MANUAL DE ATENCIÓN AL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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3 MANUAL DE ATENCIÓN AL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

4 MANUAL DE ATENCIÓN AL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Editado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Agrupación Andalucía, (SEMES Andalucía). Copyright SEMES Andalucía Reservados todos los derechos. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente, por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright. ISBN: Impreso en España. Printed in Spain. 4 MANUAL DEL SCA

5 COORDINADORES Manuel Aguilera Peña Rafael Calvo Rodríguez José Manuel Garrido Castilla AUTORES GRUPO DE TRABAJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO SEMES ANDALUCÍA Manuel Aguilera Peña Médico Adjunto del SCCU Hospital de Montilla, (Córdoba) Rafael Calvo Rodríguez Médico Adjunto del SCCU Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba Coordinador del Grupo del SCA José Eduardo Cobo Muñoz Médico Coordinador del SCCU. Complejo Hospitalario de Jaén José Manuel Garrido Castilla Médico Adjunto del SCCU. Hospital Virgen Macarena de Sevilla Dolores Lopera Arroyo Médico Adjunto del SCCU. Hospital de Jerez de la Frontera, (Cádiz) Miguel Ángel Paz Rodríguez Médico EPES, Huelva Adoración Tello Ochoa Médico Adjunto del SCCU. Hospital Virgen de las Nieves de Granada Francisco Temboury Ruiz Médico Adjunto del SCCU. Hospital Virgen de la Victoria de Málaga Fernando Rosell Ortiz Médico EPES, Almería EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 5

6 6 MANUAL DEL SCA

7 PRÓLOGO Los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) constituyen uno de los principales motivos de atención en urgencias y emergencias, siendo necesaria una coordinación eficiente en los diferentes niveles asistenciales con el fin de lograr una continuidad asistencial en el diagnóstico y tratamiento del proceso. El presente Manual de atención al Síndrome Coronario Agudo en el ámbito de la Medicina de Urgencias y Emergencias es el resultado de un trabajo coordinado de un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que nos dedicamos a la atención urgente de pacientes con cardiopatía isquémica aguda. Como objetivo principal nos hemos planteado establecer unas pautas de actuación adaptadas a los recursos disponibles en cada escalón asistencial que sirvan de ayuda a los profesionales a seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente que sufre un SCA, teniendo en cuenta no solo el resultado final, sino también balanceando los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnostico o terapéutico concreto. Para su elaboración nos hemos basado en evidencias y recomendaciones de las guías de práctica clínica que sobre el tema hay publicadas en la literatura actual por las distintas sociedades científicas. A su vez, pretendemos que sea lo más práctico, cómodo y ágil, para ello se han introducido numerosos algoritmos, esquemas y escalas de gran utilidad para la práctica clínica diaria. Es obligado agradecer a todos quienes han participado en la elaboración de este Manual cuyo fin último es la mejora de la calidad de vida de nuestros ciudadanos, ya que el resultado de su trabajo contribuirá definitivamente en hacer posible una mejora en la calidad de la atención sanitaria de los pacientes con SCA. Dr. Rafael Calvo Rodríguez Coordinador del Grupo del SCA de SEMES Andalucía EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 7

8 8 MANUAL DEL SCA

9 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Definición de síndrome coronario agudo Clasificación del Síndrome Coronario Agudo ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA Estamos realmente ante un síndrome coronario agudo? Ante qué tipo de síndrome Coronario Agudo nos encontramos? Estratificación del riesgo Cuándo vamos a estratificar el riesgo? Por qué es importante estratificar el riesgo? Cómo vamos a estratificar el riesgo? Por qué es importante clasificar el riesgo hemorrágico? Implicaciones del riesgo hemorrágico EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL SINDROME CORONARIO AGUDO Valoración inicial Medidas generales y tratamiento analgésico Tratamiento antiisquémico Otros tratamientos MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Manejo secuencial del SCACEST PRIMER PASO: DIAGNÓSTICO DEL IAMCEST PASO 2: ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y MANEJO INICIAL PASO 3: ESTRATEGIA DE ACTUACIÓN INVASIVA Y TRATAMIENTO DE EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 9

10 ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN Y SU LOGÍSTICA TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO DE APOYO EN EL IMACEST TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST MANEJO SECUENCIAL DEL SCASEST PRIMER PASO: EVALUACIÓN INICIAL Y CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE SEGUNDO PASO: VALIDACIÓN DIAGNÓSTICA Y ESTRATIFICACIÓN RIESGO VALIDACIÓN DIAGNÓSTICA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO TERCER PASO: DECISIONES TERAPÉUTICAS. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN FASE AGUDA TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DE MANTENIMIENTO TRATAMIENTO CON LOS INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE CUARTO PASO: ESTRATEGIA TERAPÉUTICA INVASIVA QUINTO PASO: MANEJO A ALTA HOSPITALARIA ANEXO I BIBLIOGRAFIA (DOCUMENTOS DE CONSULTA) MANUAL DEL SCA

11 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en nuestro país. Dentro de ellas, la cardiopatía isquémica, constituye un importante problema de salud, y supone una de cada 10 muertes al año. En España, de los aproximadamente casos de Síndrome Coronario agudo anuales, unos morirán antes de llegar al hospital. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes que han presentado un infarto de miocardio ha mejorado en los últimos 30 años reduciéndose la mortalidad a 28 días, de un 18% a un 4% y aumentando la supervivencia a 10 años, de un 30% en la década de los 70-80, a un 74% en la última década, fundamentalmente debido a la introducción de nuevos fármacos e introducción y expansión de la terapia invasiva 1. Este hecho ha implicado a su vez un aumento de la prevalencia de los pacientes con cardiopatía isquémica. En los últimos 20 años casi se ha duplicado el número de altas hospitalarias de pacientes con cardiopatía isquémica 2. De tal manera que en las próximas décadas aumentará la incidencia de enfermedades coronarias en población de menos de 74 años y se duplicará en las personas de mayor edad, debido al envejecimiento de la población. Este incremento de la prevalencia, generará un aumento de la incidencia de episodios agudos que repercutirán en las consultas de nuestros servicios de urgencias. La posibilidad de no identificar pacientes que acuden a los servicios de urgencia con SCA y ser dados de alta supone una situación de alto riesgo para los pacientes, cuyas cifras estimadas oscilan entre 1% y 4% de los casos diagnosticados para IAM y 2,2% para Angina Inestable. Estos grupos de pacientes tienen una mortalidad doble con respecto a los casos hospitalizados. La identificación de estos pacientes en su fase prehospitalaria, y su posterior validación diagnóstica en los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH), sería uno de los objetivos para reducir la mortalidad prehospitalaria y mejorar el resultado de las intervenciones de revascularización, al acortar el tiempo hasta la intervención, lo que supondrá un mejor pronóstico a corto y medio plazo. 1 Cristina Sala et al. Trends in Q-wave acute myocardial infarction case fatality from 1978 to 2007 and analysis of the effectiveness of different treatments. American Heart Journal Volume 162, Number 3, Dégano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiología del syndrome coronario agudo en España: estimación del número de casos y tendencia desde 2005 a Rev Esp Cardiol 2013 Jun; 66(6): EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 11

12 En los pacientes con síndromes coronarios, es fundamental el establecimiento de medidas terapéuticas inmediatas para reducir su morbimortalidad. La complejidad en el manejo de estos pacientes, y la dificultad en el establecimiento de un diagnóstico rápido y definitivo obligan a una aproximación multidisciplinaria, donde los sistemas de urgencias prehospitalarias y hospitalarias juegan un papel fundamental. 12 MANUAL DEL SCA

13 2. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS 2.1 DEFINICIÓN DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO El término SCA es un término operativo que se emplea para identificar situaciones clínicas que se deben a una isquemia miocárdica aguda. La causa más frecuente es la formación de un trombo en la luz coronaria tras la rotura de una placa aterosclerótica vulnerable En otras ocasiones la isquemia se origina por la presencia de vasoespasmo coronario o bien se desencadena por un incremento de la demanda miocárdica de oxígeno (por ej. taquicardia., anemia o hipertensión). La característica fundamental y el síntoma guía que nos hace sospechar que nos encontramos ante un SCA es el dolor torácico y según sean sus características nos pueden sugerir que sea típico o anginoso, atípico o dolor no anginoso (tabla 1) 3. Clasificación clínica del dolor torácico Dolor anginoso típico - Dolor o disconfort centrotorácico de características y duración típicas para dolor anginoso*, que además: es provocado por el ejercicio o el estrés emocional y se alivia con el reposo o tras administración de nitroglicerina Dolor anginoso atípico - Cumple con 2 de las características anteriores Dolor torácico no cardiaco - Cumple una o ninguna de las características de dolor anginoso típico Tabla 1: Clasificación clínica del dolor torácico 3 Amir Qaseem, MD et al (Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians). Ann Intern Med. 2012;157: EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 13

14 * Se describe como opresivo, quemazón o pesadez y no se modifica con la presión, respiración o los movimientos. Puede acompañarse de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, fatiga, debilidad o sudoración). Es de localización precordial o retroesternal, irradiándose al borde cubital de los brazos (más frecuentemente a brazo izquierdo), cuello, mandíbula o región interescapular. La duración es en general breve (menos de 10 minutos en la angina estable) y más prolongado en el SCA. 2.2 CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO El SCA se clasifica en dos tipos, en función de la presentación del ECG. Si presenta elevación persistente del segmento ST o BRIHH de nueva aparición, se denomina Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del Segmento ST (SCA- CEST). La mayoría de estos pacientes sufrirán, en último término, un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). En caso de no objetivarse elevación del segmento ST, hablaremos de SCA sin elevación del ST (SCASEST). Además este último en función de la determinación de marcadores de daño miocárdico se clasificará en Angina Inestable si no hay elevación de marcadores de daño miocárdico e IAMSEST en caso de haberla (figura 1). En algunas guías, recogen el concepto de posible SCA, el cual hace referencia a los estadíos iniciales de evaluación del proceso de dolor torácico, que en nuestro medio, realiza tanto el personal de enfermería, como los centros de coordinación de emergencias, e incluido en procedimientos de triage. La clasificación propuesta del SCA se debe a las diferencias fisiopatológicas existentes entre ambas, así como al diferente manejo y tratamiento (figura 2). 14 MANUAL DEL SCA

15 Figura 1 Presentación clínica SCA ECG SCASEST SCACEST Biomarcadores ANGINA INESTABLE IAMSEST Figura 2 SCACEST Fisiopatología: Rotura de placa con formación de trombo y oclusión total de la arteria. Objetivo: A brir l a arteria para limitar l a muerte c elular, el territorio de la necrosis, la disfunción ventricular y el desarrollo de arritmias malignas. Tratamiento: Reperfusión inmediata que puede ser mecánica mediante angliopastia primaria o farmacológica mediante SCASEST Fisiopatología: Rotura de placa con formación de trombo y oclusión parcial de la arteria. Objetivo: I mpedir el c ierre total de l a arteria para evitar la muerte celular. Tratamiento: A ntisquémico y antitrombótico precoz y - cación del riesgo. EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 15

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17 3. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 17

18 3.1 ESTAMOS REALMENTE ANTE UN SÍNDROME CORONARIO AGUDO? Como ya se expuso anteriormente, la característica fundamental y el síntoma guía que nos hace sospechar que nos encontramos ante un SCA, es el dolor torácico. Éste, según sean sus características, tendrá más probabilidades de ser anginoso, o no, y será catalogado de típico (anginoso), atípico, o de características no cardiacas (tabla 1). También, hay que tener presente que la presencia de dolor torácico supera el valor predictivo de los factores de riesgo cardiovascular, ya que éstos son unos predictores pobres de SCA (por otro lado, sí son buenos predictores de enfermedad coronaria, en asintomáticos). Los datos referidos a amplios grupos de pacientes con dolor torácico agudo indican que el SCA se produce en pacientes con síntomas atípicos (hasta un 30 % de los IAM son de presentación atípica) con la suficiente frecuencia como para que no se deba utilizar ningún factor aislado para excluir el diagnóstico de cardiopatía isquémica aguda. Aproximadamente el 20-30% de pacientes presentan síntomas distintos, presentaciones clínicas atípicas, que se pueden considerar equivalentes anginosos: disnea, síncope, cuadro confusional, dolor epigástrico, incluso sensación de malestar o disconfort indefinido. Estas presentaciones atípicas son más frecuentes en mujeres y pacientes de edad avanzada. Es importante considerar este factor, pues las presentaciones atípicas, ocasionan retraso en solicitar ayuda (una media de 7.9 horas vs 5.3 horas, en presentaciones típicas), y en recibir un tratamiento adecuado en tiempo y forma. Este retraso produce un aumento de la morbimortalidad y un empeoramiento del pronóstico. Hasta el 2,1% de los IAM y el 2,3% de las anginas inestables serán dadas de alta de forma inapropiada, relacionándose varios factores, entre los que se encuentran, pacientes de avanzada edad, mujeres, electrocardiograma interpretado como normal o sin diagnóstico, o cuando el síntoma predominante es la disnea 4. La anamnesis, la exploración física, el ECG y los biomarcadores de lesión miocárdica se deben integrar, para permitir al médico valorar la probabilidad de que el cuadro clínico se trate de un SCA (tabla 2), así como el riesgo de posibles complicaciones. 4 J. Héctor Pope et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the Emergency Departament. N Engl J Med 2000; 342: MANUAL DEL SCA

19 En la evaluación clínica inicial de aquellos pacientes que presentan dolor torácico, debemos tener presente una serie de aspectos relacionados con el manejo, tratamiento inmediato y pronóstico, así que antes de llegar a un diagnóstico definitivo, debemos dar respuesta prioritaria a los siguientes aspectos: Estabilidad clínica: necesita el paciente un tratamiento inmediato por inestabilidad hemodinámica? Pronóstico inmediato: si en este momento el paciente está clínicamente estable, cuál es el riesgo de que tenga una enfermedad potencialmente grave como un SCA? Seguridad de las opciones diagnósticas: si el riesgo de enfermedad potencialmente grave es bajo, es seguro dar de alta al paciente para un manejo ambulatorio o necesita ser ingresado para pruebas adicionales? EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 19

20 Probabilidad de que los signos y síntomas representan un SCA PROBABILIDAD ALTA Cualquiera de los siguientes: PROBABILIDAD INTERMEDIA Sin elementos de probabilidad alta y cualquiera de los siguientes: PROBABILIDAD BAJA Sin elementos de probabilidad alta o intermedia y cualquiera de los siguientes: Anamnesis -Dolor anginoso típico como síndrome principal que reproduce una angina documentada previamente -Antecedentes conocidos de enfermedad coronaria o IAM -Dolor anginoso típico como síndrome principal -Edad > 70 años - Sexo masculino - DM -Síntomas isquémicos probables en ausencia de cualquiera de las características de probabilidad intermedia -Consumo reciente de cocaína Exploración física Soplos de insuficiencia mitral transitoria, hipotensión, diaforesis, edema pulmonar o crepitantes Enfermedad vascular extracardiaca Malestar torácico que se reproduce mediante la palpación Electrocardiograma Nueva o presumible nueva desviación transitoria del segmento ST ( 0.1 mv) o inversión de la onda T ( 0.2 mv)en múltiples derivaciones precordiales -Onda Q fijas -Descenso del segmento ST mv o inversión de la onda T >0.1 mv -Aplanamiento o inversión de la onda T <0.1 mv en derivaciones con onda R dominantes. -ECG normal Marcadores cardiacos TnI, TnT cardiacas o CK-MB elevadas Normal Normal Tabla 2: Probabilidad de que los signos y síntomas representan un SCA 20 MANUAL DEL SCA

21 3.2 ANTE QUÉ TIPO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO NOS ENCONTRAMOS? El SCA se clasifica en tres tipos en función del ECG y de la determinación de marcadores de daño miocárdico. Electrocardiograma Se debe realizar e interpretar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente, en el primer contacto con el sistema sanitario (ya sea durante la llegada del paciente a urgencias o durante el primer contacto prehospitalario con los servicios médicos de urgencias). Es necesario tener en cuenta que un ECG normal no excluye el diagnóstico si el paciente presenta o ha presentado síntomas sugestivos de isquemia. Si el registro del ECG inicial es normal o no concluyente, se debe obtener registros adicionales cuando el paciente sufra síntomas y compararlos con los registros obtenidos en la fase asintomática. Puede tener valor la comparación con un ECG previo cuando esté disponible, aumentando la precisión diagnóstica, sobre todo en pacientes con trastornos cardiacos concomitantes, como hipertrofia ventricular izquierda o infarto de miocardio previo. Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las 3h, 6-9 h y 24 h después de la primera presentación e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor torácico o síntomas. Se recomienda realizar un ECG antes del alta. En función del resultado del ECG el SCA se clasifica en dos tipos: SCACEST: presenta elevación persistente (> 20 min), que no varía ni con medicación ni con modificaciones clínicas, del segmento ST o BRIHH de nueva aparición. SCASEST: trazado sin elevación del segmento ST. Biomarcadores de lesión miocárdica Se deben medir los biomarcadores de lesión miocárdica en todos aquellos pacientes que refieren molestias torácicas compatibles con SCA. Las troponinas cardiacas desempeñan un papel central para establecer el diagnostico y estratificar el riesgo, y permiten diferenciar el SCASEST entre IAMSEST (donde se produce un aumento en los niveles de troponina) y angina inestable. Las troponinas son más específicas y sensibles que las enzimas cardiacas tradicionales, como la creatincinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB) y la mioglobina. EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 21

22 Adaptado de Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO El SCA es un proceso inestable que puede conducir a la muerte o al IAM a corto y largo plazo. El tratamiento incluye fármacos antiisquémicos, antitrombóticos y diversas estrategias de reperfusión. El momento para realizar este tipo de intervenciones y el tratamiento farmacológico coadyuvante se deben adaptar al riesgo individual de cada paciente, incluido el riesgo de sangrado. La evaluación del riesgo cardiovascular en estos pacientes resulta de gran utilidad para: Seleccionar el nivel asistencial más adecuado para la atención y ubicación del paciente, ya sea en una unidad de vigilancia intensiva, en cuidados intermedios/observación o en una sala de hospitalización convencional, e incluso podría ser dado de alta con seguimiento ambulatorio posterior. Identificar pacientes candidatos a revascularización precoz y tributarios de recibir los fármacos antitrombóticos y antiplaquetarios más potentes y eficaces, pero que conllevan un elevado riesgo de complicaciones hemorrágicas. 22 MANUAL DEL SCA

23 La estratificación del riesgo, también tiene especial interés en los pacientes con SCASEST, donde el manejo terapéutico puede variar entre estrategias conservadoras, o invasivas, según el riesgo. Los Servicios de Urgencias juegan un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento del SCASEST, y de forma paralela en la estratificación precoz del riesgo, tanto isquémico, como hemorrágico CUÁNDO VAMOS A ESTRATIFICAR EL RIESGO? Ya en el primer contacto con el paciente, en una primera aproximación diagnóstica, debe realizarse también la primera estimación del riesgo con los datos clínicos existentes, y será determinante en la toma de decisiones clínico-terapéuticas. Sin embargo, no debemos olvidar que la naturaleza dinámica del proceso patogénico del SCASEST hace imprescindible la reevaluación continua del riesgo del paciente con la aparición de nueva información clínica, electrocardiográfica y de laboratorio, obtenida durante el período de permanencia del paciente en el SU y posteriormente de forma continuada hasta el alta hospitalaria, pudiéndose modificar el tratamiento en cualquier momento. Desde los servicios de urgencias extrahospitalarios, basándose en datos clínicos, se puede hacer una estimación aproximada del riesgo, y ya en el SUH se puede obtener, un mayor ajuste del riesgo con la valoración conjunta de nuevas variables clínicas, electrocardiográficas y bioquímicas (troponinas) POR QUÉ ES IMPORTANTE ESTRATIFICAR EL RIESGO? Realizar una estratificación individual del riesgo de forma precoz permitirá optimizar el manejo terapéutico, iniciar lo antes posible un tratamiento invasivo, si está indicado, y contribuir a la racionalización y eficiencia de los recursos sanitarios. Existe evidencia sólida que muestra cómo las estrategias de tratamiento intervencionista y las terapias antiagregantes o trombóticas son especialmente eficaces en los pacientes de mayor riesgo, mientras que las terapias intensivas en pacientes de bajo riesgo no estarían indicadas. Para orientar estas estrategias de tratamiento, se hace necesaria una evaluación individualizada del riesgo isquémico. Esto es importante para optimizar los recursos, garantizando que los pacientes en los que es más probable obtener el mayor efecto beneficioso, reciban la intervención más apropiada y así evitar tratamientos EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 23

24 invasivos en pacientes de bajo riesgo, en virtud a una mayor seguridad del paciente CÓMO VAMOS A ESTRATIFICAR EL RIESGO? A la hora de evaluar el riesgo isquémico de un paciente dispondremos de varias formas de determinarlo: una en función de parámetros clínicos y analíticos, como son la presentación clínica, el resultado del electrocardiograma y la determinación de biomarcadores de lesión miocárdica, que nos encontramos en clasificaciones propuestas por la American Heart Association (AHA/ACC), o la Sociedad Española de Cardiología (SEC), y otra por medio de escalas de riesgo, también basadas en parámetros clínico-analíticos, pero a las que se le aplica técnicas de regresión logística multivariante. Las más usadas, la escala GRACE y la escala TIMI. Entre las múltiples clasificaciones predictoras de riesgo de episodios isquémicos a corto o medio plazo, las clasificaciones de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) y TIMI score (The Thrombolysis in Myocardial Infarction), son las más utilizadas. En función del nivel asistencial que nos encontremos y de qué tipo de SCA se trate, utilizaremos preferentemente en: Asistencia prehospitalaria: recomendaciones de la AHA/ACC y/o SEC Asistencia hospitalaria: SCACEST: TIMI SCASEST: GRACE Las distintas escalas presentan diferencias en cuanto a poblaciones, resultados clínicos y ventanas temporales, así como en los predictores que se derivan de las características basales, historia, presentación clínica o hemodinámica, ECG, determinaciones analíticas y tratamiento. En el SCASET, la clasificación de riesgo GRACE es la que proporciona una estratificación del riesgo más precisa, tanto al ingreso como al alta, teniendo como inconveniente su mayor complejidad, existiendo actualmente distintas herramientas para su más fácil uso, como calculadoras online, software para PDA, aplicaciones para Smartphone. 24 MANUAL DEL SCA

25 ESCALAS PREDICTORAS DE RIESGO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL SCASEST DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA 5 RIESGO ALTO RIESGO INTERMEDIO RIESGO BAJO Inestabilidad hemodinámica: shock, EAP, hipotensión, insuficiencia mitral aguda. Angina recurrente con tratamiento adecuado. Angina de reposo con cambios en ST durante la crisis 1 mm. Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Angina postinfarto. Arritmias ventriculares graves. FEVI <35%. Niveles de troponina < x10 límite máximo normal. Angina de reposo o prolongada con cambios en ST en las ultimas horas. Ondas T profundas en múltiples derivaciones. Infarto o cirugía de revascularización coronaria previa. Otra enfermedad vascular (cerebral, periférica...). Diabetes mellitus. Edad >70 anos Estratificación del riesgo de la Sociedad Española de Cardiología No presentan ninguno de los anteriores criterios. 5 López Bescós L, Arós Borau F, Lidón Corbi RM, Cequier Fillat A, Bueno H, Alonso JJ, Coma Canella I, Loma-Osorio A, Bayón Fernández J, Masiá Martorell R, Tuñón Fernández J, Fernández-Ortiz A, Marrugat de la Iglesia J, Palencia Pérez M. Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en angina inestable/ infarto sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55: EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 25

26 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL SCASEST DE LA AMERICAN HEART AS- SOCIATION/AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 6 Características ALTO RIESGO Al menos algunos de las siguientes características RIESGO MODERADO Sin características de riesgo algo, pero alguna de las siguientes RIESGO BAJO Sin características de alto ni moderado riesgo, pero pueden tener alguna de las siguientes Historia Aumento de la clínica en las 48 horas previas Antecedentes de IAM, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica. Cirugía de vascularización coronaria previa o toma de AAS Características del dolor Dolor de reposo prolongado (>20 min) - Dolor de reposo prolongado, asintomático en el momento de la consulta - Angina, aliviada tras reposo o nitroglicerina sublingual - Angina nocturna - Progresión de angina en las 2 últimas semanas a clase III o IV de la CCS, con riesgo intermedio o alto de probabilidad para cardiopatía isquémica - Mayor frecuencia y duración de la angina - Angina de esfuerzo a umbral más bajo - Angina de reciente comienzo, entre 2 semanas y 2 meses previos al episodio actual. Sigue ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013;127:e663-e MANUAL DEL SCA

27 Hallazgos clínicos - Edema pulmonar - Nuevo o empeoramiento soplo de regurgitación mitral, auscultación de tercer ruido, estertores. - Hipotensión, bradicardia, taquicardia - Edad > 75 años - Edad superior a 70 años ECG - Cambios transitorios de ST > 0.5 mm - Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo. - Taquicardia ventricular sostenida - Alteración de la onda T - Depresión de segmento ST < de 1 mm en varias localizaciones (cara anterior, inferior y lateral) -ECG normal o sin cambios respecto a previos - ECG normal o sin cambios respecto a previos. Biomarcadores de lesión miocárdica Elevación de biomarcadores de lesión miocárdica (TnI, TnT o CK_MB) - Mínima elevación de biomarcadores, por debajo del nivel de corte para lesión miocárdica Normal Clasificación AHA/ACC PRONÓSTICO TIMI DEL RIESGO EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DE ST 7 1. Edad entre años : 2 puntos 2. Edad > 74 años: 3 puntos 3. Tensión arterial sistólica < 100 mmhg: 3 puntos 4. IAM anterior o BCRIHH: 2 puntos 5. Frecuencia cardiaca > 100 lpm: 1 punto 6. DM y/o HTA y/o angina previa: 1 punto 7. Retraso en el tratamiento > 4 horas: 1 puntos 7 Morrow DA, Animan EM, Charlesworth A, Calms R, Murphy SA, de Lemos JA, Giuliano RP, McCabe CH, Brauwald E. TIMI Risk Store for ST-Elevation Myocardial Infarction. A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assesment at Presentation. Circulation 2000;102: EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 27

28 MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS MORTALIDAD AL AÑO Puntuación % Mortalidad Puntuación % Mortalidad < < ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL SCASEST TIMI RISK SCORE 8 1. Edad >65 anos. 2. Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo cardiovascular. 3. Evidencia de enfermedad coronaria previa. 4. Uso de aspirina en los 7 días previos. 5. Presentar, al menos, 2 episodios anginosos en las últimas 24 horas. 6. Presencia de alteraciones del segmento ST. 7. Elevación de los marcadores de daño miocárdico (CK-MB o troponinas). Se valoran 7 variables pronosticas, adjudicando 1 punto si está presente y 0 puntos si no lo está: Riesgo de complicaciones (mortalidad total, infarto de miocardio o isquemia recurrente que requiere revascularización a las dos semanas) 8 Antman EM, Cohen M, Bernink P, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non- ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: MANUAL DEL SCA

29 CLASIFICACIÓN Puntuación Mortalidad (%) Riesgo bajo 0-2 Riesgo intermedio 3-4 Riesgo alto % de riesgo de muerte o IAM y 5-8% de riesgo de muerte, IAM o necesidad de revascularización urgente. 5 7% de riesgo de muerte o IAM y 13-20% de muerte, IAM o necesidad de revascularización urgente % de riesgo de muerte o IAM y 26-41% de riesgo de muerte, IAM o revascularización urgente. Calculadora online TIMI: ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO GRACE 9 El GRACE es un registro global de pacientes con SCA, donde participaron 94 hospitales de 14 países. Este instrumento de pronóstico de riesgo se basa en variables que están al alcance de todos los médicos, incluso en pequeños hospitales comunitarios, y puede aplicarse a un amplio espectro de pacientes con síndrome coronario agudo para establecer el riesgo acumulado de muerte y de muerte o infarto del miocardio en el período hospitalario y a los seis meses siguientes a su presentación. CATEGORÍA DE RIESGO > Riesgo bajo: <108 Riesgo intermedio: Riesgo alto: >140 9 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F et al.prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006; 333: EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 29

30 Aplicación APP, para cálculo de score GRACE Calculadora online GRACE 30 MANUAL DEL SCA

31 Mortalidad instrahospitalaria y a los 6 meses en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, en registros de poblaciones según la clasificación de riesgo GRACE, para SCASEST Categoría de riesgo (terciles) Clasificación de riesgo GRACE Muerte intrahospitalaria Bajo 108 < 1 % Intermedio % Alto > 140 > 3 % Categoría de riesgo (terciles) Clasificación de riesgo GRACE Muerte a los 6 meses Bajo 88 < 3 % Intermedio % Alto > 118 > 8 % Mortalidad instrahospitalaria y a los 6 meses en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, en registros de poblaciones según la clasificación de riesgo GRACE, para SCACEST Categoría de riesgo (terciles) Clasificación de riesgo GRACE Muerte intrahospitalaria Bajo < 2 % Intermedio % Alto > 5 % Categoría de riesgo (terciles) Clasificación de riesgo GRACE Muerte a los 6 meses Bajo < 4.4 % Intermedio % Alto > 11 % Copyright Center for Outcomes Research, Universuty of Massachusetts Medical School EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 31

32 CLASIFICACIÓN DE RIESGO TRAS IAMCEST: KILLIP 10 La clasificación Killip-Kimball es una estratificación individual basada en la evidencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio, que permite establecer un pronóstico de la evolución de la afección, y las probabilidades de muerte en los 30 primeros días tras el infarto. Se basa en la aparición de insuficiencia cardiaca durante la fase aguda del IAMCEST, la cual se asocia a mal pronóstico a corto y largo plazo. CLASE FUNCIONAL Clase funcional Killip I Clase funcional Killip II Clase funcional Killip III Clase funcional Killip IV CARACTERISTICAS CLINICAS Paciente sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca Paciente con estertores o crepitantes húmeros, tercer ruido cardiaco o aumento de la presión venosa yugular Paciente con edema agudo de pulmón Paciente con shock cardiogénico, hipotensión y evidencia de vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis o diaforesis) MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS 6 % 17 % 38 % 81 % POR QUÉ ES IMPORTANTE CLASIFICAR EL RIESGO HEMORRÁGICO? El tratamiento antitrombótico del síndrome coronario agudo reduce la probabilidad de padecer un nuevo evento isquémico, pero al mismo tiempo incrementa el riesgo de sangrado. Estimar el riesgo de sangrado antes de tratar dichos síndromes ayudaría a una mejor adecuación del tratamiento. Se trata de balancear la reducción de eventos isquémicos con el riesgo de sangrado. 10 KillipT, Kimball JT.Tratamiento del infarto de miocardio en una unidad coronaria: una experiencia de dos años con 250 pacientes. Am J Cardiol 1967; 20: MANUAL DEL SCA

33 Actualmente se dispone de la escala CRUSADE 11. Se trata de un modelo predictivo de ocho variables, asociadas a una mayor probabilidad de sangrado en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Las variables que incluye son: hematocrito bajo, aclaramiento de creatinina alto, elevación de la frecuencia cardiaca, sexo femenino, presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso, enfermedad vascular conocida previa, presiones arteriales en los extremos (tabla 5). El sangrado mayor se definió como la presencia de hemorragia intracraneal o retroperitoneal, una caída en el hematocrito superior o igual al 12%, cualquier trasfusión sanguínea cuando el hematocrito fuese igual o superior al 28%, o una trasfusión cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha de sangrado. Esta escala de riesgo tiene unas puntuaciones de 0 a 100 que se corresponden con la siguiente probabilidad de sangrado: RIESGO PUNTUACION % DE SANGRADO MUY BAJO % BAJO % MODERADO % ALTO % MUY ALTO > % Calculadora online CRUSADE Aplicación APP para móvil, para cálculo de score CRUSADE 11 Deepak LB, Matthew TR, Peterson E, Li Y, Chen AI, Harrington RA, et al; for the CRU- SADE Investigators. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE quality improvement initiative. JAMA. 2004;292: EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 33

34 Parámetro Hematocrito basal (%) < , , ,9 40 Frecuencia cardiaca (lpm) Sexo Varón Mujer Diabetes mellitus No Sí Categoría de riesgo Riesgo muy bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto Escala CRUSADE Puntos Aclaramiento de creatinina (ml/min) 9 < > Presión arterial sistólica (mmhg) Insuficiencia cardiaca a la admisión 0 No 0 8 Sí 7 Enfermedad arterial periférica 0 No 0 6 Sí 7 Puntuación en la escala > MANUAL DEL SCA

35 3.3.5 IMPLICACIONES DEL RIESGO HEMORRÁGICO Las complicaciones hemorrágicas condicionan un peor pronóstico para los pacientes con SCASEST tanto a corto como a largo plazo, por lo que habría que prevenirlo o evitarlo, en la medida de lo posible. De forma general, para conseguir este fin, se podría decir que es necesario ajustar la dosis de los fármacos empleados en función de las características de los pacientes (peso, función renal, edad, sexo, etc.), valorar el riesgo individual de los pacientes a través de las escalas disponibles, conocer la farmacodinamia, para evitar posibles interacciones farmacológicas, emplear los fármacos con menor riesgo de sangrado o mejor perfil de seguridad, reducir la duración del tratamiento antitrombótico y ajustar la combinación de fármacos antitrombóticos y antiplaquetarios según las indicaciones actuales. Las hemorragias gastrointestinales constituyen un 50% de todos los episodios hemorrágicos espontáneos durante la fase inicial de los SCA. Los inhibidores de la bomba de protones están indicados durante la fase inicial de los SCA, especialmente en pacientes con historia de sangrado gastrointestinal o ulcera péptica. En caso de sangrado menor, no es necesario interrumpir el tratamiento antitrombótico, a no ser que éste, sea persistente. En caso de sangrado mayor (gastrointestinal, retroperitoneal, intracraneal u otras pérdidas sanguíneas importantes con repercusión hemodinámica o requieran intervención), requiere la interrupción y neutralización del tratamiento antitrombótico, cuando no se pueda controlar la hemorragia por medidas habituales. En caso de hemostasia local efectiva, estaría indicada la no interrupción del tratamiento. No obstante no se debe reintroducir los fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes hasta que se haya conseguido un control estricto de la hemorragia durante al menos 24 h. EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 35

36 36 MANUAL DEL SCA

37 4. EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL SINDROME CORONARIO AGUDO En la evaluación del SCA, el paso inicial, es clasificar al paciente en un proceso diagnostico, en el que basar la estrategia terapéutica. Los criterios de evaluación inicial serían los siguientes: El dolor torácico es anginoso típico, atípico o no cardiaco? (tabla 1) El paciente presenta factores de riesgo cardiovascular u otros factores que aumenten la probabilidad de estar ante una cardiopatía isquémica (IAM previo, arteriopatía periférica, angioplastia previa? (tabla 2) Qué hallazgos encontramos en el ECG? (recordar que es imperativo realizar e interpretar un ECG a un paciente con dolor torácico en menos de 10 minutos tras el primer contacto con el sistema sanitario) Con los datos obtenidos con esta evaluación inicial, ya estamos en disposición de clasificar a los pacientes en los distintos procesos diagnósticos (figura 3), que conforman la esfera clínica del SCA y su diagnóstico diferencial: SCACEST SCASEST (IAMSEST o Angina inestable) Dolor torácico con alta probabilidad de no ser de origen cardiológico, en cuyo caso habrá que establecer un diagnóstico diferencial con otras causas de dolor torácico no sugestivas de SCA (tabla 3) Figura 3 EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 37

38 El SCACEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clínica y los hallazgos del ECG, cuyo objetivo principal es la reperfusión coronaria inmediata. El SCA sin elevación del segmento ST engloba los pacientes con angina inestable (AI) y los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del ST, en caso de que se demuestre una elevación de biomarcadores de lesión miocárdica (IMSEST). Ambas entidades representan alrededor del 70% de los ingresos hospitalarios por SCA, y su diagnóstico, se debe descartar en los servicios de urgencias, ante la mayoría de pacientes con dolor torácico no traumático (DT). Afecciones cardiacas y no cardiacas que pueden semejarse a los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST Cardiaca Miocarditis, pericarditis, miocardiopatías, valvulopatías, miocardiopatia de tako-tsubo, traumatismos cardiacos Pulmonar Hematológica Vascular Digestiva Ortopédica/infecciosa Embolia pulmonar, infarto pulmonar, neumonías, pleuritis, neumotórax Crisis de anemia falciforme Tabla 3: Diagnóstico diferencial dolor torácico 4.1 VALORACIÓN INICIAL Disección aórtica, aneurisma aórtico, ACVA spasmo esofágico, RGE, esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis, colecistitis Discopatía cervical, fractura costal, lesión muscular/ inflamación, costocondritis, herpes zóster Tras la realización de una historia clínica detallada, un examen físico, la realización de un ECG, la determinación de biomarcadores, y otras pruebas complementarias, estamos en disposición de situar a los pacientes con dolor torácico en las siguientes categorías: dolor de causa no cardiológica, angina estable, posible SCA y SCA definitivo. En caso de probable SCA, en el que inicialmente el ECG y los biomarcadores 38 MANUAL DEL SCA

39 cardiacos son normales, se recomienda mantener en el área observación, con monitorización electrocardiográfica, realización seriada de ECG y repetición de biomarcadores cardiacos. Los niveles de troponina pueden ser detectados a las 2-4 horas del inicio de los síntomas, si bien, éstos pueden retrasarse entre 8-12 horas, por lo que recomendamos un periodo de observación entre horas. Tras este tiempo, debemos tomar una decisión, respecto al manejo futuro que vamos a realizar, ya sea éste, el alta hospitalaria, con un manejo conservador, o ingreso, para tratamiento invasivo. Si tras un periodo de observación, la realización seriada de ECG y biomarcadores cardiacos, son normales y no concluyentes, y persiste la sospecha de cardiopatía isquémica, realizaremos pruebas de estrés (farmacológica o de esfuerzo), que en caso de pacientes de bajo riesgo, podría realizarse de forma programada, en un plazo de 72 horas y de forma ambulatoria. Si en el área de observación, detectamos cambios electrocardiográficos y/o elevación de biomarcadores cardiacos, existe recurrencia del dolor, o nos encontramos con pacientes con riesgo moderado o alto, deberemos ingresar al paciente y realizar un manejo específico, en función de la situación clínica y riesgo del mismo. EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 39

40 40 MANUAL DEL SCA

41 4.2 MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO ANALGÉSICO Ante la sospecha/diagnóstico de un SCA, se debe derivar al paciente urgentemente al hospital en ambulancia medicalizada, acompañado de un médico y con monitorización continúa de ECG. Mientras se organiza el traslado y durante el mismo, se aplicarán una serie de medidas iniciales, como son: 1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg vía oral. 2. Monitorización de constantes vitales. 3. Monitorización del ECG y presencia de un desfibrilador cerca del paciente, dada la alta incidencia de arritmias malignas. 4. Administrar oxígeno a 2-3l/min sólo si hay dificultad respiratoria, datos de ICC o si la saturación de O2 es <94%, y en pacientes con patología respiratoria previa. 5. Canalizar una vía venosa (Puede administrarse suero para mantenerla permeable): Debe canalizarse preferiblemente la vía por el lado izquierdo (ya que el cateterismo suele realizarse por el brazo derecho) y mejor en la zona de la flexura (alejada de la zona radial). 6. Administrar 300mg de AAS oral sin cubierta entérica (si no tolera la vía oral, administración de acetilsalicilato de lisina por vía intravenosa). 7. Manejo del dolor: Nitroglicerina de acción rápida por vía sublingual (contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5 min hasta en 3 ocasiones. Administrar con cuidado en IAM de VD y en pacientes con TAS<90 mmhg. La dosis debe titularse al alza hasta que los síntomas se reduzcan, a menos que se produzcan efectos secundarios. Si no se controla el dolor se usará cloruro mórfico iv lento 5-10mg cada 5min hasta un máximo de mg (ampolla de 10 mg en 1ml o de 40 mg en 2 ml). EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 41

42 4.3 TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO BETABLOQUEANTES Dosificación de fármacos en ANEXO 1 Es prudente esperar a una situación clínica de estabilización antes de comenzar el uso de betabloqueantes orales. Han demostrado beneficio a largo plazo y reducen la mortalidad un 13 %, un 22 % la tasa de reinfartos y un 15 % la incidencia de fibrilación ventricular y muerte súbita. 1. Es razonable administrar bloqueadores beta por vía intravenosa en el momento de la presentación del SCA, siempre que no haya contraindicaciones para su uso, en pacientes con isquemia en curso, aumento de estímulo adrenérgico, dolor persistente, taquicardia e hipertensión mantenida a pesar de analgésica adecuada. 2. Los betabloqueantes orales deben iniciarse en las primeras 24 horas si no presentan ninguna de las siguientes contraindicaciones: señales de I. Cardíaca, signos de bajo gasto, riesgo de shock cardiogénico, u otras contraindicaciones para el uso de bloqueadores beta orales (PR intervalo de más de 0,24 segundos, segundo o tercer grado, bloqueo cardiaco, asma activa, o enfermedad pulmonar reactiva. 3. Los betabloqueantes se deben continuar durante y después de la hospitalización para todos los pacientes con IAMCEST y sin contraindicaciones para su uso. NITRATOS 1. Los nitratos intravenosos están indicados en las primeras 48 horas, para el tratamiento de isquemia persistente, insuficiencia cardiaca e hipertensión. Hay que tener en cuenta que la decisión de administrar nitratos iv, no debe evitar o retrasar la administración de otros tratamientos que han demostrado clara disminución de la mortalidad, como son los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA). 42 MANUAL DEL SCA

43 ANTAGONISTAS DEL CALCIO 1. Los Antagonistas del calcio pueden ser útiles, para control de síntomas relacionado con isquemia recurrente en pacientes que están tomando dosis adecuadas de betabloqueantes y nitritos, pacientes que no toleran dosis o presentan contraindicaciones, de uno o ambos. Se recomienda precaución en pacientes con disfunción sistólica del VI. Los bloqueadores de los canales de calcio son los fármacos de elección en la angina vasoespástica. El uso de nifedipino de liberación inmediata está contraindicado en pacientes con IAMCEST debido a la hipotensión y a la activación simpática refleja, que produce taquicardia. 4.4 OTROS TRATAMIENTOS 1. Se recomienda un inhibidor de la bomba de protones (preferiblemente no omeprazol) en combinación con la antiagregación plaquetaria doble para pacientes con historia de hemorragia gastrointestinal o ulcera péptica, y es adecuado en pacientes con múltiples factores de riesgo adicionales (infección por Helicobacter pylori, edad 65 anos, uso concomitante de anticoagulantes o esteroides). En definitiva en paciente con alto riesgo hemorrágico. 2. Esta recomendado el tratamiento con estatinas precoz tras el ingreso con el objetivo de alcanzar una concentración diana de cldl < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl). Nivel de evidencia B 3. Los IECAS se deben iniciarse en las primeras 24 horas si existe evidencia de fallo cardiaco, disfunción sistólica, diabetes, infartos anteriores, o con FE 40 %, a menos que estén contraindicados. 4. Los inhibidores de los receptores de la angiotensina II (ARA II) presentan similares indicaciones a los anteriores, cuando no toleran los inhibidores de la ECA. Nivel de evidencia A 5. Un antagonista de la aldosterona se debe administrar a pacientes con IAMCEST, si no presentan contraindicaciones, que ya están recibiendo un inhibidor de la ECA, bloqueadores beta y que tienen una FE 40 %, o bien Insuficiencia Cardíaca sintomática o diabetes mellitus. Nivel de evidencia B. EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 43