Guía de beneficios e inscripción para empleados activos Departamento de Recursos Humanos Centro de Servicios de Beneficios

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1 Fotografía: Cortesía de Getty Images Guía de beneficios e inscripción para empleados activos Departamento de Recursos Humanos Centro de Servicios de Beneficios 1

2 Índice Carta de bienvenida...3 Qué hay de nuevo para el año 2014?...3 Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico...4 Quién es elegible?...8 Cómo hacer cambios en sus beneficios durante el año...8 Recordatorios...9 WellPoints...10 Cómo ganar WellPoints...11 Formulario de Verificación de examen físico anual/pruebas biométricas objetivo...12 Beneficios principales...14 Resumen de los beneficios...15 Seguro médico EPO 70/30 Opción alta...16 Seguro médico EPO 70/30 Opción baja...17 Seguro médico EPO 75/25 HRA...18 Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark...19 Cuentas de gastos flexibles (FSA)...23 Plan FSA de gastos médicos de empleados...23 Plan FSA de cuidado de dependientes...23 Cuadro de fondos prorrateados de HRA...24 Descripción general de los servicios médicos de la clínica de salud local de Concentra...24 Descripción del Programa de descuentos para empleados de Concentra-Ciudad de Dallas...25 Información general sobre el seguro odontológico y primas mensuales...26 Información general sobre el seguro oftalmológico y primas mensuales...27 Información general sobre el plan de seguro de vida...28 Primas mensuales de seguro de vida suplementario...29 Primas mensuales de seguro por muerte accidental y desmembramiento...29 Primas mensuales por seguro de vida de dependientes...29 Beneficios voluntarios: Colonial Life...30 Beneficios voluntarios: Aflac...32 Beneficios voluntarios: The Standard...34 Aviso legal...36 Directorio de proveedores...49 Resumen de beneficios y cobertura Los beneficios médicos disponibles representan un componente significativo del paquete de remuneración del empleado. También implican una protección importante para usted y su familia en caso de enfermedades o lesiones. Su plan ofrece una serie de opciones de cobertura médica. Elegir una cobertura médica es una decisión importante. Para ayudarlo a comparar distintas opciones y tomar una decisión consciente, el seguro pone a su disposición un Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) con información importante sobre todas las opciones de cobertura médica en un formato estándar. El SBC está disponible en Internet en y También puede obtener una copia impresa sin cargo llamando al

3 Bienvenidos a los beneficios del año 2014! Bienvenidos, colegas: Es una gran satisfacción darles la bienvenida al período de inscripciones abiertas para La Ciudad de Dallas ofrece un período anual de inscripciones abiertas para que los empleados analicen su cobertura de beneficios y elijan nuevas opciones para el año entrante. Detalles importantes para la afiliación del año 2014: El período de inscripciones abiertas para 2014 empieza el 7 de octubre de 2013 y termina el 4 de noviembre de El período de inscripciones abiertas estará activo Debe registrarse nuevamente en sus planes de seguros médico, odontológico y oftalmológico. Debe seleccionar la cobertura de sus beneficios; de lo contrario, entrará en vigencia un plan predeterminado el seguro médico 70/30/$3,000 de deducible de opción baja (NUEVO) con cobertura sólo para empleados el 1 de enero de En ese momento, no podrá cambiar su plan, a menos que experimente un evento de vida calificante. Sus seguros básico de vida, suplementario de vida, de vida de dependientes y por muerte y desmembramiento accidental (AD&D) se trasladan automáticamente al plan del nuevo año. La cuenta de gastos flexibles (FSA), que incluye el Plan de gastos médicos del empleado (EMSP) y el Plan de cuidado del dependiente (DCAP), no se traslada. Usted debe renovar su FSA cada año para continuar recibiendo este beneficio. Para modificar las opciones de su plan de beneficios o inscribirse en un plan FSA para 2014, debe registrarse nuevamente durante el período de inscripciones abiertas. Hay tres formas de registrarse: Inscríbase en línea a través de Lawson HRIS Usted puede ver y/o modificar su plan de beneficios en línea en el portal web de Lawson. Visite puede acceder en forma permanente a este sitio web desde cualquier computadora con conexión a Internet. Utilice su ID de red y su contraseña para acceder al portal. Comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios (BSC) al Visite el BSC en la Municipalidad de la Ciudad de Dallas, sala 1DS (horario: de lunes a viernes, de 8:15 a. m. a 5:15 p. m.) Si necesita agregar o suprimir a algún dependiente, comuníquese con el BSC al Asegúrese de contar con la documentación necesaria para agregar las personas a su cargo. También puede enviar sus documentos por fax al número ; no olvide incluir su nombre, número de ID de empleado y un teléfono de contacto en cada página enviada para que su solicitud sea procesada. Qué hay de nuevo para 2014? La Ciudad de Dallas ha agregado un nuevo plan de beneficios para El Plan 70/30/$3,000 de deducible de opción baja incluirá un deducible médico y de farmacia combinado, y un monto máximo de bolsillo. Revise los resúmenes de los beneficios para obtener información adicional de este plan. La guía de inscripción y beneficios brinda detalles sobre las opciones de beneficios. Revise el material presentado en esta guía para informarse y tomar decisiones acertadas sobre sus beneficios para Si tiene alguna pregunta, consulte la sección de información de contacto de proveedores para acceder a nuestros proveedores de servicios. Como siempre, espero que continúen sintiéndose satisfechos con estos programas y servicios, dado que nos esforzamos por mantener un paquete de beneficios competitivos para usted y su familia. Atentamente. El Equipo de beneficios de la Ciudad de Dallas 3

4 Estimado empleado de la Ciudad de Dallas: Mediante la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act), se establecerán en todo el país "bolsas" de seguro médico (Health Insurance Exchanges). Cada Estado tiene la opción de establecer un Mercado de seguro estatal que permitirá que las personas y empleadores comparen y evalúen fácilmente los planes de seguro médico. El estado de Texas ha elegido no implementar un mercado del estado, por lo tanto, este será administrado por el gobierno federal. La inscripción en la cobertura de salud en el Mercado abrirá el 1 de octubre de 2013, con planes vigentes el 1 de enero de La Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (Patient Protection and Accountable Care Act) exige que los empleadores cubiertos por la Ley de Normas Laborales Justas (FLSA) avisen a los empleados antes de la fecha de inicio del Mercado (Exchange). En las siguientes páginas, encontrará el Aviso de Exchange que notifica a los empleados sobre los mercados. Tenga en cuenta que el plan de la Ciudad de Dallas cumple con el valor mínimo requerido para los planes de salud, por lo tanto, es posible que los empleados de la Ciudad no sean elegibles para un subsidio en el Mercado. Específicamente, este aviso está diseñado para: Informar a los empleados la existencia del Mercado (Exchange) y dar una descripción de los servicios allí proporcionados; Explicar cómo los empleados pueden ser elegibles para un crédito impositivo de prima o una reducción de los costos compartidos si el plan del empleador no cumple con determinados requisitos; Informar a los empleados que si adquieren cobertura mediante el Mercado (Exchange), pueden perder cualquier aporte del empleador del costo de la cobertura proporcionada por el empleador, y que todo o parte de este aporte del empleador puede excluirse a los fines de los impuestos federales sobre los ingresos; e Incluir información de contacto del Mercado (Exchange) y una explicación de los derechos de apelación. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura o si desea información adicional sobre este formulario, comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios al Atentamente. Ciudad de Dallas Departamento de Recursos Humanos Centro de Servicios de Beneficios 4

5 Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico Opciones y su cobertura de salud Formulario aprobado OMB N.º (caduca el ) PARTE A: Información general Cuando partes clave de la ley de atención médica entren en vigencia en 2014, habrá una nueva manera de adquirir seguro médico: el Mercado de seguro médico. Para asistirlo mientras evalúa opciones para usted y su familia, este aviso le brinda información básica sobre el nuevo Mercado y la cobertura de salud basada en el empleo ofrecida por su empleador. Qué es el Mercado de seguro médico? El Mercado está diseñado para ayudarlo a encontrar un seguro médico que cumpla con sus necesidades y se ajuste a su presupuesto. El Mercado ofrece un sólo lugar donde encontrar y comparar opciones de seguro médico privado. También es posible que sea elegible para un nuevo tipo de crédito impositivo que reduzca su prima mensual de inmediato. El período de inscripción abierta para la cobertura de seguro médico mediante el Mercado comienza en octubre de 2013 para las coberturas que comienzan el 1 de enero de Puedo ahorrar dinero en las primas de mi seguro médico en el Mercado? Es posible que califique para ahorrar dinero y disminuir su prima mensual, pero sólo si su empleador no ofrece cobertura o si ofrece cobertura que no cumple con determinados estándares. Los ahorros en la prima para la que es elegible depende de los ingresos de su grupo familiar. La cobertura de salud del empleador afecta la elegibilidad para ahorros en las primas mediante el Mercado? Sí. Si usted tiene una oferta de cobertura médica de su empleador que cumple con determinados estándares, no será elegible para un crédito impositivo mediante el Mercado y es posible que desee inscribirse en el plan de salud de su empleador. Sin embargo, puede ser elegible para un crédito impositivo que disminuya su prima mensual o para una reducción en determinados costos compartidos si su empleador no le ofrece ninguna cobertura o no ofrece cobertura que cumpla con determinados estándares. Si el costo de un plan de su empleador que lo cubriría a usted (y no a otros miembros de su familia) es superior al 9.5% de los ingresos de su grupo familiar en el año o si la cobertura que ofrece su empleador no cumple con el estándar de "valor mínimo" estipulado por la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act), puede ser elegible para un crédito impositivo. 1 Nota: Si adquiere un plan de salud mediante el Mercado en lugar de aceptar la cobertura médica ofrecida por su empleador, es posible que pierda el aporte del empleador (si existiera) a la cobertura ofrecida por el empleador. Asimismo, el aporte del empleador así como el aporte del empleado a la cobertura ofrecida por el empleador a menudo se excluye de los ingresos a los fines de los impuestos federales y estatales sobre los ingresos. Sus pagos para la cobertura mediante el Mercado se hacen después de impuestos. Cómo puedo obtener más información? Para obtener más información sobre la cobertura ofrecida por su empleador, consulte la descripción de su plan o comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios de la Ciudad de Dallas al El Mercado puede ayudarlo a evaluar las opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para cobertura mediante el Mercado y su costo. Visite HealthCare.gov para obtener más información, incluida una solicitud en línea para cobertura de seguro de salud e información de contacto de un Mercado de Seguro Médico en su área. 1 Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la parte del plan de los costos de beneficios totales autorizados por el plan no es menos del 60% de dichos costos. 5

6 Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico (continuación) Esta sección incluye información sobre cualquier cobertura de salud ofrecida por su empleador. Si decide completar una solicitud para cobertura en el Mercado, se le solicitará que brinde esta información. Esta información está numerada para que se corresponda con la solicitud del Mercado. 6

7 Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico (continuación) * Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la parte del plan de los costos de beneficios totales autorizados por el plan no es menos del 60% de dichos costos (Sección 36B (2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986). 7

8 Quién es elegible? Usted puede elegir su cobertura de servicios de salud y la de sus dependientes elegibles durante el período anual de inscripciones abiertas y mediante inscripción especial de ocurrir un evento de vida calificante. Entre los dependientes elegibles, se incluye: Cónyuge Tipo de dependiente elegible Pareja de hecho (mismo sexo) Hijos a su cargo: Hijos casados o solteros, menores de 26 años, hijos biológicos, legalmente adoptados o hijastros de uno o de ambos cónyuges, o miembros de la pareja (unión de hecho o unión libre) Nietos a su cargo: Nietos casados o solteros, menores de 26 años, que sean nietos biológicos de uno o de ambos cónyuges, o miembros de la pareja (unión de hecho o unión libre) Documentación requerida Copia de la libreta de matrimonio, copia de la tarjeta de seguridad social y fecha de nacimiento En el caso de unión de hecho, envíe el formulario de pareja de unión libre * y copias de la documentación que demuestre que usted y su pareja han vivido juntos durante al menos seis meses (provea dos documentos de la lista a continuación). Algunos ejemplos serían copias de: Contrato de alquiler o escritura nombrando a ambos cónyuges Estado de cuenta corriente conjunta Cuentas de servicios públicos y/o cuentas de crédito Testamento y/o pólizas de seguro de vida Formulario de pareja de unión libre ** y copias de documentación que demuestre que usted y su pareja han vivido juntos durante al menos seis meses (provea dos documentos de la lista a continuación). Algunos ejemplos incluyen copias de: Contrato de alquiler o escritura nombrando a ambos miembros de la pareja Estado de cuenta corriente conjunta Cuentas de servicios públicos y/o cuentas de crédito Testamento y/o pólizas de seguro de vida Tarjeta de la seguridad social, y fecha de nacimiento Copia de la partida de nacimiento donde su nombre conste como padre/ madre, o copia del contrato de adopción, o copia de documentos de custodia o tutela, o copia parcial del acta de divorcio donde conste el nombre de la persona dependiente, o copia de solicitud de apoyo del tribunal médico habilitado (QMCSO) y copia de la tarjeta de la seguridad social *Para acceder al formulario de cónyuge de hecho, diríjase a **Para acceder al formulario de pareja de unión libre, comuníquese con Centro de Servicios de Beneficios al Tenga en cuenta que sus dependientes (cónyuge y/o hijos) no pueden tener cobertura de un plan si usted no está cubierto. Cómo hacer cambios en sus beneficios durante el año (fuera del período de inscripciones abiertas) El Servicio Interno de Ingresos (IRS) exige que tome decisiones de beneficios durante nuestro período de inscripciones abiertas para que sus beneficios estén vigentes durante el año del plan No puede cambiar sus elecciones de beneficios después del período de inscripción abierta, a menos que experimente un evento de vida calificante, que puede incluir: Casamiento Divorcio, separación legal o anulación Nacimiento o adopción de un hijo elegible Cambio en su estado laboral (o el de su cónyuge) que afecte la elegibilidad de los beneficios (por ejemplo, cambio de estado de trabajo a tiempo completo a trabajo a tiempo parcial) Un cambio en la elegibilidad de los beneficios de su hijo Una orden de manutención infantil calificada 8

9 Cambios en sus beneficios (continuación) Debe informar su evento de vida calificante al Centro de Servicios de Beneficios dentro de los 30 días del evento con la documentación requerida para respaldar su reclamo. Si no notificara el evento de vida calificante dentro del período requerido, deberá esperar hasta el siguiente período de inscripciones abiertas para cambiar sus opciones de beneficios. Si sus dependientes no cumplen las reglas de elegibilidad actuales durante el período especificado y/o usted no provee la documentación requerida, dichos dependientes no podrán ser incluidos en su plan de beneficios. Recordatorios Para inscribirse en un plan de beneficios o para cambiar su plan actual, recuerde: 1. Los empleados nuevos tienen 30 días a partir de la fecha de contratación para inscribirse en un plan de beneficios; de lo contrario, deberán esperar hasta el período de inscripción abierta o tener un evento de vida calificante. 2. El período de inscripciones abiertas para 2014 comienza el 7 de octubre de 2013 y termina el 4 de noviembre de Usted debe comunicar un evento de vida calificante en un plazo de 30 días a partir de dicho evento para poder modificar su plan de beneficios. 9

10 WellPoints es el programa de incentivos de bienestar para los empleados de la Ciudad inscriptos en un plan de salud patrocinado por la Ciudad. Al participar en WellPoints, podrá disminuir su prima del plan médico en 2015 y ganará efectivo adicional para su HRA. Para obtener una prima médica reducida para 2015, debe ganar un mínimo de 250 puntos de bienestar. Para participar, debe estar inscripto en un plan de salud patrocinado por la Ciudad. Utilice esta guía del programa en la siguiente página para determinar cómo ganar puntos de bienestar. Los empleados activos pueden ganar WellPoints para el año de beneficios 2015 a partir del 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de agosto de Para obtener más información: Municipalidad de Dallas Departamento de Recursos Humanos Centro de Servicios de Beneficios 1500 Marilla Street, Room 1D-South Dallas, Texas (Teléfono) (Correo electrónico) wellness@dallascityhall.com (Sitio web) Divulgación en el programa de bienestar De resultarle sumamente difícil alcanzar los objetivos para una recompensa dentro de este programa de bienestar debido a una afección médica o si no es recomendable, del punto de vista médico, que usted intente cumplir los objetivos para la recompensa según este programa, comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios al , y trabajaremos con usted para encontrar otra manera de calificar para la recompensa. 10

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12 Verificación de examen físico anual Verificación de pruebas biométricas objetivo Instrucciones para médicos y empleados Programa de incentivos de bienestar para empleados Este formulario debe ser utilizado por empleados elegibles de la Ciudad de Dallas (a tiempo completo o tiempo parcial), que deseen presentar los resultados del Examen físico anual o Pruebas biométricas objetivo al Centro de Servicios de Beneficios como parte de su participación en el Programa de Incentivos de Bienestar para Empleados WellPoints. Para las Pruebas biométricas objetivo, se deben recopilar e informar las siguientes mediciones a través de un médico: Instrucciones para el médico: o Presión arterial o Índice de Masa Corporal (IMC) o Colesterol LDL en ayunas o Glucosa en ayunas (azúcar en sangre) Complete la Sección 2 del formulario (si corresponde). El empleado debe presentar los resultados en el Centro de Servicios de Beneficios antes del 31 de agosto de Complete la Sección 3 del formulario y devuélvala al paciente (empleado) para que lo entregue. Instrucciones para el empleado de la Ciudad de Dallas: Complete la Sección 1 del formulario incluida la firma y entrégueselo a su médico en su cita médica. Pídale al médico que complete la información requerida. Debe entregar el formulario completo directamente al Centro de Servicios de Beneficios (por correo o entrega en mano). El formulario no puede enviarse por fax o correo electrónico. Benefits Service Center Dallas City Hall 1500 Marilla Street, Room 1DS Dallas, TX (Teléfono) (Horario) De 8:15 a. m. a 5:15 p. m. (de lunes a viernes) Recordatorios para el empleado El Centro de Servicios de Beneficios no puede aceptar una copia de sus resultados enviada por fax o electrónica. Envíe por correo o entregue en mano los resultados en la dirección proporcionada. Entregue los resultados antes del 31 de agosto de WellAware Programa de Bienestar para Empleados de la Ciudad de Dallas 12

13 Verificación de examen físico anual Verificación de pruebas biométricas objetivo Programa de incentivos de bienestar para empleados SECCIÓN 1: INSTRUCCIONES PARA EL MÉDICO Estimado doctor: La Ciudad de Dallas ha iniciado un nuevo programa de incentivos de bienestar llamado WellPoints. Como participante de WellPoints, un empleado puede recibir incentivos manteniendo un estilo de vida saludable. Una de las medidas requeridas para participar en WellPoints es la realización de un examen físico anual. Los empleados obtienen puntos de bienestar por cumplir con los siguientes objetivos biométricos: Valores objetivo de pruebas biométricas Mediciones y objetivos clave Índice de Masa Corporal (IMC) Menos de 30 Colesterol LDL en ayunas Menos de 130 Presión arterial Sistólica: Menos de 140 Diastólica: Menos de 90 Glucosa en ayunas (azúcar en sangre) Menos de 100 Médico: Complete la Sección 2. El empleado debe entregar el formulario completado al Centro de Servicios de Beneficios de la Ciudad de Dallas una vez que usted lo llena. No puede enviarse por fax ni por correo electrónico. Nota: Si considera que el objetivo establecido está contraindicado para la salud de su paciente, el paciente puede obtener los puntos de bienestar deseados participando en otros programas, como seminarios de aprendizaje, ferias de salud y programas de capacitación en línea. SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Paciente: Complete esta sección. Escriba en letra de imprenta.) Nombre: Apellido: Id. de empleado: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) - Sexo: o Hombre o Mujer Fecha de nacimiento: / / Edad: Firma: Fecha: / / PACIENTE: Este formulario debe entregarse antes del 31 de agosto de No envíe por fax ni por correo electrónico. SECCIÓN 3: OBJETIVOS BIOMÉTRICOS DEL PACIENTE DOCTOR: Firme en la línea junto a la cifra de los objetivos biométricos alcanzados por el empleado. Utilice los parámetros de objetivos biométricos enumerados en la Sección 1. o 0-1 Objetivo alcanzado o 2 Objetivos alcanzados q 3 Objetivos alcanzados q 4 Objetivos alcanzados Fecha del examen: / / Teléfono: ( ) - SECCIÓN 4: VERIFICACIÓN DE EXAMEN FÍSICO ANUAL DOCTOR: Su firma a continuación confirma que el empleado ha completado su examen físico anual. Firma del médico: Fecha: / / 13

14 Beneficios principales Los siguientes beneficios principales están patrocinados por la Ciudad de Dallas: Seguro médico Farmacia Cuenta de Gastos Flexible Programa de descuentos para empleados de Concentra Seguro odontológico Seguro oftalmológico Seguro de vida 14

15 Resumen de los beneficios Beneficios/proveedores Fondos Opciones Médico (UHC) Farmacia (CVS/Caremark) Odontológico (UHC) Aportes de la Ciudad y de los empleados 100% pagados por el empleado Tres opciones de seguros médicos: EPO 70/30/3000 Opción alta EPO 70/30/3000 Opción baja (NUEVO) EPO 75/25/HRA Tres opciones: HMO PPO (indemnización) EPO Oftalmológico (UHC) 100% pagados por el empleado Dos opciones: Plan básico Plan adicional Exámenes: $10 de copago Materiales: $25 de copago FSA (UHC) FSA Gastos médicos del empleado FSA cuidado del dependiente 100% pagados por el empleado máximo de $2,500 máximo de $5,000 Seguro de vida Seguro de vida básico Seguro de vida suplementario Seguro de vida para dependientes Seguro por muerte accidental y desmembramiento Seguro por discapacidad a largo plazo (NUEVO) 100% pagados por la Ciudad 100% pagados por el empleado 100% pagados por el empleado 100% pagados por el empleado 100% pagados por el empleado $50,000 por empleado a tiempo completo Hasta tres veces el salario anual ($500,000 máx.) Dos opciones de seguro de vida para dependientes: (Opción 1) $15,000 para cónyuge; $5,000 por hijo (Opción 2) $25,000 para cónyuge; $10,000 por hijo $25, ,000 Beneficio de LTD mensual: Incrementos de $100 (hasta $2,000) Tres opciones de período de beneficios máx.: 2 años; 5 años; o edad de jubilación normal de seguro social 15

16 Total deducible Cuadro de seguro médico EPO 70/30 de opción alta (sólo beneficios dentro de la red) $3,000 (solteros) $9,000 (con dependiente/s) Asignación de la HRA ($$ de la Ciudad) No disponible Deducible (su $$) Igual al total deducible Coaseguro El asegurado paga el 30%; el seguro paga el 70% Servicios preventivos (Vea SPD sobre inyecciones) El seguro paga el 100% Servicios ambulatorios El seguro paga el 70% después del deducible Servicios hospitalarios El seguro paga el 70% después del deducible Servicios hospitalarios de emergencia (Vea SPD para servicios de ambulancia) Servicios de especialistas y servicios de atención de urgencia Máximo desembolso Cobertura de medicamentos recetados (CVS/Caremark): Deducible $100 de copago, y el seguro paga el 70% después del deducible El seguro paga el 70% después del deducible $6,350 (solteros) $12,700 (con dependiente/s) $240/persona Genéricos (31 días) 10% o mínimo de $10 Preferidos (31 días) 25% o mínimo de $25 No preferidos (31 días) 40% o mínimo de $40 Máximo desembolso $3,650 / persona Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción alta (usuario no fumador) Primas para empleados de tiempo completo Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos Empleado solamente $44 $64 Empleado + cónyuge $351 $371 Empleado + hijo(s) $119 $139 Empleado + familia $459 $479 Primas para empleados permanentes de tiempo parcial Empleado solamente $107 $127 Empleado + cónyuge $335 $355 Empleado + hijo(s) $221 $241 Empleado + familia $480 $500 Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción alta (usuario fumador) Primas para empleados de tiempo completo Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos Empleado solamente $64 $84 Empleado + cónyuge $371 $391 Empleado + hijo(s) $139 $159 Empleado + familia $479 $499 Primas para empleados permanentes de tiempo parcial Empleado solamente $127 $147 Empleado + cónyuge $355 $375 Empleado + hijo(s) $241 $261 Empleado + familia $500 $520 16

17 Cuadro de seguro médico EPO 70/30 de opción baja (sólo beneficios dentro de la red) Total deducible $3,000 (solteros) $9,000 (con dependiente/s) Asignación de la HRA ($$ de la Ciudad) No disponible Deducible (su $$) Igual al total deducible Coseguro El asegurado paga el 30%; el seguro paga el 70% Servicios preventivos (Vea SPD sobre inyecciones) El seguro paga el 100% Servicios ambulatorios El seguro paga el 70% después del deducible Servicios hospitalarios El seguro paga el 70% después del deducible Servicios hospitalarios de emergencia (Vea SPD para servicios de ambulancia) $100 de copago, y el seguro paga el 70% después del deducible Servicios de especialistas y servicios de atención de urgencia El seguro paga el 70% después del deducible Máximo desembolso $6,350 (solteros) $12,700 (con dependiente/s) Cobertura de medicamentos recetados (CVS/Caremark): Deducible Igual que (su $$) el deducible anterior Genéricos (31 días) 10% o mínimo de $10 Preferidos (31 días) 25% o mínimo de $25 No preferidos (31 días) 40% o mínimo de $40 Máximo desembolso $6,350 (solteros) $12,700 (con dependiente/s) Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción baja (usuario no fumador) Primas para empleados de tiempo completo Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos Empleado solamente $39 $59 Empleado + cónyuge $346 $366 Empleado + hijo(s) $114 $134 Empleado + familia $454 $474 Primas para empleados permanentes de tiempo parcial Empleado solamente $102 $122 Empleado + cónyuge $330 $350 Empleado + hijo(s) $216 $236 Empleado + familia $475 $495 Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción baja (usuario fumador) Primas para empleados de tiempo completo Incentivos de WellPoints obtenidos 17 Incentivos de WellPoints NO obtenidos Empleado solamente $59 $79 Empleado + cónyuge $366 $386 Empleado + hijo(s) $134 $154 Empleado + familia $474 $494 Primas para empleados permanentes de tiempo parcial Empleado solamente $122 $142 Empleado + cónyuge $350 $370 Empleado + hijo(s) $236 $256 Empleado + familia $495 $515

18 Cuadro comparativo de seguro médico EPO 75/25 HRA (sólo beneficios dentro de la red) Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos Total deducible $2,500 (soltero/a) $2.500 (soltero/a) Asignación HRA ($$ de la Ciudad) $1,000 (soltero/a) $700 (soltero/a) Deducible (sus $$) $1,500 (soltero/a) $1,800 (soltero/a) Total deducible $5,000 (con dependiente/s) $5,000 (con dependiente/s) Asignación HRA ($$ de la Ciudad) $2,000 (con dependiente/s) $1,700 (con dependiente/s) Deducible (su $$) $3,000 (con dependiente/s) $3,300 (con dependiente/s) Coseguro Servicios preventivos (Vea SPD sobre inyecciones) Servicios ambulatorios Servicios hospitalarios Servicios hospitalarios de emergencia (Vea SPD para servicios de ambulancia) Servicios de especialistas y servicios de atención de urgencia Máximo desembolso El asegurado paga el 25%; el seguro paga el 75% El seguro paga el 100% (sólo dentro de la red) Sin reducción de la asignación HRA El seguro paga el 75% después del deducible El seguro paga el 75% después del deducible El seguro paga el 75% después del deducible El seguro paga el 75% después del deducible $6,350 (soltero/a) $12,700 (con dependiente/s) El asegurado paga el 25%; el seguro paga el 75% El seguro paga el 100% (sólo dentro de la red) Sin reducción de la asignación HRA El seguro paga el 75% después del deducible El seguro paga el 75% después del deducible El seguro paga el 75% después del deducible El seguro paga el 75% después del deducible $6,350 (soltero/a) $12,700 (con dependiente/s) Cobertura de medicamentos recetados (CVS/Caremark): Deducible Igual que (su $$) el deducible anterior Igual que (su $$) el deducible anterior Genéricos (31 días) 10% 10% Preferidos (31 días) 25% 25% No preferidos (31 días) 40% 40% Primas mensuales del seguro médico EPO 75/25 HRA (usuario no fumador) Primas para empleados de tiempo completo Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos Empleado solamente $75 $95 Empleado + cónyuge $443 $463 Empleado + hijo(s) $221 $241 Empleado + familia $568 $588 Primas para empleados permanentes de tiempo parcial Empleado solamente $226 $246 Empleado + cónyuge $607 $627 Empleado + hijo(s) $446 $466 Empleado + familia $792 $812 Primas mensuales del seguro médico EPO 75/25 HRA (usuario fumador) Primas para empleados de tiempo completo Incentivos de WellPoints obtenidos Incentivos de WellPoints NO obtenidos Empleado solamente $95 $115 Empleado + cónyuge $463 $483 Empleado + hijo(s) $241 $261 Empleado + familia $588 $608 Primas para empleados permanentes de tiempo parcial Empleado solamente $246 $266 Empleado + cónyuge $627 $647 Empleado + hijo(s) $466 $486 Empleado + familia $812 $832

19 Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark Seguro HRA Bienvenido a su nuevo beneficio de recetas administrado por CVS Caremark. Su beneficio de recetas está diseñado para brindarle atención farmacéutica de calidad que le permitirá ahorrar dinero. A continuación encontrará un resumen de sus beneficios de recetas. En el reverso, encontrará detalles sobre su plan de beneficios de recetas, que le ofrece dos maneras de ahorrar en sus medicamentos a largo plazo. CVS Caremark y la Ciudad de Dallas confían en que el programa de beneficios de recetas será valioso para usted. $6,350 para una persona/$12,700 para una familia El copago o coseguro es el monto que un asegurado debe pagar por una receta de acuerdo con el Plan; este monto puede ser un deducible, un porcentaje del precio de la receta, un valor fijo u otro cargo, con cualquier saldo pagado por un Plan. Su privacidad es importante para nosotros. Nuestros empleados están capacitados para manejar adecuadamente su información médica confidencial. 19

20 Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark (Continuación) Seguro HRA Utilice este seguro para conseguir sus medicamentos a largo plazo Este seguro le ofrece opciones y ahorros cuando tiene que adquirir medicamentos recetados a largo plazo. Ahora tiene dos maneras de ahorrar: Farmacia de servicio por correo de CVS Caremark: Disfrute de una conveniente entrega en su hogar Reciba sus medicamentos en un paquete privado, inviolable y (cuando sea necesario) con temperatura controlada Hable con su farmacéutico por teléfono Farmacia minorista por 90 días: Busque su medicamento en el momento más conveniente Disfrute de la disponibilidad de la receta en el mismo día Hable con su farmacéutico cara a cara Además, puede adquirir fácilmente sus recetas y administrar sus medicamentos en cualquier momento visitando www. caremark.com. Para comenzar El siguiente cuadro le ofrece pasos detallados para que comience a disfrutar de todos los beneficios de su plan de beneficios de recetas. 20