Infección Urinaria : Nuevo consenso para el manejo de Infección Urinaria : Hacia dónde vamos?

Transcripción

1 Infección Urinaria : Nuevo consenso para el manejo de Infección Urinaria : Hacia dónde vamos? Mesa redonda Novedades Nefrológicas 6to Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria Andrea Exeni Jefe del Servicio de Nefrología Infantil Hospital Universitario Austral

2 Nuevo Consenso sobre el estudio de IU en menores de 2 a Trabajo interdisciplinario basado en guías NICE y AAP y en la experiencia de expertos : Comité de Nefrología Secretaria: Dra Marta Adragna Prosecretaria:Dra Andrea Exeni Vocales :Dr.Carlos Cobeñas -Dra Paula Coccia,Dra Laura Alconcher, Dra Adriana Santiago, Dr Juan Ayub, Dra Rosana Salim Comité Ampliado de Nefrología Comité de Infectología:Dra Fabiana Sardi Comité de Imágenes Dra Marcela Tombesi Urológos infantiles :Dr Falke,Dr Bagni,Dr Corbetta) Pediatras de la SAP

3 Definiciones Se define infección urinaria como la presencia de bacterias en la orina acompañada de reacción inflamatoria con sintomatología clínica Bacteriuria significativa: es un recuento de colonias mayor de UFC/ml en orinas recién emitidas( con 3 horas de retención), mayor de UFC/ml en muestras por cateterismo vesical y cualquier recuento de colonias en muestras obtenidas por punción suprapúbica. IU recurrente: presencia de más de 2 episodios en 6 meses o 4 en un año. -Por recaída, que se refiere a la recurrencia de bacteriuria con el mismo microorganismo que estuvo presente antes que el tratamiento fuera iniciado. Esto se debe a la persistencia del germen en el tracto urinario. -Por reinfección: es una recurrencia de bacteriuria con otro microorganismo diferente de la infección original. Es una nueva infección IU atípica: paciente con compromiso estado general, septicemia, IU de mala evolución, germen no E.coli, alteración de la función renal.

4 Bacteriuria asintomática Colonización de la orina en AUSENCIA de clínica Orina con sedimento NORMAL >de colonias Germen único En pacientes sanos con vía urinaria normal NO GENERA DAÑO RENAL 1-3% de la población pediátrica No es conveniente tratarlo porque su tratamiento tiene alto nivel de recurrencia y recolonización por cepas mas virulentas ya que al eliminar la flora protectora aumenta la adherencia de las bacterias como evento previo al desarrollo de la IU ( los tratamientos alteran el equilibrio ecológico bacteriano) Evitar uso indiscriminado de ATB en pacientes dado que puede predisponer a IU Se tratan :Embarazadas/pacientes trasplantados/previo a procedimientos urológicos

5 Infección urinaria La primera causa de IRC que lleva al trasplante renal en la edad pediátrica son las malformaciones estructurales renales y de la vía urinaria (50%) y la IU es generalmente su primera manifestación. Al finalizar la edad pediátrica 8 a 10% de las niñas y el 2 a 3 % de los varones han padecido IU La incidencia global es del 5%: 3,1/1000 niñas entre 0-14 años y 1.7/1000 varones de ese grupo etáreo. La frecuencia es mayor en los varones hasta los 6 meses y luego en las mujeres a partir del 1er año Las malformaciones de la vía urinaria como el reflujo vésico-ureteral aparece en el 30-40% en los niños menores de 2 años luego de su primer episodio de IU y en el 20-25% de niñas escolares con IU recurrente

6 Diagnóstico Sospecha clínica Sedimento de Orina Urocultivo

7 Factores de riesgo de IU Anomalías del tracto urinario ( reflujo, dilataciones, obstrucciones) Bajo flujo de orina Historia que sugiera o confirme IU previa Anormalidades en la ecografía prenatal Historia familiar de reflujo o enfermedad renal Vejiga neurogénica o agrandada de tamaño Evidencia de lesión espinal Disfunción vesical Masa abdominal Oxiuriasis Instrumentación de la vía urinaria Vulvovaginitis / balanopostitis Fiebre recurrente o de origen desconocido. Constipación Fimosis / Fusión de labios menores Alteraciones en el crecimiento Hipertensión arterial Inmunosuprimidos

8 < 2 meses : IU ALTA: Signos y síntomas sepsis hipo o hipertermia letargo irritabilidad vómitos dificultad para alimentarse falta de progresión de peso ictericia diarrea

9 IU ALTA :Signos y síntomas 2 meses- 2 años Preverbales: Verbales fiebre polaquiuria dolor abdominal disuria vómitos cambios continencia dificultad p/alim. micción disfuncional mal progreso peso dolor abdominal letargia fiebre irritabilidad vómitos orina turbia- hematuria-

10 Valor tiras reactivas/ examen microscópico TIRA REACTIVA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Leucocito estereasa 83%(67-94) 78%(64-92) Nitrito 78%(64-92) 92%(87-98) Examen microscópico Leucocitos (> 5 cél/cpo 400x) SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 73%(32-100) 81%(45-98) Bacterias 81%(16-99) 83%(11-100) Tinción de Gram 93%(80-98) 95%(87-100) Positividad de tira reactiva: probabilidad de IU: 70 a 90% Positividad del exámen microscópico: 77 a 99% El valor predictivo negativo de todos descarta IU: 96 a 100% Recordar que las bacterias que reducen nitratos a nitritos son fundamentalmente Gram negativas ( no Gram positivas ni levaduras)pueden dar negativos em orinas muy diluidas, en Entercocco y Acinetobacter

11 Técnica de recolección de urocultivo 1 - Aspiración suprapúbica: <de 1 mes que presentan un cuadro urgente en lo posible bajo control ecográfico porcentaje de éxito es del 90 al 100%) Cualquier recuento de ufc/ml debe tomarse como positivo 2- Cateterismo vesical: sólo en casos críticos y en los pacientes con nefrostomías, ureterotomías, vejigas neurogénicas. Presenta el riesgo de trauma, contaminación (recordar no utilizar las primeras gotas). Se considera positivo cualquier recuento de ufc/ml mayor a UFC/ml 3 - Recolección al acecho (chorro medio método de elección previa higiene de los genitales, separando labios mayores y retrayendo el prepucio, con jabón sin uso previo ya que los antisépticos pueden negativizar el cultivo y enjuague con abundante solución salina o agua hervida para evitar el arrastre de residuos que puedan interferir el desarrollo microbiano. > UFC/ml La muestra debe ser obtenida con la higiene adecuada y si no se procesan antes de 4 hs. deben refrigerarse hasta por 24 hs y ser trasladada en frío tanto para análisis como para cultivo.

12 Urocultivo Bacteriuria significativa : Chorro medio > de UFC/ml, germen único en orinas recién emitidas (3 hs de retención) Cateterismo vesical > UFC/ml Punción suprapúbica cualquier recuento El bajo recuento de bacterias, monomicrobiano, con sedimento con > de 10 leucocitos /campo, clínica y factores de riesgo: repetir muestra y no descartar IU El ph alcalino sugiere la presencia de Proteus, Corynebacterium urealiticum El ph <5.5 dificulta crecimiento bacteriano (AAS, vitamina C ) La Densidad <de 1010 provoca lisis bacteriana y por lo tanto disminuye el recuento de colonias La leucocituria mayor de 5/ campo es sospechosa de IU y mayor de 10/ campo es compatible con IU Pueden haber hematuria microscópica o macroscópica en el 25% de las cistitis ( evaluar si persiste la hematuria en orinas sin Infección)

13 Agentes etiológicos E. Coli, que se aísla en casi el 90% de los casos de ITU no complicada. De los 150 serotipos de E. Coli que se conocen, muy pocos (01,02,04,06,018,025,050 y 075), son responsables del 80% de los casos de PNA. Otras enterobacterias Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, Enterococco El Estafilococo coagulasa negativo y la Cándida albicans pueden originar ITU en recién nacidos, y el Estáfilo saprophyticus en mujeres jóvenes y adolescentes. Adolescente sintomático con sedimento patológico y urocultivo negativo pensar en Chlamydia trachomatis y ureaplasma (se realizara hisopado uretral del surco balanoprepucial en el varón e hisopado vaginal en la mujer) Recordar que gérmenes como Haemophylus, Neumococco crecen en medios enriquecidos(agar chocolate) Reinfecciones considerar gérmenes productores de Beta lactamasa de espectro extendido y gérmenes no Ecoli

14 Laboratorio El hemograma revelará leucocitosis con neutrofilia, pero tiene un escaso poder discriminativo Los reactantes de fase aguda suelen ser de mayor utilidad. La eritrosedimentación aumentada (> de 25 mm/h) muestra moderada utilidad pero la proteína C reactiva > de 20 mg/l es un marcador más sensible y sugiere ITU alta. La procalcitonina > 0,5 ng/ml tendría mayor especificidad frente a la Proteina C reactiva. (85% vs 55%), pero con menor sensibilidad (74% vs 94%) La procalcitonina es costosa y hay poca disponibilidad en nuestro país. No recomendable costo-beneficio. La uremia y creatinina son imprescindibles para valorar si la infección afecta la función renal y como control cuando se emplean aminoglucósidos. Las alteraciones del estado ácido-base o del ionograma pueden indicar localización alta de la ITU. Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 La interleuquina 6 se detectó elevada en niños con PNA, pero no se encuentra disponible en el país. Hemocultivos y punción lumbar: En niños < de 2 meses (riesgo de bacteriemia) En lactantes y niños mayores: si presentan severo compromiso sistémico (fiebre > 39, compromiso hemodinámico)

15 Criterios de internación Todos los lactantes menores de 3 meses Afección del estado general Tolerancia digestiva no garantizada Inseguridad en el cumplimiento de la antibióticoterapia

16 Conceptos generales de tratamiento 1. SIEMPRE CONSIDERAR VIA URINARIA NORMAL O PATOLOGICA/SI RECIBIA QMP/ULTIMO GERMEN 2. No utilizar el antibiótico de profilaxis a dosis tratamiento en aquellos pacientes que la reciben 3. NO utilizar nitrofurantoína para IU ALTA aunque sea sensible porque no adquiere concentración adecuada en sangre ni en tejidos. 4. Recordar que el TMS tiene a nivel general alta resistencia es decir NO utilizarlo empíricamente.efectos en piel y hematológicos.no utilizarlo en IRCT, neonatos, deficiencia de glucosa 6 PD, deficiencia de acido fólico y en insuficiencia hepatica severa 5. El uso de ATB en el periodo previo (hasta 3 meses) favorece gérmenes resistentes

17 Tratamiento Recién Nacido: Ampicilina 200 mg/kg/día IV cada 6 hs más Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV lento ( corroborar que tenga funcion renal normal ), cada hs. Como esquema alternativo se sugiere la combinación de una cefalosporina de 3 generación (Cefotaxima 150 mg/kg/día IV cada 8 hs o Ceftriaxona mg/kg/día cada hs IV) más Ampicilina 200 mg/kg/día cada 6hs IV. Niños mayores de 1 mes que reúnan criterios de hospitalización y luego de las tomas de los cultivos correspondientes, se deberá iniciar tratamiento antibiótico empírico con cefalosporinas de 3 generación (ceftriaxone mg/kg/día cada 12 horas por vía endovenosa o cefotaxima mg/kg/día cada 8 horas). En niños sin apariencia tóxica y con buena tolerancia, incluyen las cefalosporinas de 1 generación (Cefalexina mg/kg/día cada 8 horas; Cefadroxilo 30 mg/kg/día cada 12 horas) TIEMPO DE TRATAMIENTO 10 días

18 Quimioprofilaxis nocturna Agentes utilizados DIARIAMENTE 0-2 meses: cefalexina 30 mg/kg/dosis Mayor de 2 meses :TMS 2-2,5 mg/kg/día ( puede usarse a partir del mes) o nitrofurantoina 1-2 mg/kg/día Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.hoberman A, Chesney RW, RIVUR Trial Investigators.N Engl J Med Sep 11; 371(11): Pacientes con reflujo : 607.Grupo placebo vs grupo TMS Se evaluó incidencia de recurrencia con TMS, las cicatrices renales, falla de tratamiento y la resistencia bacteriana No predispondría a mayor incidencia de fiebre, otitis media,diarrea, rash,faringitis, rash o infección viral, tampoco aumentó el número de hospitalizaciones ni consultas a emergencias Dismuyó un 60% el riesgo de recurrencia de IU febril o sintomática y si el paciente además tenía disfuncion vesical y constipación en un 80% Si bien en el grupo que recibió profilaxis ATB con TMS la colonización de la materia con Ecoli resistente fue mas frecurente esta no fue significativa No hubo diferencias en cicatrices renales a largo plazo

19 Quimioprofilaxis nocturna IU < 1 año hasta completar estudios Dilataciones severas hasta completar estudios Previo realización de CUGM IU recurrente (?) (en especial si tiene factores de riesgo) Pacientes < 1 año con cualquier grado de reflujo Pacientes con reflujo grado III/IV/V (cualquier edad) Pacientes con disfunción vesical e intestinal y RVU debido al incrementado riesgo de IU mientras la disfunción está presente y está siendo tratada

20 Objetivo de estudiar IU Detección precoz de uropatías Instaurar un tratamiento precoz Evitar el daño renal progresivo LAS UROPATIAS SON LA PRIMER CAUSA DE IRC EN NUESTRO PAIS

21 Meta-análisis que revisó 2028 artículos de la base de datos MEDLINE publicados entre pacientes fueron incluidos en este análisis extraídos de 131 artículos Este meta-análisis sistemático identificó al incremento en la frecuencia de IU, grado severo de RVU y presencia de disfunción vesical e intestinal como únicos factores de riesgo para escaras renales corticales

22 Esquema de estudio IU SAP 2008

23 Nuevo consenso de estudio de IU 2013

24 Estudios por Imágenes : Primer episodio de IU A todo paciente con primer episodio de infección urinaria (IU) se le realizará ecografía renal y vesical (pre y post miccional, en el caso que controle esfínteres), independientemente del sexo, edad y tipo de IU (alta o baja)

25 Ecografía renal y vesical

26 1er episodio de IU febril típica con Ecografía renal y vesical NORMAL (confiable) < 1 año > 1 año CUGM DMSA si tiene RVU No más estudios CONFIABLE: operador experimentado, que informe tamaño renal, ecogenicidad, relación cortico-medular, espesor cortical, presencia o no de uréteres visibles y en que porción. Repleción vesical, características de sus paredes y contenido, presencia de ureterocele, residuo post miccional.

27 IU febril atípica o recurrente febril Ecografía renal y vesical NORMAL (confiable) < 1 año > 1 año DMSA CUGM DMSA Normal Anormal Interconsulta Evaluar CUGM Atípica: paciente con compromiso estado general o septicemia o IU de mala evolución o germen no Escherichia coli, o ascenso de creatinina Recurrente: más de 1 episodio

28 IU típica o atípica o recurrente febril con ecografía renal y vesical patológica <1 año > 1 año Interconsulta CUGM DMSA DMSA /DPTA CUGM

29 Urocultivos -Solo en pacientes con sospecha de IU, previo a estudios o cirugías -No pedimos urocultivos en pacientes asintomáticos ( urocultivo de control) -No pedimos urocultivo intratamiento o post tratamiento en IU no complicadas con buena evolución en pacientes sin factores de riesgo.

30 Impacto del nuevo esquema Disminuye la cantidad de urocultivos solicitados Disminuye la quimioprofilaxis ( NO reciben más profilaxis pacientes mayores de IU con Reflujo grado 1 y 2 ) Disminuye la invasividad y la irradiación porque disminuye las indicaciones de CUGM y el DMSA

31 Algorritmo de estudio 2008 vs er episodio de IU TIPICA con ECOGRAFIA RENOVESICAL NORMAL CONFIABLE < 1 a > 1 a CUGM No más estudios Normal No mas estudios RVU DMSA Si recurre Si recurre

32 Repaso de las diferencias CUGM solamente a todos los < de 1 año o > de 1 año DMSA patológico DMSA en el paciente < de 1 año con reflujo o con IU recurrentes o el > de 1 año con IU recurrentes o atípicas o ecografia renal patológica Urocultivos intratamiento sólo en pacientes con IU complicadas o previo a procedimientos No hacemos Urocultivos de control QMP <1 año : hasta realizar estudios, con IU recurrentes sin reflujo o CUALQUIER grado de reflujo > 1 año con IU recurrentes con disfunción vesical o constipación ( discutido) o reflujo grado III-IV-V

33 Seguimiento DMSA normal 1. Seguimiento pediátrico habitual DMSA patológico ( cicatrices renales) 1. TA 2. Dieta normoproteica y sin exceso de sodio 3. Proteinuria /Microalbuminuria ( sin fiebre sin ejercicio chorro medio lavado como urocultivo)

34 Caso clínico Paciente de sexo femenino que consulta al 1 año y 10 meses derivado por su pediatra por IU febril E.coli. Paciente que usa pañales,no es constipada, no ha tenido parásitos Dejo en QMP y solicito ecografía renal y vesical y posterior + CUGM (ESQUEMA 2008). Ecografía renal y vesical con doble sistema bilateral NO dilatado y vejiga normal. No regresa mas a la consulta

35 Caso clínico Abril 2014 Paciente que vi por ultima vez en 2012 por IU Estaba en profilaxis, suspendió por su cuenta y comenzó nuevamente a tener IU, no realizó CUGM Infecciones urinarias Octubre 2013 sed patológico Ecoli con fiebre 8/03/14 sed patológico Ecoli con fiebre Paciente de 4 años con IU altas recurrentes que se iniciaron 1 a y 10 meses

36 Ecografía renal y de vías urinarias pre y post miccional 1

37 Centellograma renal con DMSA 2

38 Cistouretrografía miccional 3 11/11/14 CUGM reflujo completo a HSS derecho y HSI grado IV homolateral con clearence enlentecido Reflujo vesicoureteral grado IV izquierdo pasivo y durante la miccional a HSI con dilatacion piélica visible y lento aclaramiento uretra normal sin residuo post miccional

39 IU BAJA FORMA DE PRESENTACIÓN DISURIA URGENCIA MICCIONAL ENURESIS RETENCION URINARIA O INCONTINENCIA URINARIA

40 IU BAJA VALORACION INICIAL FUNDAMENTAL VALORAR EXAMEN DE GENITALES METODO DE RECOLECCION INTERPRETACION UROCULTIVO : ph + SEDIMENTO + CULTIVO

41 IU BAJA FACTORES DE RIESGO OXIURIUS HIPERCALCIURIA FIMOSIS/FUSION LABIOS MENORES/BALANITIS/VULVOVAGINITIS SINDROME DE MALA ELIMINACION VEJIGA NEUROGENICA BAJA INGESTA DE LIQUIDOS

42 INTERROGATORIO DIRIGIDO Vaciado incompleto de vejiga Frecuencia miccional Intermitencia en el chorro miccional o chorro debil Urgencia miccional Esfuerzo para iniciarla micción Nocturia Escapes diurnos de orina ( moja unas gotas, la ropa interior, pantalón) Ingesta de Líquidos (cantidad y tipo) Constipación/enocopresis/diarrea

43 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS IU BAJA Urocultivo con sedimento tomado al acecho Ecografía renal y vesical PRE Y POST miccional Valorar factores predisponentes (parasitológico, calciuria)

44 TRATAMIENTO IU BAJA Inicial con cefalexina mg/kg/día cada 8 hs Considerar infecciones previas,patologías,quimioprofilaxis nocturna Resistencia a la cefalexina con buena evolución clínica Factores predisponentes TRATAMIENTO DE 5-7 DIAS

45 IU BAJA / BACTERIURIA ASINTOMATICA/ IU ALTA IU BAJA BACTERIURIA ASINTOMATICA CONTAMINACION IU ALTA EDAD Niños mayores Culaquier edad Cualquier edad FIEBRE NO o febricula NO FRECUENTE SINTOMAS Bajos Asintomática Generales ASOCIACIONES Hipercalciuria Oxiurius Sind. Mala eliminación Balanitis/vulvovaginitis Inmunosuprimidos en bact asintomatica Fimosis, fusion labios RIESGO IRC NO NO SI Uropatías UROCULTIVO TRATAMIENTO ATB Sedimento patológico cultivo positivo germen único > colonias Sed NORMAL cultivo positivo germen único> colonias 7 días NO (Valorar inmunosuprimidos en bacteriuria asintomática) Sedimento patológico/cultivo positivo germen único > colonias 7-10 días

46 QUÉ ES EL SINDROME DE MALA ELIMINACION? SME : patrón anormal de la evacuación caracterizado por incontinenciay/o retención urinaria tanto a nivel vesical como intestinal de etiología desconocida Formas de presentación con predominio de síntomas urinarios en general en fase de vaciamiento: disfunción detrusor esfinteriana, vejiga perezosa, vejiga neurogénica no neurogénica.asociación con IU y RVU Forma de presentación con predominio gastrointestinal :constipación /encopresis

47 CÓMO LOGRAR UNA MICCION ADECUADA Evitar micciones muy espaciadas Evaluar si el niño puede utilizar el baño adecuadamente Asegurar que el niño pueda apoyar ambos pies en el piso Asegurar un vaciamiento vesical completo Adecuada limpieza (papel adecuado/secarse bien)

48 Expresión radiologica de la disfunción vesical

49 CONSTIPACION Mecanismo Retención materia fecal Disminuye capacidad funcional vejiga Deseo miccional temprano Espasmo piso pelviano Impide completa relajación durante micción Escala de evacuación C O N S T I P A C I O N Aumento residuo post miccional

50 TRATAMIENTO SINDROME DE MALA ELIMINACION Pautas miccionales/hábitos miccionales /hábitos defecatorios Tratamiento de la constipación Medicación anticolinergica o bloqueantes alfa adrenérgicos Biofeedback

51 Diagnósticos diferenciales

52 Disfunción vesical: Lazy Bladder Vejiga de alta capacidad Baja presión Severa dificultad miccional Incapacidad para el vaciado Ureterohidronefrosis

53 Disfuncion vesical: Vejiga de Hinnman Vejiga de baja capacidad Alta presión Ureterohidronefrosis

54 CONCLUSION SME DISFUNCION VESICAL CONSTIPACION IU BAJA FACTORES LOCALES PREDISPOSICION

55 Muchas gracias por su atención

56

57 Bibliografía NARDIELLO N, ANA; BAQUEDANO D, PAULINA y CAVAGNARO SM, FELIPE. Síndrome de mala eliminación. Rev. chil. pediatr. [online]. 2007, vol.78, n.2 [citado ], pp Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months Pediatrics Sep;128(3): doi: /peds Epub 2011 Aug 28. Guías de practica clínica NICE : Infección urinaria en niños : diagnostico,tratamiento y manejo a largo plazo.centro Nacional de colaboración para la Salud de la mujer y del niño,agosto 2007 Nefrología Pediátrica.Sociedad Argentina de Pediatría Comité de Nefrología Pediatrica segunda edición 2008Capitulo 25 pagina Nefrología Pediátrica Gustavo Gordillo Ramón Exeni Jorge de la Cru tercera edición 2009 capitulo 39 Infección del riñón y de las vías urinarias

58 Bibliografía Association of procalcitonin with acute pyelonephritis and renal scars in pediatric UTI. Leroy S1 et al Pediatrics May;131(5): doi: /peds Epub 2013 Apr 29. J Urol Oct 7. Early Effect of American Academy of Pediatrics UTI Guidelines on Radiographic Imaging and Diagnosis of Vesicoureteral Reflux in the Emergency Room Setting. Arlen AM1, Merriman LS1, Kirsch JM1, Leong T2, Scherz HC1, Smith EA1, Broecker BH1, Kirsch AJ3. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicureteral reflux Tne RIVUR trial investigators NEJM May

59 Bibliografía N Engl J Med 2009;361: Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children Craig J, Simpson J, Williams G et al for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Children with Vesicoureteric Reflux and Normal Renal Tracts (PRIVENT) Investigators Pediatrics Mar;133(3):e doi: /peds Epub 2014 Feb 10. Ultrasound as a screening test for genitourinary anomalies in children with UTI. Nelson CP1, Johnson EK, Logvinenko T, Chow JS.