UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA DEPARTAMENT DE MEDICINA. Programa de doctorat en Medicina TESIS DOCTORAL

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1 UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA DEPARTAMENT DE MEDICINA Programa de doctorat en Medicina TESIS DOCTORAL UTILIDAD DE LA ECOSCOPIA REALIZADA POR UN MÉDICO DE FAMILIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA Autor: Lídia Evangelista Robleda Director: Dr. Arturo Evangelista Masip Tutor: Dra. Pilar Tornos Mas 2015

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3 UTILIDAD DE LA ECOSCOPIA REALIZADA POR UN MÉDICO DE FAMILIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA Autor: Fdo: Lídia Evangelista Robleda Director: Tutor: Fdo: Dr. Arturo Evangelista Masip Fdo: Dra. Pilar Tornos Mas

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5 Croyez ceux qui cherchent la vérité, doutez de ceux qui la trouvent André Gide A ti, padrí,

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7 AGRADECIMIENTOS La culminación de esta tesis supone el final de un largo trabajo y el principio de un nuevo camino. Mi más profundo agradecimiento a todas las personas que han colaborado en la realización de esta tesis: A Jordi Torrabadella, por su suporte estadístico en el estudio sin el cual éste no hubiera sido posible. A Silvia Copetti, por ser mi tutora de residencia y guiarme en los primeros pasos de mi especialidad. A Dr. Jordi Monedero, por creer en el proyecto e impulsarlo en nuestra área de Atención Primaria. A Enric Juncadella, por su enorme humildad y sabiduría en Cardiología. A todos los compañeros y personal administrativo de Centro y Sant Josep, por su colaboración en la tesis y en la gestión de los pacientes. Al grupo de ecografía de la Camfic, por su entusiasmo contagioso en la ecografía del médico de familia, y al grupo de Malalties del Cor por su alto nivel científico. A todo el equipo de ecocardiografía de Vall de Hebrón, sin ellos este trabajo hubiera sido imposible. Las apasionadas revisiones de Valentina Galuppo, los detallados análisis de Gabriela García y el rápido soporte de Augusto César. No me puedo olvidar de mencionar a Laura Gutiérrez por enseñarme todo lo que sé en ecocardiografía de forma desinteresada y con mucha paciencia. Gracias a mi tutora, la Dra. Pilar Tornos, de la cual admiro su gran profesionalidad como médico y como docente. vii

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9 Mi más sincero agradecimiento al director de la tesis, el Dr. Arturo Evangelista, mi padre, por mostrarme día tras día su tenacidad, capacidad de esfuerzo y pasión en todo lo que hace. Me ha sabido transmitir su ilusión en la medicina y por la ecocardiografía, siempre exigiéndome lo que se hubiera exigido a sí mismo y consiguiendo que siempre rindiera más de lo que yo creía posible. Gràcies papa! A mi madre, a la cual admiro por su capacidad para seguir adelante cuando las cosas se tuercen. Siempre ha creído en mí y me ha recordado mi fortaleza y capacidad para hacer las cosas cuando más lo necesitaba. Gràcies mama! Al apoyo de toda mi familia, a mis hermanos Natalia, David y Sara. Gracias a Teresa por su capacidad en solucionar todos los problemas que surgen y a Rodolfo por hacer tan feliz a mi madre e implicarse tanto en estos difíciles últimos meses. Gracias a todos por estar allí! Te dedico la tesis a ti, padrí, que aunque ya no estás con nosotros, cada página lleva un pedacito de ti. Sin tus valores no hubiera sido capaz de llegar hasta aquí. Allí donde estés, un beso, granuja. Y finalmente a la persona que ha estado y está siempre a mi lado. Gràcies Vicenç, pel teu suport incondicional i per la teva paciència infinita. Aquest treball ens ha unit encara més i ens ha ensenyat que junts podem fer les coses millor. Sense el teu recolzament no hauria arribat fins aquí. Amb aquesta tesi tanco un projecte, però amb molta il lusió començarem junts un nou projecte el 2 de juliol del ix

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11 ABREVIATURAS 2C 2D 3C 4C 5C AP DAI DAo DismFE DVI EAo EC ECG EM EsclAo Exp FA FG HTA HVI IAo IC IM IMC MF PA Sign. VI Dos cámaras Modo bidimensional Tres cámaras Cuatro cámaras Cinco cámaras Atención Primaria Dilatación aurícula Izquierda Dilatación raíz aórtica o aorta ascendente Disminución de fracción de eyección Dilatación del ventrículo izquierdo Estenosis aórtica Ecocardiograma convencional Electrocardiograma Estenosis mitral Esclerosis aórtica Experto Fibrilación auricular Filtrado glomerular Hipertensión arterial Hipertrofia del ventrículo izquierdo Insuficiencia aórtica Insuficiencia cardiaca Insuficiencia mitral Índice de masa corporal Médico de familia Presión arterial Significativa Ventrículo izquierdo xi

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13 ÍNDICE AGRADECIMIENTOS... vii ABREVIATURAS... xi ÍNDICE... xiii I. INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular en Atención Primaria Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Valvulopatías Cardiopatía isquémica Fibrilación auricular Ecocardiografía Doppler Principios y desarrollo de la ecocardiografía convencional Ecocardiografía convencional y portátil Ecografía de bolsillo Adquisición e interpretación Limitaciones Ecocardiografía en Atención Primaria Utilidad de la ecocardiografía convencional en Atención Primaria Ecoscopia cardíaca Experiencia inicial y ámbitos de aplicación Formación en ecocardiografía Doppler II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO Hipótesis Objetivos FASE I. Ecoscopia en el diagnóstico de enfermedad cardiovascular en Atención Primaria FASE II. Aportaciones de la ecoscopia en el diagnóstico de la cardiopatía hipertensiva en Atención Primaria xiii

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15 III. MATERIAL Y MÉTODOS COMUNES Ecógrafo de bolsillo Ecoscopia cardíaca Adquisición de las imágenes Interpretación de la ecoscopia Formación del médico de familia Análisis estadístico IV. MATERIAL Y MÉTODOS DE LA FASE I Pacientes Diseño del estudio Valoración del paciente y estrategia diagnóstica convencional Realización de la ecoscopia Soporte telemático de la ecoscopia por el experto Implicaciones de la ecoscopia en el manejo final del paciente Transferencia de las imágenes Validación de la ecoscopia con un ecocardiograma convencional V. RESULTADOS DE LA FASE I Características demográficas y clínicas de los pacientes Hallazgos de la ecoscopia Concordancia en la interpretación de las imágenes por el médico de familia y el experto Concordancia entre la ecoscopia y el ecocardiograma convencional Cambios en la estrategia manejo del paciente VI. MATERIAL Y MÉTODOS DE LA FASE II Pacientes Diseño del estudio xv

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17 VII. RESULTADOS DE LA FASE II Características demográficas y clínicas de los pacientes Hallazgos de la ecoscopia Concordancia en la interpretación de las imágenes por el experto VIII. DISCUSIÓN Exactitud de la ecoscopia en el diagnóstico de enfermedad cardiovascular Exactitud de la ecoscopia según la experiencia del explorador y el ámbito donde se realiza Exactitud de la ecocospia en las diferentes cardiopatías Utilidad clínica de la ecoscopia realizada por el médico de familia en atención primaria Formación del médico de familia para la realización e interpretación de las ecoscopia Soporte de un experto mediante telemedicina. Supervisión en la fase inicial y segunda opinión en la fase consolidada Limitaciones Implicaciones clínicas de la realización de la ecoscopia en Atención Primaria IX. CONCLUSIONES X. BIBLIOGRAFÍA xvii

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19 I. INTRODUCCIÓN

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21 1.- LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA La Atención Primaria (AP) es una pieza fundamental en el sistema sanitario, debe atender los problemas de salud de forma inicial y acercar lo más posible la atención a los ciudadanos. En este sentido, se puede decir que los médicos de familia (MF) son los que en la mayoría de casos realizan el diagnóstico de sospecha de enfermedad cardiovascular y participan en el seguimiento de la evolución de ésta. Sin duda, uno de los objetivos prioritarios de la AP es la detección y el control de los principales factores de riesgo cardiovascular. La enfermedad cardiovascular es una de las patologías más frecuentes en AP. No sólo condiciona síntomas que afectan significativamente la calidad de vida y precisa un control próximo para optimizar el tratamiento médico, sino que implica un alto riesgo de mortalidad. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en Europa y en España, pese que la mayor parte de los factores de riesgo son conocidos y modificables. La mortalidad cardiovascular en España representa el 32,5% del total, el 28,6% en mujeres y el 36,8% hombres [1]. Las entidades que causan un mayor número de muertes de etiología cardiovascular son la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca (IC). Si bien la mortalidad cardiovascular se ha reducido en los últimos años, los principales factores de riesgo cardiovascular han aumentado. Es conocido que la confluencia de varios factores multiplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los principales factores de riesgo relacionados con la enfermedad cardiovascular son el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus y la dislipemia. La marcada prevalencia de estos factores de riesgo en el colectivo anciano junto con el progresivo envejecimiento de la población, puede implicar un aumento importante de las enfermedades cardiovasculares. La HTA, la IC, las valvulopatías, la cardiopatía isquémica, y la fibrilación auricular (FA) son las enfermedades cardiovasculares más prevalentes en AP. 21

22 La consulta por síntomas sospechosos de origen cardiaco es habitual en AP y debe identificarse lo antes posible su causa para indicar el tratamiento más adecuado. Los síntomas cardiacos más frecuentes en AP son la disnea, que puede ser por causa respiratoria, anemia, ansiedad o por causa cardíaca; un soplo cardíaco que puede ser fisiológico o por una valvulopatía; las palpitaciones, que pueden ser por ansiedad o arritmia; el dolor torácico, que puede ser mecánico, respiratorio, ansioso o cardíaco; y los edemas, por insuficiencia venosa crónica o por IC. En la práctica clínica el MF realiza el diagnóstico diferencial de este amplio abanico de síntomas con la exploración física, el electrocardiograma (ECG), la analítica y la radiografía de tórax, con una demora de días en la mayoría de equipos de AP. No obstante, ninguna de estas pruebas permitirá hacer un diagnóstico definitivo de la causa cardíaca hasta la realización de un ecocardiograma convencional, que es poco accesible para el MF. Todo esto dificulta la orientación y el manejo del paciente con sospecha de cardiopatía des del primer escalón de asistencia de la población general, des del MF en AP HIPERTENSIÓN ARTERIAL La HTA es un problema de salud pública relevante, es uno de los factores de riesgo más importantes de morbimortalidad cardiovascular y uno de los motivos de consulta más frecuentes en AP. A nivel operativo para el diagnóstico de HTA se han establecido cifras de presión arterial (PA) 140/90 mmhg y el objetivo del tratamiento son los valores < 140/90, aunque la relación de las cifras de PA y el riesgo cardiovascular es continua. Según la gravedad la HTA se clasifica en grado 1 con PA /90-99 mmhg, grado 2 con PA / mmhg y grado 3 con PA 180/110 mmhg [2]. El envejecimiento poblacional hace que la HTA sea cada vez más prevalente y debamos dedicar más atención y recursos a esta patología. La prevalencia global de la HTA en Europa se sitúa en un 30-45% de la población general, con un marcado aumento a edades más avanzadas[2]. En España la prevalencia de HTA es superior al 40% en pacientes mayores de 35 años [1]. Aproximadamente el 30% de los hipertensos desconoce su HTA, > 40% no están tratados, y dos tercios no están controlados < 140/90 22

23 mmhg [3]. Dado que la AP es la puerta del Sistema Sanitario español y que los factores de riesgo cardiovascular constituyen el principal motivo de consulta en este ámbito sanitario, su adecuado abordaje y manejo por el MF resulta fundamental en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. La HTA comporta un aumento significativo de la postcarga en el ventrículo izquierdo (VI), condicionando una serie de alteraciones morfológicas cardíacas. A estas alteraciones las denominamos cardiopatía hipertensiva e incluyen a la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), la disfunción sistólica y diastólica, la dilatación de la aurícula izquierda y una dilatación del VI, que puede acabar con una disminución de la fracción de eyección. Los accidentes vasculares cerebrales, la enfermedad coronaria, la arteriopatía periférica, la IC congestiva y la enfermedad renal se presentan con una frecuencia de entre dos y cuatro veces mayor en los pacientes hipertensos respecto a los normotensos de la misma edad y sexo. La relación, entre las cifras de PA y las complicaciones cardiovasculares y renales, es continua e independiente [2]. Un 25,5% de las muertes totales ocurridas en la población española de años se relacionan con la HTA y recaen, sobretodo, en los estadios 1 y 2 de la clasificación del Joint National Committee VIII. El coste provocado por las complicaciones de la HTA es muy importante, un hipertenso costaría el doble de lo que costaría un individuo normotenso [4]. Con un manejo riguroso de la PA se consigue la regresión de la HVI y reducción de eventos cardiovasculares, como han evidenciado el estudio LIFE y los estudios de Framingham y HOPE [5 7]. En 1994, la European Society of Cardiology, la European Society of Hypertension y la European Atherosclerosis Society desarrollaron conjuntamente una serie de recomendaciones en la práctica clínica para la estratificación del riesgo cardiovascular global, basado en la PA, los factores de riesgo cardiovascular, la presencia de daño orgánico subclínico, la diabetes mellitus, la enfermedad sintomática y la enfermedad renal crónica [8]. Este enfoque se integró en las nuevas guías de la European Society of Hypertension / European Society of Cardiology de 2013 [2]. 23

24 La manifestación más característica de repercusión cardíaca en la HTA es la presencia de HVI. El daño orgánico asintomático es una fase intermedia del proceso continuo de la enfermedad vascular. La HVI es un mecanismo compensatorio para minimizar el estrés de la pared en respuesta a la sobrecarga de presión que sufre el corazón. Es un predictor de mortalidad cardiovascular independientemente de la estratificación obtenida y un factor de riesgo independiente de muerte cardiovascular. El diagnóstico de lesión de órgano diana es importante para el correcto manejo del paciente hipertenso y justifica su búsqueda en la práctica clínica mediante la utilización individualizada de distintas técnicas [2]. De hecho una de las principales críticas a los distintos modelos de predicción de riesgo cardiovascular es que no contemplan actuaciones para prevenir el riesgo a muy largo plazo, lo que es especialmente importante en edades medias de la vida. Sin embargo, centran la mayor parte de los esfuerzos terapéuticos en pacientes con daño orgánico ya establecido, siendo éstos frecuentemente ancianos [2]. El ECG es el método habitual para el diagnóstico de HVI en AP y se recomienda realizar a todos los pacientes hipertensos. El ECG tiene una baja sensibilidad en comparación con la ecocardiografía convencional, aunque la especificidad es elevada [9]. La prevalencia de HVI en el ECG en estudios realizados en España en AP oscila entre el 10% y el 20% [10,11]. Por ecocardiograma convencional, la prevalencia encontrada en estudios en nuestro medio ha sido variable: desde el 32% en pacientes hipertensos leves de nuevo diagnóstico HTA al 50-70% en pacientes ya tratados. Por ello, el ecocardiograma convencional puede ayudar a una estratificación más precisa del riesgo vascular total y determinar el tratamiento más adecuado para el paciente hipertenso. El ecocardiograma convencional es el método de referencia en la cuantificación de la HVI y de la masa ventricular en el paciente hipertenso. El estudio de Framingham demostró que el aumento de la masa ventricular se correlaciona de forma continua con una mayor mortalidad, tanto cardiovascular como total, i con un mayor número de eventos cardiovascular, de forma independiente de los factores de riesgo cardiovascular [6]. La American Society of Echocardiography propuso el cálculo de la masa ventricular 24

25 utilizando el grosor de las paredes ventriculares en modo M [12]. A pesar de las importante limitaciones del método por su poca reproducibilidad, se acepta que existe HVI cuando el índice de la masa del VI es > 116 g/m 2 en el hombre y > 96 g/m 2 en la mujer. El ecocardiograma permite estudiar otras alteraciones frecuentes en la HTA, como la disfunción diastólica del VI y la dilatación de la aurícula izquierda, que tiene importancia clínica ya que es un predictor independiente de muerte, IC e ictus isquémico y un factor favorecedor de la FA [13]. Además es importante valorar la presencia de dilatación aórtica proximal y valorar la fracción de eyección del VI. Otros hallazgos en el hipertenso pueden ser la esclerosis aórtica, que además de ser una posible causa de regurgitación aórtica, puede evolucionar progresivamente a una estenosis aórtica, o la presencia de calcio en el anillo mitral, que se ha relacionado con un peor pronóstico. En las prácticas de guía clínica de la HTA no se recomienda la realización sistemática de un ecocardiograma debido a su baja disponibilidad, por lo que su uso generalizado o más restrictivo es una cuestión de disponibilidad y coste. Según la última guía de práctica clínica para el manejo de la HTA de la European Society of Hypertension / European Society of Cardiology 2013, el ecocardiograma debe considerarse en pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular total moderado (puede ayudar a afinar la evaluación del riesgo detectando HVI que no se detectó con ECG), en pacientes hipertensos con evidencia electrocardiográfica de HVI (puede determinar cuantitativamente el grado de hipertrofia y definir su geometría y su riesgo), y en pacientes hipertensos con síntomas cardíacos (puede ayudar a diagnosticar la enfermedad subyacente) [2]. La práctica de un ecocardiograma convencional puede ser de utilidad en pacientes con HTA grado 1 sin afectación de órgano diana ni otros factores de riesgo cardiovascular con un ECG sin criterios de HVI, ya que en estos casos la detección de HVI implica un cambio en la estratificación del riesgo y, por lo tanto, en la actitud terapéutica. Igualmente la guía de la European Society of Cardiology de HTA de 2013 refiere que un argumento relevante a favor de la evaluación del daño orgánico en la práctica 25

26 clínica diaria es que la observación de cualquiera de los cuatro marcadores de daño orgánico -microalbuminuria, aumento de la velocidad de la onda de pulso, HVI y placas carotideas- puede predecir la mortalidad cardiovascular independientemente de la estratificación de riesgo del SCORE, aunque sería deseable disponer de más datos de grandes estudios en diferentes poblaciones. También señala que es importante saber que el riesgo aumenta según aumenta el número de órganos afectados [2] INSUFICIENCIA CARDÍACA Otro motivo de consulta frecuente en AP es la IC. La IC constituye la tercera causa de muerte cardiovascular en España, detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad vasculocerebral. La IC es un síndrome clínico complejo, consecuencia de cambios hemodinámicos, neurohormonales, moleculares, estructurales o funcionales, que disminuyen la capacidad del ventrículo del corazón para llenarse o eyectar sangre. Se caracteriza por la disnea, la retención de líquidos y el aumento de la morbimortalidad. El principal síntoma de la IC es la disnea, uno de los motivos más frecuentes de AP, que puede tener múltiples causas. Si el paciente tiene además edemas u otros signos de congestión, la sospecha de IC será más clara. Los criterios de Framingham permiten plantear un diagnóstico clínico de sospecha, a partir del cual se puede iniciar un tratamiento sintomático hasta la confirmación y clasificación diagnóstica. La respuesta favorable al tratamiento diurético ayudará a confirmar la sospecha. No obstante, para hacer un diagnóstico definitivo será necesario demostrar la causa cardíaca subyacente mediante un ecocardiograma, para descartar una disminución de la contractilidad del VI, la presencia de una valvulopatía o de una cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica. Aproximadamente un 1-2% de la población adulta de los países desarrollados tiene IC, pero la prevalencia aumenta hasta más del 10% entre las personas de 70 o más años [14]. La prevalencia de IC de la población española es del 6'8% en mayores de 45 años, que crece exponencialmente con la edad, hasta alcanzar el 16% de los mayores de 75 años [15]. En los últimos 15 años, la prevalencia de IC se ha duplicado y seguirá esta 26

27 tendencia en los próximos años debido al envejecimiento de la población y a una mayor supervivencia de los pacientes con cardiopatía isquémica. En nuestro medio, la causa más frecuente de IC es la cardiopatía isquémica (32%-47%), si bien la HTA es causa directa o factor de riesgo entre el 49%-80% de los casos, y la patología valvular es responsable de entre el 17%-21% [16]. Según el mecanismo fisiopatológico subyacente que causa los síntomas, hablamos de IC con fracción de eyección deprimida y de IC con fracción de eyección preservada. Entendemos como fracción de eyección a la relación entre la diferencia del volumen diastólico y sistólico del VI dividido por el volumen diastólico del VI. La IC con fracción de eyección deprimida se define cuando la fracción de eyección es inferior al 45%. La IC con fracción de eyección preservada se caracteriza por una dificultad en el llenado del VI por una alteración de la relajación y/o distensibilidad ventricular, con una fracción de eyección superior o igual al 45%. Su identificación es más compleja y su diagnóstico debe integrarse dentro del contexto clínico. Es más frecuente en pacientes con edad avanzada, hipertensos, diabéticos y mujeres. La mortalidad global de la IC es de un 50% a los 5 años del diagnóstico inicial y se ha modificado poco en estos últimos años a pesar de los avances en el tratamiento médico [15]. Según el estudio de Framingham [17], la supervivencia oscila entre el 80%, a los dos años, en pacientes asintomáticos y menos del 50%, a los 6 meses, en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento. En España este síndrome es la causa de cerca del 20% de todas las muertes cardiovasculares y es la primera causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años, por delante de la enfermedad coronaria y del ictus [15]. Además la IC representa alrededor del 1,5-2% del gasto sanitario total del Sistema Nacional de Salud y se estima que el tratamiento farmacológico representa el 9% del coste de la enfermedad [15]. De su manejo y tratamiento adecuado dependerá precisamente el pronóstico de la propia IC, aunque la existencia de la disfunción ventricular en sí misma ya indica un pronóstico desfavorable. 27

28 Aunque las pautas del tratamiento de la IC están bien establecidas, los pacientes tratados de manera adecuada con criterios de evidencia no alcanzan el 50%. Sólo en aproximadamente una tercera parte de los pacientes se ha realizado un ecocardiograma convencional en la valoración inicial de la IC, lo que dificulta la detección de estos pacientes y, por tanto, el tratamiento apropiado [18]. Las últimas guías de la European Society of Cardiology sobre el diagnóstico y tratamiento de la IC constituyen la principal publicación aparecida en el 2012 y, posteriormente, se han divulgado comentarios de expertos nacionales sobre éstas. Establecen el ECG, el ecocardiograma convencional y la analítica como recomendaciones de clase I, mientras que la radiografía de tórax y la determinación de los péptidos natriuréticos son recomendaciones de clase IIa [14]. Para el diagnóstico de IC es necesario un ecocardiograma convencional. El ecocardiograma convencional permite valorar la función ventricular, tanto sistólica como la diastólica, lo que tiene grandes implicaciones pronósticas y terapéuticas. La fracción de eyección del VI es el mejor parámetro para valorar la función ventricular sistólica. El límite del 40-45% es ampliamente aceptado, y se dice que la fracción de eyección está deprimida cuando es < 45%, cuando es < 30% la fracción de eyección suele definirse como gravemente deprimida [12]. Sin embargo, los parámetros de disfunción diastólica no se encuentran tan definidos, no existe ningún parámetro que defina de forma precisa la disfunción diastólica. Por lo general, estos pacientes no tienen en el ecocardiograma un corazón dilatado, tienen un aumento en el grosor de la pared del VI y del tamaño de la aurícula izquierda, y la mayoría presenta alteración del llenado diastólico a través de la válvula mitral [19,20]. Así el diagnóstico de IC con fracción de eyección preservada se realiza principalmente por exclusión VALVULOPATÍAS La exploración clínica desempeña un papel muy importante en la detección de valvulopatías. La auscultación de un soplo sistólico o diastólico, las características del soplo, su localización y la presencia de otras alteraciones en el pulso carotideo o la 28

29 ingurgitación yugular, ayudan a sospechar si este soplo es secundario a una valvulopatía y su posible severidad. No obstante, hace falta mucha experiencia para no equivocarse y generar errores en el diagnóstico. La exploración física se complementa con un ECG y una radiografía de tórax. No obstante el ecocardiograma Doppler es la técnica de referencia para realizar el diagnóstico de una valvulopatía, así como para evaluar su severidad y su pronóstico. En cualquier paciente que tenga un soplo cuando se sospeche enfermedad valvular está indicado un ecocardiograma, con la única posible excepción de los pacientes jóvenes que presenten únicamente un soplo mesosistólico trivial (grado 1/6). El ecocardiograma debe incluir una evaluación exhaustiva de todas las válvulas, en la búsqueda de cualquier enfermedad valvular asociada o de la aorta ascendente. Los índices de dilatación y función ventricular izquierda son factores pronósticos importantes en la insuficiencia aórtica y en la insuficiencia mitral, y son la base de la indicación del tratamiento quirúrgico [21]. La estenosis aórtica se ha convertido en el tipo más frecuente de valvulopatía en Europa y Norteamérica. La estenosis aórtica se produce por la disminución del área valvular en su apertura sistólica, y ocasiona un gradiente de presión máximo instantáneo anormal entre el VI y la aorta ascendente superior a los 25 mmhg. Se presenta principalmente como estenosis aórtica calcificada en adultos de edad avanzada, en el 2-7% de la población > 65 años [21]. La presencia de un soplo sistólico eyectivo en foco aórtico hace sospechar la posibilidad de esta patología. La segunda etiología más frecuente, que domina en el grupo de edad más joven, es la congénita, mientras que la estenosis aórtica reumática es muy infrecuente en la actualidad. El ecocardiograma se ha convertido en la herramienta diagnóstica clave, sirve para confirmar la presencia de estenosis aórtica, evaluar el grado de calcificación valvular, la función ventricular izquierda y el grosor de la pared, detectar la presencia de otras valvulopatías asociadas y proporcionar información pronóstica. El ecocardiograma Doppler es la técnica preferida para la evaluación de la severidad ya que permite visualizar la apertura valvular durante la sístole, determinar los gradientes de presión transvalvular y determinar el área valvular efectiva por ecuación de continuidad. 29

30 La insuficiencia aórtica puede ser consecuencia de diversas etiologías, cuya distribución ha cambiado a lo largo de los años. La insuficiencia aórtica se produce porque la válvula aórtica no cierra bien, con lo que la sangre regurgita des de la aorta hacia el VI durante la diástole ventricular. Las causas más frecuentes de insuficiencia aórtica están relacionadas en la actualidad con enfermedades de la raíz aórtica y con la válvula bicúspide. La insuficiencia aórtica se diagnostica por la presencia de un soplo diastólico, que es difícil de auscultar y a menudo pasa desapercibido. La amplitud exagerada del pulso arterial y la baja presión diastólica representan los primeros y más importantes signos clínicos para cuantificar la insuficiencia aórtica. Los signos periféricos están atenuados en la insuficiencia aórtica aguda, lo que contrasta con la escasa tolerancia funcional. El diagnóstico de insuficiencia aórtica se establece fundamentalmente mediante el Doppler color con la utilización de cualquiera de los planos que ponen de manifiesto las características anatómicas del tracto de salida del VI y las sigmoideas aórticas. La dilatación ventricular y la fracción de eyección determinadas por técnicas de imagen permiten definir la necesidad de tratamiento quirúrgico. Así podremos ver la presencia de un jet de regurgitación que se dirige de la aorta al VI en diástole. El ecocardiograma constituye pues la técnica diagnóstica de referencia. La estenosis mitral constituye la afectación valvular característica de la enfermedad reumática cardíaca. La estenosis mitral se produce por la disminución del área valvular en su apertura diastólica. En la exploración física, se auscultará un chasquido de apertura con retumbo diastólico, a veces difícil de auscultar por no cardiólogos, sobre todo si hay taquicardia. El dato patológico definitorio de la estenosis mitral reumática es la progresiva fusión de las comisuras valvulares. Además se asocia fusión, engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendinosas, fibrosis y engrosamiento de los velos valvulares y progresiva calcificación. La reducción funcional del área se produce tanto a nivel del borde libre de los velos valvulares como a nivel subvalvular. La calcificación degenerativa extensa del anillo valvular en el anciano puede llegar a producir un gradiente transmitral patológico, pero raramente alcanza criterios de severidad. El ecocardiograma Doppler permite establecer de manera precisa el diagnóstico y características de la afectación reumática valvular mitral, la severidad de la lesión, la repercusión que la misma tiene en 30

31 el resto del corazón, como la dilatación de la aurícula izquierda que puede acabar con FA con su correspondiente riesgo embólico. La insuficiencia mitral se produce porque la válvula mitral no cierra bien, con lo que la sangre regurgita desde el VI hacia la aurícula izquierda durante la sístole. La reducción de la prevalencia de la fiebre reumática y el aumento de la esperanza de vida en los países industrializados han cambiado progresivamente la distribución etiológica. La insuficiencia mitral se clasifica en primaria, que es de causa orgánica debido a una valvulopatía, y en secundaria, que es funcional o isquémica, consecuencia de alteraciones del VI. La insuficiencia mitral primaria es más común en Europa, pero la secundaria es cada vez más frecuente [21]. En la exploración física se ausculta un soplo sistólico en el ápex. El ecocardiograma Doppler es de gran utilidad no sólo para definir la etiología sino para cuantificar la severidad, las posibilidades de reparación y finalmente, el momento más adecuado de la cirugía. A veces la insuficiencia mitral da síntomas tardíos y se puede acompañar de FA e hipertensión pulmonar. Las insuficiencias mitrales secundarias a dilatación ventricular por cardiopatía isquémica y miocardiopatías son importantes de diagnosticar porque tienen un manejo diferente e implicaciones pronósticas. La insuficiencia tricuspídea se produce porque la válvula tricúspide no cierra adecuadamente, con lo que la sangre regurgita des del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha durante la sístole. La insuficiencia puede surgir como complicación de un gran número de patologías. Su origen puede ser funcional, como consecuencia de una elevada presión del ventrículo derecho o bien estar motivado por alteraciones primarias del aparato tricúspide. En la exploración física se puede auscultar un soplo difícil de sentir, normalmente acompañado de ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas. El dato que establece el diagnóstico de insuficiencia es la detección de un chorro de regurgitación durante la sístole ventricular en la cavidad auricular derecha mediante ecocardiograma Doppler. 31

32 1.4.- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La cardiopatía isquémica condiciona un amplio espectro de situaciones clínicas, que van desde la angina estable hasta la muerte súbita. La cardiopatía isquémica es la primera causa de morbimortalidad en los países desarrollados. En las últimas décadas la mortalidad por cardiopatía isquémica ha disminuido, debido a la notable mejoría de los tratamientos y a las campañas de prevención. No obstante, su prevalencia seguirá aumentando debido al incremento de la esperanza de vida junto con otros factores de riesgo. No existen datos de prevalencia en España, sólo un estudio de 2006 que analizó la prevalencia de angina en la población general y la situó entre el 7,3 y el 7,7% de los hombres y mujeres respectivamente [22]. La causa principal de la cardiopatía isquémica es la aterotrombosis, que provoca una reducción y/u oclusión de la luz de la arteria con un déficit de la perfusión miocárdica que pueden producir alteraciones de la contractilidad miocárdica. El ecocardiograma convencional facilita una rápida valoración de la función ventricular izquierda, expresada con la fracción de eyección, la presencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria y su extensión. Si hay una interrupción del flujo breve y no se produce necrosis, cuando se reestablezca la perfusión habrá una normalización inmediata de la contracción y el ecocardiograma será normal después de la fase de isquemia aguda. En cambio, si un infarto agudo de miocardio produce necrosis celular quedaran alteraciones de la contractilidad segmentaria de forma permanente. Así, en la angina las alteraciones ecocardiográficas son transitorias y en el infarto persistentes. No obstante, el ecocardiograma no es la técnica diagnóstica de esta entidad, ya que la sospecha diagnóstica obliga a la realización de técnicas de provocación de isquemia (ergometría, MIBI-SPECT, etc.) y la visualización de estenosis coronaria significativa (TC coronario o coronariografía). 32

33 1.5.- FIBRILACIÓN AURICULAR La FA es la arritmia sostenida más frecuente. Es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por la activación incoordinada de las aurículas, con el consiguiente deterioro de su función mecánica. El ECG presenta un ritmo irregularmente irregular, ausencia de ondas p y la sustitución de la línea basal por ondas f pequeñas e irregulares. La frecuencia ventricular es variable dependiendo del grado de bloqueo auriculoventricular. La FA se clasifica en paroxística, generalmente autolimitada en < 24-48h aunque puede durar hasta una semana, persistente o no autolimitada, con una duración > 7 días y que no revierte espontáneamente precisando cardioversión para recuperar el ritmo sinusal, y en permanente o crónica, cuando la cardioversión ha fracasado o no se ha indicado el restablecimiento del ritmo sinusal. La prevalencia estimada de la FA en la población general es de un 1-2% y aumenta con la edad, desde el 0,5% en los pacientes de años al 5-15% en los mayores de 80 años [23]. Este aumento es debido al envejecimiento de la población y a una mayor supervivencia a eventos cardiovasculares. Un 70% de les FA se asocian a cardiopatía estructural, con una dilatación de la aurícula izquierda, fibrosis, aumento del automatismo ectópico, activación del sistema renina angiotensina aldosterona, y remodelado. Las principales enfermedades causantes de FA son la cardiopatía hipertensiva, la cardiopatía isquémica y la valvular. La FA ocasiona más consultas médicas e ingresos hospitalarios que cualquier otra arritmia cardíaca, dobla la tasa de mortalidad e implica un deterioro de la calidad de vida del paciente. La mortalidad por ictus embólico al año es del 50%. Aproximadamente, uno de cada seis ictus isquémicos es debido a cardioembolismo por FA. El riesgo de ictus es de 2 a 7 veces superior en pacientes con FA que en la población general, i en ellos se ha descrito una mayor mortalidad, discapacidad residual y recurrencias que en ictus de otras etiologías [23]. La ausencia de actividad mecánica en la aurícula izquierda, la estasis sanguínea y la subsiguiente formación de trombos, particularmente a nivel de la orejuela, son las principales causas. Estas complicaciones es pueden prevenir en gran parte o controlar eficazmente con un tratamiento adecuado y precoz de la arritmia. 33

34 Para poder diagnosticar cardiopatía estructural, es necesario realizar un ecocardiograma convencional. La FA es la arritmia que más peticiones de ecocardiograma genera a los laboratorios. El ecocardiograma resulta útil en la FA porque aporta información de su etiología subyacente, información sobre el pronóstico y orientación del tratamiento, y también sirve para descartar un trombo antes de hacer una cardioversión. La FA puede ser idiopática, pero en la mayoría de casos estará asociada a algún tipo de cardiopatía: valvulopatías, miocardiopatías, comunicación interauricular, cardiopatías congénitas, etc. El ecocardiograma detecta la etiología subyacente de la FA, aproximadamente en el 10% de los pacientes sin indicios clínicos ni alteraciones en el ECG, y en el 60% de los pacientes con algún dato sospechoso pero inespecífico de cardiopatía. 34

35 2.- ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER La ecocardiografía ha significado una de las más espectaculares revoluciones en el campo de la cardiología de los últimos cien años. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica más utilizada cuando se sospecha cardiopatía, y se emplea tanto en pacientes ingresados en los centros hospitalarios como en pacientes ambulantes de una forma rutinaria. La rapidez, exactitud, costo-efectividad y el carácter no invasivo de la ecocardiografía la han convertido en una exploración obligada en la estrategia diagnóstica de posibles cardiopatías. Numerosos estudios han demostrado la precisión de la técnica en el diagnóstico y cuantificación de la severidad de diversas cardiopatías. No obstante, su principal limitación es que los resultados dependen de la experiencia del operador, por lo que es fundamental exigir una correcta formación del ecocardiografista PRINCIPIOS Y DESARROLLO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CONVENCIONAL Básicamente la ecocardiografía se basa en la emisión de haces de ultrasonidos, que pasan a través del tórax y de la estructuras cardíacas, y en las zonas en que existe un cambio de densidad, se reflejan generando rebotes o ecos que vuelven al transductor. Estos ecos son transformados en impulsos eléctricos y enviados al ecógrafo, que los procesa y los presenta en la pantalla en forma de espículas luminosas de distinta amplitud según la intensidad de los ecos que cada estructura genera. El primer trabajo con ecocardiografía lo realizaron el físico Helmuth Hertz y el cardiólogo Inge Edler en Suecia en el Utilizaron un ecógrafo industrial para el estudio de una estenosis mitral a través de un modo M y realizaron una serie de estudios respecto a las diferentes longitudes de onda y su utilidad en la identificación de las estructuras cardíacas. En el 1952, Wild y Reid introdujeron el primer sistema de imagen bidimensional (2D), pero la alta frecuencia que usaron (15 MHz) era excesiva como para penetrar el tórax. No fue hasta principios de los 80, que se produjo un avance suficiente que permitió a los médicos ver las imágenes ecográficas sin que existiera un retraso 35

36 significativo entre la generación de la señal y la visualización de la imagen en la pantalla, la ecografía en tiempo real o ecografía 2D. Además se consiguió generar suficientes imágenes como para conseguir una visualización de movimiento continuo. La ecocardiografía en modo M fue la primera técnica empleada, pero actualmente se utiliza combinada con la técnica 2D. En la ecocardiografía en modo M se emite un único haz de ultrasonidos. Esta técnica permite la exploración del corazón en una sola dimensión (anteroposterior) y en una zona muy estrecha (la que abarca el haz de ultrasonidos), de forma que las imágenes obtenidas reflejan la anatomía del corazón pero no proporcionan orientación espacial. Es muy útil para medir tamaños y distancias con precisión. La ecocardiografía 2D es la técnica más utilizada en el presente. Permite obtener imágenes reales del corazón en movimiento. Para ello se utilizan barridos rápidos de haces de ultrasonidos en un sector de alrededor de Es decir que con la técnica 2D se obtiene una imagen anatómica real y en movimiento de un sector amplio del corazón. La técnica Doppler permite conocer la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo dentro del corazón y los grandes vasos, empleando el principio Doppler que establece que cuando el emisor o el receptor de un sonido se mueven, se produce un cambio de frecuencia entre el sonido que se emite y los ecos que vuelven al emisor. Se trata, por consiguiente, de emitir un haz de ultrasonidos con una frecuencia determinada y recoger el cambio de frecuencia que el mismo experimenta al reflejarse en las células sanguíneas. Existen tres técnicas Doppler: pulsado, continuo y color. El Doppler pulsado consiste en emitir un haz de ultrasonidos a través del corazón y recoger los ecos que producen las células sanguíneas de forma pulsada. Es decir, se emite un haz de ultrasonidos, se espera a que vuelvan los ecos, se recogen y se vuelve a enviar otro haz. El Doppler pulsado permite el estudio del flujo sanguíneo en cualquiera de los puntos por los que pasa el haz de ultrasonidos, lo cual resulta útil para la detección de regurgitaciones, pero no permite medir altas velocidades, ya que está limitado por la frecuencia de repetición. 36

37 El Doppler continuo consiste en emitir continuamente por un cristal del transductor y recoger continuamente por el otro cristal, por lo que la frecuencia de repetición es infinita. El Doppler continuo permite medir altas velocidades, lo cual resulta de gran utilidad para el cálculo de gradientes, pero no permite estudiar el flujo sanguíneo en puntos concretos. El Doppler color tiene como objetivo la presentación del flujo sanguíneo y grandes vasos del corazón en un mapa de colores, superpuesto a la imagen ecocardiográfica en modo M o 2D. Según la dirección del flujo se le asigna un píxel de color, rojo cuando se acerca al transductor y azul cuando se aleja. Además permite también valorar la velocidad y tipo de flujo (laminar o turbulento), cuando más brillante el color, mayor velocidad ECOCARDIOGRAFÍA CONVENCIONAL Y PORTÁTIL Todas las técnicas explicadas anteriormente están incluidas en los ecocardiogramas convencionales. Además los equipos han incluido el Doppler tisular, la conexión a sondas de ecocardiografía transesofágica y la ecocardiografía tridimensional. En la última década, se han desarrollado equipos de ultrasonidos cada vez más pequeños. La disminución del tamaño de los equipos de ultrasonidos los ha hecho transportables y trasladables a la cabecera del paciente, sin que se produzcan aparentes pérdidas en la calidad de las imágenes. A este avance de la tecnología se le añade el progresivo abaratamiento de estos dispositivos, que ha hecho que puedan estar al alcance de cualquier profesional, con implicaciones muy importantes en la formación y la práctica de la ecocardiografía. Se pueden distinguir dos tipos de equipos diferentes: los equipos portátiles y los equipos de bolsillo. Los ecógrafos portátiles son equipos completos de ecocardiografía que pueden realizar las diferentes modalidades de ecocardiografía: modo M, modo bidimensional (2D), Doppler color, Doppler pulsado, Doppler continuo y Doppler tisular. Obviamente, el manejo de estos equipos exige igual formación, entrenamiento y cualificación que indican los niveles de acreditación en ecocardiografía de la European Association of Echocardiography [24]. Estos aparatos reciben el nombre de hand carried ultrasound. 37

38 Se han publicado diversos estudios que demuestran el coste-efectividad de los hand carried ultrasound en el diagnóstico de las alteraciones cardíacas en manos de los expertos en el ámbito hospitalario [25 27]. No obstante, los hand carried ultrasound continúan siendo demasiado pesados para que los médicos los lleven encima como el fonendoscopio ECOGRAFÍA DE BOLSILLO Recientemente ha aparecido una miniaturización de los ecógrafos portátiles que se denomina ecógrafo de bolsillo, que posibilita una valoración en la cabecera del paciente (en el point of care del paciente). El primer ecógrafo de bolsillo que apareció en el mercado para uso clínico fue descrito por Roelandt en Este equipo, el Minivisor, tenía una capacidad de imagen limitada y un modo lineal, con un único control de ganancia y un formato de imagen de 2 x 4 cm. La siguiente generación de estos equipos ya llegó en 1980, con el modo 2D y una pantalla grande. Estos últimos años, los equipos de bolsillo han ido evolucionando, con el Doppler color, freeze-frame y la capacidad de medir en 2D, permitiendo responder a preguntas clínicas concretas en la cabecera del paciente, sin ningún retraso. En la Figura 1 se representan algunos de los ecógrafos de bolsillo comercializados y sus características técnicas (Tabla 1). En el momento actual, estos ecógrafos básicos son equipos que permiten una adecuada valoración mediante ecocardiografía 2D y Doppler color, con una excelente calidad de imagen (ver Figura 2). Facilitan una valoración cualitativa de normalidad o anormalidad, sin poder realizar medidas cuantitativas convencionales de función ventricular, cuantificar la severidad de las valvulopatías o valorar alteraciones de la relajación del VI, ya que no dispone de Doppler pulsado ni continuo. La función principal para la que se han creado es para ser utilizados fundamentalmente como complementarios a la exploración física. 38

39 Figura 1 Diferentes ecógrafos de bolsillo comercializados. A: Vscan (GE Healthcare); B: MobiUS SP1 (MobiSante, Inc.); C: Accuson P10 (Siemens Medical Solutions Inc.); D: Signos (Signostics Ltd.) Tabla 1 Datos técnicos de los diferentes ecógrafos de bolsillo Vscan (v 1.2) MobiUS SP1 Accuson P10 Signos Fabricante GE Healthcare MobiSante Siemens Signostics Modos de Imagen Transductor (MHz) 2D Doppler color 1,7 a 3,8 (phased array) 2D 3,5, 5 y 7,5 2D 2 a 4 (phased array) 2D Modo M 3,5 y 7,5 Monitor 3,5 4,1 3,7 3,0 Peso 390g 330g 725g 300g Identificación Paciente Grabación de voz Pantalla táctil Teclado Mando táctil Almacenamiento Micro SD 8Gb MicroSD SD MicroSD Duración Batería (explorando) Tiempo de recarga 90 min 60 min 100 min 60 min 60 min (90%) ND 150 min (100%) 60 min (75%) 180 min (100%) 120 min (80%) 39

40 Figura 2 Comparativa entre de la calidad de imagen del ecógrafo de bolsillo (arriba) y el ecógrafo convencional (abajo) [28]. El sector de imagen más amplio del ecógrafo convencional facilita el diagnóstico de la patología A: paciente con buena ventana; B: paciente con ventana subóptima; C: paciente con mala ventana; D: paciente con derrame pericárdico; E: paciente con insuficiencia mitral ADQUISICIÓN E INTERPRETACIÓN La ecocardiografía utiliza distintas áreas o ventanas que permiten mejor el paso de los ultrasonidos: paraesternal izquierda, paraesternal derecha, apical, subcostal y supraesternal (Figura 3). Desde estas áreas, el corazón puede ser estudiado en tres cortes ortogonales: longitudinal o eje largo, transversal o eje corto y axial, según la posición del transductor (Figura 4). Combinando las áreas de exploración con los tres cortes ortogonales básicos se obtiene toda una serie de planos que se denominan poniendo, en primer lugar, el área de exploración y, en segundo lugar, el corte. Ver Tabla 2. Los planos ecocardiográficos habitualmente utilizados son el plano paraesternal longitudinal, en el que se visualizan el VI, la aurícula izquierda, el tabique interventricular, el ventrículo derecho, la raíz aórtica y las válvulas mitral y aórtica. El plano paraesternal transversal, en el que se visualizan el VI en su eje corto y parte del ventrículo derecho. El plano apical axial de 4 cámaras, en el que se visualizan la aurícula izquierda, la aurícula derecha, el VI y el ventrículo derecho. El plano apical longitudinal de 2 cámaras, en el que se visualizan la aurícula izquierda y el VI, y el plano apical longitudinal de 3 cámaras, en el 40

41 que se visualizan la aurícula izquierda, el VI y la raíz aórtica y la aorta ascendente. El plano subcostal axial de 4 cámaras, en el que se visualizan la aurícula izquierda, la aurícula derecha, el VI y el ventrículo derecho, y el subcostal transversal, en el que se visualizan el VI en su eje corto y parte del ventrículo derecho. Los planos subcostales son útiles sobre todo para valorar la dilatación y cambios respiratorios de la vena cava. Y por último, el plano supraesternal, en el que opcionalmente se puede visualizar el cayado aórtico. Tabla 2 Planos del estudio ecocardiográfico PARAESTERNAL APICAL LONGITUDINAL TRANSVERSAL AXIAL Paraesternal longitudinal o eje largo Apical longitudinal de dos y tres cámaras (2C y 3C) Paraesternal transversal o eje corto - - Apical axial de cuatro y cinco cámaras (4C y 5C) SUBCOSTAL - Subcostal transversal Subcostal axial de 4C y 5C SUPRAESTERNAL Supraesternal longitudinal Supraesternal transversal - Figura 3 Áreas de exploración con Eco 2D Figura 4 Cortes ortogonales básicos: L: longitudinal. T: transversal. A: axial 41

42 2.5.- LIMITACIONES Existen varias limitaciones de la ecocardiografía Doppler que pueden influir de forma determinante en la exactitud diagnóstica y que es obligado comentar: - Mala ventana ecocardiográfica: Afecta a un 5-10% de los casos. La patología respiratoria severa, sobre todo el enfisema, la marcada obesidad, las alteraciones esqueléticas del tórax, las prótesis mamarias y, en ocasiones, las arritmias rápidas, dificultan o imposibilitan un buen estudio ecocardiográfico. No obstante, con cierta experiencia es factible obtener una información mínima no despreciable para el diagnóstico y manejo del paciente. - Gran vulnerabilidad a la experiencia del explorador: Aunque esta limitación es extensible a la mayoría de técnicas diagnósticas. Los resultados de la ecocardiografía son especialmente explorador dependiente, ya que la adquisición depende de la destreza del explorador y si no se visualizan adecuadamente unas estructuras, el diagnóstico puede ser totalmente erróneo. Por otra parte la interpretación precisa de un alto nivel de formación que no se adquiere en menos de 2-3 meses de intensiva dedicación (ver posteriormente la sección de formación en ecocardiografía). - Reproducibilidad de los resultados: Está muy influida por la ventana ecocardiográfica y la experiencia del explorador. 42

43 3.- ECOCARDIOGRAFÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA A pesar de que el uso de los ultrasonidos cardíacos en AP fue propugnada hace muchos años, actualmente el uso de la ecocardiografía está limitado por la poca o nula disponibilidad de la técnica en AP, y las únicas herramientas que se disponen en la consulta diaria del MF para el estudio cardiológico son la auscultación cardíaca y el ECG. Las recomendaciones de las sociedades científicas remarcan la necesidad de realizar una exploración estandarizada y completa, cuya duración oscila entre 30 y 45 minutos y exige unos requerimientos altos de experiencia y tecnología. Esto obliga a remitir al paciente a los hospitales o a centros diagnósticos, con los consiguientes inconvenientes de demora en la toma de decisiones, desplazamientos y necesidad de nueva consulta. Desde que se inició la reforma de la AP en España, y con su posterior desarrollo e implementación en todo el país, uno de los pilares de ésta es aumentar la capacidad de resolución diagnóstica del MF. Para ello es necesario recibir una formación específica, contemplada en el programa MIR de la especialidad, y una formación médica continuada en grandes temas como es la medicina cardiovascular. A pesar de la gran variedad de técnicas diagnósticas que se disponen, los errores diagnósticos pueden ser importantes. Es necesario mejorar la precisión diagnóstica. El principal papel de la exploración física es detectar sin demora los signos de enfermedad en la cabecera del paciente. En 1816, el médico francés Laënec ( ) revolucionó la exploración física inventando el estetoscopio y estableció el arte de la auscultación cardíaca. Actualmente, el estetoscopio es una herramienta obligatoria en la exploración física, pero han aparecido muchas nuevas tecnologías debido a la continua investigación. Los ultrasonidos son una de las técnicas diagnósticas más utilizadas en medicina. En paralelo al desarrollo de estas nuevas tecnologías, las habilidades clínicas y auscultatorias de los médicos han empeorado [29,30]. Algunos estudios han demostrado que la precisión diagnóstica de la exploración física es baja, incluso cuando se realiza por expertos; y que los médicos cada vez necesitan más pruebas de laboratorio y de imagen, para hacer diagnósticos más objetivos. Además, algunos hallazgos son difíciles de 43

44 detectar sólo con la exploración física, como la presencia de derrame pericárdico o la disfunción del VI en un paciente asintomático. En algunos países, como Gran Bretaña, los médicos generales tienen acceso al ecocardiograma desde hace años y han demostrado hacer un uso eficiente de esta prueba diagnóstica en procesos patológicos como la IC [31]. Sin embargo, en España, con algunas excepciones, el MF no tiene acceso directo al ecocardiograma, si no es a través de una derivación del paciente a un cardiólogo, lo que enlentece el proceso asistencial, además de plantear posibles conflictos de competencias entre profesionales. En Catalunya, sobre todo en el ámbito urbano, el MF tiene acceso directo al ecocardiograma convencional, sin tener que derivar al paciente previamente al cardiólogo. A pesar de ello, en Catalunya hay una lista de espera superior a 6 meses en la mayoría de laboratorios de ecocardiografía [32]. La gran rentabilidad de la ecocardiografía como herramienta diagnóstica condiciona un crecimiento continuado de su demanda difícilmente absorbible por el sistema sanitario. Sin embargo, no todos los casos requieren un protocolo exhaustivo ni un equipamiento de alto nivel de prestaciones tecnológicas. Con la aparición de los ecógrafos de bolsillo, médicos de diferentes especialidades han empezado a tener interés en la técnica. Incluir la ecografía de bolsillo en la exploración física permitiría identificar múltiples patologías de forma precoz, y en la cabecera del paciente. Esto significaría un mejor manejo del paciente, una reducción de errores médicos, una mayor capacidad resolutiva del MF y una mejoría del flujo de trabajo en los hospitales UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CONVENCIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA La ecocardiografía tiene gran utilidad en el diagnóstico de diversos síntomas y signos exploratorios que hacen sospechar al MF la presencia de una cardiopatía. En otros casos, lo que se quiere definir es el grado de repercusión de una enfermedad sobre el 44

45 corazón, en el seguimiento de patologías como pueden ser la HTA, la IC, enfermedades sistémicas, la insuficiencia renal, etc. Para evitar una demanda excesiva e indiscriminada de ecocardiogramas, se han establecido una serie de indicaciones que excluyen los casos con probabilidad pre-test intermedia-baja. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ha recopilado este año una serie de indicaciones del ecocardiograma convencional, basadas en la Sociedad Española de Cardiología, para el MF en AP: - Diagnóstico de algunos síntomas y signos exploratorios: - Disnea: en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca, hipertensos o con síntomas y/o signos sugestivos de cardiopatía más avanzada (ortopnea, disnea paroxística nocturna y oliguria, y/o edemas, ingurgitación yugular y crepitantes pulmonares), estaría indicado realizar un ecocardiograma para valorar si la presencia de cardiopatía estructural. La disnea se debe diferenciar de otras causas frecuentes, como pueden ser la disnea por causa respiratoria, con pruebas como la radiografía de tórax y la espirometría; la disnea secundaria a la ansiedad, con la anamnesis; y la disnea secundaria a anemia, con una analítica. - Edemas: en pacientes que presenten edemas acompañados de síntomas y otros signos sugestivos de cardiopatía, comentados anteriormente. Se debe diferenciar de los edemas por insuficiencia venosa, con arañas vasculares y varices en miembros inferiores. - Soplo: en pacientes con síntomas atribuibles a cardiopatía estructural, soplos de características orgánicas (diastólicos, pansistólicos o mesosistólicos de grado 3 o superior), antecedentes de embolismo sistémico y sospecha clínica de endocarditis infecciosa. - Dolor torácico: en pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca (valvulopatía, cardiopatía isquémica o miocardiopatía) o sospecha de 45

46 cardiopatía isquémica con ECG no concluyente (ecocardiograma de estrés ya sea de esfuerzo o con fármacos, como dobutamina o dipiridamol). - Palpitaciones: en pacientes con sospecha de cardiopatía estructural (FA, arritmias ventriculares) y arritmias, en pacientes con antecedentes familiares de lesión cardíaca genéticamente determinada y asociada a arritmias (como la miocardiopatía hipertrófica). - Síncope: en pacientes con sospecha de cardiopatía estructural, con síncopes relacionados con el ejercicio, o en pacientes con trabajos de alto riesgo (pilotos, conductores, etc.). - Cardiomegalia: pacientes con sospecha de cardiopatía y una cardiomegalia en la radiografía de tórax. Hay que descartar derrame pericárdico y cardiopatía estructural. - Seguimiento de algunas patologías: - HTA: el ecocardiograma es la prueba de referencia en pacientes hipertensos para el diagnóstico de HVI, cuya presencia tiene un elevado valor pronóstico sobre el riesgo cardiovascular y condiciona la elección de determinados fármacos antihipertensivos que han mostrado mayor eficacia en la regresión de la misma. Según la última guía de práctica clínica para el manejo de la HTA de la European Society of Hypertension / European Society of Cardiology del 2013, el ecocardiograma debe considerarse en pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular total moderado (puede ayudar a afinar la evaluación del riesgo detectando HVI que no se detectó con ECG), en pacientes hipertensos con evidencia electrocardiográfica de HVI (puede determinar cuantitativamente el grado de hipertrofia y definir su geometría y su riesgo), y en pacientes hipertensos con síntomas cardíacos (puede ayudar a diagnosticar la enfermedad subyacente) [2]. - IC: pacientes con sospecha clínica de IC, para confirmación del diagnóstico, determinar la etiología y el tipo de disfunción subyacente (sistólica o 46

47 diastólica), obtener información pronóstica (fracción de eyección) y descartar causas reversibles (como valvulopatías). En el seguimiento del paciente con IC, en caso de empeoramiento clínico que sugiera una disminución de la función cardíaca o nuevo evento que lo justifique. - Cardiopatía isquémica: sospecha de complicaciones mecánicas o trombos, y valoración de la fracción de eyección. - FA: predicción del éxito de la cardioversión, valorar la indicación de anticoagulación y descartar trombos (ecocardiograma transesofágico). - Accidente vasculocerebral: Oclusión brusca de un vaso periférico mayor o una arteria visceral, en pacientes < 45 años con accidente cerebrovascular y para la valoración terapéutica (anticoagulación). Estas son algunas de las enfermedades más prevalentes en medicina cardiovascular, no solo en el ámbito del especialista en cardiología, sino también, y de manera especial, en el ámbito de la AP. Sin embargo, la accesibilidad del ecocardiograma es limitada, sólo en uno de cada 3 pacientes con diagnóstico clínico de IC se había realizado un ecocardiograma en un amplio estudio basado en la AP en España [32]. 47

48 4.- ECOSCOPIA CARDÍACA Denominamos ecoscopia cardíaca a la ecografía básica del corazón realizada con un ecógrafo de bolsillo, como extensión de la exploración física y con la utilización exclusiva de la técnica 2D y el Doppler color. A diferencia del término focus cardiac ultrasound, propuesto recientemente por la Asociación Americana de Ecocardiografía, no está tan focalizada a responder preguntas concretas de pacientes inestables en un contexto de inmediatez, sino que va dirigida al paciente estable del ámbito de AP [33]. El uso de la ecoscopia se ha extendido fuera de los laboratorios de ecocardiografía para conseguir un diagnóstico básico y frecuentemente de cribado de diversas cardiopatías. En este sentido, la ecoscopia ha mostrado su utilidad en escenarios tan diferentes como las interconsultas hospitalarias, la consulta externa cardiológica y urgencias. Una de sus principales aplicaciones puede ser en el ámbito de la AP. Esta aplicación no se propone como sustitución del ecocardiograma convencional, sino como una extensión de la exploración física que pueda sugerir un diagnóstico cardiaco en la misma visita del paciente, y la posibilidad de solicitar un ecocardiograma convencional si se requiere. No debería durar más de 5 minutos y tendría que focalizarse para el diagnóstico de una serie de indicaciones concretas basadas en los síntomas o signos exploratorios. La relativa novedad de esta nueva metodología obliga a definir cuál va a ser su papel en la práctica clínica habitual. Son necesarios estudios que reporten su utilidad diagnóstica como indicador de patología cardiovascular y que definan su fiabilidad y posibles modificaciones en la estrategia diagnóstica y terapéutica, así como el impacto que estos cambios pueden dar en la práctica diaria. La administración sanitaria, las sociedades científicas y los profesionales tienen que consensuar unas normas y unos niveles de formación para prevenir diagnósticos erróneos por exploradores no expertos en la técnica, y planificar la implementación de esta exploración básica por ultrasonidos. 48

49 4.1.- EXPERIENCIA INICIAL Y ÁMBITOS DE APLICACIÓN Recientes estudios han descrito la utilidad de estos equipos cuando son utilizados por especialistas acreditados en diagnóstico por imagen, como en consultas especializadas de cardiología, con una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo elevado [28,34 40]. En general, la introducción de la ecografía de bolsillo ha promocionado el interés en la formación en diagnóstico por imagen por los médicos no cardiólogos, inicialmente entre los médicos de urgencias. Han sido descritos usos en urgencias médicas en diversas patologías como: traumatismo abdominal, aneurismas de aorta abdominal, infecciones de tejidos blandos, cuerpos extraños, trombosis venosas profundas, instauración de vías venosas centrales y periféricas, estudios renales y de vejiga [41]. Todos ellos son diagnósticos o procedimientos de cribado que ayudan en la toma de decisiones clínicas inmediatas, o en determinados procedimientos. Algunos estudios han demostrado la utilidad de estos ecógrafos de bolsillo para complementar la exploración física y como herramienta de criba en diferentes áreas, que van desde la anestesiología, intensivos [42 46], emergencias [47,48], MF [49] y medicina interna [50,51] o incluso para formación de estudiantes de medicina y residentes [52 54]. Otros estudios refieren que, aunque estos equipos ofrecen un valor diagnóstico muy relevante, su sensibilidad y, sobre todo, su especificidad están influidas muy notablemente por el nivel de formación y la experiencia del realizador de modo que la exactitud del diagnóstico dependería más de la experiencia del explorador que de las limitaciones del ecógrafo de bolsillo. No se han realizado estudios globales del rendimiento del ecógrafo de bolsillo realizados por MF en el ámbito de la AP. 49

50 5.- FORMACIÓN EN ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER Una de las exigencias de la ecocardiografía es que el explorador que lo realice (adquisición e interpretación) tenga suficiente nivel de experiencia para no condicionar errores que vayan en perjuicio del manejo del paciente. Hace años, la Sociedad Española de Cardiología postuló unos estándares de acreditación y unas recomendaciones para el médico cardiólogo, para obtener la formación adecuada en ecocardiografía y asegurar que se dispongan de las capacidades necesarias. Se definían diferentes niveles de competencia con el fin de conseguir una adecuada calidad en la realización de estudios de ecocardiografía. Así se establecían tres niveles de formación: - El nivel I es el requerido a todos los médicos que se han especializado en Cardiología e implica una actividad recomendada de realización de 200 estudios de eco-doppler supervisados. Este nivel de formación capacita para la realización e interpretación de estudios con supervisión. - El nivel II complementa el anterior con 3 meses adicionales y la realización de 200 estudios adicionales de eco-doppler (total, 400) y la realización e interpretación supervisada de 30 estudios de ecocardiografía transesofágica y 30 estudios totales de ecografía de estrés. Este nivel capacita para desarrollar una actividad con plena competencia para indicar, practicar e interpretar un estudio de ecocardiografía. - Por último, el nivel III implica una rotación adicional de 6 meses y acredita para la dirección de un laboratorio de ecocardiografía y la formación en los niveles previos. Además, la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular no solo estableció un programa de acreditación para cardiólogos, sino un sistema de acreditación de los laboratorios de ecocardiografía con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia [55]. 50

51 Los primeros pasos en la protocolización de la formación en ecocardiografía para no cardiólogos se inició en la década de los noventa con la formación de los anestesistas para la realización del ecocardiograma intraoperatorio. En este campo como en otros, el ecocardiografista experto no tenía suficiente disponibilidad para estar presente en todas las necesidades que la técnica requería por lo que empezó a formar y a delegar esta función de forma tutelada. Las sociedades científicas (en este caso la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Anestesiología) publicaron unas normas para adecuar y reglar la formación de acuerdo con los criterios y las recomendaciones indicados por ambas sociedades médicas [56]. Recientemente, la Sección de Imagen cardíaca ha definido los criterios de formación en ecografía para esta especialidad, estableciendo una serie de recomendaciones y propuestas sobre el establecimiento de programas estandarizados y específicos de formación en ecocardiografía en las unidades de medicina intensiva [57]. En general, existen recomendaciones de diversas sociedades científicas sobre las necesidades de formación y habilidades mínimas necesarias para el uso de la ecografía en el área de urgencias por personal no especializado en imagen. El American College of Emergency Physicians [58], el American Institute of Ultrasound in Medicine, la Society for Academic Emergency Medicine [59], la European Association of Echocardiography [60] han elaborado una serie de recomendaciones para determinar la experiencia previa necesaria para el uso de la ecoscopia por médico no cardiólogos. Con la aparición de los ecógrafos de bolsillo y su uso limitado para cribado o para estudios focalizados, diferentes recomendaciones y artículos de opinión han considerado como debería abordarse la formación para realizar e interpretar un estudio básico por no cardiólogos. Es necesario determinar el nivel de entrenamiento mínimo requerido y las habilidades necesarias, así como que se establezcan unas normas sobre cómo adquirirlas, para un uso con garantías de la ecoscopia por el médico no experto, en su práctica rutinaria. Este aspecto será discutido en profundidad en la sección VIII DISCUSIÓN. 51

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53 II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO

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55 La enfermedad cardiovascular tiene una alta prevalencia en los pacientes visitados en AP. La ecocardiografía Doppler es la técnica de imagen más utilizada en la práctica clínica para el diagnóstico de las cardiopatías. La técnica ha demostrado una gran exactitud en la valoración de la mayoría de cardiopatías, especialmente en la determinación del tamaño de las cavidades cardíacas, función ventricular y valvulopatías. Por otra parte, la técnica es rápida, barata y fácilmente realizable. No obstante, debido a su escasa disponibilidad, la ecocardiografía está muy limitada en AP y soporta frecuentemente largas listas de espera. Algunos estudios han demostrado el beneficio de utilizar la ecoscopia como extensión de la exploración física del paciente. La ecografía de bolsillo permite realizar un estudio simple, que denominamos ecoscopia, con ecocardiografía 2D y Doppler color de excelente calidad que facilita una adecuada valoración básica de las alteraciones estructurales y una estimación semicuantitativa de la mayoría de cardiopatías en manos expertas. La principal limitación es que la información es incompleta respecto al ecocardiograma convencional y que los estudios pueden ser insuficientes cuando los realiza un médico sin conocimientos avanzados en la técnica. Los recientes avances en telemedicina permiten enviar los estudios de ecoscopia, realizados por el MF en AP, a centros de referencia que disponen de expertos en ecocardiografía, para consultar o recibir soporte del experto. Falta información que analice la fiabilidad, ventajas y limitaciones de esta estrategia diagnóstica. Es importante dilucidar su impacto en la práctica clínica habitual y las implicaciones del diagnóstico precoz en la mejora en la eficiencia del sistema sanitario. Desconocemos si esta estrategia puede disminuir o paradójicamente aumentar, las indicaciones del ecocardiograma convencional y por tanto las listas de espera. Finalmente, la ecoscopia podría permitir identificar, de forma más general y precoz, la afectación cardíaca de patologías, como la HTA, que condiciona una repercusión sobre el corazón y que en la actualidad sólo se valora cuando la sospecha de lesión de órgano diana es muy alta. 55

56 Con el propósito de analizar y responder las preguntas que estas nuevas tecnologías han generado, y su capacidad para ayudar a solucionar los problemas actuales en el diagnóstico de la enfermedad cardiovascular en AP, se ha diseñado un estudio en dos fases, con las siguientes hipótesis y objetivos: 1.- HIPÓTESIS La ecoscopia practicada por el MF con el soporte telemático de un ecocardiografista experto permite una adecuada valoración y cribado de las cardiopatías estructurales. Esta estrategia diagnóstica puede reducir de forma significativa la indicación del ecocardiograma convencional. La ecoscopia es de utilidad para diagnosticar precozmente la afectación cardíaca secundaria a la HTA y definir el subgrupo de mayor riesgo que precisa un manejo y control más agresivo. 56

57 2.- OBJETIVOS FASE I. ECOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA - Principal - Determinar la utilidad de la ecoscopia en el diagnóstico de patología cardiovascular en AP. - Secundarios - Definir la exactitud diagnóstica de la ecoscopia realizada por el MF con formación básica en ecocardiografía. - Analizar el beneficio del uso de la telemedecina para facilitar el soporte del experto ecocardiografista en la interpretación de los estudios realizados de forma remota por los MF en AP. - Determinar el impacto de esta estrategia diagnóstica en la práctica clínica y en la disminución de las indicaciones del ecocardiograma convencional. 57

58 2.2.- FASE II. APORTACIONES DE LA ECOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA EN ATENCIÓN PRIMARIA - Principal - Valorar el rendimiento diagnóstico de la ecoscopia realizada por el MF en AP en una patología con una alta prevalencia en afectación cardíaca, como es la HTA. - Secundarios - Definir el subgrupo de pacientes que presentan afectación cardíaca y precisan un manejo terapéutico más agresivo. - Determinar el grado de concordancia en la interpretación de la ecoscopia realizada por un MF, con formación básica en ecocardiografía, y la de un cardiólogo con alto nivel de experiencia en ecocardiografía convencional, en el estudio de la cardiopatía hipertensiva. 58

59 III. MATERIAL Y MÉTODOS COMUNES

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61 La presente tesis tiene dos objetivos principales, por lo que se diseñó en dos fases. En ambas fases la metodología de la ecografía de bolsillo, o ecoscopia cardíaca, fue común y se especifica a continuación. Se trata de un estudio prospectivo observacional, realizado en un centro de salud urbano, en la población de AP de l Hospitalet del Llobregat, SAP Delta del Llobregat. El estudio cumplió con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Instituto Jordi Gol. Todos los pacientes recibieron un consentimiento informado. 61

62 1.- ECÓGRAFO DE BOLSILLO El ecógrafo de bolsillo utilizado para el estudio fue el Vscan (Vscan, GE Healthcare, Horten, Noruega), de dimensiones 135 x 73 x 28 mm y peso de 390 gramos (Figura 5). El ecógrafo permite visualizar la imagen en dos dimensiones en escala de grises, con un campo de visión de hasta 75 grados y una profundidad máxima de 25 cm. También permite visualizar el flujo sanguíneo con el Doppler color sobre la imagen en un ángulo de 30 grados. El equipo lleva incorporada una sonda con una amplitud de frecuencias de ajuste automático entre 1,7 y 3,8 MHz. La pantalla mide 8,7 cm e incluye una regla con marcas cada 10 mm, que varían según la profundidad del campo. El equipo dispone de la opción de medir en tiempo real la distancia entre dos puntos mediante un calibrador electrónico. Se pueden almacenar las imágenes fijas y los ciclos de movimiento en formatos genéricos (jpg para imágenes y mpg para vídeos) en una tarjeta microsd o microsdhc de 32 GB, tanto en ecocardiografía 2D como en Doppler color. Además, dispone de un software que permite exportar las imágenes a un ordenador y realizar medidas más complejas con excelente precisión. Figura 5 Vscan (GE Healthcare, Horten, Noruega) 62

63 2.- ECOSCOPIA CARDÍACA ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES El MF realizó la ecografía cardíaca con la técnica 2D y el Doppler color mediante el ecógrafo de bolsillo. Se utilizó la grabación de voz para identificar los pacientes. El MF valoró los planos paraesternal longitudinal, paraesternal transversal y apical axial de 4 cámaras. De forma opcional utilizó los planos apicales longitudinales de 2 y 3 cámaras y el plano subcostal Paraesternal longitudinal Se obtuvo colocando el transductor en el área paraesternal entre el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo, con la muesca dirigida al hombro derecho del paciente. En este plano el MF valoró el tamaño de la aurícula izquierda, del VI y de la raíz aórtica y/o aorta ascendente, así como el grosor del tabique interventricular, el aspecto de la válvula mitral y válvula aórtica, la existencia de regurgitaciones y la presencia de derrame pericárdico. VI VM VD VAo Ao AI VI VM VD VAo AI Ao Figura 6 Plano paraesternal longitudinal VI: Ventrículo Izquierdo; VD: Ventrículo Derecho; AI: Aurícula Izquierda; Ao: Aorta ascendente; VM: Válvula Mitral; VAo: Válvula Aórtica 63

64 Paraesternal transversal Se obtuvo desde la misma área que el plano paraesternal longitudinal, pero girando el transductor 90 en sentido horario con la muesca dirigida al hombro izquierdo del paciente. Se obtuvo un corte transversal del corazón y con pequeñas inclinaciones cráneo-caudales del transductor se podían hacer cortes a diferentes niveles, a nivel de los músculos papilares, a nivel de la válvula mitral y a nivel de los grandes vasos. El MF debía de valorar las alteraciones de la contractilidad del VI, dado que en este plano visualizaba todas las caras del VI, y valorar las características morfológicas de la válvula aórtica, el engrosamiento de sus velos y si su apertura le parecía normal de forma visual. VD VI VI Figura 7 Plano paraesternal transversal a nivel de los músculos papilares VI: Ventrículo Izquierdo; VD: Ventrículo Derecho Apical axial de 4 cámaras Se obtuvo colocando el transductor en el ápex y con la señal orientada hacia el flanco izquierdo del paciente. En este plano el MF debía visualizar el tamaño de las cuatro cavidades, la aurícula izquierda, aurícula derecha, VI y ventrículo derecho, el grosor del tabique interventricular, valorar alteraciones de la contractilidad del VI, el aspecto de las válvulas mitral y tricúspide y la presencia de regurgitaciones. Basculando el transductor caudalmente se obtenía el plano axial de 5 cámaras, con la aorta y el tracto de salida del VI en el centro, pudiendo valorar la presencia de insuficiencia aórtica. 64

65 VT VD AD AI VI VM VT VD AD VI AI VM Figura 8 Plano apical de 4 cámaras VI: Ventrículo Izquierdo; VD: Ventrículo Derecho; AI: Aurícula Izquierda; AD: Aurícula Derecha; VM: Válvula Mitral; VT: Válvula Tricúspide Planos opcionales En algunos pacientes, el MF obtuvo un plano apical longitudinal de 2 cámaras desde la misma área que el plano axial de 4 cámaras, pero efectuando un giro antihorario de 90 con la señal apuntando al cuello del paciente, valorando así la contractilidad del VI y la presencia de insuficiencia mitral. Se obtuvo un plano longitudinal de 3 cámaras efectuando un giro más antihorario para poder valorar la presencia de insuficiencia aórtica. El plano subcostal era una alternativa en los pacientes con una mala ventana ecocardiográfica en los planos paraesternal y apical. Esta proyección se utilizaba siempre que el paciente presentaba signos sospechosos de fallo cardiaco derecho como edemas o ingurgitación yugular. 65

66 2.2.- INTERPRETACIÓN DE LA ECOSCOPIA Valoración por el médico de familia Los MF debían hacer únicamente una interpretación visual, con valoraciones semicuantitativas (normal-ligero o moderado-severo) de los hallazgos obtenidos por ecografía 2D: función sistólica del VI, dilatación del VI, HVI, dilatación del ventrículo derecho, dilatación de la aurícula izquierda, dilatación de la raíz aórtica, engrosamiento, calcificación o estenosis de las válvulas y derrame pericárdico. La dilatación y colapso de la vena cava inferior con la inspiración se analizó en los casos de edemas o sospecha de IC derecha. Cuando no se podían definir estas variables se catalogaban como no valorables. La calidad de la ecoscopia fue graduada por los expertos como buena, aceptable o no valorable. El MF valoró el tamaño de las estructuras cardíacas utilizando la técnica 2D, fundamentalmente en el plano paraesternal longitudinal y en la fase de telediástole (coincidiendo con el cierre de la válvula mitral o cuando el VI era de mayor dimensión), salvo la aurícula izquierda que se valoró en telesístole (con el cierre de las sigmoideas aórticas o cuando el tamaño del VI alcanzaba la menor dimensión) Tamaño de las cavidades o estructuras cardíacas El tamaño de las estructuras cardíacas se valoró utilizando las referencias de distancia expresadas en la regla de la pantalla del equipo. Se consideró como tamaño anormal si el diámetro telediastólico del VI era > 60 mm, la aurícula izquierda > 40 mm, la raíz aórtica o aorta ascendente > 40 mm y el grosor del tabique interventricular > 11 mm [12]. Cuando el tamaño de las estructuras parecía anormal, el MF realizó una medida con la ayuda del calibrador electrónico del propio equipo. Cuando las medidas parecían claramente superiores a los puntos de corte especificados previamente, se consideró que 66

67 la alteración era significativa (moderada-severa). El análisis del tamaño de la aurícula izquierda se complementó con la visualización de la cavidad por el plano apical 4 cámaras Estimación de la función contráctil Se realizó una estimación semicuantitativa de la función contráctil del VI valorando los cambios del tamaño de la cavidad ventricular en telediástole y telesístole utilizando el plano apical de 4 cámaras. La función del VI se consideró normal cuando la valoración visual sugería una fracción de eyección > 55%, como disminución ligera si parecía estar entre 45 y 55%, y disminución moderada-severa si parecía < 45%. Cualquier disminución de la fracción de eyección se consideró como un hallazgo potencialmente significativo Regurgitaciones valvulares La presencia y severidad de las regurgitaciones valvulares se valoró mediante la técnica Doppler color utilizando fundamentalmente los planos apical y paraesternal longitudinal. Las regurgitaciones de la válvula mitral y tricúspide fueron valoradas de forma semicuantitativa por el área del chorro de regurgitación mediante Doppler color. Se consideró que ambas regurgitaciones eran más que ligeras cunado el chorro de la regurgitación alcanzaba el tercio medio de las aurículas La regurgitación aórtica se evaluó con la anchura del chorro regurgitante en el tracto de salida del VI en el plano paraesternal longitudinal. Se cuantificó una regurgitación aórtica moderada cuando la anchura era superior a 5 mm (la mitad del tamaño de la marca de 10 mm que se visualiza en la regla de la pantalla) Estenosis valvulares Para diagnosticar estenosis valvular, se valoró el aspecto y apertura de la válvula con la técnica 2D y la turbulencia del chorro por Doppler color. Se tuvo especial cuidado 67

68 en definir el movimiento y amplitud de la apertura de las valvas, la presencia de fibrosis y calcificación. Igualmente se consideraron los signos indirectos acompañantes de estenosis mitral como pueden ser la dilatación de la aurícula izquierda o la hipertrofia del tabique interventricular en la estenosis aórtica y la aceleración del flujo anormal, debido a la falta de Doppler pulsado y continuo en el equipo. La presencia de cualquier alteración se consideró sospechosa de estenosis significativa Cardiopatía hipertensiva Fue diagnosticada con la presencia de HVI (tabique interventricular > 11 mm) en los pacientes hipertensos que no tenían estenosis aórtica ni miocardiopatía hipertrófica. En la gran mayoría de los casos no se utilizó el calibrador de distancias del equipo sino que se comparó el grosor de la regla de la pantalla. Cuando esta distancia parecía más que ligeramente superior al intervalo de 10 mm, se consideró la presencia de HVI y si era claramente superior, se consideró HVI significativa Valoración por el experto El experto valoró todas las imágenes en movimiento adquiridas por el MF. Estas imágenes fueron exportadas al ordenador, realizando las medidas mediante el programa Vscan Gateway software que permitía valorar los mismos parámetros que el MF y medir áreas, como la de la aurícula izquierda en el plano apical o las de los chorros de regurgitación, cuando se consideraba necesario. Para la estimación semicuantitativa se utilizaron los mismos valores de normalidad citados previamente. Cuando el experto realizó medidas cuantitativas consideró como alteraciones significativas el grosor del tabique interventricular 14 mm, el diámetro telediastólico del VI 65 mm, el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda 45 mm y el diámetro de la raíz aórtica o aorta ascendente 45 mm. El experto también incluyó como dilatación significativa de la aurícula izquierda cuando el área era 30 cm 2 en el plano apical [12]. 68

69 3.- FORMACIÓN DEL MÉDICO DE FAMILIA El MF realizó una rotación de tres meses por el laboratorio de ecocardiografía del Hospital Vall d Hebron, realizando más de 75 estudios e interpretando más de 150 estudios, supervisados por un experto. El MF recibió la formación recomendada para una formación básica en ecocardiografía para médicos no cardiólogos, correspondiente al nivel I de la American Society of Echocardiography [12]. Probablemente se podrían haber reducido el número de estudios o de horas de formación del MF, pero era una prioridad que el MF estuviera bien formado en la adquisición de las imágenes y su interpretación. El MF se formó para una correcta adquisición de los planos ecocardiográficos paraesternal longitudinal y paraesternal transversal, apical de 4 cámaras, apical de 2 y 3 cámaras y plano subcostal. La formación en la interpretación de los resultados estaba dirigida a una valoración semicuantitaiva del tamaño de las cavidades cardíacas, la función ventricular, alteraciones morfológicas de las valvulares y saber valorar regurgitaciones valvulares pudiéndolas graduar como ligeras, moderadas o severas de forma visual y la presencia de derrame pericárdico. Con este aprendizaje, el experto comprobó el adecuado nivel de formativo del MF y se inició una fase temporal de estudios en AP, con tutela o supervisión del experto de la calidad de las imágenes y de la interpretación de los resultados realizados por el MF. 69

70 4.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables cualitativas se presentan con el porcentaje y el intervalo de confianza del 95% y las variables cuantitativas con la media y la desviación estándar. Se utilizó el test de χ 2 para valorar la relación entre variables cualitativas y la prueba de análisis de la varianza (ANOVA) para la relación entre variables cualitativas de más de 2 categorías y variables cuantitativas. La concordancia entre los diagnósticos del MF y el experto se analizó mediante un índice de Kappa (k), considerándose como débil si κ 0,21-0,40, moderada κ 0,41-0,60, buena κ 0,61-0,80 y muy buena κ 0,81-1,00. Se analizó la sensibilidad, especificidad y los valores predictivo positivo y negativo de los diagnósticos del MF, usando como método de referencia el criterio del experto o el ecocardiograma convencional. El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS Se consideraron significativos los hallazgos con una p < En el análisis de costo-efectividad se consideró un coste del ecocardiograma Doppler convencional de 60. El coste de la ecoscopia es difícil de establecer aunque en la literatura oscila entre 7 y 15, aproximadamente el 25% de una ecocardiografía convencional [61,62]. En el presente estudio hemos asumido un coste medio de 10, al que hay que añadir el coste de utilizar la telemedicina y el tiempo del experto en valorar los casos. El coste máximo de una ecoscopia con soporte sería de

71 IV. MATERIAL Y MÉTODOS DE LA FASE I Ecoscopia en el diagnóstico de enfermedad cardiovascular en Atención Primaria.

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73 1.- PACIENTES Se incluyeron de forma consecutiva 397 pacientes de un centro de salud urbano durante 6 meses. Los criterios de inclusión fueron la presencia de síntomas cardíacos (como la disnea, el dolor torácico o las palpitaciones) o signos en la exploración física (como un soplo o edemas maleolares) que sugirieran la posibilidad de una cardiopatía no conocida, pacientes con alteraciones en el ECG y/o pacientes con sospecha de cardiopatía a los que se les hubiera indicado la práctica de un ecocardiograma convencional. Se excluyeron los pacientes que rechazaron el estudio, precisaban atención domiciliaria o vivían institucionalizados, así como los pacientes que ya tenían realizado un ecocardiograma en el último año. 73

74 2.- DISEÑO DEL ESTUDIO VALORACIÓN DEL PACIENTE Y ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA CONVENCIONAL Antes de realizar la ecoscopia, el MF rellenó un cuestionario especificando el motivo de solicitud del estudio y los criterios de inclusión: síntomas, exploración física o alteraciones en el ECG; datos demográficos y la información de la historia clínica informatizada que el MF considerara relevante para el estudio. La exploración física consistió en la auscultación cardíaca y respiratoria del paciente y la valoración de signos sugestivos de IC. Se realizó un ECG estándar de 12 derivaciones a todos los pacientes, excepto a 8. Además, el MF debía definir cuál sería el manejo del paciente antes de realizarle la ecoscopia: derivar al paciente a urgencias, solicitar un ecocardiograma convencional, derivar al paciente al cardiólogo, seguimiento por parte del MF desde AP en unos meses, o darle el alta de ese motivo de consulta REALIZACIÓN DE LA ECOSCOPIA Véase el apartado III MATERIAL Y MÉTODOS COMUNES SOPORTE TELEMÁTICO DE LA ECOSCOPIA POR EL EXPERTO Después de la ecoscopia, el MF envió las imágenes a un experto del Hospital Vall d Hebron (VG y AE) 1 mediante una plataforma online (Studycast; Core Sound Imaging, Inc., Raleigh, NC). Mediante este soporte telemático el MF subía a la base de datos del programa 8-10 videos loops de cada estudio y su valoración de los hallazgos de la ecoscopia con un diagnóstico preliminar (ver Figura 9). 1 VG: Dra. Valentina Galuppo; AE: Dr. Arturo Evangelista 74

75 Desde el centro coordinador y de forma remota, los dos cardiólogos expertos evaluaron todos los videos loops, e informaron los hallazgos de las ecoscopias de forma ciega con un diagnóstico final, que se subió a la misma plataforma en menos de h. Si era requerido, el informe se realizaba de forma inmediata. Figura 9 Estudio ecoscópico subido a la plataforma online IMPLICACIONES DE LA ECOSCOPIA EN EL MANEJO FINAL DEL PACIENTE Después de recibir la información del experto, el MF informó del manejo final del paciente y de su impresión sobre el impacto que la ecoscopia había tenido en la estrategia de manejo. 75

76 3.- TRANSFERENCIA DE LAS IMÁGENES Una vez completado cada estudio, el MF envió el informe provisional de la ecoscopia y las imágenes, la mayoría videos (8-12 loops) y alguna imagen parada al centro coordinador. Los estudios se subieron a la plataforma online mediante un software comercializado para ello (Studycast CoreConnect; Core Sound Imaging, Inc) (ver Figura 10). Los estudios se enviaron de forma segura utilizando una conexión de banda ancha, garantizando la validez de los datos enviados con múltiples comprobaciones automáticas de los datos. Se aseguró la confidencialidad utilizando una encriptación estándar SSL/TLS (Secure Sockets Layer / Transport Layer Securitiy) mientras los datos se transmitían desde CoreConnect a CoreWeb y entre CoreWeb y el usuario. Una vez las imágenes y los datos de los estudios se habían enviado al CoreWeb, ya eran accesibles (interpretación, generación de informe, etc.) para los expertos utilizando sus credenciales válidas (login). Este sistema fue protegido con varias capas de autentificación y encriptación, y se utilizó un único nombre y clave para la identificación de cada usuario. Figura 10 Plataforma online (Studycast CoreConnect; Core Sound Imaging, Inc) 76

77 4.- VALIDACIÓN DE LA ECOSCOPIA CON UN ECOCARDIOGRAMA CONVENCIONAL Los resultados de la ecoscopia cardíaca fueron comparados con los resultados del ecocardiograma convencional realizado de forma protocolizada en el Hospital Vall d Hebron. El ecocardiograma convencional se realizó con un ecógrafo Vivid 7 (General Electric, Medical System) en un intervalo de una semana o 3 meses, dependiendo de los criterios clínicos o la severidad de los hallazgos ecoscópicos. El ecocardiograma convencional fue realizado por un ecocardiografista experto independiente del estudio y realizó la prueba sin conocer los resultados de la ecoscopia. Los ecocardiogramas convencionales fueron realizados y analizados según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular. Tabla 3 Diferencias entre el ecógrafo convencional y el ecógrafo de bolsillo Ecógrafo convencional Vivid 7 (GE Healthcare) Ecógrafo de bolsillo Vscan (GE Healthcare) Dimensiones 1,58 x 0,64 x 0,89 m 135 x 73 x28 Peso 191 kg 390 g Modos Modo M Modo 2D Imagen harmónica Doppler color Doppler pulsado Doppler continuo Doppler tisular Imagen tisular Strain rate Modo 2D Imagen harmónica Doppler color. Resolución Transductor con 1024 canales 64 elementos Transductor Multi-frecuencia Lineal Convexo Sector Frame rate 100Hz Phased array Frame rate 20 Hz Sector 75 Profundidad máxima 25 cm. 77

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79 V. RESULTADOS DE LA FASE I Ecoscopia en el diagnóstico de enfermedad cardiovascular en Atención Primaria.

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81 1.- CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES Se analizaron un total de 397 pacientes con sospecha clínica de cardiopatía estructural, 187 (47,1%) hombres, con una edad media (rango) de 64,8 (15-93) años. Los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes fueron: HTA en el 65%, dislipemia en el 52,6%, obesidad en el 36,5%, tabaquismo en el 27% y diabetes mellitus en el 23,4%. El 6,3% de los pacientes tenía insuficiencia renal crónica sin precisar diálisis. El 3,3% había tenido un accidente vasculocerebral previo y el 2,8% estaba diagnosticado de arteriopatía periférica. Se evidenciaron alteraciones del ECG en el 48,6% de los pacientes: el 13,4% presentaba HVI por criterios de Cornell o Sokolow, el 13,4% presentaba un hemibloqueo anterior de rama izquierda, el 10,5% de los casos un bloqueo de rama derecha, el 7,7% alteraciones del ritmo, el 7,4% bloqueo bifascicular, el 5,4% un bloqueo de rama izquierda, el 3,1% un bloqueo auriculoventricular, el 2,8% alteraciones de la repolarización y el 1% ondas Q patológicas. No se pudo realizar un ECG en 8 pacientes. la Tabla 4. Todas las características demográficas y clínicas de los pacientes están descritas en 81

82 Tabla 4 Características de los pacientes de la fase I N % Pacientes Edad (a), media ± DE (rango) 64,8 ± 16,3 (15 a 93) Hombres ,1 Tabaquismo ,0 Obesidad ,5 HTA Dislipemia ,6 DM 93 23,4 Asma / EPOC 52 13,1 Alteraciones de la función tiroidea 18 4,5 AVC 13 3,3 Arteriopatía periférica 11 2,8 Insuficiencia renal crónica 25 6,3 Alteraciones ECG 1 HVI Bloqueo incompleto de rama izquierda Bloqueo de rama derecha Trastorno del ritmo Bloqueo bifascicular Bloqueo completo de rama izquierda Bloqueo auriculoventricular Alteraciones de la repolarización Ondas Q ,6 13,4 13,4 10,5 7,7 7,4 5,4 3,1 2,8 1,0 1 Se realizaron 389 ECG. Las alteraciones del ECG no son excluyentes entre sí. a: años; DE: desviación estándar; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; AVC: accidente vasculocerebral; ECG: electrocardiograma; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo. 82

83 Los principales motivos por los cuales se realizó la ecoscopia fueron: disnea en 133 (33,5%) pacientes, seguimiento de la HTA con alteraciones del ECG en 84 (21,2%) pacientes, auscultación de un soplo cardíaco en 65 (16,4%) pacientes, palpitaciones en 45 (11,3%) pacientes y dolor torácico en 39 (9,8%) pacientes. Otros motivos de solicitud menos frecuentes fueron la presencia de edemas en las piernas en 16 (4%) pacientes, el estudio de un síncope en 10 (2,5%) pacientes, y la presencia de cardiomegalia en la radiografía de tórax en 5 (1,3%) pacientes. Los motivos de solicitud de ecoscopia están descritos en la Figura 11. La ecoscopia se solicitó como exploración complementaria a la exploración física en 136 (34,3%) pacientes, en los que no se hubiera solicitado un ecocardiograma convencional ,5% Motivos de solicitud Ecoscopia ,2% 75 16,4% 50 11,3% 9,8% 25 4,0% 2,5% 1,3% 0 Figura 11 Motivos de solicitud de ecoscopia de la Fase I Alt. RX Tórax: Alteración de la radiografía de tórax 83

84 2.- HALLAZGOS DE LA ECOSCOPIA La calidad de la ecoscopia realizada por el MF fue considerada por el experto como buena en 360 (90,7%) casos, aceptable en 35 (8,8%) y no valorable en 2 (0,5%) casos. Los dos estudios que no fueron valorables tenían una mala ventana ecocardiográfica y no se pudo valorar ninguna de las variables. La duración de la ecoscopia realizada por el MF fue inferior a 5 minutos en todos los casos. El MF sospechó la presencia de una posible estenosis aórtica en 29 (7,3%) pacientes, ligera en 26 (6,6%) pacientes y posiblemente significativa en 3 (0,8%). Detectó insuficiencia aórtica en 115 (29,1%) pacientes, ligera en 82 (20,8%) pacientes y significativa en 33 (8,4%). Detectó insuficiencia mitral en 190 (48,1%) pacientes, ligera en 141 (35,7%) y significativa en 49 (12,4%). Sospechó una estenosis mitral en sólo 5 pacientes (1,3%), ligera en 4 y significativa en 1 paciente. Detectó insuficiencia en 52 (13,2%) pacientes, ligera en 34 (8,6%) y significativa en 18 (4,6%). Además, el MF diagnosticó HVI en 203 (51,4%) pacientes, 143 (36,2%) las valoró como ligeras y 60 (15,2%) las consideró significativas. Diagnosticó dilatación del VI en 15 (3,8%) pacientes, en ningún caso le pareció severa. El MF sugirió la presencia de una contractilidad del VI disminuida en 8 (2%) pacientes, y sólo en uno de éstos de forma significativa. Valoró una dilatación de la aurícula izquierda en 92 (23,3%) pacientes, 71 (18%) ligeras y 21 (5,3%) significativas. Detectó dilatación de la raíz aórtica o aorta ascendente en 16 (4,1%) pacientes, ninguna significativa. Los diferentes hallazgos en la ecoscopia del MF y del experto se describen en la Figura 12. Se pueden consultar algunas imágenes patológicas halladas por el MF durante el estudio en las Figuras 13, 14, 15, 16, 17 y 18. La vena cava inferior sólo fue valorada en 45 pacientes, en los que se realizó el plano subcostal para estudio de edemas de extremidades inferiores o por sospecha de IC de fallo derecho. De estos pacientes, solo 4 (8,9%) mostraron dilatación de la vena cava inferior sin colapso con la inspiración profunda y se observó derrame pericárdico ligero 84

85 únicamente en 8 (17,7%) pacientes. No se observaron casos de pericarditis constrictiva, taponamiento o masas intracardíacas Hallazgos ecoscopia MF vs Experto 55% 51% 48% 42% % 27% 23% 21% 13% 13% 7% 6% 6% 4% 4% 4% 1% 1% 2% 2% EAo IAo IM EM IT Dism FE DVI HVI DAI DAo MF Ligera MF Sign. Experto Sign. Experto Sign. Figura 12 Hallazgos de la ecoscopia (MF vs cardiólogo experto) EAo: estenosis aórtica; IAo: insuficiencia aórtica; IM: insuficiencia mitral; EM: estenosis mitral; IT: insuficiencia tricuspídea; DismFE: disminución de la fracción de eyección; DVI: dilatación ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventrículo izquierdo; DAI: dilatación aurícula izquierda; DAo: dilatación raíz aórtica y/o aorta ascendente. De los 133 pacientes que refirieron disnea, 93 (69,9%) pacientes presentaron alteraciones en la ecoscopia (no excluyentes), según el MF: 54 (40,6%) pacientes HVI, 16 (12%) dilatación de la aurícula izquierda, 7 (5,3%) estenosis aórtica, 7 (5,3%) insuficiencia aórtica significativa, 7 (5,3%) insuficiencia mitral significativa, 4 (3) dilatación del VI, 1 (0,8%) disfunción del VI y 1 (0,8%) estenosis mitral. En 31 (23,3%) pacientes que refirieron disnea, no se encontraron hallazgos ecoscópicos que la justificaran y se observó que 10 casos eran debidos a ansiedad, 8 casos a enfermedades respiratorias y 2 casos a anemia. El 36,5% de los pacientes presentó un IMC 30 kg/m 2. De estos pacientes, 9 presentaron 85

86 datos exploratorios claramente sospechosos de IC, ninguno presento una disminución de la fracción de eyección en la ecoscopia, pero se observó una HVI y una dilatación de la aurícula izquierda en 5 (55,6%) pacientes. De los 84 pacientes hipertensos en los que se sospechó cardiopatía hipertensiva, según el MF, 76 (90,5%) pacientes presentaron en la ecoscopia (no excluyentes): 58 (69%) HVI, 14 (16,7%) dilatación de la aurícula izquierda, 2 (2,4%) dilatación del VI y 2 (2,5%) dilatación de la raíz aórtica o aorta ascendente. De los 65 pacientes a los que el MF auscultó un soplo, el mismo MF detectó en el 87,7% alguna valvulopatía en la ecoscopia: insuficiencia mitral en 43 (66,2%), 19 (29%) significativas; insuficiencia aórtica en 26 (40%), 10 (15,4%) significativas; estenosis aórtica en 13 (20%), 2 (3,1%) significativas; insuficiencia tricúspide en 13 (20%), 5 (7,7%) significativas; y estenosis mitrales en 3 pacientes. La relación entre los motivos de estudio y los hallazgos en la ecoscopia por el MF está descrita en parte superior de la Figura 23. Por otro lado, de los 389 pacientes a los que se les hizo el ECG, 189 (48,6%) presentaron alteraciones en el ECG. Pero solo 80 (59,3%) pacientes, de los 135 pacientes con patología significativa en la ecoscopia, mostraron alguna alteración en el ECG: 25 (18,5%) trastorno del ritmo, 23 (17%) bloqueo incompleto de rama izquierda, 15 (11,1%) alteraciones de la repolarización, 13 (9,6%) HVI, 7 (5,2%) bloqueo de rama izquierda, 7 (5,2%) bloqueo bifascicular, 5 (3,7%) bloqueo auriculoventricular, 4 (2,9%) 3 (2,2%) bloqueo completo de rama derecha y 3 (2,2%) ondas Q. De los 14 pacientes que presentaron un bloqueo de rama izquierda completo en el ECG, 12 (85,7%) presentaron cardiopatía estructural: 5 (35,7%) pacientes presentaron alteraciones banales en forma de dilatación de la aurícula izquierda, HVI y regurgitaciones ligeras; y 7 (50%) pacientes presentaron alteraciones significativas en forma de 3 disminuciones de la contractilidad del VI, 3 HVI significativas y una insuficiencia mitral significativa. De los 30 pacientes con FA en el ECG, 25 (83,3%) pacientes mostraron una dilatación de la aurícula izquierda, que fue moderada-severa en 12 (40%) pacientes. De los 52 pacientes con un hemibloqueo anterior izquierdo, 33 (63,5%) pacientes presentaron HVI. De los 52 pacientes que cumplieron criterios electrocardiográficos de HVI (criterios de Cornell y Sokolow), 34 86

87 (65,4%) presentaron HVI en la ecoscopia. De los 203 pacientes diagnosticados de HVI en la ecoscopia, sólo 32 pacientes (15,8%) cumplieron criterios electrocardiográficos de HVI. Figura 13 Ejemplos de cardiopatía hipertensiva en plano paraesternal longitudinal. En el estudio de la izquierda se observa una AI dilatada y una HVI, ambas moderadas. En la imagen de la derecha encontramos una DAo y un VI dilatado, ambos ligeros. VD: Ventrículo Derecho; VI: Ventrículo Izquierdo; AI: Aurícula Izquierda; Ao: raíz Aortica o Aorta ascendente; DAo: Dilatación Aórtica; HVI: Hipertrofia de VI Figura 14 Paciente con DVI y DismFE. VD: Ventrículo Derecho; VI: Ventrículo Izquierdo; AI: Aurícula Izquierda; Ao: raíz Aórtica o Aorta ascendente; DVI: Dilatación VI; DismFE: Disminución Fracción Eyección 87

88 Figura 15 Paciente con insuficiencia aórtica en plano paraesternal longitudinal Mismas siglas que en Figura 13 Figura 16 Paciente con dilatación biauricular en plano apical 4 cámaras Mismas siglas que en Figura 13 Figura 17 Paciente con insuficiencia mitral ligera e insuficiencia tricuspídea moderada en plano apical 4 cámaras Mismas siglas que en Figura 13 Figura 18 Paciente con insuficiencia mitral moderada con efecto coanda en plano paraesternal apical cuatro cámaras Mismas siglas que en Figura 13 88