UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO VALORACIÓN DE PACIENTES CON ANTECEDENTE TRAUMÁTICO EN MUÑECA, COMO CAUSA DE QUISTE SINOVIAL INTRA- ARTICULAR, TRATADOS CON TÉCNICA DE RESECCIÓN MICROQUIRÚRGICA, REALIZADO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO, DURANTE EL PERÍODO Autora: Dra. Ximena Ascázubi Silva Director: Dr. Fernando Hidalgo Tutor: Washington Paz C. Trabajo de Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista, en Ortopedia y Traumatología. QUITO, Noviembre 2012

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4 DEDICATORIA Dedico este trabajo a mi madre con mucho amor y cariño, que a lo largo de mi vida ha velado por mi bienestar y educación siendo mi principal apoyo en todo momento. Dra. Ximena Ascázubi Silva iii

5 AGRADECIMIENTOS Para poder realizar está tesis de la mejor manera posible fue necesario del apoyo de muchas personas a las cuales quiero agradecer. En primer lugar agradezco a mi esposo y a mi familia por su apoyo continuo, siempre han sido mi refugió en momentos difíciles. Agradezco a mis asesores de tesis por la paciencia y el empeño que han puesto para desarrollar conjuntamente con mi persona este trabajo científico. Agradezco al servicio de traumatología del Hospital General de las Fuerzas Armadas que me permitió el acceso a los pacientes y a los archivos estadísticos para la recopilación de datos. En fin agradezco a todos los buenos amigos que me extendieron la mano en los momentos más críticos y a todas las personas que de una u otra manera me incentivaron a terminar este proyecto, que no es más que el inicio de una nueva etapa en mi vida. Mis sinceros agradecimientos por su paciencia y aprecio. Dra. Ximena Ascázubi Silva iv

6 ÍNDICE GENERAL pp. PORTADA... i CERTIFICACIÓN.. ii DEDICATORIA. iii AGRADECIMIENTO.. iv ÍNDICE GENERAL... v LISTA DE CUADROS... viii LISTA DE GRÁFICOS.. ix LISTA DE ANEXOS x RESUMEN... xi AUTORIZACION. xii INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULOS pp. I El PROBLEMA DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivos Generales Objetivos Específicos JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN.. 8 II MARCO REFERENCIAL ANATOMÍA DE LA MUÑECA Hilera Proximal Hilera Distal Articulación Radio-carpiana Articulación Medio-carpiana Ligamentos de la muñeca Vascularización de la muñeca Inervación de la muñeca BIOMECÁNICA DE LA MUÑECA Arcos de movilidad de muñeca PATOLOGÍAS TUMORALES QUE AFECTAN A LA MUÑECA QUISTE SINOVIAL Concepto Historia Anatomía Microscópica Fisiopatología Etiopatología y epidemiología Cuadro Clínica Ubicaciones Anatómicas del Quiste Sinovial Quistes sinoviales dorsales de muñeca Quistes sinoviales en la región anterior de la muñeca. 28 v

7 2.4.8 Exámenes Complementarios Radiografía Convencional Ecografía Tomografía Axial computarizada Resonancia Magnética Nuclear Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial en quiste sinovial oculto Complicaciones Asociación con otras patologías Tratamiento Tratamiento Conservador Punción Evacuadora Cirugía Abierta Cirugía Artróscopica Factores que influyen en la recidiva Tratamiento en los niños Estudios Histopatológico de los quistes sinoviales Membrana Sinovial Técnica estudio histopatológico para quistes sinoviales TRAUMA Factores intrínsecos Factores extrínsecos Agente Traumático Traumatismos mecánicos Biomécanica y patogenia del trauma Fisiopatología del Trauma Clasificación de traumatismos mecánicos Contusiones Macrotrauma Microtrauma Trauma en muñeca Principio de tratamiento en lesiones graves de muñeca SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Factores de riesgo en salud ocupacional Actividad laboral Trastorno por trauma acumulativo Factor de riesgo Desórdenes del sistema musculo-esquelético Cuadro clínico Ergonomía Barreras para la aplicación de ergonomía Prevención Prevención de riesgos Definición del riesgo Laboral Formas de prevención RELACIÓN ENTRE EL TRAUMA Y EL QUISTE SINOVIAL 67 III MARCO METODÓLÓGICO Diseño de la investigación Población y muestra Matriz de relación de variables Sistema de categorías y dimensiones Descripción general de los instrumentos a utilizar Validez y confiabilidad Procedimiento de recolección de datos.. 74 vi

8 3.8 Procedimiento y análisis de datos. 75 IV ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS Resultados Análisis e interpretación de datos. 87 V CAPITULO Conclusiones Recomendaciones... REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.. 91 ANEXOS 1 ENCUESTA RECOMENDACIONES 99 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO 102 CURRICULUM VITAE 103 vii

9 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO pp. 1 Anatomía de la muñeca 10 2 Irrigación de la muñeca 15 3 Ubicación de quistes dorsales en muñeca 26 4 Relación del ganglio dorsal con el ligamento escafolunar Localización típica del ganglio volar 28 6 Ecografia del ganglio sinovial dorsal 30 7 Ganglio observado en tomografia axial 32 8 Ganglio Dorsal oculto en Corte Coronal de resonancia magnética 34 Nuclear 9 Estudio histopatologico de quistes sinoviales Niveles de riesgo respecto a la probabilidad de que ocurra un 55 accidente laboral viii

10 LISTA DE CUADROS GRÁFICO pp. 1 Relación del quiste sinovial con el sexo 78 2 Relación del quiste sinovial con el tipo de ocupación 79 3 Relación del quiste sinovial con obreros 80 4 Relación del quiste sinovial con artesanos 80 5 Relación del quiste sinovial con profesionales 81 6 Relación del quiste sinovial con otras ocupaciones 81 7 Relación del quiste sinovial con ninguna ocupación 82 8 Relación del quiste sinovial con cantidad de horas de trabajo 82 exclusivamente manual 9 Relación del quiste sinovial con antecedente traumático Relación del quiste sinovial con antecedente traumático grave Relación del quiste sinovial con antecedente traumático leve Relación del quiste sinovial con movimientos manuales repetitivos Relación del quiste sinovial con movimientos manuales de fuerza Relación del quiste sinovial con movimientos vibratorios Relación del quiste sinovial con actividad laboral que no incluye 86 movimientos, vibratorios, repetitivos o de fuerza ix

11 LISTA DE ANEXOS ANEXOS pp. 1 Encuesta 98 2 Recomendaciones para prevención de riesgos laborales Consentimiento informado 104 x

12 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA YORTOPEDIA VALORACION DE PACIENTES CON ANTECEDENTE TRAUMATICO EN MUÑECA, COMO CAUSA DE QUISTE SINOVIAL INTRA-ARTICULAR, TRATADOS CON TECNICA DE RESECCION MICROQUIRURGICA, REALIZADO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO, DURANTE EL PERIODO Autor: Dra. Ximena Ascázubi Silva Director: Dr. Fernando Hidalgo Tutor: Washington Paz C. Fecha: Noviembre del 2012 RESUMEN La problemática de la investigación a realizarse se basa en la posible relación entre el antecedente traumático, ya sea como macrotrauma o microtraumas, con el posterior desarrollo de quistes sinoviales en muñeca. Para su desarrollo se planteara un estudio Descriptivo epidemiológico analítico longitudinal retrospectivo, con la aplicación de una encuesta para valoración de antecedente traumático a pacientes con quiste sinovial, considerados como el grupo de casos y a pacientes sin quiste sinovial dentro del grupo de los controles. Para el procesamiento de la información se utilizara como medida de asociación se utilizará OR y como medida de significación estadística la prueba de Chi cuadrado, se establecerá un margen de error tipo I del 5%. Los datos estadísticos serán manejados con medidas estadísticas descriptivas a través del programa informático EPI Info Con los resultados del estudio, se establecerá la relación entre estas dos variables, con el objetivo de generar información sobre el trauma como factor de riesgo para el desarrollo de quistes sinoviales. Además se establecerán posibles medidas preventivas para evitar la exposición a este agente causal, con lo que se contribuirá a disminuir el índice de esta patología. Descriptores: Quiste Sinovial, macrotrauma, microtrauma, muñeca. xi

13 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA YORTOPEDIA VALORACION DE PACIENTES CON ANTECEDENTE TRAUMATICO EN MUÑECA, COMO CAUSA DE QUISTE SINOVIAL INTRA- ARTICULAR, TRATADOS CON TECNICA DE RESECCION MICROQUIRURGICA, REALIZADO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO, DURANTE EL PERIODO Autor: Dra. Ximena Ascázubi Silva Director: Dr. Fernando Hidalgo Tutor: Washington Paz C. Fecha: Noviembre del 2012 SUMMARY The problem of research to be based on the possible relationship between the history of trauma, either as macrotrauma or microtrauma, with the subsequent development of synovial cysts in wrist. For its development posed a longitudinal epidemiological descriptive analytical retrospective, with the application of a survey for assessing patients with trauma history synovial cyst, considered as the case group and patients without synovial cyst within the group of controls. For processing the information be used as a measure of association is used as a measure of OR and statistical significance of chi-square test, establish a type I error of 5%. Statistical data will be handled with descriptive statistical measures through EPI Info software. With the results of the study will establish the relationship between these two variables, with the goal of generating information about the trauma as a risk factor for the development of synovial cysts. Besides possible preventive measures be established to prevent exposure to this agent causal, which will help to decrease the rate of this disease. Descriptors: Synovial cyst, macrotrauma, microtrauma, doll.

14 Introducción La muñeca, es la articulación distal de la extremidad superior, por sus características, complejidad y flexibilidad permite una variedad de movimientos de la mano, complementando de esta manera la prensión manual que constituye la función distintiva del proceso evolutivo de los primates. Los quistes sinoviales, también conocidos como ganglión o pseudoquiste-sinovial, son los tumores benignos más frecuentes de la mano, se trata en general de quistes de degeneración mixoide del tejido conjuntivo que se desarrollan en el seno de la cápsula articular, no presentan un verdadero problema en cuanto a su diagnóstico clínico, pero su etiología y tratamiento, continúan siendo controvertidos hasta la actualidad. Varios tratamientos han sido propuestos para esta patología, van desde la abstención terapéutica, la artroscopía, hasta la cirugía a cielo abierto. En la actualidad las lesiones de las partes blandas en manos que son provocadas por trauma o sobre uso en trabajadores han incrementado constituyendo un problema de salud en el aspecto laboral. El estudio realizado nos permite obtener información sobre el grado de asociación entre el desarrollo de quiste sinovial en muñeca y el antecedente traumático como factor de riesgo, con el objetivo de tomar las medidas necesarias para prevenir su aparición. 1 1 HETA NIOSH INVESTIGATION JOHN MORRELL & CO. Daniel Habes, C.I.E. Richard Hornung, Ph.D. James Boiano, C.I.H APRIL 1989 SIOUX FALLS, SOUTH DAKOTA

15 I EL PROBLEMA 1.1Descripción del Problema Objeto de Estudio Los tumores benignos de partes blandas presentan una incidencia anual de 300 casos por cada habitantes siendo este valor entre 100 y 150 veces más frecuentes que la aparición de tumores malignos, de estos de tumores benignos el quiste sinovial ocupa el primer lugar en frecuencia 2 Según datos proporcionados por el personal del servicio de traumatología del Hospital General de las Fuerzas Armadas Quito, durante el PERÍODO aproximadamente 150 pacientes fueron intervenidos con técnica de resección microquirúrgica por presentar quiste sinovial intra-articular en muñeca, constituyendo una de cada tres cirugías programadas en mano que se realizan en este Hospital. Tomando en cuenta la prevalencia de esta patología seria importante estudiar cuales son los factores de riesgo que pueden desencadenarla, sin embargo hasta el momento la etiopatogenia de los quistes sinoviales aún se encuentra en controversia. Existen varias teorías que explican la aparición de quistes sinoviales en muñeca entre ellas se plantean: 1. Tumoración como resultado de una degeneración mixoide del tejido conectivo. 2. Predisposición genética que justifica el desarrollo espontáneo y autolimitado de quistes en niños. 2 Damron TA, Beauchamp CP, Rougraff BT, Ward WG: Soft-Tissue lumps and bumps. JBJS 2003, vol 85-A, No 6:

16 3. Herniación capsular como respuesta del tejido conectivo al stress postraumático ya sea este microtrauma repetitivo, como el que se observa en pacientes cuya ocupación es mas bien de tipo profesional (Odontólogos, secretarias) o macrotrauma (trauma grave) el mismo que suele ser resultado de actividad deportiva, accidente de tránsito o accidentes laborales. Los mecanismos de lesión más frecuentes consisten en movimientos de hiperextensión brusca de muñeca (20%), las caídas con trauma indirecto en muñeca (12%) y trauma contuso directo (10%). En la literatura revisada se observa gran diversidad en el porcentaje de asociación a un macrotrauma o microtrauma, que va entre un 10-50% de los casos. 3 Según el Instituto Nacional para la Seguridad y salud Ocupacional NIOSH Atlanta USA, se determinó mediante un análisis ergonométrico sobre los principales factores de riesgo laborales en muñeca cuyos resultados fueron :Para movimientos vibratorios una probabilidad de riesgo 5.3 mayor que personas que no realizan este tipo de movimientos y para movimientos de fuerza una probabilidad de 4.5 veces mayor que personas que no se exponen a este tipo de movimientos 4, por este motivo es primordial determinar la influencia del antecedente traumático, para el desarrollo de quistes sinoviales en muñeca y de esta manera tomar las medidas adecuadas para prevenir en lo posible el desarrollo de esta patología. 1.2 Interrogantes de la Investigación 3 Minotti, Taras S, Gant J Ruff M, Brian A,. Wrist Ganglions The Journal of Hand Surgery Volume 36, Issue 3, Marzo 2011, p Hales T,Habes D. Health Hazard Evaluation Jhon Morrell& Company report and any recommendations, Abril 1989, disponible en: 3

17 Será que el desarrollo de quistes sinoviales intra-articulares de muñeca en pacientes intervenidos en el Hospital General de las Fuerzas Armadas en Quito, durante el período tienen como factor de riesgo la presencia de antecedente traumático? 1.3 Hipótesis de la Investigación El desarrollo de quistes sinoviales intra-articulares de muñeca en pacientes intervenidos en el Hospital General de las Fuerzas Armadas de Quito tienen como factor de riesgo la presencia de antecedente traumático. 4

18 1.4 Objetivos de la Investigación Objetivo General Determinar la relación existente entre el desarrollo de quiste sinovial intra-articular de muñeca y el antecedente traumático como factor de riesgo en pacientes tratados con técnica microquirúrgica del Hospital General de las Fuerzas Armadas, de la ciudad de Quito, en el período Objetivos Específicos Establecer la frecuencia del antecedente traumático en muñeca en pacientes que desarrollaron quiste sinovial intra-articular, resueltos quirúrgicamente en el Hospital de las Fuerzas Armadas de la ciudad de Quito, años Establecer la frecuencia del antecedente traumático de muñeca en pacientes que no desarrollaron quiste sinovial intra-articular en muñeca y acudieron al servicio de Traumatología en el Hospital de las Fuerzas Armadas de la ciudad de Quito, años Comparar los resultados obtenidos de los pacientes con quiste sinovial y sin quiste sinovial expuestos o no expuestos al antecedente traumático. Proponer formas de prevención para evitar la exposición al trauma como factor de riesgo en personas que pueden desarrollar quiste sinoviales de muñeca. 5

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20 1.5 Justificación de la Investigación Las manos constituyen el instrumento más valioso para la actividad cotidiana, siendo las partes fundamentales para el desarrollo de la actividad laboral, independientemente del tipo de trabajo que se realice, además son el nexo de unión de las personas con su entorno laboral, social y emocional. Los quistes sinoviales en la actualidad constituyen la tumoración benigna más común de los tejidos blandos en mano y muñeca. Existen estudios que indican la prevalencia aún asintomática de esta patología hasta en un 25% de la población. 5 En las lesiones laborales, la mano es la parte del cuerpo que mayor número de traumatismos recibe, principalmente en aquellas actividades cuya labor predominante es de carácter manual, por este motivo es la localización donde se asientan un tercio de las lesiones laborales, suponiendo una cuarta parte de las bajas laborales y una quinta parte de las incapacidades, constituyendo su prevención la parte mas importante del estudio. 6 En el Ecuador existe un reglamento en el Ministerio de Relaciones Laborales encargado del mejoramiento del medio ambiente de trabajo, seguridad y salud laboral, concordante con la Ley Orgánica de salud que enuncian las medidas de protección para evitar los accidentes de trabajo, sin embargo no existe una legislación que prevenga las posibles patologías que pueden derivarse de una sobrecarga de trabajo a nivel de la 5 Teh J,Whiteley G,MRI of soft tissue masses of the hand and wrist,the British Jouernal Of Radiology, Volumen 80, Enero 2007 p Canadian Centre for Occupational Health and Safety 2009, Disponible en: 7

21 extremidad superior; por lo tanto, tampoco se puede aplicar las sanciones correspondientes. Por este motivo, una vez que se ha revisado información relacionada, no se ha encontrado datos estadísticos, que permitan saber la magnitud del problema en el país y mucho menos se ha podido determinar cuáles son los factores de riesgo existentes Limitaciones de la Investigación Puesto que investigar completamente los hábitos de trabajo comprende analizar las condiciones internas y externas de los trabajadores por medio de instrumentos que nos permitan una valoración objetiva, el no disponer de estos instrumentos, nos limita a basarnos en una valoración subjetiva de acuerdo al criterio de cada caso encuestado. 7 Registro Oficial Organo del Gobierno del Ecuador, Ley Orgánica de salud,22 de Diciembre del 2006, Nro

22 II MARCO REFERENCIAL 2.1ANATOMÍA DE LA MUÑECA La muñeca se compone de la porción distal del radio y cúbito que se a articulan con la primera fila de los huesos del carpo. Los huesos del carpo en general no sirven como origen o inserción de ninguna unidad musculo- tendinosa, el pisiforme es un hueso sesamoideo recubierto por el tendón del flexor cubital del carpo. Los músculos motores de la muñeca se insertan en la base de la mano proporcionando una ventaja mecánica de la mano sobre la muñeca El hecho de que la doble hilera de huesos del carpo no se colapse en una posición estática es una indicación de la complejidad e interacción de los ligamentos del carpo. El ligamento transverso del carpo también conocido como flexor retinacular que esta firmemente adosado a la tuberosidad del trapecio, al tubérculo del escafoides, al pisiforme y a la apófisis unciforme del hueso ganchoso sirve de origen para la musculatura de la eminencia tenar e hipotenar. El ligamento transverso del carpo sirve de polea para el sistema de flexores de los dedos y no parece contribuir mayoritariamente en la estabilidad del carpo. La articulación radio cubital, radio carpiana y ulno carpal juntas forman el borde proximal de la muñeca. Los ocho huesos del carpo demarcar su borde distal. Empezando del lado del dedo pulgar, la fila proximal de los huesos carpianos consiste del escafoides, semilunar y piramidal y pisiforme, La fila distal de los huesos carpianos consiste del trapecio, trapezoide, grande, ganchoso. Contribuyendo a la complejidad de la articulación 9

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