LUIS EDUARDO MEJÍA MEJÍA Director General Instituto Nacional de Salud. HUGO EFRAÍN ENRÍQUEZ ROSERO Secretario General Instituto Nacional de Salud

Transcripción

1 Bogotá D. C. 2009

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3 DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social BLANCA ELVIRA CAGIGA Viceministra de la Protección Social Enero 2007 Junio 2008 CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar ANDRÉS FERNANDO PALACIO CHAVERO Viceministro de Relaciones Laborales GILBERTO ÁLVAREZ ÚRIBE Director General Salud Pública LUIS EDUARDO MEJÍA MEJÍA Director General Instituto Nacional de Salud HUGO EFRAÍN ENRÍQUEZ ROSERO Secretario General Instituto Nacional de Salud DANÍK DE LOS ÁNGELES VALERA ANTEQUERA Subdirectora Red Nacional de Laboratorios INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

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5 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Primera Edición 1000 Ejemplares Segunda Edición 700 ejemplares Abril de 2009

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7 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD contenido REVISORES DOCUMENTO 15 DATOS DE LOS AUTORES 19 PRESENTACIÓN 21 INTRODUCCIÓN 25 1.DIMENSIONES DE CALIDAD A LOS PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO EN CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS FALSOS NEGATIVOS EN CITOLOGÍA FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SENSIBILIDAD DE LA CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO NORMATIVA PARA CONTROL DE CALIDAD CONTROL DE CALIDAD INTERNO PROCEDIMIENTOS DE LA FASE PREANALÍTICA TOMA ADECUADA DE LA CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO Recomendaciones en el momento de la toma de muestras de citología Datos de identificación y clínicos relevante para el diligenciamiento de la solicitud de citología de cuello uterino Marcación de láminas citológicas en los servicios de toma de muestras... 36

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9 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Técnica de toma de citología REMISIÓN DE LÁMINAS DE CITOLOGÍA RECEPCIÓN DE MUESTRAS EN LOS LABORATORIOS ERRORES FRECUENTES DE LA FASE PREANALÍTICA PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO EN LA FASE ANALÍTICA COLORACIÓN MANUAL DE LAS LÁMINAS MONTAJE MANUAL DE LÁMINAS LECTURA E INTERPRETACIÓN CITOMORFOLÓGICA DE EXTENDIDOS DE CUELLO UTERINO SISTEMA BETHESDA Calidad de la muestra Criterios para la categoría ausencia lesión intra epitelial y malignidad Criterios para la categoría anormalidades en celulas epiteliales Definición de otros Criterios: Células endometriales exfoliadas ERRORES FRECUENTES DE LA FASE ANALÍTICA Errores técnicos relacionados con la visualización microscópica Errores relacionados con la interpretación citológica Discordancias PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO EN LA FASE POSANALÍTICA RESULTADOS DE CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO Sistema Bethesda EMISIÓN DE RESULTADOS ARCHIVO... 62

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11 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD ERRORES FRECUENTES EN LA FASE POSANALÍTICA ERROR Y GESTIÓN DE INCONFORMIDADES VALIDACIÓN DE RESULTADOS CONTROL DE CALIDAD EXTERNO OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN EXTERNA DE CALIDAD ACCIONES PARA EL LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA DEPARTAMENTAL Y DISTIRITAL ACCIONES EN LA COORDINACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD) ÉTICA EN EL LABORATORIO SITUACIONES GENERADORAS DE CONFLICTOS ÉTICOS GLOSARIO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 77

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19 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD presentación Con la implementación de la política de salud sexual y reproductiva en Colombia, se da gran importancia a la detección oportuna del cáncer de cuello uterino, se busca el incremento en la cobertura, las modificaciones a los estándares de habilitación para los servicios de toma de muestras, de los laboratorios de citología y patología, así como la ampliación de los planes de beneficio. Por su parte, el Plan Nacional de Salud Pública llama la atención sobre la necesidad de priorizar los mecanismos de inspección, vigilancia y control, de los estándares de calidad en las instituciones prestadoras de servicios de salud. En ese contexto el Instituto Nacional de Salud, interesado en apoyar a las regiones en el mejoramiento de la calidad de vida de las y los colombianos, inició en 2004 una serie de visitas de asistencia técnica que le permitieron conocer el funcionamiento de los laboratorios en relación con la prueba de la citología de cuello uterino. Se unificaron algunas condiciones comunes en las fases preanalítica, analítica y postanalítica del proceso, que permitieron identificar déficits en la unidad de criterios para la toma, procesamiento e interpretación de las muestras convencionales de la citología, dependiendo de la percepción de los diferentes actores involucrados en el mismo. 21

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21 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Así las cosas, y luego de un análisis conjunto con el Ministerio de la Protección Social, se vio la necesidad de crear una guía técnica de laboratorio que permitiera unificar los procedimientos en las instituciones prestadoras de servicios de salud, de manera que la calidad de la citología garantice su razón de ser, es decir la detección oportuna del cáncer de cuello uterino para iniciar el tratamiento adecuado. Estamos seguros de que esta guía que entregamos hoy es un paso en la dirección correcta que permitirá salvar la vida de muchas mujeres en nuestro país. LUIS EDUARDO MEJÍA MEJÍA Director General 23

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23 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD introducción Las actividades para la detección temprana del cáncer de cuello uterino han sido centradas en el estudio de las mujeres en situación de riesgo para adquirir la enfermedad, empleando la prueba de papanicolaou como prueba tamiz en el tratamiento 1 oportuno de lesiones intraepiteliales e invasivas. La citología de cuello uterino como prueba de tamización fue desarrollada por el doctor George Nicholas Papanicolaou ( ). La citología de cuello uterino ha tenido éxito como técnica de detección temprana en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en países desarrollados. Aunque, como otras pruebas de tamización, no es un examen perfecto, suministra una categorización presuntiva de las anormalidades 2,3 celulares encontradas. Se estima que la sensibilidad de la prueba de citología de cuello uterino es de 0,51 (intervalo de confianza de 95%; 0,37-0,66) y la especificidad, 0,98 (intervalo de confianza de 95%; 0,97-0,99), y que existe una falla en la detección de lesiones de 7% al 25% con extendido de cuello uterino único; por estas razones la sensibilidad baja de una sola prueba hace que sea necesario realizarla con relativa frecuencia 4 según los esquemas adoptados. En estudios de corte transversal multicéntrico se encontraron valores para sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, así: en atipias en células escamosas de significado indeterminado (ASC-US) 64,5%, 92,3%, 11,8% y 99,4% respectivamente; en lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEI BG) fue de 58,0%, 94,9%, 15,2% y 99,3%, en lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEI AG) fue de 45,4%, 99,2%, 46,3% y 99,1%. Las variaciones de la sensibilidad eran de 37,8% a 81,3%, para ASC-US, de 28,9% a 76,9%, para LEI BG, y de 24,4% a 72,3% 5 para LEI AG. 25

24 En Colombia se emplea la citología convencional de cuello uterino como método de detección con terminología Bethesda, adoptada por la norma técnica para la detección temprana del cáncer de cuello uterino y guía de atención de lesiones 6 preneoplásicas de cuello uterino. La política nacional de salud sexual y reproductiva determina que las acciones deben dirigirse a la promoción de factores protectores y a la reducción de factores de riesgo, el fomento del autocuidado mediante la realización de citología por los servicios de salud en condiciones de calidad, la continuidad en el proceso de diagnóstico, tratamiento y el estricto seguimiento al mismo. La información disponible mostró que los departamentos con mayor riesgo de muerte por cáncer de cuello uterino entre 1990 y 1996, según las razones estandarizadas de mortalidad corregidas por calidad (REMc), fueron: Amazonas, Meta, Arauca, Caldas, Caquetá y 7 Risaralda. La tasa incidencia y defunciones ajustadas por edad para el cáncer de cuello uterino es de 36,4 por y 18,2 por respectivamente (Globocan 2002). Los objetivos de la presenta guía son dar lineamientos generales de control de calidad a los procedimientos para la toma, procesamiento e interpretación de muestras de citología cuello uterino, para identificar, corregir y reducir la ocurrencia de errores en las diferentes fases del proceso productivo; y fomentar el uso de nomenclatura unificada con criterios citomorfológicos definidos por el sistema Bethesda Está dirigida a las instituciones que prestan estos servicios de salud, definidos por el anexo técnico No. 1 de la resolución 1043 de La guía está diseñada para revisiones periódicas de acuerdo con los avances tecnológicos, el conocimiento y las modificaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). 26

25 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 1. DIMENSIONES DE CALIDAD A LOS PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO EN CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO El control de calidad es un conjunto de acciones que se aplican durante la ejecución de cada prueba de laboratorio para asegurar que los resultados, productos o servicios puedan ser 8 entregados. Involucra verificación de la adecuada técnica de muestreo, procesamiento y correcta lectura con base en procesos diseñados para identificar y corregir deficiencias; permite garantizar la reproducibilidad y validez de las interpretaciones de la citología. Considerando la perspectiva de riesgo vital, los falsos negativos (subdiagnóstico) de la prueba de tamización son importantes debido a que posibilitan la progresión de lesiones epiteliales; su repercusión clínica final dependerá de la realización posterior de un nuevo examen de citología, del período de tiempo que transcurra entre los exámenes y de la calidad de los servicios de salud para la recolección de muestras e interpretación 9 citológica. El informe de la Agency for Health Care Policy and Research señala que los dos mayores componentes del porcentaje de falsos negativos en exámenes de citología se relacionan con el error en la toma de la muestra (las células anormales no se recolectan o no son transferidas a la lámina) y con el error de detección (las células anormales se omiten durante la visualización microscópica o se interpretan de manera equivocada). Se estima que dos tercios de los falsos negativos están relacionados con errores en la técnica de toma de muestra y el tercio restante es resultado de error en la interpretación. Las tasas de falsos negativos pueden llegar a ser muy elevadas, entre 5% y 30%, e incluso superior; se admite que la fracción irreducible 27

26 10 de falsos negativos puede ser hasta de 5%. A continuación se resumen los factores que influyen en los resultados falsos 11,12, negativos y en la sensibilidad de la citología Factores que influyen en los resultados falsos negativos en citología Errores del muestreo Representación insuficiente de la zona de transformación Escasa celularidad (menos de 100 células anormales) Extendidos hemorrágicos, en capas gruesas o inadecuadamente fijado Inadecuada técnica de procesamiento de muestras Errores en la interpretación de hallazgos citomorfológicos Ausencia de criterios reproducibles Variabilidad intra e interobservador Factores que influyen en la sensibilidad de la citología de cuello uterino Frecuencia del tamizaje Sitio de muestra Técnica de muestreo Técnica de fijación, coloración y montaje de láminas Tamaño, tipo y estado de la lesión Interpretación de láminas (uso de nomenclatura aceptada) Mecanismos de control de calidad de los laboratorios Sistema integrado de reporte Diversos estudios han demostrado que aproximadamente entre 60% y 70% de los falsos negativos derivan de errores metodológicos y, particularmente, de la ausencia de células anormales en la muestra, lo cual usualmente depende del volumen de la lesión presente en el cuello uterino y su localización, así como los instrumentos y técnicas de muestreo. También se pueden presentar errores en la detección cuando hay cantidades excesivas de sangre, células inflamatorias o extensas aglutinaciones celulares que ocultan las células de interés e 13,14 interfieren con la interpretación. Los falsos positivos para el diagnóstico de carcinoma invasivo y lesiones de alto grado están en el orden de 1% y 10%, respectivamente; usualmente son resultado de un error de interpretación por sobreestimación de cambios reactivos, inflamación y cambios posteriores a

27 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD radioterapia, entre otros. 15,16,17, El control de calidad aplica a los procedimientos de laboratorio que realizan las instituciones prestadoras de servicios de salud habilitadas (laboratorios de citología de cuello uterino y de patología); el proceso productivo se inicia con la toma de muestras y culmina con el informe de resultados de exámenes que se remiten a las usuarias. Los objetivos de las instituciones 18 que realizan tamización mediante la citología convencional son: Producir resultados citológicos de óptima calidad a partir de las muestras de cuello uterino para detectar anormalidades epiteliales y tomar decisiones útiles desde una perspectiva clínica. Generar información epidemiológica y administrativa útil sobre los resultados de los exámenes de tamizaje y aspectos relacionados con la calidad para mejorar su efectividad y eficiencia. Colaborar con la capacitación y actualización del personal profesional y técnico del área de citología. Fomentar investigaciones útiles para contribuir a mejorar la efectividad y eficiencia en los procedimientos del tamizaje. Apoyar a las direcciones de salud pública en las actividades para la detección temprana del cáncer de acuerdo con la política de salud sexual y reproductiva. Según el Decreto 2323 de 2006 la Red Nacional de Laboratorios (RNL) se define como un sistema técnico gerencial cuyo objeto es la integración funcional de los laboratorios nacionales de referencia, laboratorios de salud pública, laboratorios clínicos, otros laboratorios, y servicios de toma de muestras y microscopia, para el desarrollo de actividades de vigilancia en salud pública, prestación de servicios, gestión de la calidad e investigación. Para lograr la efectividad, eficiencia, oportunidad y seguridad en el proceso productivo de toma, interpretación en citología convencional de cuello uterino y remisión de resultados, se dividirá el control de calidad en interno -ejecutado por la institución prestadora del servicio habilitado (IPS)- y externo -ejercido por el laboratorio de salud pública (LSP)-. La gráfica muestra el modelo de organización de la red para el control de calidad. Organización de la Red de Laboratorios Para el Control de Calidad. 29

28 ORGANIZACION DE LA RED DE LABORATORIOS PARA EL CONTROL DE CALIDAD. LSP Evaluación externa de la calidad IPS Control de calidad interno INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Subdirección Red Nacional de Laboratorios Grupo de Patología Organización de la red y evaluacion externa de calidad Ministerio de la Protección Social Política en Salud Sexual y Reproductiva. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Sistema Único de Habilitación. Confiabilidad y reproductibilidad en criterios de laboratorio IPS: institución prestadora de servicio de salud LSP: Laboratorio de Salud Pública 1.3.Normativa para control de calidad 30 La Ley 9 de 1979 en sus apartes dicta medidas sanitarias de carácter general, donde se dispone que el Ministerio de Salud debe fomentar acciones de prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de las enfermedades crónicas. La resolución 5810 de 1976 regula las actividades de los citotecnólogos. Resolución 4547 de 1998, por la cual se definen los exámenes de laboratorio que deben realizar los laboratorios de salud pública, departamentales y distritales, los laboratorios clínicos y los laboratorios de citohistopatología de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS). En la Resolución 0412 de 2000 se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para las actividades de protección específica,

29 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD salud pública. Incluye la norma técnica para la detección temprana del cáncer de cuello uterino y guía de atención de lesiones preneoplásicas de cuello uterino. La Ley 715 de 2001 define las competencias de la nación y entidades territoriales para la organización de la prestación de los servicios de salud. Entre las competencias se encuentra definir, implantar y evaluar la política de prestación de servicios de salud, así como la promoción de la organización de redes de prestación de servicios. El Decreto 272 de 2004 establece las funciones de la subdirección de red nacional de laboratorios del Instituto Nacional de Salud, entre las que se incluye garantizar la calidad, eficiencia y eficacia de los procedimientos de laboratorio que apoyan la vigilancia y control en salud pública, contribuir al mejoramiento continuo de la calidad científica, técnica y administrativa de los laboratorios que conforman la red en las áreas de su competencia. El Decreto 1011 de 2006 establece el sistema obligatorio de garantía de la calidad en la atención de salud (SOGCS) del sistema de seguridad social en salud, y lo define como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país y la calidad de la atención de salud. La resolución 1043 de 2006 establece las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditarías para el mejoramiento de la calidad de la atención; los anexos 1 y 2 corresponden al manual único de estándares y verificación y al manual único de procedimientos de habilitación. El decreto 2323 de 2006 tiene por objeto organizar la red nacional de laboratorios y reglamentar su gestión, con el fin de garantizar su adecuado funcionamiento, y operación en las líneas estratégicas del laboratorio para la vigilancia en salud pública, la gestión de la calidad, la prestación de los servicios y la investigación. Define la gestión de la calidad en salud pública como el conjunto de actividades coordinadas para dirigir, controlar y evaluar a las entidades en relación con la calidad de los servicios que ofrecen a los usuarios. 31

30 Decreto 3039 de 2007 Plan Nacional de Salud Pública. Mediante el cual le corresponde a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) asumir la responsabilidad de adoptar y aplicar las políticas, normas técnico-científicas, administrativas y financieras requeridos para el cumplimiento de las metas del plan nacional de salud pública, y cumplir con el sistema obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud (SOGCS), entre otros. En el aparte correspondiente a la prevención de los riesgos y recuperación y superación de los daños en la salud se deben desarrollar los mecanismos de inspección, vigilancia y control de estándares de calidad de las instituciones con servicios de detección y diagnóstico de cáncer de cérvix. 32

31 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 2.CONTROL DE CALIDAD INTERNO Comprende los procedimientos desarrollados e implementados para detectar, reducir y corregir deficiencias en las pruebas de tamización; demuestra credibilidad y utilidad médica de los datos de laboratorio. Entre los factores que influyen en la precisión de la citología se encuentran la calidad en la recolección de muestras, procesamiento y la interpretación citológica; es necesaria la capacitación, actualización y seguimiento institucional continuo en técnicas de obtención de la muestra, fijación, tinción, montaje e interpretación de hallazgos citomorfológicos. La implementación del control de calidad interno contribuye a una estandarización satisfactoria de criterios intraobservador e intralaboratorios en diferentes 19,20 períodos de tiempo. La calidad de los resultados dependerá de la forma como se haya realizado cada etapa del proceso y sólo se puede lograr con los recursos físicos, tecnológicos y humanos requeridos, capacitados para el desarrollo de una gestión eficiente 21 (planeación, organización, ejecución y control) que permita detectar a tiempo las fallas y asegurar la calidad en la citología. El siguiente esquema muestra la intervención del control de calidad en las diferentes etapas del proceso productivo. 33

32 CONTROL DE CALIDAD INTERNO 2. Laboratorio Recepción e identificación de la muestra 1. IPS Toma y Remisión de Muestras 8. Remisión de Informes 3. Ingreso de Datos al sistema de Información CONTROL DE CALIDAD INTERNO IPS 7. Archivo de Laminas 4. Procesamiento de Muestras 5. Interpretación citomorfológica 6. Ingreso de resultados a sistema de información y generacion del informe Modificado de: Organización Panamericana de la Salud, División de Prevención y Control de Enfermedades, Programa de Enfermedades No Transmisibles. Manual de Procedimientos del Laboratorio de Citología. Washington DC Los objetivos del control de calidad interno son: Estandarizar procesos, procedimientos y terminología específica en citología de cuello uterino. Detectar y controlar los diversos factores que afectan la calidad del resultado. Lograr que los resultados sean comparados entre diferentes observadores (concordancia). Identificar las necesidades de capacitación del personal con respecto a la toma procesamiento e interpretación de muestras

33 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 2.1. Procedimientos de la fase preanalítica El laboratorio de citología de cuello uterino es una estructura organizacional médica responsable de producir resultados presuntivos de lesiones intraepiteliales o invasivas de cuello uterino, basados en la reproducibilidad de criterios 23,24 citomorfológicos universalmente aceptados. La fase preanalítica comprende la toma y remisión de la muestra, y recepción por parte del laboratorio Toma adecuada de la citología de cuello uterino 25,26 En estudios comparativos se ha demostrado que las muestras de citología cervical convencional son adecuadas cuando se obtienen utilizando de manera combinada la espátula de (Ayre) y el cepillo endocervical. El anexo técnico 1 de la resolución 1043 de 2006 determina las cualidades del personal encargado de tomar las muestras de citología en el servicio y los elementos requeridos para la toma Recomendaciones en el momento de la toma de muestras de citología Explicar el procedimiento a la paciente. Diligenciar la solicitud de citología de cuello uterino y rotular la lámina. En presencia de flujo vaginal, hacer limpieza cuidadosa previa con torunda, gasa o un aplicador humedecido con solución salina. Evaluar presencia de lesiones en vulva y vagina. No realizar tacto vaginal antes de la toma Datos de identificación y clínicos relevantes para el diligenciamiento de la solicitud de citología de cuello uterino Los datos de identificación de las usuarias registrados en el formato de solicitud de examen, junto con la información clínica 35

34 completa son indispensables para una adecuada correlación e interpretación de los hallazgos citomorfológicos. El formato de solicitud de examen se debe diligenciar con los siguientes datos de identificación e información clínica: Nombres y apellidos completos. Documento de identificación, especificando tipo y número del mismo. Dirección de residencia, número telefónico, ciudad y departamento. Es útil registrar señales de ubicación en el caso de veredas, municipios o barrios con dificultades en la nomenclatura. Tipo de afiliación y administradora en el SGSSS. Edad, preferiblemente registrando fecha de nacimiento para validación de la misma. Fecha de última menstruación (FUM). Embarazo actual o lactancia. Método de planificación: tipo y tiempo de uso. Fecha de última citología y resultado. Tratamientos hormonales. Antecedentes de procedimientos en el cuello uterino o útero. Identificación del funcionario que toma la muestra y fecha. Aspecto del cuello al momento de la toma Marcación de láminas citológicas en los servicios de toma de muestras Se recomienda que las láminas porta objetos estén limpias antes de la marcación; las láminas con borde esmerilado se rotulan con lápiz de grafito No. 2, y las láminas no esmeriladas con lápiz punta de diamante. No se recomienda usar lápiz de cera, cinta de enmascarar o esparadrapo para la marcación. Las láminas se remiten al laboratorio de citología o patología rotuladas con: Iniciales de nombres y apellidos de la paciente. Número documento de identificación Técnica de toma de citología 27,28,29, 36

35 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD La citología de cuello uterino debe incluir muestras del exocérvix (primera muestra) y del endocérvix (segunda muestra), las cuales se depositan sobre una lámina portaobjetos de forma separada; el material recolectado debe ser distribuido de manera uniforme para obtener un extendido delgado, de igual manera se debe fijar inmediatamente para evitar el secado al aire. Tomar la muestra de exocérvix utilizando espátula (Ayre), mediante rotación de 360 grados teniendo como centro el orificio cervical. Colocar inmediatamente la muestra de la espátula en la primera mitad de la lámina portaobjetos, haciendo desplazar este instrumento contra la lámina de forma vertical (de arriba hacia abajo) en un solo sentido y en un trazado delgado y uniforme. Se debe repetir la acción sin sobreponer extendidos, usando el anverso de la espátula. Introducir girando el cepillo en el interior del canal endocervical manteniendo la rotación contra las paredes del conducto 180 grados y retirarlo con los mismos movimientos giratorios. Colocar la muestra endocervical en la segunda mitad de la lámina portaobjetos, girando el cepillo de izquierda a derecha en un solo sentido y en un trazado delgado y uniforme. Fijar de inmediato con citofijador, el material extendido, a una distancia de 25 a 30 centímetros de la lámina para obtener una película homogénea. En su defecto se puede utilizar un recipiente con alcohol a una concentración de 96% que cubra completamente las láminas mínimo durante 15 minutos. Ante la presencia de lesión cervical visible o de lesiones macroscópicamente sospechosas de ser tumorales, se debe remitir a la usuaria inmediatamente a valoración por el especialista sin esperar el resultado de la citología. Los errores más comunes cometidos durante la toma de la muestra son: Recolección inapropiada. Transferencia deficiente desde el dispositivo de recolección hacia la lámina. Secado al aire sin previa fijación. Contaminación con lubricante o talco de los guantes. 37

36 DISTRIBUCION DEL EXTENDIDO DE CUELLO UTERINO exocervical endocervical ESPACIO PARA MARCAR CON DATOS DE LA USUARIA muestras La lámina se divide en tres secciones: la primera corresponde al extremo de la marcación, la segunda para el extendido de la zona exocervical y la tercera sección para extender la muestra del endocérvix. El extendido debe ser por un solo lado, uniforme, delgado y en un solo sentido para disminuir la superposición celular Remisión de láminas de citología Las muestras se remiten al laboratorio junto con las solicitudes individuales de examen. Las láminas se transportan en empaque primario de material resistente al impacto (protectores individuales o cajas portaláminas). Se recomienda que la remisión de muestra hacia el laboratorio no sea superior a 15 días Recepción de muestras en los laboratorios 38 La recepción de las muestras debe ser realizada por personal debidamente capacitado, quien debe verificar las condiciones en que llegan las láminas y la información consignada en la

37 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD solicitud individual de examen de citología. La radicación de las muestras debe realizarse en un libro de registro (o base de datos) de laboratorio, el cual debe manejar una numeración consecutiva y anual; en este registro se consignan algunos datos mínimos como: fecha de recepción de la muestra, número de consecutivo, nombre de la usuaria y edad, resultado de la citología (calidad de la muestra y categoría por sistema Bethesda) y fecha de emisión del resultado. La rotulación de las láminas con numeración interna del laboratorio debe ser permanente, se recomienda marcar con lápiz punta de diamante Errores frecuentes de la fase preanalítica En la fase preanalítica se pueden identificar deficiencias en el diligenciamiento de la solicitud individual de examen citológico (datos de identificación o clínicos incompletos o ilegibles); así como láminas sin identificación, marcadas con lápiz de cera, adhesivos o rotas, que afectan el procesamiento de las muestras y la interpretación de hallazgos citomorfológicos. El tomador debe asegurarse de que la zona de transformación sea muestreada visualizando el cuello uterino en el momento de la toma de muestra. Los diferentes métodos de recolección de muestras han revelado que el uso combinado de la espátula modificada de Ayre y el cepillo endocervical recolectan mayor cantidad de células representativas de la zona de transformación; sin embargo, diversos autores han referido que probablemente la variable más importante sea la habilidad del 30,31,32, operador. Por esta razón, el personal encargado de la toma de la muestra debe recibir capacitación para desarrollar habilidades y destrezas. La calidad en la toma de la muestra es un componente esencial; se ha mencionado el elevado índice de falsos negativos por error en el muestreo, extendidos inapropiados o elementos que interfieren con la lectura, así como las deficiencias relacionadas con la fijación de las muestras. 39

38 2.2. Procedimientos de laboratorio en la fase analítica La fase analítica comprende los procesos de coloración, montaje e interpretación de la muestra por parte del laboratorio Coloración manual de las láminas 40 La coloración de papanicolaou fue descrita por el doctor George Papanicolaou en 1942 y desde ese momento ha sufrido algunas modificaciones. Esta coloración es la recomendada para la citología de cuello uterino, por el contraste que presentan los núcleos y los citoplasmas de las células, lo que facilita la 33 interpretación de los extendidos. Buscando la optimización y el adecuado uso de la coloración, se recomienda tener en cuenta las siguientes indicaciones: Para mantener limpia la hematoxilina se puede optar por una de las siguientes alternativas: filtrar todos los días el colorante o retirar la capa metálica utilizando un papel absorbente antes de cada coloración. Los colorantes fuertes como la hematoxilina de Harris, el orange G y el EA 50 se deben filtrar cada semana, agregando donde haga falta hasta completar el volumen de cada cubeta. La duración de la coloración depende del volumen de citologías coloreadas, el mejor indicador es el contraste que presenten las células al ser observadas al microscopio. Si la coloración está pálida o hay contraste deficiente nos indicará que los colorantes deben ser cambiados en su totalidad. Para el proceso de coloración, las láminas deben colocarse en canastillas, teniendo la precaución que no golpeen la base de las cubetas durante el proceso, con el fin de evitar el desprendimiento de material celular. De igual manera, al pasar de una cubeta a otra, la canastilla se seca por su base con una compresa, para una mejor preservación de la coloración. Pasos para la coloración manual de citología de cuello uterino: 1. Se coloca la canastilla con las láminas en un recipiente con alcohol al 96% de 15 a 20 minutos 34,35,36