SEGURO DE SALUD INFANTIL

Transcripción

1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 18 PROGRAMAS DE MEDICAID Y DE SEGURO DE SALUD INFANTIL Introducción Este capítulo fue adaptado, con autorización, de materiales publicados anteriormente por los Neighborhood Legal Services, Inc. de Buffalo, NY Medicaid, también conocido como Medical Assistance (Asistencia médica), es un programa de cooperación federal-estatal autorizado por el Título 19 de la Ley del Seguro Social (Social Security Act). Medicaid puede ser conocido por un nombre único de su estado, como el programa MediCal de California o el programa TennCare de Tennnessee. A nivel federal, Medicaid es administrado por la Administración de la Financiación de la Atención de la Salud (Health Care Financing Administration) dentro del Departamento de Servicios de la Salud y Humanos de los EE.UU. (Department of Health and Human Services). Al nivel estatal, la responsabilidad general recae sobre una agencia del estado en cada estado. La mayoría de las veces, la administración de Medicaid se delega a cualquier número de entidades distintas, incluyendo: una o más agencias estatales; unidades locales de Medicaid u organizaciones de mantenimiento de la salud (si su estado utiliza un modelo administrado de atención de la salud, managed care, para cualquiera de las partes de su sistema de prestación de Medicaid). Las personas con discapacidades, que son destinatarias de Ingresos suplementarios de la seguridad (Supplemental Security Income - SSI) o del Seguro de discapacidad del Seguro Social (Social Security Disability Insurance - SSDI), mencionan frecuentemente el miedo a perder la cobertura de la atención de la salud como obstáculo principal para obtener y mantener un empleo. Medicaid es, por lo general, el programa más importante de atención de la salud que atiende a los destinatarios de SSI y del SSDI que trabajan, o planean trabajar. Debido a que Medicaid es tan importante para los destinatarios, un especialista en beneficios deberá adquirir conocimientos generales sobre lo que Medicaid ofrece en su estado y los diferentes métodos para establecer o mantener la elegibilidad. Con el fin de proporcionar al especialista en beneficios bases sólidas sobre Medicaid, este capítulo explica: qué servicios están disponibles, o potencialmente disponibles, para los destinatarios de Medicaid; los diferentes medios por los que las personas discapacitadas son elegibles para Medicaid; el sistema de apelaciones de Medicaid y ofrece una serie de recursos relacionados con Medicaid disponibles para los consejeros en Internet. Servicios cubiertos por Medicaid Los servicios requeridos deben ser parte del plan de todos los estados y deben incluir: Atención en hospitalización Atención ambulatoria en hospitales Servicios médicos Servicios de laboratorio y radiológicos 2003 Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 285

2 Capítulo 18 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Servicios de enfermería obstétrica Servicios de salud en clínicas rurales Atención prenatal Servicios de planificación familiar Servicios de establecimientos de enfermería calificada para personas mayores de 21 años de edad Servicios de atención de la salud en el hogar para personas mayores de 21 años, elegibles para los servicios de enfermería calificada (incluye insumos médicos y equipo) Servicios primarios de Medicina y enfermería pediátrica y familiar Examen periódico, diagnóstico y tratamiento tempranos para personas menores de 21 años de edad Vacunas para niños Centro de salud calificado a nivel federal Los Servicios opcionales que pueden estar incorporados en un plan estatal incluyen: Servicios de podología Servicios de optometría y anteojos Servicios de quiropráctica Enfermería privada Servicios clínicos Servicios dentales Terapia física Terapia ocupacional Terapia del habla, la audición y el lenguaje Medicamentos con receta Prótesis dentales Dispositivos de prótesis Servicios de diagnóstico Servicios de exámenes Servicios de prevención Servicios de rehabilitación Servicios de transportación Servicios para personas de 65 años o más en instituciones psiquiátricas Servicios de cuidados intermedios Servicios de cuidados intermedios para personas con retraso mental/ discapacidades del desarrollo y condiciones relacionadas Servicios psiquiátricos para pacientes internados menores de 22 años Escuelas de doctrina cristiana Servicios de establecimientos de enfermería calificada para personas menores de 21 años de edad Servicios de urgencias Servicios de cuidado personal Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

3 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 18 Atención de enfermos desahuciados Servicios de manejo de casos Servicios de atención de las vías respiratorias Servicios básicos para el hogar y la comunidad para personas con discapacidades y condiciones médicas crónicas Para aquellos que trabajan con niños o personas jóvenes con discapacidades, menores de 21 años, es importante observar que el programa de Prevención, Examen, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos (Early Prevention, Screening, Diagnosis and Treatment - EPSDT) constituye un servicio obligatorio de Medicaid en cada estado. La importancia de esto es que los destinatarios del EPSDT tienen derecho a los servicios por medio de todas las categorías opcionales, incluyendo aquellas que un estado en particular optó por no cubrir como parte de su plan estatal de Medicaid para adultos. El especialista en beneficios debe conocer las disposiciones de dispensa de Medicaid disponibles en su estado (analizadas más adelante). Algunas dispensas de Medicaid proporcionan, para categorías selectas de destinatarios, una serie de servicios que no están incluidos en el plan estatal. Estos servicios incluidos en las dispensas pueden abarcar servicios opcionales que no estén disponibles para la población general de Medicaid y servicios tradicionalmente no disponibles como servicios requeridos u opcionales. La experiencia de los especialistas en beneficios y otros consejeros es que ciertas categorías de servicio, debido al gasto que suponen y/o la imposibilidad de encontrarlas en muchos planes de seguros privados, tienden a ser las más importantes para los destinatarios de SSI y del SSDI que trabajan. Estas incluyen la atención en hospitalización, la atención de la salud en el hogar (incluyendo los servicios de cuidado personal y de enfermería privada), equipo médico o tecnología de asistencia (cubierto generalmente bajo la categoría de atención de la salud en el hogar como equipo médico duradero o bajo varias categorías opcionales, incluyendo dispositivos de prótesis), servicios psiquiátricos y medicamentos con receta. Debido a que muchos estados no cubren algunos de los servicios opcionales caros, como los de enfermería privada o prescripciones, es importante determinar si estos forman parte de su plan estatal o de un programa especial de dispensas. Elegibilidad para Medicaid: en general A menudo, Medicaid es el único plan de seguro de salud para personas discapacitadas con ingresos limitados. Para aquellas personas que tienen derecho a Medicaid y Medicare, Medicaid es por lo general el mejor de los dos programas. Un número cada vez mayor de personas discapacitadas consideran a Medicaid como su principal plan de seguro de salud, pese a tener altos niveles de ingresos. Medicaid puede estar disponible para esas personas a través de las dispensas específicas de cada estado, de los programas opcionales de compra o a través de las disposiciones 1619(b), todos analizados más adelante Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 287

4 Capítulo 18 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Durante los últimos 20 años, se han creado muchas maneras nuevas de tener derecho a Medicaid. Por ejemplo, las disposiciones de Medicaid del Título 19 han sido modificadas para crear los programas de dispensa opcionales y de compra. Las disposiciones de SSI en el Título 16 de la Ley del Seguro Social (Social Security Act) han sido modificadas para crear cuatro clases separadas de ex destinatarios de SSI elegibles para continuar recibiendo Medicaid. Debido a que estas disposiciones no son bien publicitadas ni entendidas, muchas personas que pudieran ser elegibles nunca obtienen Medicaid. Sin esa elegibilidad, cualquier discusión sobre la financiación de Medicaid para la variedad de servicios costosos relacionados con la salud se vuelve puramente académica. Utilización de SSI como el conducto hacia la elegibilidad automática de Medicaid En la mayoría de los estados, la elegibilidad para Medicaid es automática para los destinatarios de SSI. En 39 estados, los destinatarios de SSI automáticamente tienen derecho a Medicaid. Aunque el monto del cheque de SSI sea tan pequeño como $1, la elegibilidad para Medicaid es automática. En la mayoría de estos estados, el destinatario de SSI no necesita hacer nada ya que su elegibilidad se certifica automáticamente. En algunos de estos estados, la elegibilidad es automática pero el destinatario individual de SSI debe presentar una solicitud de Medicaid para establecer dicha elegibilidad. Los estados en cuales una solicitud para Medicaid debe ser sometida por separado incluyen: Alaska, Idaho, Kansas, Nebraska, Nevada, Oregon, Utah, y las Islas Marianas del Norte. En 11 estados, conocidos como estados de la sección 209(b), la elegibilidad para Medicaid no es automática para los destinatarios de SSI. Estos estados utilizan sus propios criterios de elegibilidad para Medicaid, los cuales difieren de los criterios del SSI. La elegibilidad para Medicaid empleada por los estados de la sección 209(b) varía en gran medida de un estado a otro y puede ser más restrictiva o liberal que el criterio del SSI. Los estados que ejercen la opción 209(b) son: Connecticut, Hawai, Illinois, Indiana, Minnesota, Missouri, Nuevo Hampshire, Dakota del Norte, Ohio, Oklahoma y Virginia. Si reside en uno de estos estados, deberá averiguar el modo en que los destinatarios del SSI obtienen derecho a recibir Medicaid en su estado. Trabajar con las reglas de ingresos y recursos del SSI a menudo aseguran la elegibilidad para Medicaid. Los ingresos de SSI y los materiales de recurso se analizan en el Capítulo XX. La mayoría de las veces las personas, los cónyuges y los parientes pueden organizar sus finanzas para asegurar la elegibilidad para Medicaid. Por ejemplo, en un estado que paga la tasa de beneficios federales (federal benefit rate - FBR) del SSI para el año 2003 de $552, sin pago suplementario estatal, el padre no casado que vive con dos hijos, uno con discapacidad, podría mantener la elegibilidad para el SSI del hijo discapacitado hasta que sus ingresos brutos mensuales alcancen los $2,609 ($31,308 por año). Si es importante que el hijo tenga Medicaid, el padre podrá negociar con su empleador mantener sus ingresos por debajo de los $2,609 mensuales. Esto es posible si se aceptan beneficios adicionales de salud en vez de efectivo; si se invierte el dinero en un plan de cafetería o en una cuenta flexible de gastos (aprobada bajo la sección 125 del Código de Rentas Públicas, Internal Revenue Code), si corresponde; o con un horario de medio tiempo Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

5 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 18 Si Medicaid es importante para el hijo, el padre deberá tratar de mantener sus recursos y los de los hijos dentro de los límites del SSI. Por ejemplo, mantener recursos exentos, como la casa o un vehículo para ir a las citas médicas, no afectará la elegibilidad del SSI. Por otra parte, acumular más de $2,000 en una cuenta de ahorros del hijo significaría la interrupción de la elegibilidad del SSI y, con ello, el derecho automático a Medicaid en la mayoría de los estados. Las consideraciones para los destinatarios del SSI adultos serán las mismas o muy similares. Cuatro disposiciones permiten a ex-destinatarios del SSI retener Medicaid Cada una de las siguientes disposiciones permite a un ex-destinatario del SSI ser tratado como destinatario de SSI a los fines de Medicaid, permitiendo de esta forma que continúe la elegibilidad de la persona para Medicaid. Destinatarios de los beneficios de viudez del Seguro Social: Si una persona pierde el SSI cuando obtiene el derecho a recibir los beneficios de viudez del Seguro Social, la persona sigue siendo automáticamente elegible para Medicaid, si conservara su elegibilidad para el SSI en ausencia de los beneficios de viudez. La elegibilidad continúa únicamente mientras la persona se mantenga no elegible para Medicare, un período de 24 meses después del primer mes de elegibilidad para el Seguro Social. Ejemplo: María recibía beneficios de SSI de $552 mensuales y fue elegible automáticamente para Medicaid en su estado. Tras el fallecimiento de su esposo, María tiene derecho a los beneficios de viudez del Seguro Social de $600 mensuales, lo que la hace no elegible para continuar recibiendo beneficios de SSI. Seguirá siendo elegible para Medicaid, como si todavía fuera un destinatario de SSI, durante el período de espera de dos años para Medicare. Destinatarios de los beneficios de DAC del Seguro Social: Un destinatario de los Beneficios del Seguro de Hijos del Seguro Social, también conocidos como beneficios de Hijos Adultos Discapacitados (Disabled Adult Child s benefits - DAC), puede seguir siendo elegible para recibir Medicaid si, después del 1 de julio de 1987, la persona perdió los SSI debido a que tuvo derecho o un aumento de los beneficios de los DAC. Ejemplo: Pablo, de 33 años, recibía beneficios de SSI a principios de 2003 a una FBR de $552. También era elegible automáticamente para recibir Medicaid en su estado. Durante la primavera de 2003, el padre de Pablo falleció y éste se vuelve elegible para recibir los beneficios de DAC del Seguro Social de $750 mensuales y pierde sus beneficios de SSI debido a exceso de ingresos. Aunque Pablo haya perdido sus beneficios por haber recibido los beneficios de DAC, seguirá siendo elegible para Medicaid mientras sus recursos e ingresos, distintos a los beneficios de DAC, se mantengan dentro de los límites de SSI Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 289

6 Capítulo 18 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios La Enmienda Pickle: Esta enmienda protege a ciertas personas que, después de abril de 1977, fueron elegibles para el SSI y el SSDI y después perdieron la elegibilidad para SSI porque al recibir los beneficios del SSDI, junto con otros ingresos, se volvieron no elegibles para recibir SSI. La elegibilidad automática para recibir Medicaid continúa si la persona fuera actualmente elegible para recibir SSI, si no se tomaran en cuenta los aumentos del SSDI por costo de vida desde que la persona recibió por última vez el SSI. Ejemplo: En 1999, Juan recibía $430 en beneficios mensuales del SSDI y $90 en beneficios de SSI (la FBR de 1999 era de $500). Ese mismo año comenzó a recibir una pensión privada de $125 mensuales, haciendo que los ingresos por el conjunto de beneficios, SSDI y pensión privada, sean mayores a lo permitido por los SSI [es decir, sus ingresos computables de $535 (o sea $ de la exclusión general de ingresos) eran superiores a la tasa de SSI de $500]. Al perder el SSI, Juan también perdió su derecho automático a recibir Medicaid. Suponga que la pensión de Juan se mantenga constantemente en $125 mensuales. Ya que la enmienda Pickle le permite a Juan no tomar en cuenta los aumentos por costo de vida desde 1999 (es decir, porque tenía derecho a ambos programas, SSI y SSDI), sus ingresos computables a los fines de la enmienda Pickle seguirán siendo de $535 constantes en los años futuros. Esto es superior al FBR de $512 en el año 2000 y superior al FBR de $530 en 2001, lo cual quiere decir que siguió siendo no elegible para Medicaid bajo la enmienda Pickle. En 2002, ahora con el FBR en $545, los ingresos computables de Juan de $535 (después de ignorar los aumentos por costo de vida del SSDI) son menores a la tasa de SSI para su estado. Como ahora Juan es elegible para recibir un cheque de SSI por un monto pequeño ($10) si se ignoran los aumentos del SSDI posteriores a 1999, actualmente Juan es elegible para recibir Medicaid bajo la enmienda Pickle. Para obtener una explicación más detallada, sírvase ver Bonnyman, G., Medicaid Eligibility in a Time Warp, 22 Clearinghouse Rev. 120 (Junio 1988) y Bonnyman, G., A Quick and Easy Method of Screening for Medicaid Eligibility under the Pickle Amendment (actualizado y publicado anualmente en Clearinghouse Review). Sección 1619(b): Continuación de Medicaid para personas que pierden los SSI debido a su salario: Este incentivo laboral especial se explica con detalle en el Capítulo XX. Ofrece Medicaid a las personas que pierden los beneficios de SSI cuando sus ingresos laborales son demasiado altos. Bajo la sección 1619(b), la persona continúa siendo elegible automáticamente para Medicaid si sigue siendo elegible para SSI si se ignora el salario y si sus ingresos anuales son inferiores a un umbral de ingresos especificado. En los estados incluidos en la sección 209(b), Medicaid continúa, en conformidad con los criterios de la sección 1619(b), si la persona era elegible para recibir Medicaid en el mes anterior de perder el SSI Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

7 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 18 El umbral de ingresos cambia cada año calendario y será diferente en cada estado, según la tasa de SSI única del estado y los gastos de Medicaid. Estos umbrales varían de $15,000 a $39,000 por año. Se puede establecer un umbral individualizado más alto si los gastos médicos o de otra naturaleza son lo suficientemente altos. Obtención de Medicaid a través del Programa de Necesidad de Cobertura Médica o de Ingresos Sobrantes El programa de Necesidad de Cobertura Médica, disponible para personas discapacitadas, es una opción ejercida por dos tercios de los estados: Las personas con necesidad de cobertura médica son aquellas que tienen derecho a Medicaid, incluyendo las personas discapacitadas, pero cuyos ingresos o recursos superan los límites establecidos por su estado. Como las agencias de Medicaid por lo general no explican a los solicitantes o destinatarios del programa de ingresos sobrantes (o participación en los costos ), deberá averiguar si su estado ofrece esta opción y tomar las acciones necesarias para conocer el programa usted mismo e informar la forma en que funciona a sus clientes/ consumidores. Cómo funciona el programa de Ingresos Sobrantes: Cada estado establece sus niveles de ingresos de las personas con necesidad de cobertura médica basándose en el número de integrantes de la familia. Por ejemplo, en 2002 Nueva York establece su nivel en $634 mensuales para una familia de una sola persona. Todas las personas que cumplen con la definición federal (es decir, SSI) de discapacidad, y que tienen ingresos y recursos inferiores al nivel de necesidad de cobertura médica, automáticamente tendrán derecho a Medicaid. Un estado debe establecer un conjunto homogéneo de reglas sobre ingresos y recursos para determinar los niveles de ingresos para los necesitados de cobertura médica. La metodología que el estado utiliza para determinar la elegibilidad en base a los ingresos y los recursos no deberá ser más restrictiva que la metodología que se utilizaría bajo el programa [SSI] en el caso de personas... no videntes, o discapacitadas... Las personas con ingresos superiores al nivel de necesidad de cobertura médica no obtienen automáticamente el derecho a Medicaid. Primero deben cumplir una prueba de ingresos sobrantes o participación en los costos. Los ingresos sobrantes son el monto por el cual los ingresos sobrepasan el nivel de necesidad de cobertura médica después de restar las deducciones permitidas. Por ejemplo, en Nueva York un adulto no casado discapacitado recibe mensualmente un cheque del SSDI por $754, el cual excede el nivel de 2002 de necesidad de cobertura médica de $634. La agencia de Medicaid no tomará en cuenta los primeros $20 como exclusión de ingresos no laborales, por lo que la persona deberá afrontar $100 de ingresos sobrantes (es decir, los ingresos computables exceden el nivel de necesidad de cobertura médica por $100). Los ingresos sobrantes actúan como un deducible o como una prima de seguros que debe pagarse o incurrirse antes de que la cobertura comience Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 291

8 Capítulo 18 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Casi cualquier gasto médico pagado o incurrido puede utilizarse para cumplir con el requisito de ingresos sobrantes, incluso si es para bienes y servicios que no están cubiertos por su plan estatal. La siguiente es una lista de los gastos típicos que pueden utilizarse: primas y co-pagos de los seguros de salud; facturas médicas; facturas por servicios de salud mental (incluyendo los servicios de psiquiatras y de asesoramiento sobre la salud mental); facturas de dentista; atención de la salud en el hogar; medicamentos con receta; facturas de anteojos y de optometría; medicamentos sin receta o compras relacionadas con la atención de la salud. Dispensas basadas en el hogar y la comunidad Estas disposiciones permiten a los estados, con autorización de los Centros Federales para Servicios de Medicare y Medicaid, previamente conocidos como la Administración de la financiación de la atención de la salud, dispensar (o no seguir) requisitos específicos de la Ley del Medicaid. Estas son conocidas a menudo como dispensas de la sección 1915(c). Todos los estados utilizan estas dispensas opcionales en distintas medidas. Dispensa de A nivel estatal : Generalmente, el plan estatal de Medicaid debe ofrecer una cobertura comparable en todas las regiones del estado. Sería ilegal, bajo las reglas regulares de Medicaid, ofrecer a algunas personas un servicio financiado por Medicaid que no se ofrece a los destinatarios de Medicaid a nivel estatal. Se puede aprobar una dispensa para ofrecer un nivel de cobertura de Medicaid en una o más secciones del estado, o a un número limitado de destinatarios, que no está disponible para todos los destinatarios al nivel estatal. Dispensa de Comparabilidad: Generalmente, el plan estatal de Medicaid debe tratar por igual a todos los destinatarios con situaciones similares. Sería ilegal, bajo las reglas regulares de Medicaid, ofrecer un servicio financiado por Medicaid a una persona con una discapacidad y no a otras con una discapacidad diferente. Una dispensa puede seleccionar a un grupo identificado de destinatarios (como personas con lesiones cerebrales traumáticas o personas con SIDA) y ofrecerle una serie de servicios que no están disponibles para personas con discapacidades diferentes pero con necesidades similares. Dispensa de ciertas Reglas sobre Ingresos y Recursos: Es posible implementar una dispensa que exima a ciertas poblaciones de los requisitos generales de ingresos y recursos. Por ejemplo, la dispensa Katie Becket permite que un programa de Medicaid no tome en cuenta los ingresos y los recursos de los padres para ciertos hijos. Estos programas de dispensas están estructurados de tal forma que ofrecen una alternativa para la atención institucional y ofrecen, la mayoría de las veces, derechos más amplios para el acceso a una variedad de servicios y equipo (conocido generalmente como equipo médico duradero o tecnología de asistencia) que no están disponibles bajo otros servicios cubiertos dentro del plan estatal. Otros servicios pueden estar disponibles bajo los programas de Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

9 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 18 dispensa únicos de su estado, como el manejo de los casos, entrenamiento laboral, servicios de ama de casa, servicios de ayudantes de salud en el hogar, cuidados de salud de día para adultos, habilitación, relevos, modificaciones en el hogar, hospitalización parcial y rehabilitación psicosocial para personas con diagnósticos psiquiátricos. Algunos de estos son servicios opcionales que el estado puede no cubrir en su plan estatal regular. Otros son servicios que no están disponibles ni como servicios requeridos ni como opcionales. Programa de Compra de Medicaid Este programa opcional, creado por las enmiendas a la Ley de Presupuesto Equilibrado (Balanced Budget Act) de 1997, está diseñado para ofrecer seguro médico a personas discapacitadas que trabajan y que, debido a sus ingresos relativamente altos, no tienen derecho a recibir Medicaid bajo otra disposición. Estas disposiciones se crearon específicamente para los destinatarios del SSDI que, al no ser elegibles también para SSI, no pudieron obtener el derecho a Medicaid bajo las disposiciones de la sección 1619(b). Sujeto a los criterios federales, un estado puede estructurar el programa de compra como mejor le convenga. El programa de compra original incluye varios componentes de elegibilidad: No es necesario que las personas hayan tenido SSI. Se estableció la elegibilidad a un nivel de ingresos netos inferiores al 250 por ciento del nivel federal de pobreza, aplicando todas las exclusiones de los SSI. Para una familia de una sola persona, esto significaba que el estado ofrecía Medicaid a una persona con un salario anual de $40,000 o más. Sin considerar sus ingresos, la persona con una discapacidad sería elegible para SSI. Una actividad lucrativa sustancial (es decir, ingresos superiores a $800 mensuales en 2003 y ajustados en los años subsiguientes) no constituye una consideración de elegibilidad. Una persona puede ser elegible para el programa de compra sin importar que el monto de sus ingresos sea superior al de una actividad lucrativa sustancial. Los estados pueden aumentar los límites de recursos de Medicaid hasta $14,000. Los estados pueden cobrar primas u otros cargos de participación en los costos Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 293

10 Capítulo 18 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios La Sección 201 de la Ley del Acceso Laboral y Mejoramiento de los Incentivos Laborales (Ticket to Work and Work Incentives Improvement Act) de 1999 incluyó varias disposiciones clave para que el Programa de Compra fuera mucho más atractivo: Permite a los estados ofrecer un programa de compra a las personas con ingresos de hasta el 450 por ciento del nivel de pobreza. Para una familia de una sola persona, esto significa que el estado ofrece Medicaid a una persona con un salario anual de $70,000 o más. Los estados ahora pueden establecer límites de ingresos y requerir la participación en los costos y primas, según los ingresos, en una escala móvil. Un estado puede requerirles a algunas personas que paguen la prima completa siempre y cuando las primas no excedan el 7.5 por ciento de los ingresos totales de la persona. Los estados deben requerir el pago del 100 por ciento de la prima a las personas con ingresos brutos ajustados mayores a los $75,000 a menos que los estados decidan subsidiar la prima utilizando sus propios fondos. En el momento en que se escribió este documento, aproximadamente 12 estados ya habían adoptado y estaban implementando los programas de compra, y 20 estados o más se encontraban en varias etapas de preimplementación (incluyendo algunos que ya habían aprobado los programas y esperaban la autorización federal, y otros que estaban pendientes en las legislaturas del estado). Debe verificar la situación del programa de compra en su estado, ya que éste puede ser el único medio para que los destinatarios del SSDI que no tienen derecho a continuar recibiendo Medicaid a través del programa 1619(b), lo obtengan. Apelación de las decisiones sobre Medicaid Según la ley federal de Medicaid, el solicitante o destinatario de Medicaid tiene derecho a una audiencia administrativa cada vez que se tome una decisión que afecte su derecho a recibir Medicaid o cualquier servicio por el que se busca la financiación de Medicaid. A ésta se le conoce como audiencia justa y está disponible en todos los estados. Toda persona a quien se le han negado o interrumpido sus beneficios de Medicaid, o el derecho a servicios financiados por Medicaid, tiene derecho a un aviso escrito de dicha decisión. El aviso debe explicar: la acción que se está tomando, la razón de dicha acción, el derecho a una audiencia para apelar dicha decisión y la disponibilidad de servicios gratuitos de una oficina de Servicios Legales, Asistente Legal o algún programa similar (como un programa de protección y defensa). Los estados pueden establecer sus propios límites de tiempo para solicitar las audiencias. Generalmente, el destinatario de Medicaid tiene un plazo (30-60 días) para solicitar la audiencia. Sin embargo, si el aviso indica que los beneficios continuos, como la financiación de servicios de atención de la salud en el hogar, serán interrumpidos en una fecha dada, el destinatario deberá solicitar la audiencia antes de la fecha de interrupción si es que va a requerir la continuación de estos servicios mientras dure la apelación. La Ley federal de Medicaid establece que Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

11 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 18 los beneficios deben continuar mientras dure la apelación (concepto conocido como continuación de la ayuda ) si la audiencia se solicitó antes de la fecha efectiva de interrupción y el destinatario (o consejero trabajando en su nombre) solicita específicamente la continuación de los beneficios. Recursos de Medicaid en Internet Un número creciente de recursos relacionados con Medicaid se encuentran disponibles en una gran variedad de sitios web. Los sitios web que aparecen a continuación incluyen los de la Administración Federal de la Financiación de la Atención de la Salud y de varias agencias privadas que tienen alcance nacional. Los especialistas en beneficios también deberán identificar los sitios web de las agencias gubernamentales y sin fines de lucro únicas en sus estados. Sitios web de agencias federales Sitio web de los Centros Federales para Medicare y Medicaid, previamente conocidos como la Administración de la Financiación de la Atención de la Salud - Sitios web de las agencias sin fines de lucro Proyecto de la Ley nacional de la Salud (National Health Law Project) - Centro de la Ley Nacional de los Ciudadanos de la Tercera Edad (National Senior Citizens Law Center) - Proyecto Nacional de Defensa de la Tecnología de Asistencia (National Assistive Technology Advocacy Project) - Introducción al Programa Estatal de Seguro de Salud Infantil Para muchas personas discapacitadas que contemplan regresar a trabajar, la continuación de la cobertura médica es una cuestión apremiante. Si bien en la mayoría de los estados los destinatarios de SSI que regresan a trabajar pueden seguir recibiendo la cobertura de Medicaid, qué pasa con sus hijos? Qué pasa si encuentran un empleo que paga demasiado como para que sus hijos continúen recibiendo Medicaid, pero no ofrece un seguro de gastos médicos? Para estas personas, el Programa Estatal de Seguro de Salud Infantil (SCHIP) puede proporcionar cobertura para la atención de la salud. La Ley de Presupuesto Equilibrado (Balanced Budget Act) de 1997 creó el SCHIP, agregando un nuevo Título 21 a la Ley del Seguro Social. En un principio, muchos se referían a este programa como el Programa de Seguro de Salud Infantil, o CHIP. Sin embargo, de conformidad con la Sección 704 de Medicare, Medicaid y la Ley de Corrección del Presupuesto Equilibrado de SCHIP (Medicare, Medicaid and SCHIP Balanced Budget Refinement Act) de 1999, el gobierno federal prohibió utilizar los términos de Programa de Seguro de 2003 Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 295

12 Capítulo 18 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Salud Infantil o CHIP. Por lo tanto, utilizaremos el término SCHIP. Las reglamentaciones finales que implementaron el SCHIP entraron en vigor el 23 de junio de Estas reglamentaciones complementan muy poco los requisitos del Título 21 y están diseñadas principalmente para guiar a los estados para obtener reembolsos bajo este programa. La Administración de la Financiación de la Atención de la Salud (HCFA), que administra el SCHIP, cuenta con un sitio web de SCHIP de mucha utilidad. El sitio se encuentra en Éste contiene una serie de preguntas y respuestas desarrolladas por la HCFA que proporcionan una guía explicativa sobre el programa, copias de cartas de información sobre el programa enviadas a los estados, información sobre la implementación estatal del SCHIP y enlaces a otros sitios web de utilidad. Generalidades del Programa: Puntos básicos del SCHIP El objetivo del SCHIP es proporcionar a los estados fondos para permitirles iniciar y ampliar la disposición de asistencia de la salud infantil para menores no asegurados de bajos ingresos, de manera eficiente y eficaz, coordinada con otras fuentes de cobertura de beneficios de salud infantil. La ley autoriza $40 mil millones para ser distribuidos en un período de 10 años a los 50 estados y territorios de los Estados Unidos. Comenzó con el año fiscal de 1998, el 1 de octubre de Como Medicaid, el programa es opcional para cada estado, pero a partir del año fiscal de 2000 (1 de octubre de 1999) todos los estados y territorios lo han incorporado. Los fondos se asignan a cada estado de acuerdo a una relación que incluye el número de menores de bajos ingresos no asegurados y el número total de menores de bajos ingresos en el estado. Para obtener financiación, el estado debe contar con un plan aprobado que describa la forma en que implementará el programa. Sin embargo, para proporcionar a los estados la flexibilidad y el tiempo necesarios para desarrollar sus programas y remitir sus planes de salud infantil, la HCFA publicó unas tasas de reserva para los años fiscales 1998 y 1999, las cuales se hicieron efectivas una vez que se aprobaron los planes de cada estado. Esta ley da a los estados gran flexibilidad para implementar su programa. Los estados podrán simplemente ampliar la cobertura de Medicaid para los menores elegibles para el SCHIP, crear un programa separado o utilizar una combinación de ambos. Por lo tanto, para comprender totalmente la forma de implementar el SCHIP es importante que obtenga el plan de su estado para determinar la estructura básica del programa, saber quién es elegible y qué servicios están cubiertos. A pesar de la flexibilidad del SCHIP, la ley prevé algunas pautas básicas que se aplican a todos los estados. El plan de cada estado debe incluir una descripción de lo siguiente: Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

13 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo La asistencia real de la salud infantil que se proporcionará bajo el plan; 2. Las normas de elegibilidad, incluyendo aquellas relacionadas con el área geográfica, edad, ingresos y recursos (incluyendo las normas relacionadas con ingresos sobrantes y disposición de recursos), residencia, situación de discapacidad (mientras que alguna de las normas relacionada con dicha situación no restrinja la elegibilidad), derecho a o cobertura bajo otra cobertura de la salud y duración de la elegibilidad. Dichas normas no pueden discriminar basándose en el diagnóstico; 3. El examen de selección para asegurar que únicamente los menores elegibles reciban los servicios bajo el programa, que los menores que resulten elegibles sean derivados al programa de Medicaid y que los indios americanos elegibles también reciban los servicios; 4. Los servicios de extensión para familias de menores posiblemente elegibles bajo este programa o bajo otros programas privados o públicos de seguro para informarles sobre la cobertura disponible y ayudarlos a inscribir a sus hijos en los programas para los que son elegibles; y 5. Los procedimientos para coordinar el SCHIP con otros programas privados o públicos de seguro de salud. En sus esfuerzos para mejorar la extensión hacia menores elegibles pero no participantes en el programa, la Ley de Protección del Riesgo Agrícola (Agricultural Risk Protection Act) del año 2000 estableció una conexión crítica entre el Programa Nacional de Almuerzo en las Escuelas (National School Lunch Program), Medicaid, y SCHIP. Los estados ahora pueden compartir información con SCHIP y Medicaid, agencias sobre familias que participan en el programa de almuerzo en la escuela en sus esfuerzos para identificar menores elegibles. Casi todos los estados han aprovechado esta oportunidad para lograr el apoyo de las escuelas en sus estrategias de extensión e inscripción. Sign Them Up: A Quarterly Newsletter about the Children s Health Insurance Program (CHIP), p. 5 (Otoño 2001, Children s Defense Fund). Criterios de elegibilidad para SCHIP Tal y como se mencionó anteriormente, los estados cuentan con un amplio margen para establecer los criterios de elegibilidad, incluyendo el área geográfica, las reglas de ingresos y recursos y la duración de la elegibilidad. Nuevamente, sin embargo, existen algunas pautas obligatorias. Generalmente, la cobertura debe limitarse a los menores de 19 años de edad, que no son elegibles para Medicaid u otro seguro de salud y cuya familia tiene ingresos inferiores al 200 por ciento del nivel federal de pobreza para el tamaño de su familia (que puede ser hasta $34,000 por año para una familia de cuatro). No obstante, los menores inscritos en un programa de seguro creado por el estado, establecido antes del 1 de julio de 1997, y sin utilizar ninguno de los fondos federales, seguirán siendo elegibles para el SCHIP. En vigencia desde el 1º de noviembre del 2002, la definición de un menor fue enmendada para incluir el periodo de concepción hasta el nacimiento. Esto permitirá que un estado cubra cuidados prenatales y parto, si así lo escoge Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 297

14 Capítulo 18 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Si el estado elevó el nivel de elegibilidad para Medicaid por encima del 150 por ciento del nivel de pobreza antes del 1 de junio de 1997, el estado podrá elevar las normas de elegibilidad para el SCHIP al 50 por ciento por encima del nivel de ingresos actual de Medicaid. Sin embargo, el estado no podrá reducir los límites de ingresos y recursos de Medicaid a fin de que los menores no sean elegibles para Medicaid pero sí para SCHIP. Cualquier criterio económico de elegibilidad no debe funcionar de forma que cubra a los menores de familias con ingresos altos, y no a los menores de familias con ingresos menores. Los criterios de elegibilidad tampoco deben negar la cobertura a los menores con condiciones médicas previamente existentes. Por último, los menores que están internados en una institución pública, o que son pacientes de una institución para enfermedades mentales, no son elegibles para la cobertura. El 1 de julio de 2000, el HCFA (ahora el CMS) anunció los criterios para los proyectos especiales de demostración bajo SCHIP. Los estados que han tenido por lo menos un año de experiencia en la implementación del SCHIP y que han remitido todos los reportes requeridos son elegibles. Además, el estado deberá asegurar que cumplió con el objetivo principal del SCHIP al ampliar la elegibilidad a los menores de bajos ingresos y demostrar que está teniendo éxito en llegar a menores elegibles e inscribirlos. En estos casos, uno de los posibles proyectos de demostración sería ampliar la cobertura a los padres de bajos ingresos que inscriben a sus hijos en Medicaid y SCHIP. Servicios del SCHIP disponibles Como se mencionó anteriormente, los estados pueden decidir prestar sus servicios en una de las tres formas básicas. Pueden simplemente decidir ampliar la cobertura básica de Medicaid a menores determinados a obtener la elegibilidad para SCHIP. En estos casos, el estado debe aplicar, a los menores elegibles para el SCHIP, toda la gama de servicios disponibles para todos los demás menores elegibles para Medicaid en el estado. Esto incluiría todos los servicios disponibles bajo el Programa de Examen, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos de Medicaid (EPSDT). El programa de EPSDT estipula que los estados proporcionen todos los servicios médicos necesarios, obligatorios y opcionales, de Medicaid. Consultar English, Abigail y Madlyn Morreale, The New Childrens Health Insurance Program: Major Provisions and Early Lessons, ABA Center on Children and the Law, Si un estado decide crear su propio programa SCHIP por separado, cuenta con un amplio margen de flexibilidad para seleccionar el alcance de los servicios por cubrir. Hay cuatro opciones básicas disponibles para los estados: cobertura de referencia, cobertura equivalente a la referencia, el programa preexistente basado en los estados de Nueva York, Florida o Pensilvania o cualquier otro paquete de cobertura aprobado como apropiado por el CMS (anteriormente conocido como el HCFA). La cobertura de referencia debe ser equivalente a la cobertura disponible para los empleados federales, estatales o miembros de la organización comercial más grande de mantenimiento de la salud distinta de Medicaid en el estado Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

15 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 18 La cobertura equivalente a la referencia debe ser el equivalente actuarial de uno de los paquetes de referencia. Debe incluir, como mínimo, las siguientes categorías de servicios: Servicios de hospitalización y ambulatorios Servicios quirúrgicos y médicos Servicios de laboratorio y radiológicos Cuidado de bebés y niños sanos, incluyendo inmunizaciones de la edad adecuada El estado también debe incluir los siguientes servicios opcionales, si están incluidos en el paquete utilizado por el estado para determinar la equivalencia actuarial: Cobertura de medicamentos con receta Servicios de la salud mental Servicios para la vista Servicios para la audición Los estados son libres de ofrecer la cobertura para beneficios que no estén incluidos en la lista en cualquiera de estas categorías. De hecho, el alcance de los servicios permitidos es muy amplio. Los servicios con cobertura pueden ser los siguientes: Servicios de hospitalización Servicios ambulatorios en hospitales Servicios médicos Servicios quirúrgicos Servicios clínicos (incluyendo los servicios de los centros de salud) y otros servicios ambulatorios de atención de la salud Medicamentos con receta y biológicos y su administración, únicamente si éstos no son suministrados con el objeto de causar, o ayudar a causar, la muerte, el suicidio o la eutanasia de una persona Medicamentos sin receta Servicios de laboratorio y radiológicos Servicios e insumos de atención prenatal y de planificación familiar Servicios de hospitalización para la salud mental, incluyendo los servicios de un hospital estatal psiquiátrico e incluyendo además los servicios residenciales u otros estructurados y planeados para proporcionar terapia las 24 horas Servicios de salud mental ambulatorios, incluyendo los servicios suministrados en un hospital estatal psiquiátrico e incluyendo servicios basados en la comunidad Equipo médico duradero y otros dispositivos médicos o correctivos (como dispositivos de prótesis, implantes, anteojos, dispositivos para la audición, dispositivos dentales y con fines de adaptación) Insumos médicos desechables 2003 Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 299

16 Capítulo 18 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Servicios de atención de la salud basados en el hogar y la comunidad y servicios de apoyo relacionados (como servicios de enfermería en el hogar, servicios de ayuda en el hogar, cuidado personal, asistencia con las actividades de todos los días, servicios domésticos, servicios de cuidados en el día, servicios de relevo, capacitación para familiares y modificaciones menores en el hogar) Servicios de enfermería (como servicios de enfermería especializada en atención primaria de la salud, servicios de enfermería obstétrica, servicios de prácticas avanzadas de enfermería, cuidados de enfermería privada, servicios de enfermería pediátrica, servicios de cuidados de las vías respiratorias) en el hogar, la escuela o cualquier otro establecimiento Aborto sólo si es necesario para salvar la vida de la madre o si el embarazo es el resultado de un acto de violación o incesto Servicios dentales Servicios hospitalarios para el tratamiento del abuso de sustancias y servicios para el tratamiento del abuso de sustancias en el hogar Servicios ambulatorios para el tratamiento del abuso de sustancias Servicios de manejo de casos Servicios de coordinación de cuidados Fisioterapia, terapia ocupacional y servicios para personas con problemas del habla, la audición y el lenguaje Atención de enfermos desahuciados Cualquier otro servicio médico, de diagnóstico, examen, preventivo, reconstituyente, correctivo, terapéutico o de rehabilitación (ya sea dentro de alguna instalación, escuela o cualquier otro establecimiento) si es reconocido por la ley estatal y únicamente si el servicio es: a. prescrito o proporcionado por un médico o cualquier otro profesional habilitado para ejercer dentro del alcance de la práctica definida por la ley estatal, b. realizado bajo la supervisión general o con la dirección de un médico, o c. proporcionado por un establecimiento de atención de la salud operado por el gobierno local o estatal, o con licencia de la ley estatal y opera dentro del alcance de la misma. Primas para la cobertura del seguro privado de atención de la salud Transportación médica Servicios que posibilitan (como servicios de transportación, traducción y de extensión), únicamente si están diseñados para aumentar la posibilidad de que las personas elegibles de bajos ingresos reciban los principales servicios preventivos de atención de la salud Cualquier otro servicio de atención de la salud o elemento especificado por la Secretaria del HHS y que no haya sido excluido en esta sección Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.

17 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 18 Participación en los costos (Costsharing) Los estados pueden imponer cargos de participación en los costos, incluyendo primas, deducibles y coaseguro pero la lista de todos estos cargos debe hacerse pública. Todos los ingresos por participación en los costos que reciba el estado reducirán la asignación de fondos al estado en virtud del programa. De igual forma, los requisitos sobre participación en los costos no deben favorecer a los hijos de familias con ingresos altos en detrimento de las familias de bajos ingresos. No habrá participación en los costos para los servicios preventivos del cuidado de bebés y niños sanos e inmunizaciones a la edad adecuada. Por último, si el estado tiene en operación un programa de ampliación de Medicaid, se aplicarán las reglas de Medicaid para cualquier participación en los costos. Existen limitaciones adicionales al uso de la participación en los costos dependiendo de los ingresos de la familia. Para las familias que se encuentran por encima del 150 por ciento del nivel federal de pobreza, los requisitos de participación en los costos pueden imponerse en escala móvil, según el ingreso; pero el monto total de la participación no puede exceder el cinco por ciento de los ingresos anuales de la familia. Para las familias que se encuentran por debajo del nivel federal de pobreza, los cargos de participación en los costos se limitan a los niveles de Medicaid para las personas no elegibles categóricamente. Bajo los requisitos de Medicaid aplicables, las tarifas o primas máximas permitidas para la inscripción deben basarse en los ingresos y variarán entre $1 y $19 por mes. Asimismo, el deducible máximo permitido es de $2 por mes. Consultar English, Abigail y Madlyn Morreale, The New Childrens Health Insurance Program: Major Provisions and Early Lessons, ABA Center on Children and the Law, Conclusión Aunque los estados tienen un amplio margen de discrecionalidad para implementar el SCHIP, su objetivo básico y el alcance mínimo de su cobertura lo hacen un programa importante para ampliar la cobertura del seguro de gastos médicos para los menores de bajos ingresos que de otra forma no serían elegibles para Medicaid. Para los padres discapacitados que contemplan la posibilidad de regresar a trabajar, el SCHIP de su estado puede asegurar que sus hijos tengan a su disposición un seguro de gastos médicos Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 301