MINISTERIO DE PLANIFICACION Y COOPERACION IMPACTO DE LAS POLITICAS PUBLICAS EN LA SITUACION DE SALUD,

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1 MINISTERIO DE PLANIFICACION Y COOPERACION División Social Departamento de Estudios Sociales IMPACTO DE LAS POLITICAS PUBLICAS EN LA SITUACION DE SALUD, Santiago de Chile, Diciembre de 1998

2 2 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES PRESENTACION El Ministerio de Planificación y Cooperación tiene el agrado de entregar al conocimiento público el documento Impacto de las políticas públicas en la situación de salud, elaborado por Sonia Araiz Moulian, sectorialista de salud. Este documento forma parte de una serie de estudios sobre caracterización socioeconómica de los hogares y evaluación del impacto de las políticas sociales en la mejoría de las condiciones de vida de la población que realiza el Departamento de Estudios Sociales de la División Social de este Ministerio. En él se entregan las conclusiones de los resultados de la Encuesta CASEN 1996, en los aspectos de salud, así como una comparación con los resultados de la Encuesta CASEN 1990; se analiza la evolución del gasto en salud y la distribución del gasto derivado de las prestaciones otorgadas por el sistema público de salud entre los hogares de los diferentes quintiles de ingreso y del subsidio que las mismas representan; se estima el impacto, en términos monetarios, que este subsidio tiene sobre los ingresos de los hogares y se analiza el impacto sobre los principales indicadores de salud. Asimismo, aborda en forma somera los desafíos que debe enfrentar el sector ante la nueva situación epidemiológica que atraviesa el país, propia de países con mayor desarrollo, representada por la importancia que han adquirido las enfermedades crónicas y degenerativas que requieren de nuevas formas de abordar su prevención y tratamiento entre las que se destaca el enfoque de riesgo para actuar en promoción y prevención y la acción intersectorial. No pretende ser un estudio exhaustivo de la situación de salud, pues ha dejado fuera del análisis una serie de aspectos cualitativos no medibles por las

3 MIDEPLAN 3 estadísticas disponibles, pero espera contribuir con datos concretos, al debate con respecto a las transformaciones necesarias de ser realizadas en el sector para enfrentar la satisfacción de las nuevas necesidades de la población en el campo de la salud. En esta forma se pretende contribuir al proceso de rediseño de las políticas y programas del sector para lograr una mayor efectividad e impacto en la mejoría de las condiciones de vida de la población, sobre todo de aquéllos que presentan una mayor vulnerabilidad, sea por motivos económicos o de riesgo en salud. Asimismo, se desea realizar un aporte a la formación de una opinión informada entre los diferentes actores sociales, tanto institucionales como de la comunidad, responsables por el desarrollo de nuestra sociedad. Germán Quintana Peña Ministro de Planificación y Cooperación

4 4 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES INDICE PRESENTACION 2 INTRODUCCION ESTRUCTURA DEL SECTOR COBERTURA DE LOS SISTEMAS PREVISIONALES DE SALUD Distribución de la población según sistema previsional de salud y quintil de ingreso 2.2 Distribución de la población por sistema previsional de salud según región 2.3 Distribución de la población según sistema previsional por línea de pobreza y por zona 2.4 Distribución de la población según sistema previsional por tramo de edad Distribución de los beneficiarios del sistema público Caracterización de los particulares COBERTURA CASO DE ENFERMEDAD Y DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES Cobertura 3.2 Distribución de las atenciones Utilización de los establecimientos públicos PROGRAMAS ESPECIFICOS Programa de Alimentación Complementaria (PNAC)

5 MIDEPLAN Cobertura de los menores de seis años Cobertura entre las embarazadas Control del Cáncer Cérvico Uterino a través del examen del Papanicolau GASTO EN SALUD Composición del gasto Distribución del gasto público en salud Beneficios del programa de atenciones de salud Beneficios del PNAC Beneficios pecuniarios Distribución del subsidio total de salud Impacto del gasto en salud sobre el ingreso de los hogares EVOLUCIÓN DE LOS INDICADORES DE SALUD Mortalidad Bajo peso al nacer Atención profesional del parto Estado nutricional Frecuencia de enfermedades RESUMEN Y CONCLUSIONES 102 BIBLIOGRAFIA 106

6 6 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES INDICE DE CUADROS Cuadro 1 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 2 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD,1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 3 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN REGION, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 4 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN LINEA DE POBREZA, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 5 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN ZONA URBANA-RURAL, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 6 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR TRAMO DE EDAD SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 7 DISTRIBUCION DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA PUBLICO SEGUN GRUPOS, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 8 DISTRIBUCION DE LOS OCUPADOS SIN COTIZACION EN SISTEMA PREVISIONAL SEGUN CATEGORIA DE EMPLEO, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 9 DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ATENCION DE ENFERMEDAD SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 10 DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ENFERMEDAD POR ATENCION SEGUN REGION, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 11 DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TIPO DE ATENCION, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 12 DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES EN ESTABLECIMIENTO PUBLICO POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TIPO DE ATENCION, 1990 y 1996 (En porcentaje)

7 MIDEPLAN 7 Cuadro 13 DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES EN ESTABLECIMIENTO PUBLICO POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TIPO DE ATENCION, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 14 BENEFICIARIOS DEL PNAC MENORES DE SEIS AÑOS POR QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO SEGUN TRAMO DE EDAD, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 15 BENEFICIARIOS DEL PNAC MENORES DE SEIS AÑOS POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TRAMO DE EDAD, 1990 y 1996 (En porcentaje) 46 Cuadro 16 BENEFICIARIOS DEL PNAC MENORES DE SEIS AÑOS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN TRAMO DE EDAD, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 17 EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 18 EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC SEGUN CONDICION DE POBREZA, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 19 EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC SEGUN ESTADO NUTRICIONAL, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 20 EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 21 MUJERES DE 25 A 64 AÑOS CON EXAMEN DE PAPANICOLAU HECHO EN LOS ULTIMOS 3 AÑOS SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 22 MUJERES DE 25 A 64 AÑOS CON EXAMEN DE PAPANICOLAU HECHO EN LOS ULTIMOS 3 AÑOS SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 23 MUJERES DE 25 A 64 AÑOS CON EXAMEN DE PAPANICOLAU HECHO EN LOS ULTIMOS 3 AÑOS SEGUN REGION, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 24 ESTRUCTURA DE LOS INGRESOS DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD SEGUN FUENTE, 1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 25 EVOLUCION DEL GASTO PUBLICO Y FISCAL EN SALUD, (Millones de pesos de 1996)

8 8 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES Cuadro 26 GASTO PUBLICO (GOBIERNO CENTRAL): INDICADORES, (En porcentaje) 58 Cuadro 27 GASTO FISCAL (TESORO PUBLICO): INDICADORES, (En porcentaje) 59 Cuadro 28 INGRESOS OPERACIONALES DE LAS ISAPRE POR TIPO SEGUN TIPÒ DE FUENTE, 1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 29 COMPARACION DE ALGUNOS INDICADORES ENTRE SISTEMA PUBLICO DE SALUD E ISAPRE Cuadro 30 DISTRIBUCION DE LOS BENEFICIARIOS DEL SISTEMA PUBLICO SEGUN GRUPO DE SALUD, 1990 y 1996 ( En porcentaje) Cuadro 31 PORCENTAJE DE COPAGO EN EL SISTEMA PUBLICO SEGUN GRUPO DE SALUD, 1990 y 1996 Cuadro 32 DISTRIBUCION DEL GASTO PUBLICO SEGUN TIPO DE PRESTACION Y COSTO PARA LOS USUARIOS DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD, 1990 y 1996, (Millones de pesos de 1996) Cuadro 33 BENEFICIOS NETOS POR ATENCIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 34 BENEFICIOS NETOS POR ATENCIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*, 1996 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 35 DISTRIBUCION DEL PNAC SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 36 DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO MATERNAL SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*, 1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 37 DISTRIBUCION DE LOS SUBSIDIOS POR ENFERMEDAD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 38 DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR ATENCIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*, 1990 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 39 DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR ATENCIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1996 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 40 DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR PRESTACIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 (Millones de pesos de 1996)

9 MIDEPLAN 9 Cuadro 41 DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR PRESTACIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1996 (Millones de pesos de 1996) Cuadro 42 IMPACTO DEL SUBSIDIO DE SALUD EN EL INGRESO MENSUAL DE LOS HOGARES SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO 1990 y Cuadro 43 TASA DE MORTALIDAD INFANTIL SEGUN REGION, Cuadro 44 TASA DE MORTALIDAD NEONATAL SEGUN REGION, Cuadro 45 TASA DE MORTALIDAD INFANTIL TARDIA SEGUN REGION, Cuadro 46 TASA DE MORTALIDAD GENERAL SEGUN REGION, Cuadro 47 MORTALIDAD SEGUN GRUPO DE CAUSAS, 1990 y Cuadro 48 EVOLUCION DEL PORCENTAJE TOTAL DE NACIDOS VIVOS CON PESO BAJO E INSUFICIENTE Y DE MADRES MENORES DE 19 AÑOS, Cuadro 49 PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CON ATENCION PROFESIONAL DEL PARTO SEGUN REGION, 1990 y 1996 Cuadro 50 DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AÑOS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1996 Cuadro 51 DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AÑOS POR TRAMO DE EDAD SEGUN ESTADO NUTRICIONAL,1996 Cuadro 52 DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AÑOS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN REGION, 1996 (En porcentaje) Cuadro 53 DISTRIBUCION DE LAS EMBARAZADAS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 54 DISTRIBUCION DE LAS EMBARAZADAS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN TRAMO DE EDAD, 1990 y 1996 (En porcentaje) Cuadro 55 DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ENFERMEDAD O ACCIDENTE SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*, 1990 y 1996 (En porcentaje) 100

10 10 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES Cuadro 56 DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ENFERMEDAD O ACCIDENTE SEGUN REGION, 1990 y 1996 (En porcentaje) Gráfico 1 IMPACTO DEL GASTO PUBLICO EN SALUD SOBRE EL INGRESO DE LOS HOGARES SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje)

11 MIDEPLAN 11 INTRODUCCION Los gobiernos de la concertación han relevado la importancia del sector salud en la mejoría de las condiciones de vida de la población. Consecuente con esta decisión, el gasto fiscal en salud aumentó en 160% en el período analizado. Este aumento ha sido considerado insuficiente por algunos sectores y un derroche por aplicarlo en el sistema público de salud, por otros. De la misma forma, la población ha manifestado en distintas encuestas de opinión su preocupación por la salud y una cierta insatisfacción en términos de la rapidez y calidad de los servicios a los que tienen acceso. La cobertura que se le da a las materias de salud tanto en la prensa escrita como en otros medios de comunicación de masas muestra el interés que despierta en nuestra sociedad. En respuesta a la preocupación manifestada en los distintos ámbitos de la sociedad, este trabajo tiene como objetivo tratar de evaluar con datos y estadísticas concretas los cambios producidos en el período en el sector salud y el impacto que han tenido sobre la mejoría de las condiciones de vida de la población. Para ello se han utilizado diversas fuentes de datos disponibles al respecto de estadísticas de salud, de tipo financiero, administrativo, socioeconómico y sobre indicadores biodemográficos. Entre las distintas fuentes consultadas se destaca, en primer lugar, los resultados de las Encuestas CASEN 1990 y 1996 realizadas por el Ministerio de Planificación que permiten realizar una evaluación de las políticas del sector por dar la posibilidad de caracterizar a la población desde el punto de vista socioeconómico, conocer la distribución de la población entre los distintos sistemas previsionales, analizar programas específicos, estimar la evolución de la cobertura de las

12 12 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES prestaciones en salud y lo que ellas representan en términos monetarios como subsidio para los hogares. Las otras fuentes a las que se recurrió fueron: Ministerio de Hacienda, Instituto Nacional de Estadísticas (INE), Ministerio de Salud, FONASA, Superintendencia de ISAPRE, Superintendencia de la Seguridad Social. Todas ellas permitieron tener información de la más diversa índole para completar la información provista por las Encuestas CASEN. Para alcanzar el objetivo propuesto, se estructuró el documento en siete capítulos que analizan los cambios producidos en: 1) la estructura del sector, 2) la cobertura de los sistemas previsionales de salud, 3) la cobertura y distribución de las atenciones, 4) programas específicos, 5) el gasto en salud, 6) los indicadores de salud y, por último, 7) resumen y conclusiones. Se agradece la colaboración prestada en el procesamiento de los datos de las Encuestas CASEN a las profesionales del Departamento de Información Social, especialmente a María de la Luz Ramírez, Alina Oyarzún y Ana María Véliz.

13 MIDEPLAN ESTRUCTURA DEL SECTOR El sistema de salud chileno es considerado de tipo mixto, tanto desde el punto de vista del financiamiento como de la provisión de servicios. La estructura del sistema desde el punto de vista financiero muestra la existencia de un sistema que comprende seguros públicos y privados. Existen dos tipos de seguros: aquél que cubre los episodios de enfermedad y accidentes en general y el específico que cubre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. El primero puede obtenerse de una institución pública, Fondo Nacional de Salud (FONASA) o de instituciones privadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). El segundo, sigue la misma figura: público, Instituto de Normalización Previsional (INP) y privado, mutuales de seguridad. La diferencia entre ambos es que el primero es pagado por los beneficiarios a través de un descuento obligatorio que se realiza de su salario, en el caso de los trabajadores dependientes y cuotas en el caso de los que no tienen contrato de trabajo; mientras que el segundo es pagado por los empresarios con tasas que van de 0,9% a 3,5% del salario que recibe el trabajador, dependiendo del grado de riesgo de accidentes del trabajo de la empresa en cuestión, con un promedio de alrededor de 2%. El seguro provisto por FONASA permite la utilización de establecimientos públicos a través de la Modalidad Institucional y de establecimientos o profesionales privados a través de la Modalidad Libre Elección. La excepción la constituyen las personas consideradas indigentes que no cotizan en ninguna institución. En este caso sólo tienen derecho a ser atendidos a través de la Modalidad Institucional. Entre 1990 y 1996, los beneficiarios de este sistema disminuyeron de 8,8 a 8,5 millones de personas. Existe asimismo, un sistema especial para la atención de las Fuerzas Armadas y Carabineros, a cargo de las propias instituciones, cuyos gastos son cubiertos por

14 14 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES Fondos de Salud separados para cada rama. Estos Fondos se financian con las cotizaciones legales, aportes del Estado y venta de servicios. Además existe un fondo especial, tipo ISAPRE cerrada, para financiar las atenciones requeridas por todo el personal pasivo de las FF.AA., montepíadas y cargas familiares de este personal, administrado por la Caja de la Defensa Nacional (CAPREDENA) y por la División de Previsión de Carabineros (DIPRECA) en el caso de esta rama. Cada rama se financia de acuerdo a sus propias leyes y reglamentos, variando las cotizaciones, los aportes fiscales y patronales y los copagos. Existen en el país 35 ISAPRE de las cuales, 15 son cerradas y 20 abiertas. Las ISAPRE cerradas tienen la característica de pertenecer a una empresa determinada y aceptar sólo a sus empleados. Entre las mayores se cuentan las de las empresas mineras, Chuquicamata y el Teniente. El total de beneficiarios de las ISAPRE en 1996 ascendía a 3,8 millones de personas distribuidos en un 95% en ISAPRE abiertas y el resto en ISAPRE cerradas, mientras en 1990 los beneficiarios eran 2,1 millones 90% en ISAPRE abiertas y 10% en ISAPRE cerradas. Esto representa un aumento del 83% en la afiliación. Seis instituciones lideraban el mercado en 1996 concentrando el 79,7% de los cotizantes encabezadas por ISAPRE CONSALUD que registra una participación de 22,4% para el año Los beneficiarios de las ISAPRE se pueden atender en establecimientos públicos o privados. 1 El seguro de accidentes del trabajo es gestionado por las Mutualidades de Empleadores, el Instituto de Normalización Previsional (INP) y algunas empresas a las cuales, cumpliendo ciertos requisitos, se les faculta para autoadministrar el seguro (Administración Delegada). Actualmente existen tres mutualidades: Asociación Chilena de Seguridad (50% del mercado), Mutual de la Cámara de la Construcción (33%) y el Instituto de Seguridad del Trabajo (17%). Son corporaciones de derecho privado, sin fines de lucro y administradas por un directorio paritario compuesto por tres representantes de las empresas y tres de los 1 Según Boletines Estadísticos de la Superintendencia de ISAPRE, 1990 y 1996.

15 MIDEPLAN 15 trabajadores beneficiarios. 2 El sistema cubre actualmente alrededor de 3 millones de empleados y tiene cerca de 75 mil empresas afiliadas. Las prestaciones que otorgan consisten en: prevención de riesgos; atención médica; prestaciones económicas consistentes en subsidios, indemnizaciones y pensiones; y, rehabilitación. La atención médica se lleva a cabo en establecimientos propios distribuidos por todo el país, principalmente en las especialidades de traumatología y rehabilitación física, mental y laboral de los accidentados. El INP tiene alrededor de afiliados. El estatuto administrativo alrededor de y el autoseguro en torno a Por su parte, las FF.AA cubren a afiliados. En síntesis, el régimen de Accidentes y Enfermedades Profesionales cubre a poco más de 4 millones de trabajadores. En términos de la provisión y estructura de los servicios, existen establecimientos públicos, de las Fuerzas Armadas -Ejército, Armada, Fuerza Aérea y Carabinerospara la atención de sus respectivos beneficiarios, privados y de las mutuales de seguridad. El sistema público, disponía en 1990 de 180 hospitales de distinto porte con alrededor de camas (74,5% del total), y en 1996 tenía 189 hospitales con cerca de camas (64% del total) y, además 121 consultorios de especialidades, 376 consultorios generales urbanos y rurales y postas estaciones médico rurales para atender a casi el 100% de la población con acciones preventivas y de salud ambiental y al 60% con acciones de tipo curativo (MINSAL, 1997). 2 Para mayores informaciones consultar : REYES GONZALEZ, Juan Luis, Atención de la Salud en Chile, 1995.

16 16 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES Por su parte, el sector privado, en 1990, era propietario de camas y, en 1996, de cerca de camas y centros médicos, consultorios y policlínicos. 2. COBERTURA DE LOS SISTEMAS PREVISIONALES DE SALUD Conocer la cobertura que proporcionan los distintos sistemas previsionales de salud es de la mayor importancia para la definición de las políticas públicas, la programación y la asignación de recursos en salud. Su comportamiento en el período muestra cambios significativos entre los distintos sistemas, especialmente respecto a las características y tamaño de la población beneficiaria de cada uno de ellos. En este contexto es pertinente recordar que la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) es la única fuente de información que aporta antecedentes completos sobre los afiliados a los distintos sistemas previsionales de salud, entre los que destaca el nivel de ingreso de los mismos. En 1990 el tamaño de la muestra fue de hogares y en 1996 se extendió a , lo que implicó para ese año un aumento de 38,5% en el tamaño de la muestra. La cobertura se obtiene de la autoclasificación de los encuestados, quienes responden si están afiliados o no a algún sistema previsional. Se considera afiliado a la persona que cotiza y beneficiarios al cotizante y a sus dependientes. Esto nos permite, además de estimar la cobertura poblacional de cada sistema, identificar una fuente importante de recursos para el financiamiento de las acciones de salud. En efecto, las cotizaciones y el copago continúan siendo la principal fuente de financiamiento de los sistemas previsionales de salud tanto público como privado.

17 MIDEPLAN 17 La comparación en el período de los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud será realizada desde varios aspectos: quintil de ingreso, línea de pobreza, zona, región, edad y grado de utilización de los establecimientos públicos y privados. Debido a la importancia relativa que representan el sistema ISAPRE y el sistema público en términos de cobertura, la mayoría de las consideraciones realizadas en este estudio, se refieren a estos dos sistemas. 2.1 Distribución de la población por sistema previsional de salud según quintil de ingreso El análisis de la cobertura de los sistemas previsionales de salud en el período comprendido entre 1990 y 1996 muestra una desaceleración de la disminución de la participación del sector público, comparado con el período Efectivamente, mientras en este último período, la adscripción al sistema público de salud disminuye en 8 puntos porcentuales lo que representa un promedio anual de 2,33, entre 1990 y 1996 la caída de la participación del sector público disminuye a un 1,33 de promedio anual. Las ISAPRE, a su vez, aumentan el porcentaje de afiliación en 10 puntos en el período, pasando de un 15,1% a un 27,4% entre 1990 y Por otro lado, los particulares mantienen casi la misma proporción 12 y 11%, respectivamente. (Cuadro 1)

18 18 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES CUADRO 1 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO* 1990 y 1996 (En porcentaje) Quintil Sistema previsional de salud de Otro y ingreso Año Público FF.AA ISAPRE Particular no sabe Total I ,0 0,7 2,8 8,9 2,7 100, ,3 0,3 5,6 8,2 1,4 100,0 II ,6 2,1 6,5 10,0 2,8 100, ,3 3,2 14,3 9,9 1,3 100,0 III ,6 2,6 11,3 13,3 3,2 100, ,4 3,6 22,7 11,5 1,8 100,0 IV ,6 3,9 21,6 14,1 2,9 100, ,8 5,3 34,9 13,1 1,9 100,0 V ,8 3,9 41,2 14,9 3,1 100, ,3 3,9 55,9 13,5 1,3 100,0 Total ,6 2,5 15,1 12,0 2,9 100, ,6 3,1 24,7 11,0 1,5 100,0 Nota: (*) Excluye el servicio doméstico puertas adentro y su núcleo familiar Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, División Social, Departamento de Estudios Sociales a partir de as Encuestas CASEN 1990 y Dentro de este cuadro nos interesa analizar en mayor detalle lo ocurrido con el sector público dada la responsabilidad que le cabe sobre la atención directa e indirecta de las necesidades de salud de la mayor parte de la población, principalmente de los grupos más postergados.

19 MIDEPLAN 19 Al hacer el análisis desde la perspectiva de los quintiles de ingreso autónomo per capita del hogar 3, se observa que no se ha modificado la participación en el sistema público de las personas pertenecientes al 20% de hogares de menores ingresos, pues se mantiene en alrededor de 85%. Sin embargo, las personas de los otros quintiles han disminuido su participación, destacándose las del cuarto quintil con una reducción de 13 puntos porcentuales. En el caso de las ISAPRE, se observa que mientras en 1990 el 2,8% de los encuestados del primer quintil se declaraban adscritos a las ISAPRE, en 1996 lo hacía el 5,6%. Para el quinto quintil el porcentaje aumenta del 41,2% en 1990 a un 55,9% en El aumento mayor se presenta entre las personas del cuarto quintil (Cuadro 1). Los particulares 4 disminuyen su participación entre 1990 y 1996, manteniendo la tendencia a ser mayor cuanto mayor es el ingreso de las personas. Al analizar la participación dentro de los sistemas con respecto al tipo de población que está siendo cubierta, se observa que la participación de los primeros quintiles aumenta y la de los dos últimos disminuye en el total de personas que el sistema público cubre. 3 El ingreso autónomo está constituido por los ingresos del trabajo asalariado y del independiente (incluido el autosuministro y el valor del consumo de productos agrícolas producidos en el hogar), jubilaciones y pensiones, ingresos de capital, donaciones y mesadas. 4 Se entiende por particulares a aquellas personas que no están inscritas en ningún sistema previsional, por lo que tienen que pagar el costo total de las acciones de salud que reciban en cualquier establecimiento sea público o privado.

20 20 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES CUADRO 2 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO* SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD 1990 y 1996 (En porcentaje) Quintil Sistema previsional de Otro y ingreso Año Público FF.AA ISAPRE Particular no sabe Total I ,6 6,2 4,4 17,4 21,6 23, ,5 2,5 5,3 17,2 21,6 23,0 II ,3 18,3 9,4 18,2 20,7 21, ,4 22,7 12,8 19,8 18,1 22,1 III ,9 21,3 15,3 22,6 22,3 20, ,1 22,8 18,2 20,6 23,3 19,8 IV ,2 27,9 25,6 21,1 17,8 17, ,0 31,2 26,3 22,1 22,5 18,6 V ,0 26,3 45,3 20,7 17,6 16, ,0 20,8 37,4 20,3 14,4 16,5 Total Nota: (*) Excluye el servicio doméstico puertas adentro y su núcleo familiar Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, División Social, Departamento de Estudios Sociales a partir de las Encuestas CASEN 1990 y Para las ISAPRE se produce un aumento en todos los quintiles exceptuando el quinto donde por el aumento de los otros se observa una disminución relativa del mismo. Esto significa que está creciendo la adscripción de personas de más bajos ingresos. En efecto, mientras el número de personas adscritas a ISAPRE pertenecientes al primer quintil subió de 4,4 a 5,3% y las del segundo quintil de 9,4 a 12,8%, las del quinto quintil disminuyeron de 45,3% a 37,4% su participación dentro del total de afiliados (Cuadro 2).

21 MIDEPLAN 21 Entre los particulares el comportamiento es equivalente en ambos períodos. 2.2 Distribución de la población por sistema previsional de salud según regiones Un insumo importante para la definición de políticas y la asignación de recursos en salud obedeciendo al criterio de equidad está constituido por la distribución de la población según sistema previsional por regiones. El análisis por región nos ofrece información para identificar las diferencias de la situación existente en y entre las regiones y ayuda a definir programas específicos encaminados a disminuir las desigualdades observadas. El análisis comparativo por región muestra que en todas las regiones, excepto la Novena, se produce una disminución de la participación relativa del sistema público en la cobertura entre los sistemas previsionales de salud que se compensa por el aumento de la participación de las ISAPRE y de los "particulares", principalmente. La mayor disminución se produce en la Región Metropolitana y en la Región de Magallanes en las que los adscritos al sistema público sólo representan al 48,1 y 48,8% de la población respectivamente, mientras que en 1990 representaban el 60,2 y 63,5%. En la Región de Coquimbo se presenta la menor disminución, con sólo un punto porcentual. Los aumentos más significativos en términos de las ISAPRE se producen en la Región de Atacama (III Región) que aumenta en casi 15,3 puntos porcentuales y en la Región de Magallanes (XII Región) en la que su participación relativa aumenta en 13,4 puntos porcentuales (Cuadro 3). Esto se explica, en gran medida, por la disminución del número de pobres en casi todas las regiones y especialmente en la XII que presenta para 1996 el más bajo porcentaje de pobres e indigentes. 5 5 Para mayores detalles, consultar MIDEPLAN, Pobreza y Distribución del Ingreso en Chile, 1996.

22 22 DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES CUADRO 3 DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN REGION 1990 y 1996 (En porcentaje) Sistema previsional de salud Región Público ISAPRE Particular y otros Total I 59,5 51,7 23,6 31,4 16,9 16,9 100,0 100,0 II 58,8 44,4 29,0 42,8 12,2 12,8 100,0 100,0 III 74,6 57,6 13,3 28,6 12,1 13,9 100,0 100,0 IV 78,9 75,7 6,0 13,0 15,0 11,3 100,0 100,0 V 67,9 66,8 11,5 18,3 20,6 14,9 100,0 100,0 VI 72,8 69,2 13,9 16,7 13,3 14,1 100,0 100,0 VII 81,6 71,6 5,0 11,1 13,4 17,3 100,0 100,0 VIII 74,1 68,2 9,1 18,7 16,8 13,0 100,0 100,0 IX 73,3 75,4 5,1 12,1 21,7 12,5 100,0 100,0 X 76,3 72,3 9,2 15,1 14,6 12,7 100,0 100,0 XI 70,5 56,5 11,1 15,3 18,5 28,2 100,0 100,0 XII 63,5 48,8 15,5 28,9 21,0 22,3 100,0 100,0 R.M. 60,2 48,1 21,5 33,9 18,3 18,0 100,0 100,0 Total 67,7 59,7 15,0 24,6 17,2 15,7 100,0 100,0 Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, División Social, Departamento de Estudios Sociales a partir de las Encuestas CASEN 1990 y El más alto porcentaje de inscripción en las ISAPRE se encuentra en la Región de Antofagasta con 29,0% para 1990 y 42,8% en 1996 debido probablemente a la existencia de las ISAPRE cerradas, particularmente relacionadas con las compañías del cobre. Observando las diferencias con el promedio nacional de adscripción, vemos que en 1990 había un porcentaje de población menor que el promedio nacional adscrito al