria más comúnmente reportada dentro de las enfermedades ocupacionales. Los pacientes con asma ocupacional por lo general mejoran su sintomatología durante los fines de semana y períodos de vacaciones y tienen hiperreactividad bronquial en forma crónica que empeora en los lugares de trabajo. Es fundamental la evitación del factor desencadenante para el control del asma ocupacional. Si se logra evitar totalmente el desencadenante, la mayoría de los pacientes mejoran completamente en el término de 6 meses. Solamente algunos pacientes no mejoran y quedan asmáticos de por vida o mejoran lentamente en el término de varios años de no exposición al factor desencadenante. Salvo en las medidas de evitación del factor desencadenante y las medidas de protección en el trabajador, el manejo del asma ocupacional no difiere con los otros tipos de asma. Tema: Asma.doc Pág.: 8 de 42

9 6. Equivalente asmático : se ve en pacientes cuyo síntoma principal es la tos seca y la disnea. No tienen sibilancias al examen físico y responden favorablemente a la medicación broncodilatadora. 7. Bronquitis asmatiforme : Los pacientes EPOC tienen por definición obstrucción crónica no reversible de la vía aérea y deterioro progresivo de la función pulmonar. Ciertos pacientes con EPOC tienen además hiperreactividad bronquial asociada y presentan episodios de obstrucción reversible de los flujos espiratorios. Como veremos más adelante, el manejo terapéutico del asma depende más de la gravedad del cuadro ( clasificación clínica ) que de la etiología. Sin embargo, la clasificación etiológica es útil para recomendar la evitación de ciertos factores desencadenantes como en el asma por aspirina, por ejercicio u ocupacional. 3. DIAGNOSTICO Y EVOLUCION El diagnóstico de asma en los niños y en los adultos es esencialmente clínico y se basa en la existencia de episodios de broncobstrucción recurrente que revierten espontáneamente o con medicación broncodilatadora. Cuando el diagnóstico no es evidente por la historia clínica, éste se confirmará principalmente por el seguimiento ya que el asma es una enfermedad crónica. Los estudios funcionales son muy útiles especialmente para el manejo y seguimiento y pueden también colaborar en el proceso diagnóstico. Además de la sintomatología habitual de episodios de broncobstrucción recurrentes, se debe sospechar asma en pacientes con : 1. Tos y sibilancias recurrentes desencadenadas por infecciones virales de la vía aérea superior, alergenos ambientales, ejercicio, irritantes inhalatorios o factores emocionales. 2. Tos seca persistente o recurrente, especialmente nocturna. 3. Disnea recurrente, nocturna o provocada por el ejercicio. 4. Tolerancia disminuida al ejercicio. 5. Neumonías y bronquitis recurrentes. El médico de familia se encuentra habitualmente con las siguientes situaciones clínicas cuando atiende pacientes con asma : 1. Pacientes con diagnóstico de asma de larga data (habitualmente desde la infancia o la adolescencia). Tema: Asma.doc Pág.: 9 de 42

10 2. Pacientes que han sido atendidos en una guardia con crisis asmáticas severas donde el diagnóstico de asma es evidente. 3. Pacientes que relatan episodios de broncoespasmo recurrente con disnea, sibilancias y excacerbaciones nocturnas. En estas circunstancias, que probablemente sean las más habituales en la atención ambulatoria, el diagnóstico de asma es simple y el médico deberá dedicarse sólo a evaluar el estado actual mediante el interrogatorio, el examen físico y los estudios funcionales, elegir la correcta conducta terapéutica, educar al paciente y planificar el seguimiento. Sin embargo, el diagnóstico de asma en el consultorio no siempre es fácil ya que : 1) Muchas veces los síntomas no son tan evidentes. Tal es el caso de los pacientes con tos recurrente, tos nocturna, episodios aislados de broncoespasmo o episodios aislados de asma por el ejercicio. 2) La mayoría de los pacientes con asma leve a moderada están asintomáticos en el momento de la consulta. 3) Muchos pacientes no saben que son asmáticos o no desean ser rotulados como asmáticos lo que también dificulta el diagnóstico. Probablemente debido a ciertos mitos y creencias acerca de la gravedad de la enfermedad y del falso peligro que entraña el tratamiento ( los pacientes y muchos médicos aún siguen descartando el tratamiento que implique el uso de corticoides o beta adrenérgicos ), muchos pacientes se angustian o deprimen cuando se nombra la palabra asma en la consulta. También es común encontrar pacientes que dicen tener bronquitis espasmódicas a repetición y se sorprenden cuando el médico les informa que se trata de asma. Si bien es cierto que una crisis aislada de broncoespasmo no es asma, el diagnóstico es altamente probable si las crisis se repiten y sobretodo si se asocian a síntomas nocturnos. La ausencia de síntomas nocturnos aleja el diagnóstico de asma. La tos recurrente, la tos nocturna, los episodios aislados de broncoespasmo y la disnea por el ejercicio pueden ser asma. En estos casos hay que tener sospecha y extremar el interrogatorio ya que en la mayoría de los casos el paciente está asintomático en la consulta. Los estudios funcionales pueden ayudar, pero en la mayoría de estos casos, el diagnóstico lo dará el seguimiento y la respuesta a la medicación broncodilatadora y antiinflamatoria. Tema: Asma.doc Pág.: 10 de 42

11 Además de lo enunciado al comenzar este contenido en cuanto a sospecha diagnóstica, es importante recabar los siguientes datos del interrogatorio Número y gravedad de las crisis. Factores desencadenantes. Terapias recibidas. Antecedentes personales y familiares de enfermedades alérgicas (rinitis crónica, eczema, urticaria). Presencia de síntomas nocturnos o relacionados con el ejercicio o la ingestión de AINES. Asociación de crisis a cuadros de vía aérea superior o bronquitis aguda. Tabaquismo. El examen físico fuera de la crisis puede ser absolutamente normal en pacientes con asma leve y moderada. Los pacientes con asma moderada y grave pueden tener en el examen respiratorio, espiración prolongada, sibilancias, roncus, disminución de los ruidos respiratorios, deformidades torácicas y en los niños en etapa de desarrollo se pueden encontrar alteraciones en el ritmo de crecimiento. Una manera de sensibilizar el examen físico es haciendo espirar forzadamente al paciente para buscar sibilancias espiratorias pero su ausencia no descarta el diagnóstico. Estudios funcionales respiratorios ( EFR ) Los EFR se utilizan para estimar indirectamente los grados de obstrucción de la vía aérea pulmonar en sus diferentes niveles. VEF1 : es el volumen de aire espirado forzadamente en el primer segundo partiendo de la capacidad pulmonar total. Se usa para medir el grado de obstrucción de la gran vía aérea. Es de gran utilidad pero su valor varía según la edad, sexo y contextura corporal. Se puede expresar en litros o en porcentaje del valor teórico esperado. Capacidad Vital forzada ( CVF ) : es el máximo volumen de aire que se puede espirar en un movimiento espiratorio forzado, partiendo de la capacidad pulmonar total. La relación VEF1 / CVF o Indice de Tiffeneau ( IT ) en sujetos normales es de alrededor del 80 %. Este valor es muy útil porque varía menos en relación con la edad, sexo y contextura corporal. Lts VEF1 / CVF = 80% VEF1 CVF 1 Seg Tema: Asma.doc Pág.: 11 de 42

12 Se recomienda utilizar el IT para definir los grados de severidad de la obstrucción en el EFR. Un valor por encima del 75 % es considerado normal. Con valores de VEF 1 < 1 Lt ( muy bajos ) no se debe utilizar el IT como medida de evaluación del grado de obstrucción. Grado de obstrucción VEF1/ CVF ( IT) I 60% - 70% II 50% - 59% III < 50% Veamos un ejemplo : Un hombre de 40 años, de 1.70 mt y 80 Kg. debería tener según sexo, edad y contextura ( valor teórico esperado por tabla ) un VEF 1 de 4 Lt.y una CVF de 5 Lt. Si ese paciente se hace un EFR que informa VEF 1 = 3.5 Lt y CVF = 4 Lt y una relación VEF 1 / CVF = 85 %. Eso significa que tiene un VEF 1 del 85 % del teórico esperado y una CVF del 80 % del teórico esperado. El patrón de este EFR es normal. Si este mismo paciente se hace un EFR que informa VEF 1 = 1.5 Lt, una CVF = 3 Lt y una VEF 1 / CVF = 50 %. Eso significa que tiene un VEF 1 del 60 % del teórico esperado y una CVF del 60 %. Este paciente tiene un patrón obstructivo grado II-III. Recordar que la gravedad del asma se define por la clínica y no por el grado de obstrucción en el EFR. Flujo pico ( FP ) : Es el flujo máximo de aire que se puede alcanzar en una espiración forzada partiendo de capacidad pulmonar total. Esta prueba funcional se realiza con un medidor de flujo pico, que es un aparato sencillo de costo accesible ( 50 $) y de fácil uso. Se le solicita al paciente Tema: Asma.doc Pág.: 12 de 42

13 que espire forzadamente desde capacidad pulmonar total. El valor de flujo pico se correlaciona con el VEF1 del paciente y evalúa la resistencia de la gran vía aérea. No existe un determinado valor de FP normal sino que lo que se evalúa es el cambio con respecto al valor basal del paciente. Hay controversia en la literatura en cuanto a la utilidad del automonitoreo con FP por el paciente para el control del asma. Flujo espiratorio forzado ( FEF ) : Se utiliza para evaluar la resistencia de la mediana y pequeña vía aérea. Representa el flujo de aire que se moviliza entre el 25 al 75 % de la curva de CVF. En el EFR, también se debe evaluar el grado de reversibilidad a los broncodilatadores. Se mide en condiciones basales el VEF1, CVF y la relación VEF1 / CVF y se deben medir estos valores nuevamente luego de 15 minutos de administrar broncodilatadores inhalatorios. Un aumento del % de los valores se considera significativo. En los niños menores de 5 años el EFR no es confiable. Existen pruebas funcionales respiratorias especiales para niños pequeños y lactantes y pruebas de provocación para determinar si existe hiperreactividad de la vía aérea que son de uso exclusivo del especialista en neumonología infantil. Un EFR que muestra patrón obstructivo con componente reversible, sumado a antecedentes de episodios de broncobstrucción que se repiten en el tiempo, síntomas nocturnos y la evolución del paciente, hacen diagnóstico de asma. Sin embargo es común encontrar pacientes asmáticos fuera de los episodios agudos con EFR dentro de los límites normales por lo que un EFR normal no descarta el diagnóstico de asma. En todo paciente con sospecha de asma se debe solicitar un EFR para evaluar los grados de resistencia pulmonar. Además de ayudar al diagnóstico el estudio es muy útil para documentar los grados de obstrucción en los pacientes asmáticos en las crisis y fuera de las mismas. El EFR es el único test necesario en el diagnóstico inicial de los pacientes con asma. El dosaje de Ig E sérica y los test cutáneos tienen muy baja especificidad y carecen de utilidad diagnóstica en pacientes asmáticos adultos. En pacientes mayores de 45 años que comienzan con crisis asmáticas conviene descartar según criterio clínico patología cardíaca. El diagnóstico de asma es esencialmente clínico. El EFR es necesario y muy útil pero no es siempre diagnóstico ya que hay pacientes con EFR normal fuera de las crisis. Dudas diagnósticas El diagnóstico de asma como vimos en general es simple y está dado por la clínica, la respuesta a la medicación y el seguimiento. El EFR también ayuda a confirmar el diagnóstico. Tema: Asma.doc Pág.: 13 de 42

14 Como vimos anteriormente, los pacientes asmáticos tienen hiperreactividad bronquial en forma crónica inclusive en los casos leves. Cuando quedan dudas diagnósticas y sólo en los pacientes en que la sintomatología lo requiera, se puede intentar demostrar la hiperreactividad bronquial midiendo la respuesta de los flujos espiratorios a la administración de metacolina o histamina. Una disminución del 20 al 30 % de los flujos basales es diagnóstica de hiperespuesta bronquial, con esto, sumado a los antecedentes personales del paciente y la evolución clínica se logra hacer a veces el diagnóstico de asma. Otra manera de evaluar pacientes con dudas diagnósticas es midiendo los flujos espiratorios antes y después de realizar 30 minutos de ejercicio físico. Valores elevados de inmunoglobulina E ( IgE ) pueden acercarnos al diagnóstico de asma en el niño aunque los valores normales no lo descartan. En todos estos casos es necesario consultar con el especialista en neumonología. Las pruebas de provocación son muy pocas veces necesarias para el diagnóstico de asma y deben ser realizadas por el especialista. Evolución del Asma La tasa de remisión del asma infantil al llegar a adulto varía entre un 27 a 72 % según las diferentes series publicadas. Por lo general remite en mayor medida en pacientes con asma leve y moderada en la etapa de la adolescencia. Los niños con asma grave evolucionan más frecuentemente al asma del adulto. El único marcador pronóstico de la persistencia del asma en el niño es la gravedad de la misma. El asma es una enfermedad crónica pero cada paciente evoluciona en forma particular. Hay pacientes que siempre tienen asma leve, otros moderada y otros grave. Hay otros que cursan períodos de asma leve y períodos de asma moderada. Hay pacientes que empeoran y otros que mejoran año a año. Hay pacientes que en un determinado momento de su vida dejan de tener síntomas y no los vuelven a tener. Solamente del 5 al 10 % de los pacientes adultos con asma evolucionan a EPOC y la mayoría de éstos son tabaquistas. Si bien el asma es una enfermedad crónica y el médico no puede prometer por ahora una cura, es muy importante explicarle al paciente que no es una enfermedad progresiva, que los síntomas pueden mejorar con el tiempo y que incluso pueden desaparecer. También como veremos luego, hay que explicarle que los síntomas hay que tratarlos ya que el asma no tratada entraña mucho peligro incluso de muerte. 4. LA FASE AGUDA Evaluación clínica Por lo general el comienzo de la crisis aguda de asma es gradual y empeora a medida que transcurre el tiempo a no ser que se tomen medidas terapéuticas adecuadas para revertirla. Tema: Asma.doc Pág.: 14 de 42

15 Si bien es posible que se logre identificar un factor desencadenante de la crisis, hay episodios agudos en los que no se logra identificar la causa. Factores desencadenantes Infecciosos virales y bacterianos (resfríos, sinusitis, neumonía). Alérgicos ( polen, polvo doméstico, detritus animal, hongos y esporos). Climáticos ( frío - humedad ). Emocionales. Ejercicio físico. Farmacológicos ( Antiinflamatorios no esteroideos ). Irritantes inhalatorios ( aerosoles, humo del cigarrillo, vapores). Abandono de la medicación. En la evaluación de toda crisis asmática es importante interrogar sobre : " Factores desencadenantes. " Frecuencia de las crisis. " Tiempo transcurrido desde el inicio. " Medicación recibida hasta la crisis y durante la misma. " Antecedentes de internaciones y complicaciones por asma. " Severidad de las crisis anteriores. " Medicación y respuesta en las crisis anteriores. " Criterios de asma potencialmente fatal. Generalmente cuanto más tiempo transcurrió desde el inicio de la crisis, mayor es el componente inflamatorio de la vía aérea. La severidad del episodio y las dificultades para revertirlo son proporcionales al tiempo transcurrido desde el inicio. Siempre se debe tener en cuenta los criterios de asma potencialmente fatal en la evaluación inicial de toda crisis ya que son pacientes con mayor riesgo de muerte. La impresión subjetiva del paciente acerca de la sensación de disnea es un dato relevante del interrogatorio. Clínicamente la crisis de broncoespasmo se presenta con disnea, taquipnea, respiración soplante y tos seca. El paciente habla con monosílabos o frases entrecortadas. Tema: Asma.doc Pág.: 15 de 42

16 Los niños pueden presentar además rechazo del alimento, dificultad para comer y alteraciones en el sueño. Las crisis nocturnas por lo general son de mayor gravedad. En el examen respiratorio es común encontrar sibilancias, roncus y disminución de la entrada del aire en forma generalizada en ambos campos pulmonares. En todo paciente en crisis se deben buscar en el examen físico signos clínicos de neumotórax y de consolidación pulmonar. La cantidad y potencia de las sibilancias no se correlaciona con la gravedad de la crisis y el hallazgo de las mismas no es diagnóstico específico de asma. Ciertos hallazgos clínicos son indicadores de gravedad Frecuencia respiratoria mayor de 25 / min. en adultos. (lactantes > 60, niños > de 40). Frecuencia cardíaca mayor de 120 pulsaciones / min. en adultos. (lactantes > 160, niños > de 140). Pulso paradojal (caída de la tensión arterial sistólica en la inspiración > a 10 mmhg). Bradicardia. Sudoración. Alteración del sensorio. Cianosis periférica. Intolerancia al decúbito (ortopnea). Uso de musculatura accesoria. Tórax silente (escasas sibilancias de tono muy agudo y ausencia de ruidos respiratorios). El pulso paradojal se toma con el manguito neumático. Se infla el manguito hasta la tensión arterial sistólica y se lo cierra tratando de registrar si durante la inspiración hay una caída de la tensión arterial sistólica ( una caída > a 10 mmhg se considera patológica ). La presencia de pulso paradojal es un marcador específico de gravedad ( pocos falsos positivos ), la ausencia no descarta la gravedad de la crisis ( baja sensibilidad ). Es fundamental registrar y dejar asentados los signos vitales ( tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria ), estado del sensorio, tolerancia al decúbito y en los niños el grado de hidratación. Tema: Asma.doc Pág.: 16 de 42

17 Se debe evaluar acertadamente el grado de severidad de la crisis dado que difieren las conductas a seguir según el compromiso del paciente. Cuanto más severa es la crisis, más rápido se debe evaluar al paciente y más preciso debe ser el diagnóstico. El diagnóstico de severidad de una crisis es dificultoso y se hace con el examen físico más la impresión subjetiva del paciente y los datos espirométricos. Los pacientes que tengan criterios de asma potencialmente fatal deben ser educados para que consulten tempranamente al inicio de la crisis. La desaparición de la disnea se correlaciona directamente con la mejoría de los estudios funcionales. Es común que cuando los pacientes comienzan a mejorar con el tratamiento aumente la intensidad de las sibilancias, disminuya el tono de las mismas y aumente la intensidad del murmullo vesicular. Alrededor del 40 % de los pacientes que logran superar una crisis persisten con sibilancias en el examen físico. La desaparición de la disnea es un dato clínico de buen pronóstico. Estudios complementarios 1. EFR La valoración clínica ( sobre todo el examen físico ) de la severidad de la obstrucción de la vía aérea no siempre se correlaciona con los EFR. Por eso es fundamental objetivar el grado de obstrucción de toda crisis asmática mediante un EFR. En todo servicio de emergencias donde se manejan pacientes asmáticos debería haber un espirómetro para medir el VEF1, la CVF y la relación VEF1 / CVF. Si no se dispone de un espirómetro, el flujo pico ( FP ) es lo mínimo imprescindible que se debería medir. No es recomendable manejar una crisis asmática sin la posibilidad de evaluar los grados de obstrucción. El VEF1 y FP se correlacionan bien entre sí y miden el grado de obstrucción de la gran vía aérea. El VEF1 y FP se relacionan moderadamente con la sintomatología del paciente. Alrededor del 15 % de pacientes con un VEF1 del 50 % del teórico esperado se encuentran asintomáticos. Tema: Asma.doc Pág.: 17 de 42

18 Los valores iniciales en guardia del VEF1 o FP no son buenos predictores del grado de respuesta al tratamiento ni a las recaídas pero la mejoría de los valores iniciales o la falta de respuesta sirven para el monitoreo del tratamiento instaurado. 2. Radiología No hay acuerdo en la literatura sobre si se debe solicitar una Radiografía del tórax (RxTx) de rutina en la evaluación de los pacientes en guardia. Un estudio demostró que sólo en el 1 al 5 % de las crisis asmáticas de una guardia la RxTx influye en las decisiones del tratamiento instaurado. Estaría indicada cuando se sospechan por la clínica complicaciones (neumonía, neumotórax, neumomediastino), cuando hay mala respuesta al tratamiento inicial o quedan dudas con algún diagnóstico diferencial ( EPOC, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva) y cuando se decide una internación. El hallazgo radiográfico más frecuente es la hiperinsuflación. La RxTx es un estudio poco sensible para evaluar la gravedad de la crisis. Una RxTx normal no descarta una crisis grave. 3. Gases en sangre El hallazgo más común en una crisis asmática es la alcalosis respiratoria ( hipoxemia leve + hipocapnia) debido a la hiperventilación. La hipercapnia ( presión arterial de CO2 > de 45 mmhg ) es un signo muy especifico pero poco sensible de gravedad. Toda crisis con hipercapnia es una crisis grave. Por lo general hay mala correlación entre los niveles arteriales de los gases en sangre y la severidad de la crisis evaluada por espirometría salvo cuando los valores son muy bajos ( un VEF1< de 1 Lts o FP < de 200 Lts / min. o < 30 % del teórico se relacionan con hipercapnia). El hallazgo de pulso paradojal es importante ya que su ausencia hace poco probable la existencia de hipercapnia. Existe correlación entre la saturación de la hemoglobina (HB) y la hipercapnia. Se recomienda primero realizar saturometría ya que es raro que exista hipercapnia con saturación de HB > 90 %. Es conveniente monitorizar a los pacientes con crisis asmáticas en la guardia con saturometría digital. Se deben solicitar gases en sangre a aquellos pacientes que respirando aire ambiente tienen niveles de saturación de hemoglobina < 90 % y cuando la obstrucción empeora a pesar del correcto tratamiento. Tema: Asma.doc Pág.: 18 de 42

19 4. Hemograma : carece de utilidad en los pacientes con asma agudo. 5. Ionograma : se debe solicitar sólo a los pacientes que recibieron grandes dosis de β2 adrenérgicos por la hipokalemia que producen. 6. Electrocardiograma : los cambios que se encuentran más frecuentemente son taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha, P pulmonares. Está indicado en pacientes ancianos y cuando se sospecha patología cardíaca asociada o desencadenante de la crisis. 7. Monitoreo Cardíaco : está indicado en pacientes ancianos, en pacientes con patología cardíaca conocida y en las crisis severas. 8. Oxigenoterapia : está indicada sólo en pacientes que tengan saturación de hemoglobina por debajo del 90 %. Se debe utilizar con cánula nasal en dosis de 2 Lts/min. Hay controversia en la literatura sobre los riesgos de administrar oxigeno al 100 %.Se desaconseja esta manera de administrarlo dado que en pacientes con crisis severas puede empeorar la retención de CO 2 por deterioro directo de la ventilación pulmonar. 5. FARMACOLOGÍA DEL ASMA 1. β2 Adrenérgicos ( β2 ). Los β2 son potentes broncodilatadores que estimulan la relajación del músculo liso de la mucosa bronquial. También estabilizan la membrana de los mastocitos y disminuyen la permeabilidad vascular de la microcirculación bronquial ( fase aguda ). No tienen efectos sobre la respuesta retardada a los antígenos, la hiperreactividad bronquial, ni la inflamación de la mucosa ( fase crónica ). Los efectos adversos más comunes son : temblor, taquicardia y palpitaciones. Pueden producir hipokalemia y arritmias cardíacas (raro). Existe gran controversia en la literatura sobre el aumento de mortalidad con el uso crónico de β2. Un estudio caso control, mostró mayor mortalidad en usadores de grandes dosis de β2, especialmente el fenoterol, no pudiendo concluir si era por la droga o por la mayor gravedad del asma de estos pacientes. El uso prolongado de β2 puede generar taquifilaxia ( disminución de los efectos terapéuticos ). Ciertos estudios demostraron que al discontinuar el uso de β2 aumenta la reactividad bronquial. Esto provoca aún controversia en cuanto a sus implicancias clínicas. Tema: Asma.doc Pág.: 19 de 42

20 Entre los distintos tipos de β2 que existen ( salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina) todos tienen similar eficacia clínica a dosis equivalentes, siendo los efectos terapéuticos y adversos los mismos. La vía inhalatoria es la de elección, y las dosis varían según los requerimientos de 200 µg hasta 800 µg /día de salbutamol o sus equivalentes. La dosis por disparo ( puff ) de salbutamol es de 100 µg. Estas dosis son tanto para adultos como para niños. El comienzo de acción es entre los 3 a 5 minutos, el pico entre los 30 a 60 minutos y la duración del efecto es de 4 a 6 horas. Los β2 se pueden usar en aerosol, polvo seco o con nebulizadores. La efectividad de las diferentes formulaciones es similar cuando se utilizan con buena técnica de administración y en dosis equivalentes. En general la dosis de la nebulización es 10 veces superior a la que se utiliza con el aerosol. ( 1mg de salbutamol solución equivale a 10 puffs de 100 ug del aerosol ).Si se dispone de una aerocámara para la administración en aerosol, la biodisponibilidad de la droga aumenta ( ver luego ). La vía oral no se recomienda por su absorción errática. Hay suficiente evidencia que demuestra que conviene administrar los β2 a demanda según las necesidades del paciente y no en forma reglada a intervalos fijos. ( La forma reglada puede inducir un aumento de la reactividad bronquial ). Cuando un paciente necesita aumentar la dosis de β2 diaria para disminuir la sintomatología, seguramente le está faltando alguna droga que disminuya la inflamación de la mucosa. Los β2 utilizados por vía inhalatoria en las crisis agudas son más potentes broncodilatadores que la aminofilina y el bromuro de ipratropio. Existe en el mercado un β2 de acción prolongada ( salmeterol ) que podría ser más efectivo. Además sería más selectivo de los receptores β2 que el salbutamol. El salmeterol está indicado en el manejo de los síntomas nocturnos y en el asma moderada que no se logró controlar con el uso de dosis máximas de β2 + corticoides inhalatorios. No están evaluados para el manejo de la crisis agudas. Droga Nombre comercial Presentación Precio $ Salbutamol VENTOLIN Aerosol 100 µg por disparo x 200 dosis Repuesto x 200 dosis Rotahaler 200µg por caps x 60 caps Repuesto x 60 caps Gotas Nebu.(20 gotas = 5mg = 1 ml) x 20 ml 12,16 7,77 31, Tema: Asma.doc Pág.: 20 de 42

21 Droga Nombre comercial Presentación Precio $ Terbutalina BRICANYL Turbuhaler 50 µg por disparo x 200 dosis 25,42 Fenoterol BEROTEC Aerosol 20 µg por disparo x 200 dosis Repuesto x 200 dosis Salmeterol SEREVENT Rotahaler 50 µg por disparo 16 discos Repuesto 16 discos ABRILAR Aerosol 25 µg por disparo x 60 dosis 11,72 8,60 76,51 69,56 30,26 2. Corticoides Son potentes antiinflamatorios. Su mecanismo de acción en el asma no está aclarado completamente. Pese a no tener acción sobre la membrana del mastocito (fase aguda), administrados por largos períodos disminuyen el número de mastocitos de las mucosas respiratorias, disminuyendo la respuesta bronquial a los alergenos. Bloquean la fase de respuesta retardada y disminuyen la permeabilidad vascular en la inflamación. Disminuyen la hiperreactividad bronquial cuando se usan por períodos prolongados (2 a 3 meses). (Este efecto es mayor por vía inhalatoria que por vía oral). Previenen y revierten la tolerancia a los β2 cuando éstos se utilizan por períodos prolongados. Corticoides Inhalatorios ( CI ) El manejo del asma crónico cambió radicalmente desde la aparición de los CI dado que administrados por esta vía, casi no tienen efectos adversos sistémicos. Se utilizan por esta vía la beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona, flunisolida. Son todas similares salvo que cuando se utilizan altas dosis, la biodisponibilidad en sangre es menor en pacientes que utilizan fluticasona, luego budesonida y luego beclometasona. El efecto terapéutico antiinflamatorio de los CI se manifiesta plenamente luego de por lo menos 30 días y desaparece al retirarlos. Los pacientes que reciben CI reducen la frecuencia de las crisis y consumen menores dosis de β2 y corticoides orales. Los CI carecen de utilidad en el manejo de guardia del asma agudo. Tema: Asma.doc Pág.: 21 de 42

22 Se recomienda el uso de CI en pacientes asmáticos que utilicen más de una vez por día β2 dado que logran mejorías en los flujos y tienen menor cantidad de síntomas que los que no los usan. Todo paciente que presente síntomas nocturnos, por considerarse un asmático moderado debe usar CI. Se recomienda que la forma de administración de CI sea mediante aerocámara ya que disminuyen los efectos adversos y aumenta la cantidad de droga en el efector. Además, dado que se administran por lo general cada 12 hs., el paciente no tiene que llevar la aerocámara encima durante el día. La dosis de beclometasona recomendada es de 400 µg /día, los aerosoles administran 50 µg por disparo. En pacientes con asma leve se puede utilizar la beclometasona, en dosis de µg / día. ( Al usar menor dosis se mejora la adherencia al tratamiento). En casos severos se puede administrar hasta 1600 µg/día. La dosis de budesonida recomendada es de 200 µg/día, los aerosoles administran 50 µg por disparo. Los efectos adversos más comunes de los CI son la candidiasis oral y la disfonía. Ambos disminuyen con el uso de aerocámaras y el enjuague posterior de la boca. Los efectos adversos sistémicos son raros y dosis dependientes. Aparecen sólo en aquellos pacientes que usan altas dosis de CI. También disminuyen con el uso de aerocámara. Hay resistencia por parte de los médicos a usar CI en altas dosis en los niños. Utilizando hasta 400 µg/día de beclometasona por vía inhalatoria no se demostró inhibición del eje. En niños en los que se utilizaron altas dosis de CI se vio desaceleración en la velocidad de crecimiento, pero este punto es difícil de evaluar ya que los pacientes asmáticos graves de por sí tienen alterada la velocidad de crecimiento. El mal control del asma interfiere más en el crecimiento que los CI. Corticoides Sistémicos ( CS ) Los CS se usan para el manejo del asma tanto en su fase crónica como en agudo. Utilizados en el manejo de la fase crónica tienen todos los problemas que se generan por el uso crónico de corticoides por lo que sólo se deben usar en pacientes con asma grave, como droga de última elección, cuando no logra controlarse de otra manera el cuadro. Hay que utilizarlos el menor tiempo posible, a la menor dosis efectiva para controlar la sintomatología, monitorizando las utilidades terapéuticas y los efectos adversos. Tema: Asma.doc Pág.: 22 de 42

23 Aunque aún hay controversia en cuanto al uso de los CS en la crisis aguda, está demostrado que son más efectivos que el placebo para disminuir la tasa de admisión y recaída ( la vía oral es tan efectiva como la parenteral ). Se recomienda utilizarlos lo antes posible. Los trabajos que demostraron beneficios en la sintomatología son escasos y en todos sólo se logró luego de 6 a 12 hs. de administrados. Tampoco hay acuerdo sobre la dosis y el tipo de corticoide que se debe utilizar. ( Se recomiendan dosis mayores de 30 mg de prednisona o su equivalente ). Cuando se utilizan CS en la guardia para revertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menos durante los 7 días siguientes en dosis de 20 a 40 mg de prednisolona por vía oral para evitar las recaídas. En este caso y a estas dosis no hace falta retirarlos gradualmente al suspender el tratamiento. Droga Nombre comercial Presentación Precio $ Beclometasona AUTOBEC AUTOBEC FORTE EGOSONA EGOSONA FORTE Autohaler 100 µg por aplicación Autohaler 250 µg por aplicación Aerosol 50 µg x disparo x 250 dosis Aerosol 250µg x disparo x 250 dosis Budesonida SPIROCORT Turbuhaler 100 µg x aplic. x 200 d. Turbuhaler 200 µg x aplic. x 200 d. Turbuhaler 400 µg x aplic. x 200 d. Fluticasona FLIXOTIDE Aerosol 50 µg por disparo x 60 dosis Flunisolida Hidrocortisona FLUNITEC FLUNITEC AEROCAMARA HIDROCORTISONA RICHET SOLUCORTRIL Aerosol 250 µg por disparo x 60 dosis Rotadisk 100 µg por aplicación x 60 dosis Rotadisk 250 µg por aplicación x 60 dosis Aerosol 250µg por disp.x 120 dosis Aerosol 250µg por disp.x 120 dosis + Aeroc. Ampollas 100 mg Ampollas 500 mg 41,02 48,41 18,11 21,21 47,00 65,00 79,71 24,62 32,30 27,00 30,70 24,74 32,16 8,51 16,67 Prednisona DELTISONA B Gotas (1ml = 20 gotas = 4 mg) x 15 ml 8,02 Tema: Asma.doc Pág.: 23 de 42

24 Droga Nombre comercial Presentación Precio $ METICORTEN Comprimidos 5 mg x 20 4,61 CORTIPYREN B Comprimidos 40 mg x 20 22,60 3. Cromoglicato Se desconoce su principal mecanismo de acción. Estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene efecto sobre la respuesta retardada a antígenos. No es un broncodilatador por lo cual no está indicado en la fase aguda. Como droga antiinflamatoria de la mucosa bronquial, tiene menor eficacia que los CI. Si bien puede ser útil en cualquier paciente, su principal indicación es en la prevención de las crisis provocadas por alergenos (asma extrínseca) o por el ejercicio. La dosis es de 2-5 mg cada 6 hs. por vía inhalatoria en aerosol ó 20 mg c/ 6 hs. en polvo inhalatorio. ( Dosis para niños y adultos ). Debe esperarse de 6 a 8 semanas para evaluar si se han logrado los efectos esperados. Si se usa para la prevención de las crisis por ejercicio se debe administrar por vía inhalatoria 30 min. antes del mismo. Es la droga antiinflamatoria de primera elección en los niños dado que prácticamente carece de efectos adversos.( excepcionalmente produce sequedad bucal, tos y broncoespasmo reflejo cuando se usa en polvo seco, además hay que tomar la precaución de que la droga no penetre en los ojos porque es muy irritante ). Cromoglicato INTAL Aerosol 5 mg por disparo x 112 dosis Cápsulas 20 mg x 30 (polvo inhalatorio) 42,27 17,56 Como veremos más adelante, los β2, los CI y el cromoglicato ( en los niños ) son las drogas más utilizadas actualmente en el manejo del asma. El médico de familia debe estar familiarizado con ellas. El resto de las drogas son de uso más restringido en la práctica cotidiana. 4. Aminofilina ( AMF) Se desconoce su mecanismo de acción. Tiene efectos inhibitorios sobre la respuesta retardada evitando los fenómenos inflamatorios de la mucosa y la degranulación mastocitaria. Tiene menor poder broncodilatador que los β2. Es de duración prolongada y comienzo de acción tardío. Se utiliza por vía oral o endovenosa (debe administrarse lentamente por goteo y no con jeringa) y no es efectiva por vía inhalatoria. Tema: Asma.doc Pág.: 24 de 42

25 Hay controversia sobre la utilidad de la AMF en el manejo de la crisis aguda. Aunque asociada a los β2 no tiene efectos sinérgicos sobre la broncodilatación, excepto quizás en los pacientes muy comprometidos; hay estudios que muestran menores tasas de internación con el tratamiento conjunto de AMF y β2 en la guardia y más rápida mejoría en pacientes internados por asma que reciben AMF y β2 en los dos primeros días de internación. Se postula un efecto sobre la musculatura diafragmática, la contractilidad miocárdica y el aclaramiento mucociliar. Los efectos adversos más comunes son : náuseas, irritabilidad, insomnio, intolerancia digestiva, hipokalemia, hipercalcemia y trastornos del aprendizaje en niños. El rango terapéutico recomendado es de 8 a 12 µg /ml. Los efectos adversos más serios como arritmias cardíacas y convulsiones ocurren con niveles séricos > 30 µg /ml. Está descripta una mortalidad por efectos adversos del 0.5 % en ancianos que utilizan preparados de AMF de acción prolongada. Debido al bajo índice terapéutico de la AMF, se trata de utilizarla lo menos posible. Sólo estaría indicada actualmente en pacientes con asma aguda que no responde a los tratamientos iniciales como droga de cuarta línea utilizando monitoreo de los niveles alcanzados en sangre, y en el asma crónica en pacientes con síntomas nocturnos y pacientes con asma grave. La indicación clásica era para el control de síntomas nocturnos, pero actualmente con los β2 de acción prolongada está quedando en desuso. Se la puede usar también para disminuir los requerimientos de corticoides en pacientes con asma refractaria. La dosis de adultos recomendada en el asma crónico es de 400 a 900 mg / día vía oral. La dosis en niños es de mg / Kg. / día ( hasta 900 mg / día ). Se debe comenzar con dosis bajas y monitorizar a la primera o segunda semana los niveles de aminofilina en sangre. No son necesario nuevos controles, a no ser que aparezcan efectos adversos o se indique alguna medicación que altere los niveles plasmáticos de aminofilina. La dosis de aminofilina IV en niños y adultos en el manejo del asma agudo es de 5 mg / Kg. en 20 minutos (dosis de carga) y luego infusión continua de 0,6-1 mg / Kg. / hora ( dosis máxima 900 mg /día ). No se debe hacer dosis de carga en pacientes que ya recibían aminofilina. Tema: Asma.doc Pág.: 25 de 42

26 Droga Nombre comercial Presentación Precio $ Aminofilina AMINOFILINA RIGO Ampollas 250 mg x 10 ampollas Ampollas 500 mg x 10 ampollas Teofilina DRILYNA 300 Cápsulas ranuradas de 300 mg 40 caps DRILYNA FORTE Jarabe 16 mg/ml x 200 ml 9,74 6, ,51 5. Anticolinérgicos ( AC ) Los AC antagonizan el efecto broncoconstrictor del parasimpático. No tienen efecto directo sobre la musculatura lisa de la mucosa bronquial ni sobre la respuesta retardada a los antígenos ni sobre el mastocito. Por esto tienen menor potencia broncodilatadora en el asma que los β2. Hay controversia en cuanto a si el efecto broncodilatador es aditivo a los β2 y si los AC deben usarse en las exacerbaciones, dado su lento comienzo de acción. Algunos estudios encontraron beneficios en el manejo de la crisis en guardia, asociando un AC a los β2. El único AC que se utiliza al día de la fecha es el bromuro de ipratropio. Tiene escasa absorción sistémica y no tiene efecto sobre el sistema nervioso central ni sobre el aparato cardiovascular. El uso prolongado no genera tolerancia. Se utiliza por vía inhalatoria en gotas para nebulizar o aerosoles. El comienzo de acción es lento (pico de acción 60 min.), pero la duración de la acción es prolongada (4 a 8 horas). Los AC son de gran utilidad en los pacientes con bronquitis asmatiforme. La dosis por disparo es de 18 µg. Se deben comenzar con 2 a 3 disparos cada 6 horas. Su uso se restringe a los adultos. Ipratropio ATROVENT Aerosol 20 µg por disparo x 15 ml Repuesto x 15 ml Solución (20 gotas = 1 ml = 200 µg) 12,90 10,35 6,66 6. Ketotifeno Tiene propiedades antialérgicas. No es broncodilatador y se discute su participación en la mejoría de la hiperreactividad bronquial. No tiene efecto en la prevención del asma por ejercicio. Como efectos adversos puede producir mareos, somnolencia, hiperorexia y sequedad bucal en el 10% de los pacientes que la utilizan. Se debe esperar entre 2-3 meses para evaluar los resultados. La única ventaja es que se usa por vía oral y puede usarse como Tema: Asma.doc Pág.: 26 de 42

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