PAUTAS/RECOMENDACIONES DE LA ISPD

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1 Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pág Impreso en Canadá. Todos los derechos reservados /05 $ Copyright 2005 International Society for Peritoneal Dialysis PAUTAS/RECOMENDACIONES DE LA ISPD RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON DIÁLISIS PERITONEAL: ACTUALIZACIÓN 2005 Beth Piraino, 1 George R. Bailie, 2 Judith Bernardini, 1 Elisabeth Boeschoten, 3 Amit Gupta, 4 Clifford Holmes, 5 Ed J. Kuijper, 6 Philip Kam-Tao Li, 7 Wai-Choong Lye, 8 Salim Mujais, 5 David L. Paterson, 9 Miguel Perez Fontan, 10 Alfonso Ramos, 11 Franz Schaefer, 12 y Linda Uttley 13 Renal Electrolyte Division, 1 University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania; Albany College of Pharmacy, 2 Albany, New York, EE.UU.; Hans Mak Institute, 3 Naarden, Países Bajos; Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences, 4 Lucknow, India; División Renal, 5 Baxter Healthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, EE. UU. Departamento de Microbiología Médica, 6 University Medical Center, Leiden, Países Bajos; Departamento de Medicina & Terapéuticos, 7 Prince of Wales Hospital, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; Centro para Enfermedades del Riñón, 8 Mount Elizabeth Medical Centre, Singapur; División de Enfermedades Infecciosas, 9 University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, EE.UU.; Division de Nefrología, 10 Hospital Juan Canalejo, A Coruña, España; Division de Nefrología, 11 Hospital General de Zona #2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, México; Division de Nefrología Pediátrica, 12 University Children s Hospital, Heidelberg, Alemania; Tratamiento de Diálisis Renal, 13 Manchester Royal Infirmary, Manchester, Reino Unido L a peritonitis sigue siendo una de las principales complicaciones de diálisis peritoneal (DP). Contribuye al fracaso de la técnica y a la internación, y a veces está asociada con la muerte del paciente. Las peritonitis graves y prolongadas pueden llevar a una insuficiencia de la membrana peritoneal. Por lo tanto, la comunidad de DP continúa centrando su atención en la prevención y el tratamiento de las infecciones relacionadas con la DP (1-8). Las pautas bajo los auspicios de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) se publicaron por primera vez en 1983 y fueron revisadas en 1989, 1993, 1996 y 2000 (9 11). La atención inicial se centró en el tratamiento de la peritonitis, pero las pautas más recientes incluyeron secciones sobre la prevención. En las pautas actuales, el Comité ha expandido la sección sobre prevención dado que prevenir la peritonitis es una de las claves del éxito de la DP. Las recomendaciones actuales están organizadas en cinco secciones: 1. Prevención de las infecciones relacionadas con la DP. 2. Infecciones del túnel y del orificio de salida. 3. Cuadro inicial y tratamiento de la peritonitis. 4. Tratamiento subsiguiente de la peritonitis (germen específico). 5. Investigaciones futuras. Estas pautas están basadas en la evidencia cuando dicha evidencia existe. La bibliografía no pretende ser exhaustiva, ya que existen más de referencias sobre peritonitis en pacientes en DP publicadas desde El Comité ha elegido incluir artículos que son considerados como referencias clave. Las pautas no están basadas únicamente en ensayos controlados Los autores son miembros del Comité Asesor Ad Hoc sobre Infecciones Relacionadas con la Diálisis Peritoneal de la ISPD. Las pautas han sido aprobadas por el Comité de Educación y Estándares de la ISPD, presidido por Isaac Teitelbaum. Correspondencia a: B. Piraino, University of Pittsburgh, Suite 200, 3504 Fifth Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania EE.UU. piraino@pitt.edu Recibido el 10 de noviembre de 2004; aceptado el 17 de enero de

2 PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI aleatorios dado que dichos estudios son limitados en pacientes en DP. Si no existe evidencia significativa pero el grupo tiene la sensación de que hay suficiente experiencia para sugerir un enfoque determinado, se señala con la leyenda basado en la opinión. Las pautas no tienen que ser implementadas en cada situación, son sólo recomendaciones. Cada centro debería examinar su propio patrón de infecciones, organismos causales y sensibilidades, y adaptar los protocolos según sea necesario para las condiciones locales. Los miembros del Comité Asesor fueron cuidadosamente seleccionados. Primero, se seleccionaron nefrólogos de todo el mundo que han realizado varias publicaciones sobre las infecciones en DP, prestando particular atención para incluir a nefrólogos de Asia, donde el uso de la DP está creciendo muy rápidamente. Segundo, se designaron miembros con experiencia en microbiología (Kuijper), farmacoterapia (Bailie), enfermedades infecciosas (Paterson) e inmunología (Holmes). Las pautas actuales son sólo para adultos ya que las pautas pediátricas se publican por separado, pero por motivos de coordinación, se agregó un pediatra al grupo de trabajo (Schaefer). Tercero, dos enfermeras (Bernardini y Uttley) representan un papel muy importante que es el de la enfermera en la prevención de las infecciones en la DP y en el cuidado de los pacientes en DP que presentan infecciones. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES RELACI CIONAD ONADAS AS CON DP Se deben hacer todos los esfuerzos para prevenir la peritonitis y optimizar los resultados en cada programa de DP. Todos los programas deben monitorear los índices de infección, como mínimo una vez por año (Opinión) (12-14). Los programas deberían monitorear cuidadosamente todas las infecciones relacionadas con DP, tanto la peritonitis como las infecciones en el orificio de salida, incluida la supuesta causa y el cultivo de microorganismos, como parte de un programa continuo para mejorar la calidad. La frecuencia de peritonitis recidivantes también debe examinarse. Por cada episodio de peritonitis, se debería hacer un análisis de la causa fundamental para determinar la etiología y, cuando sea posible, intervenir para prevenir otro episodio. Es posible que esto implique la revisión de la técnica del paciente. Si es necesario se debe hacer una recapacitación, pero únicamente con una enfermera experimentada en DP. Los organismos causales y la presunta etiología deben revisarse en forma regular por el equipo de DP, incluidos los médicos y las enfermeras domiciliarias y, si corresponde, el médico asistente o la enfermera. De este modo, se pueden implementar intervenciones si los índices de infección están aumentando o son inaceptablemente elevados. La Tabla 1 muestra un método sencillo para calcular los índices de infección. También deberían calcularse los índices de infección para organismos individuales y compararlos con la bibliografía. El índice de peritonitis en el centro de salud no debería ser superior a un TABLA 1 Métodos para examinar las infecciones relacionadas con diálisis peritoneal (peritonitis, infecciones del orificio de salida) Referencia (14) 1. Como índices (calculados para todas las infecciones y cada organismo): a. Número de infecciones por organismo durante un período, dividido por el tiempo en riesgo de diálisis expresado en años, y expresado como episodios por año b. Meses de riesgo en diálisis peritoneal, dividido por el número de episodios, y expresado como intervalo en meses entre episodios 2. Como porcentaje de pacientes por período que no tienen peritonitis 3. Como índice medio de peritonitis para el programa: a. Calcular el índice de peritonitis para cada paciente b. Obtener la media de esos índices episodio cada 18 meses (0,67 por año en riesgo), aunque el índice que se obtenga dependerá en cierto grado de la población de pacientes. Sin embargo, se han informado índices generales bajos de entre 0,29 y 0,23/año, un objetivo que los centros deberían esforzarse por alcanzar (15, 16). Es posible que el tipo de DP utilizado tenga un impacto en la frecuencia de infección. Es posible que los pacientes en DP nocturna (cicladora de noche con día seco) tengan un menor riesgo de infección, comparado con la diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC, cicladora de noche más llenado de día), quizás porque el abdomen vacío durante parte del día favorece la función inmune (17). La bibliografía que describe los riesgos relativos de peritonitis con DPCC comparada con la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es contradictoria. Varios estudios han demostrado que los pacientes en DPCC tienen índices de peritonitis significativamente menores que los pacientes en DPCA (18-22). Sin embargo, es posible que el uso de una cicladora que requiera sistema de espigas ( spiking ) derive en elevados índices de peritonitis debido a la contaminación si no se utiliza un dispositivo de asistencia. El Comité recomienda el uso de un dispositivo de asistencia para todos los procedimientos de spiking. Algunas cicladoras necesitan un casete; si son reutilizadas, existe un alto riesgo de peritonitis por organismos de transmisión hídrica. Los casetes no deben ser reutilizados (23, 24). Se deben realizar más investigaciones para comparar el riesgo de peritonitis con día seco, DPCC y DPCA. COLOCACIÓN DEL CATÉTER No se ha demostrado que un catéter en particular sea mejor que el catéter estándar de silicona Tenckhoff para la prevención de la peritonitis (Evidencia) (25-35). Los antibióticos administrados como profilaxis en el momento de la inserción disminuyen el riesgo de infección (Evidencia) (36-39). 108

3 PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP Lo ideal sería que el paciente consulte al cirujano y/o a la enfermera de capacitación antes de la colocación del catéter, y que se determine la ubicación ideal del orificio de salida. Además, el paciente no tiene que estar constipado. Una dosis única de antibiótico por vía endovenosa (IV), administrada en el momento de la colocación del catéter, disminuye el riesgo de infecciones posteriores. En este contexto se ha utilizado con mayor frecuencia una cefalosporina de primera generación. Sin embargo, un ensayo aleatorio reciente halló que la vancomicina (1g IV, única dosis), administrada en el momento de la colocación del catéter, es superior a la cefalosporina (1 g IV, única dosis) para prevenir la peritonitis temprana (37). El cociente de probabilidades de peritonitis sin antibióticos fue de 11,6 y para la cefazolina (vs. vancomicina) de 6,45. Por lo tanto, se debe considerar en cada programa el uso de la vancomicina como profilaxis cuando se efectúe la colocación del catéter, sopesando cuidadosamente los beneficios potenciales y el riesgo del uso de este antibiótico en la proliferación de organismos resistentes. Se obtuvo mayor supervivencia con el catéter de dos manguitos, comparado con el de manguito único, en pacientes que participaron en el Registro Nacional de DPCA, y resultó menor la probabilidad de tener que retirar el catéter debido a infecciones en el orificio de salida (33). Este beneficio no fue confirmado por un ensayo aleatorio unicéntrico con un número mucho menor de participantes (30). El rol del manguito superficial en la prevención de infecciones es principalmente el de anclar el catéter (40). El manguito más superficial (si se utiliza un catéter de dos manguitos) debería estar a 2 3 cm del orificio de salida. Es posible que un túnel en sentido descendente disminuya el riesgo de peritonitis relacionadas con el catéter (32). Sin embargo, los ensayos aleatorios no han confirmado el beneficio de la configuración en cuello de cisne para reducir las infecciones relacionadas con DP (28, 29, 41). Tampoco se demostró que la implantación del catéter sea eficaz para reducir el riesgo de infección (25). Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitar traumatismos o hematomas durante la colocación del catéter. El orificio de salida debe ser redondo y el tejido se debe ajustar perfectamente alrededor del catéter. Las suturas aumentan el riesgo de infección y están contraindicadas. Algunos programas hacen cultivos de muestras de las fosas nasales antes de la colocación del catéter y tratan la portación nasal de Staphylococcus aureus con una serie de 5 días de mupirocina intranasal si el resultado del cultivo es positivo. No existen datos sobre la eficacia de este enfoque. CUIDADO DEL ORIFICIO DE SALIDA La prevención de las infecciones por catéter, y por consiguiente de la peritonitis, es el objetivo primordial del cuidado del orificio de salida. Los protocolos de antibióticos contra el S. aureus son eficaces para reducir el riesgo de infecciones de S. aureus por catéter (Evidencia) (25, 42 59). Una vez colocado el catéter y hasta que se complete la cicatrización, los cambios de vendas los debe efectuar una enfermera especializada en diálisis utilizando una técnica estéril. Se debe mantener seco el orificio de salida hasta que esté bien cicatrizado, por lo cual se deben descartar las duchas o los baños de inmersión durante este período, que puede extenderse hasta dos semanas. Una vez que el orificio de salida haya cicatrizado bien, se debería enseñar al paciente cómo hacer el cuidado de rutina del orificio de salida. Muchos centros recomiendan agua y jabón antibacteriano. Algunos programas prefieren el uso de un antiséptico para higienizar el orificio de salida. El ioduro de povidona y la clorhexidina son opciones de higiene razonables (60). El peróxido de hidrógeno es secante y se debería evitar como cuidado de rutina. El catéter debería mantenerse siempre inmóvil para evitar jalarlo y provocar un traumatismo en el orificio de salida, lo cual podría provocar una infección. La portación nasal de Staphylococcus aureus está asociada con un mayor riesgo de infecciones por S. aureus en el orificio de salida, infecciones del túnel, peritonitis y pérdida del catéter. Un solo cultivo puede dar un resultado de falso negativo dado que muchos pacientes tienen portación nasal intermitente. La colonización por S. aureus, y la infección posterior pueden provenir de las parejas o de los trabajadores de servicios sanitarios (49). Por lo tanto, es muy importante que el paciente, sus familiares y los miembros del equipo de atención sanitaria realicen una higiene exhaustiva de las manos antes de toda examinación del orificio de salida. Los pacientes diabéticos y aquellos que están bajo terapia inmunosupresora tienen un mayor riesgo de infecciones por catéter con S. aureus. Se han examinado varios protocolos para la prevención de las infecciones por S. aureus relacionadas con diálisis peritoneal (Tabla 2). La profilaxis con aplicaciones diarias de cremas o ungüentos con mupiracina sobre la piel, alrededor del orificio de salida, ha sido efectiva para reducir las infecciones por S. TABLA 2 Opciones de protocolos de antibióticos para prevenir las infecciones del orificio de salida 1. Mupirocina en el orificio de salida: a. Diariamente luego de la higiene en todos los pacientes b. Diariamente luego de la higiene en los portadores únicamente c. En respuesta a un cultivo positivo en el orificio de salida por Staphylococcus aureus que indique portación 2. Mupirocina intranasal dos veces por día durante 5-7 días: a. Todos los meses, una vez que se identifica a un paciente como portador nasal b. Solamente en respuesta a un cultivo positivo de fosas nasales 3. Crema de gentamicina diariamente en el orificio de salida en todos los pacientes después de la higiene 109

4 PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI aureus en el orificio de salida y la peritonitis, según indican una serie de informes. (El ungüento de mupirocina en el orificio de salida, a diferencia de la crema de mupirocina, debería evitarse en los pacientes con catéteres de poliuretano, ya que se han informado daños estructurales en los catéteres). Se han informado casos de resistencia a la mupirocina, particularmente cuando se la usa de manera intermitente (50, 51, 61). La resistencia a la mupirocina se clasifica como baja si la concentración inhibitoria mínima (CIM) (62) es mayor o igual a 8 mg/ml, o elevada si la CIM es mayor o igual a 512 mg/ml. Se espera que la resistencia de nivel elevado eventualmente lleve al fracaso clínico o a un índice alto de recidivas. Sin embargo, la resistencia a la mupirocina no parece haber eliminado su eficacia, pero es posible que esto ocurra finalmente. Con la disminución de las infecciones por S. aureus mediante el uso de mupiracina, la Pseudomonas aeruginosa se convierte en el microorganismo más problemático en el orificio de salida (58). Recientemente, en un ensayo aleatorio a doble ciego, la aplicación diaria de una crema con gentamicina en el orificio de salida demostró ser tan eficaz como la mupirocina en el mismo sitio de aplicación para reducir las infecciones por S. aureus, y sumamente eficaz para reducir las infecciones por P. aeruginosa en el orificio de salida (48). Este protocolo tuvo la ventaja agregada de reducir el riesgo de peritonitis comparado con el enfoque con mupirocina. Una solución otológica con ciprofloxacina, aplicada diariamente en el orificio de salida como parte de un cuidado de rutina, también fue eficaz para reducir tanto la S. aureus como la P. aeruginosa, comparada con los controles históricos usando agua y jabón únicamente (63). Para resumir, las comparaciones de diferentes métodos de cuidado del orificio de salida en ensayos aleatorios son limitadas, lo que dificulta la recomendación de un protocolo específico. Cada programa debería evaluar cuáles son los organismos que causan infecciones en el orificio de salida y establecer un protocolo para disminuir dicho riesgo según estimen adecuado para el programa. MÉTODOS DE CONEXIÓN El spiking de las bolsas de diálisis es un procedimiento con alto riesgo de contaminación del sistema. Purgar antes de llenar reduce el riesgo de contaminación (Evidencia) (15, 64 68). Existe mucha información que demuestra que el spiking conlleva a la peritonitis. Además, se ha demostrado que la purga con dializado antes de llenar el abdomen disminuye el riesgo de peritonitis causada por contaminación, tanto para la DPCA como para la diálisis peritoneal automatizada (DPA). Por lo tanto, para la DPCA se debería usar el sistema de doble bolsa y evitar el spiking manual tanto como sea posible; si es necesario hacer el spiking, se pueden utilizar dispositivos de asistencia. Se debe prestar mucha atención a la metodología de conexión. Para los programas que cambian de proveedores y, por lo tanto, de método de conexión, se debería prestar mucha atención a los índices de infección subsiguientes. En la DPA, si el spiking es parte del sistema, se debería tener en cuenta la capacitación de los pacientes en el uso de un dispositivo de asistencia para prevenir la contaminación. MÉTODOS DE CAPACITACIÓN Los métodos de capacitación tienen influencia sobre el riesgo de infecciones en DP (Evidencia) (69 71). Un estudio publicado recientemente en los Estados Unidos documenta el éxito de la capacitación y la recapacitación para reducir los índices de peritonitis (71). Los centros fueron designados al azar para proporcionar a los pacientes una capacitación mejorada (n = 246) o la capacitación estándar (n = 374), con un seguimiento durante 418 años-paciente. Los pacientes que recibieron la capacitación mejorada tuvieron significativamente menos infecciones en el orificio de salida (1 cada 31,8 meses) en comparación con los pacientes que recibieron la capacitación estándar (1 cada 18 meses). También disminuyeron los casos de peritonitis con la capacitación mejorada en comparación con la capacitación estándar: 1 cada 36,7 meses versus 1 cada 28,2 meses, respectivamente. Por consiguiente, la capacitación es una herramienta eficaz para reducir las infecciones en DP. En general, se les debe enseñar a los pacientes técnicas de asepsia poniendo énfasis en las técnicas adecuadas de lavado de manos. Si se cree que el agua que usa el paciente tiene un recuento elevado de bacterias, entonces se debe fomentar el lavado de manos con alcohol (Opinión). Las manos se deben secar completamente con una toalla limpia después del lavado, antes de comenzar el intercambio. Los lugares donde se efectúe el intercambio deben estar limpios, sin pelos de animales, aire con polvo ni ventiladores. Se les debe enseñar a todos los pacientes qué es la contaminación y la respuesta adecuada, ocurre (presentarse en el centro para un cambio de tubo si el extremo está contaminado). Se deberían prescribir antibióticos como profilaxis si la solución de diálisis fue infundida después de la contaminación o si el sistema de administración del catéter fue abierto y expuesto a las bacterias durante un período prolongado. Después de una falla conocida de la técnica, la mayoría de los nefrólogos dan un tratamiento de antibióticos de dos días (Opinión). No existe un régimen estándar. Si el cultivo del efluente es positivo, es un dato útil para determinar la terapia posterior. Las enfermeras de DP son esenciales para un programa exitoso de DP con bajos índices de infección. Desafortunadamente, existen pocos estudios, si es que los hay, sobre la relación enfermera/paciente que lleve a los mejores resultados. La sobrecarga de la enfermera con una cantidad excesiva de pacientes tendrá como resultado tiempos de capacitación más cortos y dificultades para efectuar la recapacitación cuando sea necesaria. El Comité recomienda las consultas domiciliarias. Es posible que sean muy útiles 110

5 PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP para detectar problemas con la técnica de intercambio, pero pueden efectuarse únicamente si la enfermera tiene tiempo suficiente para hacerlas. PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS PARA LOS PROCEDIMIENTOS Es raro que los procedimientos invasivos causen peritonitis en los pacientes en DP (Evidencia) (1, 72). Es razonable una dosis oral única de amoxicilina (2 g) 2 horas antes de procedimientos dentales prolongados, aunque no existen estudios que respalden este enfoque (Opinión). Los pacientes que tengan que someterse a una colonoscopía con polipectomía corren riesgo de contraer peritonitis entérica, supuestamente debido al movimiento de bacterias a través de la pared intestinal hacia el interior de la cavidad peritoneal. Es posible que la administración de ampicilina (1 g) más una dosis única de un aminoglicósido, con o sin metronidazol, por vía endovenosa justo antes del procedimiento, reduzca el riesgo de peritonitis (Opinión). El grupo de trabajo recomienda que se vacíe el abdomen de fluidos antes de efectuar cualquier procedimiento que involucre el abdomen o la pelvis (tales como colonoscopía, transplante renal y biopsia del endometrio (Opinión). PREVENCIÓN DE LAS FUENTES DE INFECCIÓN INTESTINALES Existe una asociación entre la constipación intensa y la enteritis y la peritonitis debidas a organismos entéricos (Evidencia) (73, 74). Posiblemente, la peritonitis ocurre debido a la transmigración de microorganismos a través de la pared intestinal. Es posible que los pacientes en diálisis tengan trastornos de hipomotilidad, pueden ser más propensos a las ulceraciones y sangrados gastrointestinales, y tienden a utilizar fármacos que contribuyen a la constipación (por ejemplo, hierro por vía oral, calcio por vía oral, algunos analgésicos), lo cual es bastante común y a veces no reconocido por el paciente. Durante la capacitación se debería instruir a todos los pacientes en DP sobre la importancia de evacuar el intestino con regularidad y evitar la constipación. Se debería tratar la hipopotasemia, que puede empeorar la falta de motilidad intestinal. La colitis y la diarrea pueden derivar en una peritonitis. El modo de entrada de la infección en estos casos no es clara. Es posible la migración transmural de organismos, como lo es la contaminación por contacto. Otra vez, se le debería enfatizar al paciente la importancia del lavado de manos y, si fuera necesario, se debe considerar el lavado de manos con alcohol en las zonas donde el agua esté contaminada. Muchos miembros del grupo de trabajo consideran que la enfermedad inflamatoria intestinal activa es una contraindicación para DP. PREVENCIÓN DE LA PERITONITIS FÚNGICA La mayoría de los episodios de peritonitis fúngica están precedidas por series de antibióticos (Evidencia) (75-77). Es posible que la profilaxis antimicótica durante la terapia con antibióticos prevenga algunos casos de peritonitis por Cándida en los programas que tienen índices elevados de peritonitis fúngicas (78 83). Los pacientes en tratamientos prolongados o repetidos con antibióticos tienen un mayor riesgo de peritonitis fúngica. Una serie de estudios han examinado la profilaxis, ya sea con nistatina por vía oral o con fármacos como el fluconazol, administrados durante la terapia con antibióticos para prevenir la peritonitis fúngica, con resultados dispares. Este enfoque resultó beneficioso para los programas con altos índices iniciales de peritonitis fúngica, mientras que aquellos con bajos índices iniciales no detectaron ningún beneficio. El grupo de trabajo no está en condiciones de dar una recomendación definitiva y, por lo tanto, cada programa de DP debe examinar sus antecedentes de peritonitis fúngica y decidir si un protocolo para prevenirla podría ser beneficioso. INFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA DEFINICIONES El drenaje purulento en el orificio de salida indica la presencia de infección. El eritema no siempre significa que haya infección (Evidencia) (84-86). Se define a la infección en el orificio de salida como la presencia de drenaje purulento, con o sin eritema de la piel en la interfaz catéter-epidermis. El eritema alrededor del catéter sin drenaje purulento es a veces una indicación temprana de infección, pero también puede ser una simple reacción cutánea, particularmente cuando el catéter se colocó recientemente o después de un TABLA 3 Sistema de puntaje para el orificio de salida Ref. (87) 0 puntos 1 punto 2 puntos Tumefacción No Sólo or. sal.; <0.5 cm > 0.5 y/o túnel Costra No <0.5 cm >0.5 cm Enrojecimiento No <0.5 cm >0.5 cm Dolor No Leve Intenso Drenaje No Seroso Purulento Se debería suponer una infección con un puntaje de 4 o más para el orificio de salida. El drenaje purulento, aún aislado, es suficiente para indicar infección. Un puntaje menor a 4 puede representar infección o no. 111

6 PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI trauma del catéter. Se tiene que utilizar el criterio clínico para decidir si se inicia la terapia o se sigue la situación atentamente. Existe un sistema de puntaje desarrollado por pediatras que, si bien no fue examinado de manera crítica en adultos, puede ser un método útil para el monitoreo de los orificios de salida (Tabla 3). Un cultivo positivo en ausencia de un aspecto anormal es indicador de colonización en lugar de infección. Se aconseja intensificar la higiene del orificio de salida con antisépticos (Opinión). La infección del túnel se puede presentar en forma de eritema, edema o sensibilidad a la palpación sobre la vía subcutánea, pero a menudo no se manifiesta clínicamente, como lo demuestran los estudios sonográficos (88). En general, la infección del túnel se presenta cuando existe infección del orificio de salida, pero es raro que ocurra aisladamente. En este artículo, nos referimos colectivamente a las infecciones del túnel y del orificio de salida como infecciones por catéter. Las infecciones en el orificio de salida por Staphylococcus aureus y P. aeruginosa están asociadas muy a menudo con infecciones concomitantes del túnel, y estos organismos son los que provocan más a menudo peritonitis relacionadas con infecciones por catéter; un tratamiento agresivo es siempre el indicado para combatirlos. TERAPIA DE LAS INFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA Los agentes patógenos más peligrosos y comunes en el orificio de salida son el S. aureus y la P. aeruginosa, ya que son los que con frecuencia provocan peritonitis (Evidencia). Por lo tanto, tales infecciones deben tratarse de manera agresiva (7, 8, 84, 89 94). La terapia con antibióticos por vía oral es tan eficaz como la intraperitoneal (IP), con excepción del S. aureus resistente a la meticilina (SARM) (86). Las infecciones del túnel y del orificio de salida pueden ser causadas por una variedad de microorganismos. Aunque el S. aureus y la P. aeruginosa son responsables de la mayoría de las infecciones, otras bacterias (difteroides, organismos anaeróbicos, bacterias no fermentativas, estreptococos, legionelas, levaduras y hongos) también pueden estar involucradas. La terapia antibiótica empírica puede iniciarse inmediatamente. Alternativamente, el equipo de salud puede decidir diferir la terapia hasta que los resultados del cultivo del orificio de salida puedan orientar la elección del antibiótico. Una tinción de Gram del drenaje del orificio de salida puede servir de guía para la terapia inicial. Los cultivos deben llevarse al laboratorio utilizando los materiales de transporte adecuados que permitan también la supervivencia de las bacterias anaeróbicas. La terapia con antibióticos por vía oral ha demostrado ser tan eficaz como la terapia con antibióticos por vía intraperitoneal. La terapia empírica siempre debería proteger contra la S. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones TABLA 4 Antibióticos por vía oral usados en las infecciones del túnel y del orificio de salida Amoxicilina Cefalexina Ciprofloxacina Claritromicina Dicloxacillina Fluconazol Flucloxacilina Flucitosina Isoniazida Linezolida Metronidazol Ofloxacina Pyrazinamida Rifampina Trimetoprima/sulfametoxazol mg b.i.d. 500 mg b.i.d mg b.i.d mg b.i.d mg b.i.d. 200 mg q.d. 500 mg b.i.d. 2 g ataque, luego 1 g p.o., q.d. 300 mg q.d. 600 mg b.i.d. 400 mg b.i.d. para <50 kg t.i.d. para >50 kg 400 mg el primer día, luego 200 mg q.d. 35 mg/kg q.d. (administrado b.i.d. o una vez por día) 450 mg q.d. para <50 kg 600 mg q.d. para >50 kg 80/400 mg q.d. b.i.d. = dos veces por día; q.d. = todos los días; p.o. = por vía oral; t.i.d. = tres veces por día. del orificio de salida por P. aeruginosa, la terapia empírica debería hacerse con un antibiótico que proteja contra este organismo (Opinión). En algunos casos, es posible que el cuidado local más intenso o una crema local con antibióticos sean suficientes en ausencia de purulencia, sensibilidad a la palpación y edema (Opinión). Especialmente las infecciones del orificio de salida graves pueden tratarse con vendas con solución salina hipertónica dos veces por día, y también con terapia con antibióticos por vía oral. Para este procedimiento hay que agregar una cucharada sopera de sal a una pinta (500 ml) de agua esterilizada; esta solución se aplica luego a una gasa que se envuelve alrededor del orificio de salida del catéter durante 15 minutos, una o dos veces por día (Opinión). Los organismos Gram positivos se tratan por vía oral con penicilina resistente a la penicilasa o con una cefalosporina de primera generación, como la cefalexina. Las dosis recomendadas para los antibióticos por vía oral de uso frecuente se muestran en la Tabla 4. Para prevenir la exposición innecesaria a la vancomicina y, por consiguiente, la aparición de organismos resistentes, se debería evitar el uso de la vancomicina en el tratamiento de rutina de las infecciones por organismos Gram positivos del túnel y del orificio de salida, pero será necesaria en las infecciones por SARM. En las infecciones en el orificio de salida de resolución lenta o particularmente graves por S. aureus, es posible agregar 600 mg diarios de rifampina, aunque este fármaco debería mantenerse como reserva en zonas donde la tuberculosis es endémica. La rifampina no debería darse nunca como monoterapia. 112

7 PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP Las infecciones en el orificio de salida por Pseudomonas aeruginosa son particularmente difíciles de tratar y a menudo necesitan terapia prolongada con dos antibióticos. Las quinolonas por vía oral se recomiendan como primera opción. Si las quinolonas se administran concomitantemente con sevelamer, cationes multivalentes como el calcio, hierro por vía oral, preparaciones con zinc, sucralfato, antiácidos de aluminio-magnesio o leche, es posible que existan interacciones por quelación que reduzcan la absorción de la quinolona. Por lo tanto, la administración de la quinolona debería hacerse con, por lo menos, dos horas de diferencia con estos fármacos (administrando primero la quinolona). Si la resolución de la infección es lenta o si hay recurrencias, se debería agregar un segundo fármaco contra las pseudomonas, como por ejemplo, la ceftazidima intraperitoneal. Existen muchos organismos que pueden provocar infecciones del túnel y del orificio de salida, incluidas las corinebacterias (7, 95). Por lo tanto, es importante hacer un cultivo con prueba de sensibilidad para determinar la terapia con antibióticos. Es necesario hacer un seguimiento riguroso para determinar la respuesta a la terapia y las recidivas. Lamentablemente, las infecciones por catéter con S. aureus y P. aeruginosa tienden a recurrir. La terapia con antibióticos debe continuar hasta que el orificio de salida tenga un aspecto completamente normal. Dos semanas es el tiempo mínimo de duración del tratamiento (Opinión), y es posible que sea necesario prolongarlo. Si la terapia prolongada con los antibióticos adecuados no resuelve la infección, se puede volver a colocar el catéter como único procedimiento bajo protección antibiótica (96-99). Es posible hacer una revisión del túnel si el manguito interno no está involucrado, mientras se continúa con la terapia antibiótica. Sin embargo, este procedimiento puede provocar peritonitis, en cuyo caso el catéter debería retirarse. La ecografía del túnel es útil para evaluar el alcance de la infección a lo largo del túnel y la respuesta a la terapia, y puede utilizarse para decidir en cuanto a la revisión del túnel, el reemplazo del catéter o la continuación de la terapia con antibióticos (Opinión) (100). Aunque existen datos escasos sobre la eficacia de la escisión del manguito en las infecciones resistentes al tratamiento, es posible que en los centros familiarizados con esta técnica y que obtienen buenos resultados se intente escindir el manguito antes de cambiar de catéter. Se debe continuar con los antibióticos durante y después de la escisión del manguito. Generalmente, cuando un paciente tiene una infección en el orificio de salida que se convierte en peritonitis, o una infección en el orificio de salida y peritonitis debidas al mismo organismo, es necesario retirar el catéter. La remoción del catéter debería hacerse con prontitud en lugar de someter al paciente a peritonitis prolongadas o recidivantes. La excepción es la peritonitis debido a estafilococos coagulasanegativos (CoNS), que en general es tratada inmediatamente. CUADRO INICIAL DE TRATAMIENT AMIENTO O DE LA PERITONITI ONITIS CUADRO CLÍNICO DE LA PERITONITIS Se debería presumir la presencia de peritonitis en los pacientes en diálisis peritoneal con efluentes turbios. La presunción se confirma haciendo el recuento de células, la fórmula leucocitaria y el cultivo del efluente (Evidencia) ( ). Los pacientes con peritonitis en general se presentan por fluido turbio y dolor abdominal. Sin embargo, se debería incluir siempre la peritonitis en el diagnóstico diferencial del paciente en DP con dolor abdominal, aún cuando el efluente sea transparente, dado que en un pequeño porcentaje de pacientes el efluente tiene dicho aspecto. No obstante, en el paciente en DP con dolor abdominal y fluido transparente también deberían investigarse otras causas, como la pancreatitis. A la inversa, si bien es mucho más frecuente que los pacientes con peritonitis tengan dolor intenso, algunos episodios están asociados con dolor leve e incluso con ausencia de dolor. El grado de dolor es en cierto modo específico al organismo (por ejemplo, es en general más leve con CoNS y más intenso con estreptococos, bacilos Gram-negativos, S. aureus) y puede servir de guía al médico para decidir si interna al paciente o lo trata de forma ambulatoria. Los pacientes que tengan muy poco dolor a menudo pueden tratarse de manera ambulatoria con terapia por vía intraperitoneal (IP) y analgésicos por vía oral. Quienes necesiten narcóticos endovenosos siempre tienen que ser internados para su tratamiento. El efluente turbio casi siempre indica peritonitis infecciosa, pero existen otras causas también (106). El diagnóstico diferencial se muestra en la Tabla 5. En Europa se han informado casos de peritonitis estériles asociadas con soluciones de diálisis que contenían icodextrina (107). En ensayos aleatorios, que compararon soluciones de diálisis con glucosa y otras con icodextrina, los riesgos de peritonitis fueron similares para las dos soluciones ( ). Se debería drenar el abdomen, inspeccionar cuidadosamente el efluente y pedir el recuento de células, la fórmula leucocitaria, la tinción de Gram y el cultivo. Un recuento de células del efluente con más de 100 leucocitos/ TABLA 5 Diagnóstico diferencial del efluente turbio Peritonitis infecciosa con cultivos positivos Peritonitis infecciosa con cultivos estériles Peritonitis química Eosinofilia del efluente Hemoperitoneo Malignidad (raro) Efluente quiloso (raro) Muestra tomada de un abdomen seco 113

8 PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI ml, y con por lo menos 50% de neutrófilos polimorfonucleares, indica inflamación, siendo la peritonitis la causa más probable. Para evitar demoras en el tratamiento, se debería iniciar la terapia con antibióticos tan pronto como se detecte el efluente turbio, sin esperar la confirmación del recuento de células por el laboratorio. Es posible que los pacientes con efluentes extremadamente turbios se beneficien con el agregado de 500 unidades/l de heparina al dializado para prevenir que el catéter se ocluya debido a la fibrina. Usualmente, también se agrega heparina en los casos de hemoperitoneo (Opinión). El observador experimentado puede diferenciar el hemoperitoneo de un efluente turbio debido a la peritonitis. Si hay duda, se debería efectuar un recuento de células y la fórmula leucocitaria. La cantidad de células en el efluente dependerá en parte del tiempo de permanencia. En los pacientes en DPA con tratamiento nocturno, el tiempo de permanencia es mucho más corto que en la DPCA; en este caso el médico debería usar el porcentaje de células polimorfonucleares en lugar de la cifra absoluta de leucocitos para diagnosticar la peritonitis. El peritoneo normal tiene muy pocas células polimorfonucleares; por lo tanto, un porcentaje superior al 50% es una sólida evidencia de peritonitis aún cuando el recuento leucocitario total no llega a los 100 leucocitos/ml. Los pacientes en DPA con tiempo de permanencia diurno tienen en general un recuento de células similar a aquellos pacientes en DPCA y no son difíciles de interpretar. Sin embargo, es posible que los pacientes en DPA sin intercambio diurno que tengan dolor abdominal no tengan fluido para extraer. En este caso, se debería infundir 1 L de dializadoy permitir que permanezca durante un mínimo de 1 a 2 horas; luego, se lo debe drenar y examinar para detectar turbiedad, y pedir el recuento de células, la fórmula leucocitaria y el cultivo. La fórmula leucocitaria, con un tiempo de permanencia acortado, puede ser más útil que el recuento absoluto de leucocitos. En los casos dudosos, o en pacientes con síntomas abdominales o sistémicos en los cuales el efluente sea transparente, se efectúa un segundo intercambio con un tiempo de permanencia de, por lo menos, dos horas. El criterio clínico debería guiar el inicio de la terapia. Aún cuando la tinción de Gram es a menudo negativa en la peritonitis, se debería efectuar esta prueba porque la tinción de Gram puede indicar la presencia de levaduras y, por consiguiente, permitir el inicio inmediato de una terapia antifúngica y planear oportunamente la remoción del catéter. Con esta excepción, la terapia empírica no debería basarse en la tinción de Gram, pero debería proteger contra los agentes patógenos usuales, como se analiza a continuación. Siempre se debería consultar al paciente de manera amable si cometió algún error en la técnica, en particular si la contaminación fue reciente. Se debería obtener información sobre infecciones recientes en el orificio de salida y el último episodio, si lo hubo, de peritonitis. También se le debería preguntar al paciente si tuvo diarrea o constipación. En la peritonitis, el dolor abdominal a la palpación es típicamente generalizado y, a menudo, está asociado con dolor de rebote. El examen físico del paciente con peritonitis siempre debería incluir una inspección cuidadosa del orificio de salida y del túnel del catéter. Todo drenaje que salga por el orificio de salida debe ser cultivado junto con el efluente. Si en el orificio de salida prolifera el mismo organismo que en el efluente (con excepción del CoNS), entonces es muy probable que el origen de la peritonitis esté en el catéter. Aunque, generalmente, no es necesaria una radiografía de abdomen, se debería efectuar una si existe sospecha de que la fuente de infección está en el intestino. La presencia de una gran cantidad de aire libre parece indicar una perforación (aunque también puede deberse a la infusión inadvertida de aire por parte del paciente). Los hemocultivos de rutina de la periferia no son necesarios ya que en general resultan negativos, pero deberían efectuarse si el paciente está séptico. Algunos pacientes en DP viven en lugares alejados de los centros de salud y, por consiguiente, no pueden ser atendidos inmediatamente después de la aparición de los síntomas. Es posible que estos pacientes no tengan a su disposición inmediata los servicios de diagnóstico microbiológico y de laboratorio. Dado que es vital el inicio de la terapia en el caso de peritonitis, se vuelve necesario confiar en que el paciente informe inmediatamente los síntomas al centro de salud, para iniciar entonces la terapia con antibióticos intraperitoneales en su domicilio. Este tipo de enfoque requiere que el paciente sea capacitado en esta técnica y que conserve los antibióticos en su hogar. A veces una demora en el tratamiento, e incluso unas cuantas horas, es peligroso. Cuando sea posible, se deberían efectuar cultivos antes de iniciar la terapia con antibióticos, ya sea en un centro de salud local o haciendo que el paciente tenga en su casa frascos para hemocultivo. Otra posibilidad es que el paciente coloque en la heladera la bolsa con el efluente turbio para desacelerar la multiplicación bacteriana y la destrucción de leucocitos hasta que pueda llevar la muestra. PROCESAMIENTO DE MUESTRAS Las peritonitis con cultivos negativos no deberían exceder el 20% de los episodios. La técnica estándar de cultivo es la utilización de frascos de hemocultivo, pero el cultivo del sedimento después de centrifugar 50 ml de efluente es lo ideal para obtener pocos resultados de cultivos negativos (Evidencia) ( ). El correcto cultivo microbiológico del efluente peritoneal es de suma importancia para determinar cuál es el microorganismo responsable. La identificación del organismo y las pruebas subsiguientes de sensibilidad a los antibióticos no sólo orientarán para la selección 114

9 PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP de los antibióticos, sino que, además, el tipo de organismo puede indicar la posible fuente de infección. La centrifugación de 50 ml del efluente peritoneal a 3000g durante 15 minutos, seguida por una resuspensión del sedimento en 3 5 ml de solución salina estéril y la inoculación de este material en un medio de hemocultivo estándar y en otro con un medio sólido, es el método con mayores probabilidades de identificar los organismos causales. Con este método, menos del 5% de los cultivos darán resultados negativos. El medio sólido debería incubarse en ambientes para microorganismos aeróbicos, microaerofílicos y anaeróbicos. El Comité considera óptima a esta técnica de cultivo. Los frascos de hemocultivo pueden ser inyectados directamente con 5-10 ml de efluente si no se dispone del equipamiento para centrifugar grandes cantidades de fluido; en general, con este método se obtienen índices negativos de cultivo dle 20%. La remoción de los antibióticos presentes en la muestra puede aumentar el índice de aislamiento si el paciente ya está recibiendo antibióticos. Es muy importante la rapidez con la cual se puede establecer el diagnóstico bacteriológico. Los métodos de concentración no sólo facilitan la correcta identificación del microbio, sino que también reducen el tiempo necesario para los cultivos bacteriológicos. Las técnicas rápidas de hemocultivo (por ejemplo, BACTEC, Septi-Chek, BacT/Alert; Becton Dickinson) pueden acelerar aún más el aislamiento e identificación y es probable que sean el mejor enfoque. La mayoría de los cultivos darán positivo después de las primeras 24 horas y, en más del 75% de los casos, el diagnóstico puede establecerse en menos de tres días. SELECCIÓN EMPÍRICA DE ANTIBIÓTICOS La selección empírica de antibióticos debe proteger tanto contra los organismos Gram-positivos como los Gram-negativos. El Comité recomienda la selección centro-específica de la terapia empírica, dependiendo de los antecedentes de sensibilidades de los organismos que causan peritonitis (Opinión). La protección contra los organismos Gram-positivos puede efectuarse con vancomicina o una cefalosporina, y contra los Gram-negativos con una cefalosporina de tercera generación o un aminoglicósido (Evidencia) (87, ). La terapia se inicia antes de saber cuál es el organismo causal. La selección empírica de antibióticos debe hacerse a la luz de los antecedentes del paciente y del programa en cuanto a los microorganismos y las sensibilidades. Es importante que el protocolo abarque a todos los agentes patógenos importantes que puedan estar presentes. En muchos programas, se ha comprobado que es adecuada la terapia con una cefalosporina de primera generación, como la cefazolina o la cefalotina, con un segundo fármaco para proteger contra un espectro más amplio de organismos Gram-negativos (incluidas las Pseudomonas). Se ha demostrado que este protocolo tuvo resultados equivalentes a la vancomicina más un segundo fármaco para la protección contra los organismos Gram-negativos (125, 135). Sin embargo, muchos programas tienen un índice elevado de organismos resistentes a la meticilina y, por consiguiente, deberían usar vancomicina para proteger contra los organismos Gram-positivos junto con un segundo fármaco para los Gram-negativos (136). Para proteger contra los gérmenes Gram-negativos debe administrarse un aminoglicósido, ceftazidima, cefepima o carbapenem. Las quinolonas deberían usarse como terapia empírica para proteger contra los organismos Gramnegativos sólo si las sensibilidades locales respaldan dicho uso. Para los pacientes alérgicos a la cefalosporina, el aztreonam es una alternativa a la ceftazidima o cefepima para proteger contra los Gram-negativos si no se utilizan aminoglicósidos. Se puede desarrollar resistencia a los antibióticos con el uso empírico de quinolonas y cefalosporinas de amplio espectro. La resistencia debería ser monitoreada, especialmente para organismos Gramnegativos tales como especies de Pseudomonas, Escherichia coli, especies de Proteus, especies de Providencia, especies de Serratia, especies de Klebsiella y especies de Enterobacter. Mientras un plan extenso de terapia con aminoglicósidos puede aumentar el riesgo de ototoxicidad, incluida la vestibular, el uso de corto plazo parece ser seguro y económico y brinda una buena protección contra los organismos Gramnegativos. Una dosis única diaria (40 mg IP en 2 L) es tan eficaz como aplicar una dosis en cada intercambio (10 mg/ 2 L, IP, en 4 intercambios por día) para las peritonitis en DPCA (137,138). No parece haber evidencia convincente de que los tratamientos cortos con aminoglucósidos dañen la función renal residual (87, 139). Probablemente no sean aconsejables los tratamientos repetidos o prolongados con aminoglicósidos si es posible un enfoque alternativo (Opinión). Tanto la ceftazidima como la cefepima son alternativas adecuadas para proteger contra los Gram-negativos. La cefepima no es degradada por muchas de las betalactamasas que son producidas actualmente por bacilos Gram-negativos en todo el mundo, de modo que tiene mejor acción in vitro que la ceftazidima. Si se utiliza un aminoglicósido como elección inicial para proteger contra los Gram-negativos, se aconseja firmemente una dosis intermitente y deberían evitarse los tratamientos prolongados. También es posible la monoterapia. En un ensayo aleatorio, la administración de imipenem/cilastatina (500 mg IP con un tiempo de permanencia de 6 horas, seguida de 100 mg IP por cada 2 L de solución de diálisis) fue tan eficaz en curar la peritonitis como la cefazolina más ceftazidima en los pacientes en DPCA (140). La cefepima (2 g dosis de ataque IP con un 115

10 PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI tiempo de permanencia de más de 6 horas, seguida de 1 g/día IP durante 9 días consecutivos) fue tan eficaz como la vancomicina más netilmicina en otro ensayo aleatorio de peritonitis relacionadas con la DPCA (117). Las quinolonas (300 mg diarios de levofloxacina por vía oral o 400 mg diarios de pefloxacina por vía oral) parecen ser una alternativa aceptable en lugar de los aminoglicósidos para proteger contra los Gram-negativos ( ) y alcanzan niveles adecuados dentro del peritoneo, aún con cicladora de DP (144). En otro estudio, solamente la ofloxacina por vía oral (400 mg seguida de 300 mg diarios) fue equivalente a 250 mg/l de cefalotina para todos los intercambios en DPCA, en combinación con 8 mg/l de tobramicina (145). Sin embargo, la resolución de la infección por S. aureus puede ser lenta con el uso de la ciprofloxacina solamente, y no es el fármaco ideal (146). En los primeros tiempos de DP, los casos leves de peritonitis, como aquellas causadas por S. epidermidis, se trataban eficazmente con terapia de cefalosporina por vía oral (147). Si el microorganismo es sensible a las cefalosporinas de primera generación y el paciente está relativamente asintomático, entonces este enfoque es todavía posible si por algún motivo no fuera factible una terapia con antibióticos por vía endovenosa o intraperitoneal. La terapia por vía oral no es adecuada para los casos más graves de peritonitis. ADMINISTRACIÓN Y ESTABILIDAD DE LOS FÁRMACOS La vancomicina, los aminoglicósidos y las cefalosporinas pueden mezclarse en la misma bolsa de solución de diálisis sin pérdida de bioactividad. Sin embargo, los aminoglicósidos no deberían agregarse en el mismo intercambio con penicilinas debido a la existencia de incompatibilidad química. Para cada antibiótico que tenga que agregarse se deben usar jeringas separadas; si bien la vancomicina y la ceftazidima son compatibles cuando se las agrega a las soluciones de diálisis (1 L o más), son incompatibles si se combinan en la misma jeringa o se agregan a una bolsa vacía de dializado para volver a infundir en el paciente. Este enfoque no es recomendable. Los antibióticos se deberían agregar usando una técnica estéril (colocando ioduro de povidona en el compartimento para la medicación durante 5 minutos antes de insertar la aguja). El tiempo de permanencia del intercambio debe ser de 6 horas como mínimo. Los datos indican que algunos antibióticos son estables durante tiempos variables cuando se agregan a una solución de diálisis que contenga dextrosa. La vancomicina (25 mg/ l) es estable durante 28 días en una solución de diálisis conservada a temperatura ambiente, aunque si la temperatura ambiente es elevada, la estabilidad se mantendrá por menos tiempo. La gentamicina (8 mg/l) es estable durante 14 días, pero la estabilidad disminuye si se agrega heparina. La cefazolina (500 mg/l) es estable durante, por lo menos, 8 días a temperatura ambiente o durante 14 días si está refrigerada, el agregado de heparina no tiene influencias adversas. La ceftazidima es menos estable: las concentraciones de 125 mg/l son estables durante 4 días a temperatura ambiente o durante 7 días refrigerada; y 200 mg/l es estable durante 10 días si está refrigerada. La cefepima es estable en solución de diálisis durante 14 días si la solución está refrigerada (148). Estos datos provienen de estudios de duración de la estabilidad de los fármacos. Es posible que los agentes sean estables durante períodos más prolongados. Además, se necesitan más investigaciones para identificar cuáles son las condiciones óptimas de estabilidad para los agregados de antibióticos a las soluciones de diálisis. Las soluciones de diálisis con icodextrina son compatibles con vancomicina, cefazolina, ampicilina, cloxacilina, ceftazidima, gentamicina o anfotericina (149). ADMINISTRACIÓN CONTINUA O INTERMITENTE DE ANTIBIÓTICOS: CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES EN DPA Se conoce poco sobre los requisitos de la administración intermitente en pacientes tratados con DPA. El Comité está de acuerdo en que la administración IP de antibióticos para el tratamiento de la peritonitis es preferible a la administración endovenosa en la DPCA, dado que la administración intraperitoneal provoca niveles locales muy elevados de antibióticos. Por ejemplo, 20 mg/l de gentamicina IP está muy por encima de la CIM de los organismos sensibles. La dosis equivalente de gentamicina administrada por vía endovenosa genera niveles IP mucho más bajos. La ruta IP tiene la ventaja adicional de que puede ser realizada por el paciente en su domicilio, luego de una capacitación adecuada, y evitar así la punción venosa. Se recomienda monitorear los niveles de fármacos para los aminoglicósidos y la vancomicina. Se pueden administrar antibióticos por vía IP en cada intercambio (es decir, administración continua) o una vez por día (administración intermitente ) ( ). En la administración intermitente, se debe dejar que la solución de diálisis que contiene el antibiótico tenga un tiempo de permanencia de, por lo menos, 6 horas para que el antibiótico se absorba correctamente y pase a la circulación sistémica. La mayoría de los antibióticos tienen una absorción significativamente mayor durante la peritonitis (por ejemplo, la vancomicina IP se absorbe en un 50% en ausencia de peritonitis, pero casi el 90% con peritonitis), lo cual permite el posterior reingreso en la cavidad peritoneal durante los intercambios subsiguientes de solución de diálisis fresca. La Tabla 6 proporciona las dosis para la administración continua e intermitente para la DPCA, cuando existe información disponible. No existe información suficiente para afirmar si la administración continua es más eficaz que la intermitente para las cefalosporinas de primera generación. Una dosis única diaria de cefazolina IP de 500 mg/l provoca niveles de