PROTEINURIA MIGDAN CARMEN MIHAELA. Servicio Análisis Clínicos

Transcripción

1 PROTEINURIA MIGDAN CARMEN MIHAELA Servicio Análisis Clínicos

2 INTRODUCCION Se filtran 180 L de plasma (70 g/l PT) g/día Ultrafiltrado libre de proteínas Adultos < 150 mg/24 h Niños 140 mg/m 2 sup.corp Proteinuria Enfermedad renal

3 Glomérulo rulo-barrera selectiva TAMAÑO CARGA < d α 1 Microglobulina β 2 Microglobulina d Albúmina > d Igs

4 Alb -

5 Clasificación n Proteinuria Proteinuria transitoria De esfuerzo Fiebre Exposición al frío Insuficiencia cardiaca Proteinuria ortostática Proteinuria permanente Leve (< 1g/24 h) Nefroangioesclerosis benigna Nefropatía diabética incip Políquistosis renal Enf. quistica medular Nefropatía obstructiva Glomerulonefritís Moderada (1-3,5 g/24 h) Nefrop. Glomerul. Primarias Nefrop. Golmerul. Sec. Enf. Renales avanzadas Intensa (> 3,5 g/24 h) Sd. nefrótico primario (nefropatía de cambios minimos, nefropatia membranosa etc.) Sd. nefrótico secundario (diabetes mellitus, amiloidosis, LES, crioglobulinemia) Proteinuria monoclonal (Bence Jones)

6 Protocolo Diagnostico Proteinuria Detección y confirmación proteinuria Cuantificación proteinuria Tiras colorimétricas Técnicas de precipitación y turbidometria con ácido sulfosalicílico o tricloroacético Anamnesis y exploración física Exploraciones complementarias Biopsia renal

7 Proteinuria en paciente asintomatico Repetir determinación de proteinuria en dos muestras de orina Una de ellas en una muestra de la primera orina de la mañana Cuantificación proteinuria en orina 24 h + estudio de sedimento Historia clínica Exploración física Nefrolitiasis e infecciones urinarias Proteinuria benigna Negativización proteinuria Proteinuria ortostatica: sin proteinuria matutina Control TA Eco abd Ac Cr Proteinuria persistente + Sdto. normal Control TA Eco abd Ac Cr Cultivo orina Proteinuria persistente + Sdto. patológico ALTA Normal Normal Patológico, proteinuria microhematuria BIOPSIA RENAL.

8 Patrones de electroforesis de proteinas en orina Glomerular Albúmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Transferrina

9 Proteinuria tubular Albúmina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina

10 Proteinuria mixta Albúmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina Transferrina suero orina

11 Proteínas anormales Trazas Albúmina Banda monoclonal

12 Caso clínico I Varón 38 años DM I 1992, Fumador 1paq/día 20 años HTA Retinopatía diabética OD/OI Fotocoagulación panretiniana Neuropatía sensitivo-motora Vejiga neurógena Disfunción eréctil Calambres parestesias MMII

13 Exploración n físicaf TA 150/90 mmhg Peso 60 kg, IMC 22 kg/m 2 Cabeza y cuello normal AC: 70 lat/min, rítmico, sin soplos AP: normal Abdomen: sin cicatrices, visceromegalias, ni globo vesical Pulsos femorales, poplíteos, presentes No edemas

14 Datos analíticos Ht 41,2%, Hb 13,9 g/dl, L 7800/mm 3 Glucosa 274 mg/dl, HbA 1c 9,5% Colesterol 264 mg/dl c-hdl 40 mg/dl c-ldl 205 mg/dl PT 6,8 g/dl, Alb 3,7 g/dl Cr 1,3 mg/dl, Acl Cr 68 ml/min Proteinuria 2,73 g/24 h Estudio inmunológico normal, EKG HVI, Rx Torax normal, Eco. abdomen normal Síndrome metadiabetico Insuficiencia Renal ligera Casi Rango Nefrotico

15 Tratamiento Mezcla insulina rápida y NPH 4 iny/día Glucemia 150 mg/dl, Hb A 1c 7.8 % - 8.4% Captopril 150 mg/día Diurético tiazídico 12.5 mg/día Estatinas Abandono habito de fumar Dieta baja en proteínas TA < 130/80 mmhg Colest mg/dl C-HDL mg/dl

16 Evolución Nefropatía diabética MAU ug/min Cr serica 1.5 mg/dl Ac 60 ml/min Retinopatía diabética estable Neuropatía estable

17 Nefropatía diabética Causa mas frecuente de IRC terminal en países occidentales Proteinuria rango nefrotico IR Tasa perdida fc renal 12 ml/año Diálisis Ceguera Vasculopatia perif Muerte

18 Rango Normal Microalbuminuria entre 1.5 y 20 ug/min entre 2.5 y 30 ug/min Media de Población general 6.5 ug/min 10 mg/24 h

19 Definiciones y Anormalidades de la Excreción n Urinaria de Albuminuria Categoría Orina de 24 hs Horaria Muestra aislada (mg/24 hs) (ug/min) (ug/mg creatinina) Normal < 30 < 20 < 30 Microalbuminuria Macroalbuminuria >/= 300 >/= 200 >/= 300 Dos de tres muestras, tomadas en un periodo de 3 a 6 meses, deben estar dentro de los rangos establecidos para considerar al paciente perteneciente a esa categoría Descartar: ejercicio en las 24 hs previas, fiebre, infección, ICC, marcada hiperglucemia e HTA, piuria y hematuria

20 Microalbuminuria Marcador Disfunción Endotelial Atenuación de la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio Aumento de niveles sericos del factor de von Willebrand (marcador de permeab. endotelial), por aumento de VEGF y VPF Alelo D gen ECA asociado con HTA y MAU

21 Impacto de la Excreción n Urinaria de Albúmina (EUA) en la Sobrevida a 10 años a en diabeticos Tipo I Media de Duración de EUA Edad (años) DM (años) (ug/min) Pacientes Vivos (%) <

22 Como actuar hoy sobre la Microalbuminuria? PA < 130/85 mmhg PA optima 120/80 mmhg Bloqueando SRA Albuminuria cero Disminuir niveles de lipidos y el riesgo aterogenico

23 Caso clínico II Mujer 54 años DM II diagnosticado hace 5 años No HTA No Retinopatía diabética Tto Insulina No antecedentes proteinuria y/o alteración función renal Edemas MMII y aumento perímetro abdominal

24 Exploración n físicaf Normotensa, afebril con pulso ritmico a 75 lpm Cabeza y cuello normales Torax sin alteraciones cardiorespiratorias Abdomen: edema de pared y semiologia de ascitis MMII: edema IV IV hasta raiz de ambos muslos

25 Datos analíticos Hb 14 g/dl, Ht 47%, L 5 000/mm3, Plaq /mm3 Glucemia 84 mg/dl, Hb A 1c 6% Colesterol 538 mg/dl Trigl. 233 mg/dl Pt 4.1g/dl, Albumina 1.4 g/dl Cr 1.5 mg/dl, Acl Cr 43 ml/min, Proteinuria 11 g/24 h Síndrome nefrotico bioquímico IRA leve Estudio inmunológico normal, EKG normal, Rx Tórax normal, Eco. Abdomen: abundante liquido intraperitoneal

26 Caso clínico II Biopsia renal MO: Normal IF: Negativa ME: fusion pedicelar difusa Lesiones minimas

27 Evolución II Brote: Colesterol 534 mg/dl, Pt 5.4g/dl Albumina 2.1 g/dl Cr 0.9 mg/dl, Ac Cr 86 ml/min Proteinuria 9 g/24 h III Brote: Colesterol 373mg/dl Pt 5.6g/dl, Albumina 2.6 g/dl Funcion renal normal Proteinuria 12.5 g/24 h Corticoides Clorambucil Negativización proteinuria Normalización fc renal

28 Caso clínico II Corta historia de diabetes Ausencia de retinopatía Antec. Proteinuria negativa Nefropatia no diabética Comienzo brusco Edemas IRA transitoria Evolución Curso clínico recurrente Sd nefrotico por lesiones minimos

29 Diagnóstico Síndrome nefrótico e IRA leve por enfermedad de cambios mínimos en paciente diabética

30 Caso clínico III Varon de 71 años HTA Anorexia Perdida de peso Dolores generalizados Fiebre, tos y dolor en ambos costados toracicos Diureticos 3 meses

31 Exploración n físicaf Palidez acusada y sequedad de mucosas T a 38 0 C TA 110/65 mmhg AP: roncus y estertores localizados en base derecha

32 Datos analíticos Hb 8.8 g/dl, Ht 28.8%, L10 800/mm3 Plaquetas /mm3 VSG 1 a hora: 90 mm/h Glucemia 105 mg/dl Urico 8 mg/dl Calcio 11.1 mg/dl, Fósforo 5 mg/dl F. alcalina 220 UI/L, Colesterol 145 mg/dl Prot totales 8.6 g/dl, Albumina 2.9 g/dl IgG 445 mg/dl, IgA 87 mg/dl, IgM 30 mg/dl

33 Datos analíticos ph 7.16, pco2 27 Bic 14 meg/l, Cl 125 meg/l Cr 2.9 mg/dl Ac Cr 22 ml/min Proteinuria 7 g/24 h Rx Tórax: Neumonía en base dch Estudio inmunológ normal, EKG normal, Eco.abd normal Acidosis metabólica hipercloremica IR grave

34 Tratamiento Cefalosporinas Mejora estado general Remite la fiebre Proteinuria masiva Deterioro fc renal Proteinograma en suero y orina

35 Proteinograma Suero PT = 8,6 g/dl Orina PT = 7 g/24h

36 Electroforesis orina y suero Albúmina Alfa 2 glicoprot Alfa 2 microglob Banda monoclonal densa

37 Inmunofijación PBJ cadenas kappa en orina

38 Exploraciones complementarias Rx Calota Imag osteoliticas peq, multiples Imag osteolitica central D 2 cm Biopsia renal Riñon mieloma

39 Mielograma Infiltracion medula osea del 90% de celulas plasmaticas y plasmoblastos

40 Diagnostico Mieloma multiple con fracaso renal agudo por riñon del mieloma e hipercalcemia