Vigilancia del Dengue en las Américas

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1 Americas Dengue Prevention Board Acelerando los Avances en el Control del Dengue: Vigilancia del Dengue en las Américas Mexico City, Mexico, January 17-19, 2008 Sponsored by: A program of: Opinions expressed this report are not necessarily the official opinion of organizations represented in the meeting, rather the personal opinions of the experts. Este documento es una publicación de la Iniciativa para una Vacuna Pediátrica contra el Dengue del Instituto Internacional de Vacunas y cuenta con todos los derechos reservados. Se permite y se fomenta su fotocopia y distribución por medio del Internet y otros medios para fines no comerciales siempre y cuando dichas copias incluyan la siguiente cita: Accelerating Progress in Dengue Control, Dengue Surveillance in the Americas. A PDVI publication on behalf of the Americas Dengue Prevention Board, Seoul: International Vaccine Institute; 2009.

2 RELATOR DE LA REUNION: Amy Stone EDITOR DEL INFORME: Mark E. Beatty, M.D., M.P.H. INFORMACION DE CONTACTO: Iniciativa para la Vacuna Pediátrica contra el Dengue, Instituto Internacional de Vacunas, SNU Research Park, San 4-8 Bongcheon-7-dong Kwanak-gu, Seoul, Korea Phone: Fax: FOTOGRAFIA DE LA PORTADA: Fotografía del vector más común del dengue, el mosquito Aedes aegypti (disponible en

3 INDICE RESUMEN EJECUTIVO...4 INTRODUCCION & OBJETIVOS...5 OBJETIVO #1: DESARROLLAR UNA DEFINICION COMUN DE LA VIGILANCIA DEL DENGUE...7 OBJETIVO #2: IDENTIFICAR LAS BARRERAS PARA MEJORAR LA VIGILANCIA DEL DENGUE A NIVEL NACIONAL, REGIONAL & GLOBAL...8 OBJETIVO #3: IDENTIFICAR LOS GRUPOS DE INTERES EN LA VIGILANCIA DEL DENGUE & REVISAR SUS NECESIDADES Y PREOCUPACIONES...8 OBJETIVO #4: EXAMINAR LOS RESULTADOS CLAVES O PRODUCTOS DE VIGILANCIA CON RELACION A LOS USUARIOS DE ESTOS PRODUCTOS...10 OBJETIVO #5: LLEVAR A CABO UN ANÁ LISIS COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA...11 EXPERIENCIAS DE PAISES...11 Narrativa de la tabla...11 Tabla (resultados del cuestionario de vigilancia)...12 OBJETIVO #6: IDENTIFICAR LAS MEJORES PRACTICAS EN LA VIGILANCIA DEL DENGUE...13 Vigilancia de laboratorio...13 Metodología de vigilancia...14 Notificación...15 Análisis y retroalimentación...15 Brote y control...16 CONCLUSIÓ N...17 ANEXO 1: PROGRAMA DE LA REUNION...18 ANEXO 2: ASISTENTES A LA REUNION...21 ANEXO 3: LISTA DE LECTURA PARA LA REUNION...26

4 RESUMEN EJECUTIVO El Consejo para la Prevención del Dengue en las Américas convocó a una reunión interdisciplinaria para participantes de 11 países en la región de las Américas 1 para discutir la vigilancia del dengue. Los objetivos de la reunión fueron: [1] llegar a un acuerdo sobre una definición común de vigilancia del dengue, [2] identificar las barreras para la mejoría de la vigilancia del dengue a nivel nacional, regional y global, [3] identificar los grupos de interés en la vigilancia del dengue y revisar sus necesidades y preocupaciones, [4] examinar los resultados claves y productos de vigilancia con relación a los usuarios de estos productos, [5] llevar a cabo un análisis comparativo de los sistemas de vigilancia entre los países representados en la reunión, [6] identificar las mejores prácticas en la vigilancia del dengue. En 10 de los 11 países representados en la reunión (con la excepción de los Estados Unidos), es requisito reportar al Ministerio de Salud la fiebre del dengue y la fiebre del dengue hemorrágico junto con las muertes asociadas. La mayoría de los países monitorearon y reportaron los casos sospechosos clínicamente en una base diaria o semanal. Generalmente, se ha logrado un gran avance y se han hecho planes en las Américas a través de las iniciativas de la OPS, pero el dengue sigue siendo de difícil control y todavía están ocurriendo grandes brotes en una base anual. Todavía no se pueden predecir con exactitud los brotes. Además, como hay un sub-registro significativo, no son confiables los estimados de la carga de la enfermedad del dengue si se basan únicamente en datos de vigilancia. Después de escuchar las presentaciones técnicas y de cada país, el Consejo presentó lo que ellos consideraron serían las mejores prácticas para la vigilancia del dengue. Éstas incluyeron lo siguiente: [1] cada país endémico para dengue debe tener un sistema de vigilancia del dengue y cada sistema debe tener un mecanismo de aseguramiento de calidad; [2] la legislación debe obligar a los países afectados a notificar los casos de dengue y de fiebre del dengue hemorrágico.[3] Las definiciones de caso regionales de la Organización Mundial de la Salud se deben aplicar en forma consistente para la clasificación de casos. [4] La transcripción reversa-pcr (RT-PCR) y el aislamiento del virus son los dos métodos recomendados para una temprana identificación del virus y una confirmación de infección por dengue (hasta 4 días después del inicio de la fiebre). Después del día 4 se recomienda ELISA por captura de IgM. [5] La seroconversión de IgM se puede utilizar para confirmar una infección por dengue pero se requieren muestras pareadas de la etapa aguda (día 0-4 de la enfermedad) y de la etapa de convalecencia (día de la enfermedad). [6] Los laboratorios nacionales e internacionales deben tener una red computarizada para compartir su experiencia práctica y sus datos (p.ej. información sobre serotipos, tiempo y lugar del aislamiento, serotipo y tasa de fatalidad de casos). [7] Se deben reunir muestras de la región y proporcionarlas (el laboratorio de referencia) a los laboratorios que están realizando las pruebas de dengue como parte de su control de calidad regular para así integrar paneles de proficiencia. [8] Se deben estandarizar los métodos de laboratorio y los protocolos. [9] Cualquier dato agregado se puede comunicar vía los sitios de Internet, boletines de salud semanales de los médicos y a través de los medios, faxes masivos o correos grupales durante los brotes. [10] Se deben realizar estudios adicionales periódicos (p.ej. captura-recaptura, seroencuestas) para evaluar el sub-registro y la calidad de la vigilancia. [11] Es necesario anticipar y planear los protocolos en procedimientos de laboratorio, o el envío de muestras de laboratorio y manejar una gran cantidad de muestras durante un brote. [12] Es vital contar con un presupuesto exclusivo para dengue para un buen control y detección temprana, así como asegurarse de tener los recursos necesarios; [13] monitorear la temporalidad, la distribución etaria y los patrones de transmisión y evaluar y guiar la introducción de una vacuna potencial; [14] los datos de la vigilancia se deben utilizar para el monitoreo de programas de intervención utilizando la incidencia de enfermedades y/o índices del vector para demostrar el efecto. El Consejo continuará desarrollando éstas recomendaciones y preparando un manuscrito que las describa en detalle. 1 Argentina, Brasil, Cuba, Colombia, Costa Rica, Honduras, México, Nicaragua, Puerto Rico, Estados Unidos, Venezuela.

5 INFORME DE LA REUNION Introducción La fiebre del dengue (FD) y la fiebre del dengue hemorrágico (FDH) son las enfermedades virales más importantes transmitidas por un mosquito que afectan a los humanos. Causado por uno de los cuatro serotipos del virus del dengue y más comúnmente transmitida por el mosquito Aedes aegypti, el dengue produce un espectro de enfermedad clínica que va desde una enfermedad similar a un resfriado hasta un síndrome de choque fatal. Se estima que 3.6 mil millones de personas en 124 países están en riesgo de una infección, con 500 millones de personas infectadas cada año 1. Cada año se reportan más de dos millones de FDH y se atribuyen aproximadamente 21,000 muertes al dengue 1. El dengue no es sólo un problema de salud pública para las personas que viven en áreas endémicas, los viajeros que entran a países endémicos también están en riesgo. En el 2004, la Organización Mundial del Turismo de las Naciones Unidas reportó que aproximadamente 125 millones de turistas internacionales visitaron países en dónde el dengue se transmite localmente. Un estudio documentó que 3% de una cohorte de viajeros a Tailandia (en donde el dengue es endémico) desarrolló infección por dengue sintomática 2. El dengue ha sido una preocupación de salud pública durante más de un siglo y aún así sigue siendo un creciente problema de salud pública. Después de un esfuerzo multinacional intensivo para erradicar A. aegypti, la mayoría de los países de América del Norte, América Central y América del Sur quedaron libres de brotes importantes de epidemia de FD durante más de 50 años. Sin embargo, no todos los países en la región pudieron lanzar y mantener los programas intensivos para el control del vector que eran necesarios. Gradualmente A. aegypti regresó. En 1977, Jamaica y Cuba fueron azotados por epidemias de FD, con más de 500 mil personas presentando síntomas solamente en Cuba 3 4. En la primavera de 1981, los médicos en La Habana informaron de brotes de una enfermedad más seria, una con todos los síntomas clásicos de fiebre del dengue (fiebre, malestar, dolores articulares, cefaleas, dolor retro-orbital, erupciones petequiales), así como sangrado de nariz y boca y debajo de la piel, con casos ocasionales de choque y muerte. Esos son los primeros ejemplos que se conocen de FDH en situación epidémicas en el hemisferio occidental 3 4. Para dar respuesta a la creciente amenaza del dengue, en 1996, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) diseñó un plan titulado Plan Continental para Expandir e Intensificar el Control de A. aegypti. 5 Sin embargo, aún cuando se destinaron millones de dólares al control del vector, comunicaciones sociales, capacitación e investigación, la incidencia de los casos reportados de dengue continuó elevándose 6 7. Por lo tanto, en 1999 se inició una reorientación no sólo de actividades de control del vector, sino enfatizando una estrategia comunitaria basada en la propiedad, con comunicación y educación como la columna vertebral de las actividades de prevención y control. La OPS considera que para ser exitosos, la siguiente generación de programas para la prevención y el control del dengue tiene que incorporar una propiedad y control comunitario sostenidos. Por esta razón, la OPS promovió el desarrollo y la instrumentación de la Estrategia del Manejo Integrado para la Prevención y el Control del Dengue (EGI-Dengue) en los países de la región que intenta 1 Beatty ME, Letson GW, Margolis HS.. Estimating the global burden of dengue. En la 2a Conferencia Internaciona del Dengue y Fiebre Hemorrágica del Dengue, Phuket, Tailandia, octubre 17-19, Cobelens FG, Groen J, Osterhaus AD, Leentvaar-Kuipers A, Wertheim-van Dillen PM, Kager PA. Incidence and risk factors of probable dengue virus infection among Dutch travellers to Asia. Trop Med Int Health. 2002;7(4): Cantelar N, Fernandez A, Albert L, Perez E. Circulación de dengue en Cuba ( ). Revista Cubana de Medicina Tropical. 1981; 33: Frazer, HS, Wilson WA, Rose E, Thomas BJ, Sissons JGP. Dengue fever in Jamaica with shock and hypocomplementaemia, haemorrhagic, visceral and neurologic complications. West Indian Medical Journal 1978; 27: Pan American Health Organization, 1997 Hemispheric plan to expand and intensify efforts to combat Aedes aegypti (OPS/HCP/HCT/90/97). Washington, D.C.: Pan American Health Organization. Disponible en: Accesado julio 12, PAHO. The feasibility of eradicating Aedes aegypti in the Americas. Pan Am J Public Health. 1997: 1:1: PAHO. Dengue in the Americas: 2007 Summary. Disponible en: Accesado enero 26, 2009

6 integrar áreas de acción claves que incluyen epidemiología, entomología, laboratorio, comunicación masiva, atención al paciente y medio ambiente. 8 La movilización social a través de la Comunicación para el Impacto Conductual (COMBI) que anteriormente ha demostrado tener gran éxito en Latinoamérica 9, fue una parte integral del abordaje. Después de las preocupaciones en años recientes acerca del síndrome respiratorio agudo severo y la influenza aviar, se ha incrementado la conciencia internacional acerca de una interdependencia regional y la necesidad de estar preparados para una epidemia. Las Regulaciones Internacionales de Salud (2005), adoptadas por la Asamblea Mundial de la Salud en su resolución WHA 58.3, específicamente mencionaron FD en su decisión para la evaluación y la notificación de eventos que pueden constituir una emergencia de salud pública de preocupación internacional. El programa del dengue de la Organización Mundial de la Salud 10 y su Programa Especial para Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales (TDR) 11 también han lanzado varias iniciativas para mejorar el entendimiento del diagnóstico (a través de la evaluación sistemática de estuches de pruebas diagnósticas del dengue) 12 y el sistema de clasificación de enfermedades que se utiliza para el dengue (p.ej. DENCO) 13. Varios países miembros de la OPS también han participado en estudios para mejorar el manejo clínico del dengue en un proyecto de investigación en múltiples países apoyado por la Comisión Europea de nombre DENFRAME. 14 Las brechas en el conocimiento del dengue también fueron el tema de la reunión del grupo de trabajo científico de la OMS. 15 A pesar de todos estos esfuerzos en muchos países, continúan reportándose nuevas epidemias. El brote de 2007 en Paraguay fue un ejemplo aleccionador de la magnitud de la epidemia moderna del dengue. Actualmente, no hay una vacuna aprobada. Se han hecho buenos avances en el desarrollo de una vacuna tetravalente con varios candidatos planeando los estudios de fase 2b y 3 en Para maximizar el beneficio de una nueva vacuna, es esencial estar preparados para su introducción. Debido al problema tan serio y creciente del dengue, en enero de 2008, el Consejo para la Prevención del Dengue en las Américas convocó a una reunión interdisciplinaria en la Ciudad de México para que los participantes de las Américas deliberaran sobre la vigilancia del dengue. Los participantes incluyeron a representantes de los departamentos de salud de diferentes países, así como a personas de universidades, agencias internacionales, compañías farmacéuticas y de tecnología médica, autoridades de ministerios de salud, de la OPS y la academia. Los objetivos de la reunión fueron: 1. Desarrollar una definición común de vigilancia del dengue. 2. Identificar las barreras para mejorar la vigilancia del dengue a nivel nacional, regional y global. 3. Identificar a los grupos de interés en la vigilancia del dengue y revisar sus necesidades y preocupaciones. 4. Examinar los resultados claves o productos de vigilancia con relación a los usuarios de estos productos. 8 San Martín JL; Brathwaite-Dick O, Integrated Strategy for Dengue Prevention and Control in the Region of the Americas. Rev Panam Salud Publica 2007:21;1; Disponible en:// Accesado enero 26, Best Practices for Dengue prevention and control in the America, Environmental Health Project, Washington DC Disponible en: Accesado en enero 26, WHO. Dengue. Disponible en: Accesado en enero 26, TDR. Dengue. Disponible en: Accesado en enero.26, Blacksell SD, Newton PN, Bell D, Kelley J, Mammen MP Jr, Vaughn DW, Wuthiekanun V, Sungkakum A, Nisalak A, Day NP. The comparative accuracy of 8 commercial rapid immunochromatographic assays for the diagnosis of acute dengue virus infection. Clin Infect Dis ;42(8): TDR. TDR Experts propose simplified system of dengue classification. 2 October 2008 Disponible en: Accesado en enero 23, DENFRAM. Disponible en: Accesado en enero 26, Scientific Working Group on Dengue, Report of the Scientific Working Group on Dengue, 1--5 October Geneva: World Health Organization. Disponible en: Accesado en enero 26, 2009.

7 5. Llevar a cabo un análisis comparativo de los sistemas de vigilancia. 6. Identificar las mejores prácticas en la vigilancia del dengue. Tal y como se detalla en este informe, cada uno de estos objetivos se logró con recomendaciones similares a las que generó el Consejo para la Prevención del Dengue en Asia-Pacífico, que tuvo una reunión de vigilancia en Colombo, Sri Lanka en junio de Se anticipa que estos dos informes se combinarán en un solo documento que proporcionará información oportuna y las mejores prácticas en la vigilancia del dengue y proporcionará valor agregado a los lineamientos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estos informes pueden ser de utilidad para aquellos países e investigadores que estudien la vigilancia del dengue proporcionando un consejo útil para la mejora de sistemas que viene de expertos de muchos países endémicos de dengue. Objetivo #1: Desarrollar una definición común de la vigilancia del dengue. Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que una definición común de vigilancia es la recolección, análisis e interpretación de datos sistemática y continua, con divulgación de los resultados para una prevención y control activos. Los objetivos de la vigilancia son detectar brotes, desencadenar actividades de prevención y control, monitorear tendencias y guiar la asignación de presupuestos. La vigilancia puede ser pasiva, activa o llevarse a cabo a través de sitios centinela. A corto plazo se pueden utilizar datos preliminares reportados en una base semanal o más frecuente para detectar brotes, identificar áreas de alto riesgo e informar el manejo de casos; por otro lado, los datos anuales confirmados de laboratorio se pueden utilizar para estimar la carga de la enfermedad, evaluar las tendencias epidemiológicas y guiar las decisiones de política y programación. Los requisitos mínimos de datos en un sistema de vigilancia se definieron como: Tiempo: fechas de inicio, recolección de muestras, contacto clínico, fecha de la notificación. Lugar: residencia, instalaciones donde se hace la notificación (p.ej. hospital o clínica), medio ambiente (p.ej. agua potable, recolección de residuos), entomología Persona: nombre, edad, sexo, historial de viajes Padecimiento clínico: signos y síntomas para la clasificación de enfermedades Resultados de laboratorio, hematocrito, cuenta plaquetaria, resultados de la prueba del dengue Todos los países participantes en esta reunión han establecido vigilancia del dengue de rutina de acuerdo a las guías de la OPS y todos están utilizando las definiciones de caso recomendadas por la OPS 16. No obstante, muchos de ellos consideran que sus sistemas no son adecuados. Sus razones incluyen falta de recursos, prioridades en competencia, retraso en la notificación y sub-registro de casos. Los representantes de la OPS indicaron que el sistema de clasificación de casos de dengue de la OMS que ha sido criticado por su complejidad 17 ha sido evaluado y pronto será revisado Pan American Health Organization. Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas. PAHO Disponible en: Accesado: enero 23, Deen JL, Harris E, Wills B, Balmaseda A, Hammond SN, Rocha C, Dung NM, Hung NT, Hien TT, Farrar JJ.The WHO dengue classification and case definitions: time for a reassessment. Lancet ;368(9530):170-3.

8 Objetivo #2: Identificar las barreras para mejorar de la vigilancia del dengue a nivel nacional, regional y global. La vigilancia del dengue nacional y global proporciona datos que los países pueden utilizar como la base para desarrollar programas para el control del dengue. Los participantes pensaron que el sistema de vigilancia en su país alcanzó las metas de vigilancia enunciadas pero la mayoría sintió que se podían mejorar. Se reconoció que la vigilancia regional y global es importante para la preparación regional para respuesta a brotes y evaluación de carga de la enfermedad. Sin embargo, existen las siguientes barreras que impiden continuar con la mejora de estos sistemas: Apoyo de laboratorio para la vigilancia. 1) falta de estandarización de los protocolos de prueba; 2) bases de datos epidemiológicos nacionales e internacionales exactas; 3)materiales de referencia (p. ej. reactivos); 4) evaluación de estuches comerciales; 5) capacitación continua para el personal de laboratorio; 6) la integración de vigilancia epidemiológica con los resultados de laboratorio y 7) mejorar la recolección de muestras, el envío y la distribución de muestras dentro y entre los países. Análisis. 1) revisión de definición de caso y 2) investigación para predicción de brotes Respuesta a brotes. La respuesta de salud pública ante un brote puede limitar su diseminación. Las barreras en esta área incluyen una falta de entomólogos y una falta de presupuesto específico para el dengue para abordar las necesidades especiales de los programas para el control del dengue. También es esencial tener datos de vigilancia basales y exactos si se quiere que el sistema sea lo suficientemente sensible para detectar los brotes. 18 Retroalimentación. Habilidades de comunicación / capacitación y materiales para que el personal de vigilancia comunique eventos especiales (epidemias, casos fatales) a los políticos y a los medios. Objetivo #3. Identificar los grupos de interés en la vigilancia del dengue y revisar sus necesidades y preocupaciones. La vigilancia del dengue tiene una gama muy amplia de grupos de interés, que incluye a pacientes y sus familias, prestadores de servicios de salud, académicos, legisladores y los responsables de formular políticas a muy alto nivel. Otros grupos de interés son trabajadores de la salud, personal de laboratorio, autoridades de salud pública y control del vectores, educadores de la salud, el público en general (incluidos los viajeros), los medios masivos de comunicación y organizaciones como los cuerpos de seguros de salud, compañías farmacéuticas y organizaciones internacionales de salud. Estos grupos de interés tienen diferentes papeles y necesidades que tienen implicaciones para el tipo y grado de información, análisis e interpretación de datos de vigilancia. Los participantes expresaron las siguientes preocupaciones de los grupos de interés: Prioridades en competencia. Para muchos grupos de interés el dengue es sólo un problema de salud entre muchos otros. El tener datos exactos para evaluar la carga de la enfermedad ayuda para fijar las prioridades de la enfermedad pero esta no es la meta principal de la vigilancia. Se necesitan más estudios para estimar el número de casos no reportados (la información exacta es una meta clave). Carga adicional de trabajo. 1) Carga de notificación que tienen los trabajadores de la salud; 2) Falta de retroalimentación rápida; 3) Falta de resultados exactos. Cada uno de éstos impide una buena notificación. La carga de la notificación de casos recae sobre los prestadores de servicios de salud a quienes se les pide hagan tiempo para la notificación pero sin recibir beneficios monetarios ni de ningún otro tipo por el trabajo adicional. La validación del diagnóstico empírico de un prestador de servicios y por lo tanto la mejoría de su sagacidad diagnóstica puede ser un incentivo para notificar, pero se necesita un retorno rápido de los resultados. Típicamente, se requiere una semana o más para transportar, adquirir, procesar, probar y reportar un resultado y el prestador del servicio puede perder interés si el retraso es demasiado largo. Sin embargo, también es posible que el prestador del servicio sienta un sentido del 18 Rigau-Pérez JG, Millard PS, Walker DR, Deseda CC, Casta-Vélez A.A deviation bar chart for detecting dengue outbreaks in Puerto Rico. Am J Public Health. 1999;89(3):374-8.

9 deber para apoyar a sus autoridades de salud pública locales en sus esfuerzos por monitorear y controlar el dengue y la transmisión de otras enfermedades. Tiempo para la respuesta: La cantidad de tiempo que requiere una persona a quien le picó un mosquito infectado es una función de la duración de la exposición a los mosquitos infectados y la densidad del vector. A esto hay que agregar el periodo de incubación para la enfermedad sintomática cuando él o ella se puedan convertir en un caso notificado y ha pasado un largo periodo de tiempo desde la infección hasta el momento de su notificación. Este retraso en el tiempo, que incluye el periodo de incubación, conducta de búsqueda de la salud y el tiempo requerido para notificar un caso, afecta la capacidad del programa de vigilancia para detectar temprano cualquier brote y permitirle a la comunidad el control del vector y al prestador del servicio de salud para que respondan. De hecho, para cuando se notifican casos, la ubicación de la mayor transmisión puede haberse movido de lugar. Vigilancia del vector. La vigilancia del vector ha sido efectiva en algunos países como Cuba, lo que le permite al país reducir la magnitud de los brotes, eliminar la transmisión y posiblemente evitar brotes definitivamente a través de fumigación química dirigida. La premisa es que si se mantienen bajos los índices del vector es menos probable que ocurra un brote. La fumigación dirigida también limita la carga química que se impone al medio ambiente y desacelera la progresión hacia la resistencia que puedan desarrollar los mosquitos. Sin embargo, no se ha identificado ningún blanco específico para el índice de vector debajo del cual sea poco probable que ocurran los brotes. Lo que es más, Cuba es un país comparativamente pequeño que dedica extensos recursos a la vigilancia y control del vector. Por lo tanto, puede ser que sus métodos no sean fácilmente replicables en países más grandes o incluso países pequeños con limitación de recursos. Incluso Puerto Rico (Estado Libre Asociado) no tiene los recursos para establecer y mantener un programa de control del vector comparable al de Cuba. Falta de notificación de casos. Casi todos los expertos se dan cuenta que la vigilancia del dengue está diseñada para monitorear tendencias y no para detectar cada caso; es por ello que no todos los casos que buscan servicios de salud llegan a notificarse (sub-registro). Lo que es más, no todos los casos sintomáticos buscan atención de la salud y por lo tanto no se detectan (sub-detección). Por esta razón, los estimados de la carga de la enfermedad del dengue que se basan solamente en datos de vigilancia subestiman el impacto del dengue. Se necesitan estudios adicionales (p. ej. captura-recaptura, seroencuestas) o técnicas de modelado para estimar la verdadera carga de esta enfermedad. Falta de confirmación del laboratorio. La vigilancia no necesariamente requiere de la confirmación del laboratorio para ser útil en la detección de brotes. De hecho, el retrasar la acción hasta después de que el laboratorio haga la confirmación muy probablemente retrasaría la notificación 1 ó 2 semanas. Sin embargo, se requiere de la confirmación del laboratorio para la identificación de los serotipos circulantes para prepararse para los brotes y para la determinación de la carga de la enfermedad en un país para priorizar el financiamiento. Todo esto forma parte de las metas a largo plazo que también pueden tener un impacto positivo en el corto plazo. Las ventajas de las vigilancias que se basan en el laboratorio incluyen estimados más exactos de la carga de la enfermedad del dengue, una mejor planeación a través del rastreo de los ciclos de los serotipos del dengue y el darle retroalimentación a los prestadores de servicios de salud. Métodos y oportunidad en la notificación. Los métodos tradicionales de notificación en papel son lentos. Dependen de la activa participación del personal clínico y de laboratorio y puede ocurrir que se introduzcan errores al momento de ingresar los datos. La notificación electrónica, incluyendo las computadoras manuales y los sistemas basados en Internet pueden incrementar la velocidad y la exactitud pero requieren de una inversión significativa y de una mejoría de la infraestructura. Un estudio de caso de una cohorte de estudio en Nicaragua mostró que las mejoras electrónicas reducen el tiempo de la notificación, pero no sin sus problemas y la necesidad de inversión significativa en infraestructura. Los sitios de Internet y las redes también requieren de actualización y mantenimiento programados para seguir siendo oportunos.

10 Idiomas. En los países en donde se hablan idiomas o dialectos diferentes necesita haber una clara orientación para superar las barreras lingüísticas definiendo el idioma que se va a utilizar o hacer la notificación en varios idiomas. Las necesidades mencionadas de los grupos de interés incluyen: Formas simplificadas. La disposición de notificar debe ir a la par de la conveniencia y ser apoyada por una rápida rotación de resultados para promover la participación de los prestadores de servicios de salud aún cuando las pruebas no impacten el tratamiento de un paciente específico. Educación continua. Algunos prestadores de servicios de salud puedan no estar conscientes de los requisitos para notificar. Es esencial llevar a cabo esfuerzos educativos continuos para mejorar el nivel de conciencia y así poder llegar a los grupos de prestadores de servicios de salud. En Tailandia, los expertos en dengue recorren el país anualmente realizando actividades de educación continua. Mejoría de diagnósticos. Diagnosticar dengue por laboratorio puede ser confuso. Dependiendo del día de la enfermedad en el cual se recolectó una muestra, un resultado de prueba negativo puede ser consistente con dengue agudo o descartar el diagnóstico (p. ej. considérese la implicación de un IgM negativo en el día uno de fiebre vs. el día 14). Es necesario tener la identificación del virus (RT-PCR o aislamiento del virus) y las pruebas serológicas y las de la etapa aguda y la etapa de convalecencia para la mejor exactitud diagnóstica. Los métodos más exactos requieren de una experiencia práctica significativa que sólo se puede mantener a través de un volumen alto como es el caso en pruebas centralizadas en laboratorios experimentados. Aún cuando existen estuches de pruebas rápidas, su calidad no está regulada, y por lo tanto su exactitud varía. También son caros lo que hace que su uso rutinario sea poco práctico. Más aún, los prestadores de servicios de salud que no estén acostumbrados a las cuestiones específicas de diagnósticos basados en anticuerpos podrían tener dificultades para interpretar los resultados de estas pruebas. Incluso cuando hay instalaciones excelentes para las pruebas, el diagnóstico exacto depende de muestras de sangre de alta calidad. La integridad de la muestra se ve amenazada por retrasos largos entre la recolección y las pruebas. También es importante la participación del paciente porque los resultados negativos de una prueba de dengue en muestras recolectadas dentro de los primeros cinco días de la enfermedad requieren de una segunda muestra recolectada por lo menos 10 días después del inicio de la fiebre para descartar dengue con certidumbre. Es muy raro que los pacientes regresen a proporcionar estas muestras porque sus síntomas a menudo se resuelven. Legislación efectiva. Actualmente el dengue no está legislado como una enfermedad de notificación obligatoria en algunos países. El que sí lo fuera ayudaría a los esfuerzos de vigilancia. Esfuerzos coordinados. El sistema de atención a la salud y el sistema de salud pública necesitan estar integrados y coordinados a todos los niveles (federal, estatal, provincial y distrital). De la misma forma, los servicios clínicos y de laboratorio necesitan estar coordinados así como las autoridades de salud pública y de control del vector y los sectores público y privado. Otras áreas de coordinación incluyen el intercambio de experiencia internacional y transfronteriza. Objetivo #4; Examinar los resultados claves o productos de vigilancia con relación a los usuarios de estos productos. Los asistentes observaron que los datos se reportan de diferentes formas, dependiendo de la infraestructura del sistema de notificación. Los países con sistemas electrónicos se benefician de tener una aportación de datos funcional y una entrega rápida. Sin embargo, casi toda la notificación electrónica se hace por correo electrónico en vez de hacerla a través de un sitio o página de Internet exclusivo para dengue. Otros países dependen de formatos en papel y máquinas de fax y teléfonos. La tabla 1 proporciona una lista de países que asistieron y sus formas de notificación.

11 Objetivo #5: Llevar a cabo un análisis comparativo de los sistemas de vigilancia. Los datos se recabaron de los participantes por medio de un cuestionario y por las presentaciones sobre varias características específicas de la vigilancia incluyendo definiciones de casos, requisitos de la notificación, el formato para el reporte de datos agregados y la naturaleza de la retroalimentación en esos datos (Tabla 1). Narrativa de la tabla. En todos los países representados en la reunión, con la excepción de los Estados Unidos, es obligatorio notificar al Ministerio de Salud los casos de FD y FDH. La mayoría de estos países sólo requieren de sospecha clínica y requieren / hacen confirmación por laboratorio sólo en un subgrupo de estos casos. Todos los países indicaron que estaban utilizando las definiciones de caso de la OMS y la OPS. La notificación de los resultados de la vigilancia se realizaba por lo menos una vez al mes, y algunos países indicaron que en caso de circunstancias de brotes pueden hacer notificaciones hasta diario. Los países utilizan diferentes modalidades para la notificación de los datos de casos. Casi todos cuentan con notificación electrónica, o planean implementar la notificación electrónica (p. ej. Internet, correo electrónico). En teoría, los grupos de interés incluyen más pacientes, doctores y personal de salud pública que los grupos de interés en la práctica, que incluyen más políticos y países vecinos. Este cambio en los grupos de interés de la teoría a la práctica ilustra cómo una enfermedad como el dengue no es sólo un problema de salud pública sino que también es un problema económico y político que puede afectar el turismo, el transporte y los controles fronterizos.

12 Tabla 1: Perfil del la Notificación del Dengue, por país, 2008 Argentina Venezuela Brasil CAREC Colombia Costa Rica Cuba México Nicaragua Puerto Rico Honduras Se tienen que Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí reportar los casos de dengue o de fiebre del dengue hemorrágico y las muertes asociadas? Casos confirmados con laboratorio o clínicamente sospechosos Los dos? Los dos Todos Los dos Los dos Los dos? Los dos Depende de la situación Los dos Cuáles casos se notifican? Sospechosos, probables, confirmados Todos los casos confirmados Reportados, confirmados Sospechosos, confirmados Probables, positivos Los recomendados por la OPS Sospechosos, probables, confirmados Probables, confirmados Sospechosos, confirmados Sospechosos, confirmados, muertes Sospechosos, probables, confirmados Cuál definición de caso se utilizó? Qué tan frecuente es la notificación? Medio de la notificación? Grupos de interés más importantes? En teoría Grupos de interés más importantes? En la práctica Hay sistemas de retroalimentación? Retroalimentación a quién? Rapidez y frecuencia de la retroalimentación? OPS/OMS OPS/OMS OMS OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OMS OMS OMS OPS/OMS Diario, semanal, mensual, anual Correo electrónico, fax, teléfono Sistema de salud pública, doctores, pacientes, la comunidad, países vecinos Sistema de salud pública, países vecinos Sí Sistema de salud pública Emergencia: periódico; confirmación virológica, varias semanas de retraso Diversos públicos reciben notificación diaria, semanal, mensual o anual Teléfono Directores de salud, epidemiólogos regionales, departamento central de control del vector, laboratorio Epidemiólogos regionales, entomólogos nacionales Sí, a través de boletines nacionales y regionales Medios, epidemiólogos, investigadores Regional: semanal, nacional: 1-2 semanas, laboratorio: correo electrónico diario Semanal o inmediata Archivos electrónicos Ministerio de Salud, unidades de salud, pacientes, políticos, compañías de seguros Ministerio de Salud, pacientes, políticos Sí-nacionales, no todos los municipios los tienen Población, unidades de salud, profesionales Ministerio de Salud- cada 2 semanas, más a menudo al nivel local / estatal Semanal, mensual Teléfono, fax Doctores, pacientes, autoridades de salud pública Todos Inmediata (FDH, casos de hospital); semanal (FD clásico) Teléfono, correo electrónico Epidemiólogos, doctores, laboratoristas Coordinadores, especialistas de control del vector, epidemiólogos, pacientes Cada semana No disponible Políticos (nivel nacional), comunidad (nivel local) Diario, semanal, mensual Teléfono, correo electrónico, reporte Sistema de salud, autoridades de gobierno, políticos Semanal, anual Varios, Internet Programas de acción, servicios de salud de los estados, otros sectores del gobierno Políticos Los mismos Lo mismo que lo anterior Semanal, mensual Radio, teléfono, fax, Internet pronto Laboratorios públicos/ privados, doctores, hospitales, centros de salud, alcaldes de la comunidad Todos los que estén preocupados/ interesados en el dengue Semanal, cada dos semanas Teléfono, fax Ministerio de Salud, médicos, especialistas en enfermedades infecciosas, control del vector, políticos, academia, prensa Ministerio de Salud, control del vector, público Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Autoridades de salud pública Diario o semanal, dependiendo de la situación Epidemiólogos, doctores Revisión nacional se termina cada 5 años Nivel local Sistema de salud? Personal de salud, público en general Semanal Diaria Diaria, semanal, mensual (dependiendo de la situación) Semanal Ministerio de Salud, control del vector, público Dependiendo del público: semanal, cada dos semanas Semanal y mensual. Casos de FDH se notifican diario y cada semana. Fax, teléfono Sistema de salud pública, doctores, pacientes, la comunidad, ALTOS funcionarios de gobierno. Control del vector, red de laboratorios. Sistema de salud pública, altos funcionarios de gobierno. Comunidad. Sistema de salud pública Semanal (1-2 semanas de retraso) bajo condiciones normales. Brotes: 24hrs.

13 Objetivo #6: Identificar las mejores prácticas en la vigilancia del dengue Después de dos días de presentaciones de países, los miembros del Consejo de Prevención y los presentadores se dividieron en grupos para generar las mejores prácticas en las áreas de vigilancia de laboratorio, métodos de vigilancia y notificación, análisis y retroalimentación y brotes y control. A continuación presentamos sus sugerencias para mejores prácticas. Vigilancia de laboratorio Un elemento importante en el éxito de un diagnóstico de laboratorio de una infección aguda por dengue es la recolección oportuna de muestras de alta calidad. Los laboratorios de referencia son de una importancia vital en la vigilancia del dengue para confirmar la sospecha clínica del mismo, determinar nuevos serotipos / genotipos que entran a las regiones, proporcionar capacitación a niveles local y regional, transferir tecnología a otros laboratorios, proporcionar control de calidad y controlar las epidemias. El grupo identificó los siguientes métodos de prueba de laboratorio actuales y qué tipos de laboratorios los deben utilizar (tabla 2). Tabla 2: Mejores métodos de pruebas de laboratorio Tipo de Método Método de pruebas Momento óptimo para la recolección de Virológico El aislamiento viral en cultivo de tejido es estándar Transcripción reversa RT- PCR y / o RT-PCR en tiempo real. La detección del antígeno NS1 puede ser de utilidad, pero se necesita más evaluación. Serológico MAC ELISA IgG (cuantitativo) Ensayo de hemaglutinación-inhibición (HIA) sigue siendo el estándar de oro en los ensayos serológicos. Prueba de neutralización de reducción de placa y nuevos ensayos como prueba de neutralización con reducción de foco. muestras 0 a 4 días después del inicio de la fiebre. Son necesarias muestras de sangre pareadas. Muestra de la etapa aguda: 0 a 4 días a partir del inicio de la fiebre; muestra de la etapa de convalecencia: 10 a 21 días desde el inicio (mejor a los 15 días). Comentario Cuando es positivo, proporciona un diagnóstico definitivo. Necesario para identificar el serotipo. La seroconversión de IgM proporciona un diagnóstico definitivo. Un incremento de cuatro veces en los títulos de IgG sólo es consistente con una infección por dengue reciente debido a la reactividad cruzada entre los anticuerpos del flavivirus. Una muestra única positiva de IgM aguda sólo es consistente con una infección por dengue reciente porque puede ser el resultado de una infección asintomática anterior (especialmente para la muestra recolectada en los días 0-2). En 20-30% de infecciones secundarias el IgM no se vuelve positivo. Se utiliza para determinar si la infección actual es una infección primaria o subsecuente. Los asistentes a la reunión observaron las siguiente mejores prácticas en el manejo de laboratorio tal y como se relacionan con la vigilancia: Durante una epidemia, por lo menos 5% de todos los pacientes con sospecha de dengue y 100% de las muestras de pacientes con sospecha de FDH se deben hacer la prueba para dengue. Como mínimo, las pruebas del dengue se deben hacer con IgM MAC ELISA. Dependiendo de la capacidad local y el tamaño de la población, por lo menos 25% de los casos sospechosos se deben confirmar durante periodos que no sean epidémicos. Si la positividad en muestras con tiempos apropiados es de menos del 50% durante una epidemia, el esquema de pruebas se deberá reevaluar, así como la situación clínica y epidemiológica (p.ej. diagnóstico alternativo como leptospirosis). El control de calidad es crítico, utilizando métodos de prueba aceptados a nivel internacional. Se deben reunir muestras de la región y proporcionarlas (el laboratorio de referencia) a los laboratorios que están realizando las pruebas de dengue como parte de su control de calidad regular para así integrar paneles de proficiencia. 13

14 Metodología de vigilancia Idealmente, la vigilancia debe capturar una muestra representativa de casos sintomáticos, detectar y medir la magnitud de brotes, rastrear el número de hospitalizaciones, utilizar confirmación de laboratorio e identificar serotipos circulantes. La notificación oportuna es clave y debe haber análisis a nivel local. Una meta sugerida para la vigilancia es irse de los diagnósticos basados en síndromes a los diagnósticos de laboratorio en tiempo real. Una vigilancia activa, es ideal para determinar la carga de la enfermedad, pero no es práctica amén de que requiere que se soliciten en forma proactiva reportes de casos de los prestadores o instalaciones que proporcionan servicios de salud. La vigilancia activa para el dengue se puede recomendar en circunstancias especiales, pero no como rutina, incluso en temporada de dengue o en áreas de alto riesgo / endémicas. Las desventajas de una vigilancia activa son su costo y la logística. Una vigilancia pasiva es un medio costo-efectivo de detección de brotes de dengue cuando están disponibles datos históricos suficientes para hacer comparaciones.y depende de que los prestadores de servicio o instalaciones presenten reportes de caso a su discreción. La vigilancia pasiva también puede suministrar información importante a los legisladores, aún cuando el subregistro se observa muy comúnmente en la vigilancia pasiva. La vigilancia pasiva debe ser un requisito mínimo para la vigilancia del dengue. Para entender la carga de la enfermedad, se deben realizar periódicamente estudios adicionales (p.ej. captura-recaptura, seroencuestas) e incorporarlos al sistema cuando sea posible. Esto también determinará qué tan representativos son los datos de la vigilancia. Se debe alentar a todos los tipos de instalaciones de servicios de salud a realizar la notificación tanto en los sectores público como privado. En particular se deben desarrollar mecanismos para alentar la participación del sector privado; una forma posible podría ser motivando a los prestadores de servicios de salud al entregarles los resultados de las pruebas de una manera oportuna. Vigilancia centinela es el monitoreo activo de eventos de salud en ciertas instalaciones para identificar eventos o tendencias específicas que son los marcadores de una necesidad o de mayor demanda en el sistema de atención de la salud (p.ej. brotes de dengue o cambios en los serotipos circulantes). Este tipo de vigilancia es apropiado cuando los recursos son limitados. La vigilancia centinela funciona mejor con una incidencia alta de enfermedad como el dengue. Los criterios de selección para los sitios centinela generalmente se basan en el tipo de información necesaria y la capacidad de la instalación para recabar dicha información. Se deben realizar esfuerzos para seleccionar los sitios que van a lograr una muestra representativa de su población de captura. Se pueden combinar en un sistema nacional múltiples sitios de vigilancia centinela que se basan en la comunidad. Las seroencuestas se pueden utilizar para obtener una evaluación de la prevalencia tanto antes como después de un brote. Las poblaciones potenciales a ser encuestadas incluyen reclutas del ejército, mujeres en centros de maternidad y donadores de sangre. Se discutió el concepto de llevar a cabo seroencuestas en niños. Se llegó al acuerdo de que tales encuestas podrían proporcionar información importante pero no se discutió ningún mecanismo específico. Los sistemas de información geográfica (GIS) han demostrado ser una característica efectiva de la vigilancia en salud pública particularmente para identificar áreas de alto riesgo para intervenciones puntuales. Los sistemas GIS identifican hechos de riesgos espaciales y temporales y se pueden planear intervenciones basadas en los resultados. Los sistemas GIS pueden combinar datos del vector, humanos y ambientales para generar información global sobre la epidemiología del dengue en los países. Las desventajas de los sistemas GIS son el costo de establecerlos y la capacitación del personal para utilizarlos y darles mantenimiento. 14

15 Importancia del sector privado. El sector privado, que incluye prestadores de servicios, laboratorios y hospitales, es vital para mejorar la vigilancia / notificación de la fiebre del dengue. Los funcionarios de salud pública necesitan demostrar la importancia del sector privado para lograr interesarlos. Los ejemplos de estrategias o actividades que los funcionarios podrían utilizar incluyen incentivos para laboratorios / diagnóstico, sistemas de retroalimentación para asegurar una recepción oportuna de resultados y proporcionar y compartir formas y formatos de vigilancia. Se deben considerar salvaguardas para evitar la notificación duplicada del sector privado y el público o por lo menos el establecimiento de métodos para permitir la eliminación de duplicados. Si se considera al dengue como una enfermedad de notificación obligatoria, entonces no debería haber preocupaciones sobre la confidencialidad. Otra forma de vigilancia es la evaluación periódica de datos de seguros. Cómo incluir casos no hospitalizados. No todos los países latinoamericanos incluyen casos no hospitalizados en su vigilancia. Como opciones para obtener datos sobre casos no hospitalizados se propusieron una legislación que haga al dengue una enfermedad de notificación obligatoria, que se realicen esfuerzos para alentar la notificación en las clínicas de pacientes externos, que se ofrezcan pruebas gratuitas y que se identifiquen las clínicas centinela de pacientes externos. Notificación. Aunque el dengue es notificable en todos los países de América Latina, puede haber renuencia para compartir datos. Hay diferentes razones para esta renuencia, pero una de las razones más obvias es el posible impacto negativo que estos datos pueden tener en el turismo. La notificación / adquisición de los médicos se debe dar diario de ser posible, pero cada semana como máximo. El momento desde el establecimiento de casos hasta el reporte de resultados agregados depende del propósito o de cómo se van a utilizar los datos. Si es para una intervención de salud pública, entonces el periodo de tiempo adecuado es no más de cada cuatro semanas. Durante un brote, es ideal reportar los resultados agregados todos los días. Localmente, los resultados se deben recibir y actuar sobre ellos lo más pronto posible si existen los recursos y la infraestructura para hacerlo. Los datos agregados se deben comunicar vía los sitios de Internet, boletines semanales de salud de los médicos, a través de los medios, faxes masivos o correos grupales. El enviar copias en papel por correo ordinario a menudo retrasa el tiempo. La importancia de la notificación regional de la OMS y de compartir los datos entre países vecinos. Los participantes estuvieron de acuerdo en que la OPS hace un buen trabajo para facilitar el intercambio de datos. La red DengueNet de la OMS es un concepto útil, pero el proceso de subir los datos a la base de datos se podría simplificar. Cuando se trate de compilar o de crear bases de datos regionales e internacionales, es importante considerar la comparabilidad de los datos porque puede haber variaciones en el establecimiento de casos, definiciones y métodos de prueba. Hay una necesidad de compartir datos más actuales entre las naciones vecinas. Análisis y retroalimentación. Se deben considerar una gama de grupos de interés, incluyendo clínicos, funcionarios de salud pública, epidemiólogos, especialistas en vacunación, la industria, legisladores, trabajadores de la salud, trabajadores de laboratorios, el público, la comunidad, los medios masivos de comunicación, el sector turístico, gobiernos locales, sindicatos, la academia, asociaciones médicas, comisiones de salud nacional. Se debe buscar la retroalimentación con base en las necesidades de los grupos de interés y la situación actual. Los sistemas de vigilancia del dengue se deben evaluar después de cualquier cambio significativo en cualquiera de los componentes del sistema, p. ej. epidemiológico, de laboratorio o métodos entomológicos, o un cambio social, tal y como alguna modificación en el seguro de salud. También se debe realizar una evaluación después de cualquier cambio mayor en el patrón de la ocurrencia de la enfermedad, especialmente después de cada brote. 15

16 Los sistemas de vigilancia se deben evaluar a través de un método estructurado, utilizando indicadores estándar tanto del proceso como de los resultados (sensibilidad, especificidad, flexibilidad, velocidad, etc.). Debe haber una evaluación de cómo se utilizan los datos y también una evaluación del impacto de los mismos. Existen tres niveles de evaluación: auto-evaluación, evaluación jerárquica y evaluación externa hecha a nivel nacional o internacional. Brote y control. Para abordar esta situación especial se formularon una serie de preguntas relacionadas con brotes y su control. Cómo se define un brote? Los diferentes países tienen diferentes criterios para definir los brotes. Por ejemplo, en México, un caso de FDH o una muerte sirven como indicadores de un brote. La serotipificación es esencial para determinar si un nuevo serotipo está circulando ya que esto puede ser un precursor de un brote inminente. En Venezuela, si el número de casos se duplica de la semana anterior (u ordinaria), se desencadena una investigación. Se calculó una incidencia promedio de casos y un incremento de una desviación estándar por encima del promedio histórico señala una epidemia. En Cuba, un caso confirmado dispara una alerta. En Nicaragua, se establece una línea base y cuando los casos van por encima de la línea establecida por el sistema de mínimos / máximos, pueden saber cuando se requiere una respuesta de control (p. ej. control del vector). Las acciones de control se llevan a cabo cuando aparece cada caso. A esto lo llaman el índice endémico y cualquier cosa por encima de la mediana se considera anormal. Adicionalmente, los eventos centinela, como las muertes, FDH o la detección de un nuevo serotipo pueden elevar la alerta de que se avecina una epidemia. Ejemplos adicionales de los países son: En los Estados Unidos, las líneas de base se establecen por la geografía, las diferencias estacionales y los patrones históricos. En Texas, un caso confirmado establece una alerta. En Cuba, la estación pico del dengue es de julio a septiembre debido a las lluvias. Como resultado se eleva la vigilancia durante estas fechas. En México, los brotes tienen características ambientales, con lluvias después de un periodo de sequía como predictores de brotes. El tamaño y la variada geografía de México da como resultado una variación en la distribución de vectores y serotipos. En Venezuela, los brotes también tienen variación estacional, con lluvia y deslaves que disparan epidemias. Existen protocolos de respuesta definidos a brotes en muchos países, incluyendo México, Cuba, Nicaragua y los Estados Unidos. En México, las medidas de control deben ser a nivel de ciudad o área. Para ser efectivos, las medidas de control se deben implementar en áreas amplias y no tanto en áreas localizadas. Los datos clínicos febriles ayudan con la notificación pasiva. En Cuba se utiliza la vigilancia de laboratorio y del vector (entomológica). La vigilancia entomológica es importante para una rápida respuesta, lo que permite el uso de menos recursos y genera mejores resultados. En Nicaragua, las guías de la OMS informan sobre la respuesta a brotes. Cuando ocurre una muerte o se documenta FDH, las autoridades sanitarias pueden llevar a cabo una revisión conjunta. Los recursos como camiones de carga y suministros son escasos y se deben planear. En los Estados Unidos es importante incluir información clínica, documentando manifestaciones clínicas fuera de lo común. La serotipificación es vital porque los protocolos de brotes necesitan determinar temprano si se ha introducido un nuevo serotipo. Se debe considerar la capacidad de laboratorio y una vez que un brote esté bien documentado, se debe reducir el número de muestras que se someten a prueba. 16

17 En Venezuela, a los médicos se les capacita para distinguir FD y FDH. También se puede incorporar la investigación. La capacitación es crucial y puede reducir la necesidad de confirmación por laboratorio. Es necesario anticipar y planear un aumento en la capacidad de personal. En general: o Se deben anticipar y planear los protocolos sobre procedimientos de laboratorio, envío de muestras de laboratorio y estar preparados para manejar una oleada de muestras durante un brote. o Es vital tener un presupuesto exclusivamente para dengue y así tener un buen control y detección temprana, así como asegurar los recursos necesarios. o La investigación de brotes deberá incluir índices del vector y deberá reconocer que tanto la vigilancia humana y del vector son necesarias. No todos los países integran la vigilancia del vector con la epidemiología, aún cuando puede permitir una respuesta temprana y más puntual. o Los datos de la vigilancia del vector también son importantes para los esfuerzos de control de monitoreo. o Es más efectivo llevar a cabo esfuerzos de control más amplios y no tanto localizados. Cómo comunicar una sospecha de brote a los funcionarios de alto nivel? Algunos países reportaron que proporcionan resúmenes diarios al Ministro de Salud. Los Estados Unidos y otros reportaron que es vital proporcionar la información rápidamente para que los administradores de alto nivel no se sorprendan y obtengan la información correcta primero. Nicaragua reportó que siempre hay una forma de comunicarse con nuestro jefe inmediato, con la posibilidad incluso de llegar hasta el Ministro de Salud. Otros países reportaron que sus altos funcionarios de salud pueden no responder debido a presiones económicas de otros departamentos gubernamentales. Venezuela, por ejemplo, ha tenido epidemias (no sólo de dengue, sino también de encefalitis equina y cólera) que han tenido como corolario el despido de algunos Ministros de Salud. Esto ha llevado a que los ministros de salud subsecuentes no den a conocer información sobre el dengue a los medios. Se acordó ampliamente que la comunidad internacional podría ayudar a los altos funcionarios a reducir el temor de dar a conocer la información sobre brotes de la enfermedad. Herramientas como un sitio internacional de Internet que sea útil en compartir los datos podría ayudar a la comunidad internacional a revisar los datos mundiales. Además, el crear y mantener una buena relación con los medios ayudará con los brotes, proporcionando información de una manera no sensacionalista. Ejemplos en donde existe una buena integración. En México se tienen reuniones semanales para hablar del dengue. Un sistema único de información con un boletín regular coadyuva en la integración. En Cuba, un sistema de información automatizada a todos los niveles permite un flujo rápido de información. En Nicaragua se tienen reuniones semanales, después de las cuales el personal se va al campo. Conclusión El dengue sigue siendo un problema serio de salud pública, uno para el que no hay vacuna ni tratamiento. Sin embargo, los países afectados por el dengue están comprometidos a controlar esta enfermedad. Los esfuerzos como los de esta reunión, en donde se evaluaron las necesidades y se compartieron las mejores prácticas, ayudarán en gran medida a desarrollar un control mundial del dengue a través de una mejor vigilancia, que es la base de mejores respuestas de salud pública. 17

18 CONSEJO PARA LA PREVENCIÓ N DEL DENGUE EN LAS AMERICAS ANEXO 1 Vigilancia del Dengue Ciudad de México, enero 17-19, 2008 PROGRAMA DE LA REUNIÓ N DIA 1: jueves, enero 17, 2008 HORA TEMA PRESENTADORES 8:00 8:30 am Bienvenida Comentarios introductorios Presentación de los participantes, presidente Objetivos, proceso, resultados esperados J.F. Mendez-Galvan (Silla de reunión) TBA: Ministro de Salud H. Margolis R. Mahoney 8:30 9:15 am Perspectiva Histórica sobre el Dengue S. Halstead Vigilancia en las Américas y Globalmente 9:15 9:45 am Mejores Prácticas en la Vigilancia del Dengue en las A. Amarasinghe Regiones de Asia-Pacífico 9:45 10:30 am Vigilancia: Definición e Ideal, Metas y Metodología H. Margolis 10:30 11:00 am Guías de la OMS para la vigilancia del dengue: Dr. Sun Wellington revisión 11:00 11:15 am Reporte de resultados: Disponibilidad & métodos de M. Beatty presentación, distribución de resultados 11:15 11:30 pm La vigilancia en contexto: Problemas clave para los M. Beatty grupos de interés 11:30 12:00 pm Presentación de país: México (Nacional) M. Hoy 12:00 1:00 pm Comida 1:00 1:30 pm Discurso de bienvenida por Dr. José Á ngel Córdova Villalobos, Secretario de Salud, México 1:30 2:00 pm Programa de Vigilancia de Infecciones en la Frontera Dr. Waterman Estados Unidos-México 2:00 2:30 pm Vigilancia del vector y control: Brasil J. Bosco Siqueira Jr 2:30 3:00 pm Vigilancia del vector y control: Cuba J. Vazquez Cangas 3:00 3:30 pm Presentación de país: Costa Rica A. Alfaro Obando 3:30 3:45 pm Receso para café 3:45 4:15 pm Presentación de país: Honduras J. O. Solórzano G. 4:15 4:45 pm Presentación de país: Puerto Rico E. García Rivera 4:45 5:15 pm Presentación de país: Puerto Rico Estudio de J. Rigau Pérez Captura-Recaptura 5:15 6:00 pm Discusión Moderada A. Amarasinghe 7:00 8:00 pm Cena: Todos los participantes a la reunión del Consejo de Prevención del Dengue en las Américas 18

19 DIA 2: viernes, enero 18, 2008 HORA TEMA PRESENTADORES 8:00 8:30 am Presentación de país: Brasil (Nacional) J. Bosco Siqueira Jr 8:30 9:00 am Presentación de país: Brasil (Local) E. Marquez 9:00 9:30 am Presentación de país: Venezuela I. Villalobos 9:30 10:00 am Presentación de país: Nicaragua (Nacional) J. J. Amador 10:00 10:30 am Presentación de país: Nicaragua (Sitio de campo) N. Fitzpatrick 10:30 10:45 am Receso para café 10:45 11:15 am Presentación de país: Cuba M. G. Guzmán 11:15 11:30 am Presentación de país: Paraguay A. Arbo 11:30 12:00 pm Presentación de país: Argentina D. A. Enria 12:00 1:00 pm Comida 1:00 1:10 pm Presentación de país: Colombia (Nacional) H. Salagado 1:10 1:30 pm Problemas en Diagnóstico de Laboratorio: Colombia M. C. Ospina Ospina (Local) 1:30 2:00 pm Problemas en Diagnóstico de Laboratorio: Puerto J. L. Muñoz-Jordán Rico 2:00 2:30 pm Problemas en Diagnóstico de Laboratorio: CAREC R. Alba Salas 2:30 3:00 pm Diagnóstico de Laboratorio: Resumen y Mejores D. Edgil Prácticas 3:00 3:30 pm Perspectiva de la OPS sobre la notificación regional L. G. Castellanos 3:30 3:45 pm Receso para Café 3:45 4:15 pm GTT Dengue O. Brathwaite 4:15 4:45 pm Red para el Dengue (DengueNet): una forma de R. Dayal-Drager avanzar hacia delante 4:45 5:15 pm Carga global del dengue y la necesidad de vigilancia M. Beatty global 5:15 6:00 pm Discusión facilitada sobre la vigilancia del Dengue J. Kuritsky 7:00 8:00 pm Cena por su cuenta DIA 3: sábado, enero 19, 2008 HORA TEMA PRESENTADORES 8:00 8:30 am Resumen sobre la reunión de Vigilancia del Dengue M.Beatty 8:30 9:45 am Grupos de discusión: Mejores Prácticas para la Vigilancia del Dengue 9:45 10:00 am Receso para Café 10:00 10:30 am Presentación de las conclusiones de los grupos de M. Beatty discusión: Mejores Prácticas para la Vigilancia del Dengue 10:30 11:30 am Conclusiones J. Kuritsky 19

20 11:30 12:30 pm Reunión del Consejo Siguientes reuniones (temas, sedes y fechas) Cualquier otro asunto 12:30 pm Comentarios finales y clausura R. Mahoney 20