CAULE. Servicio Medicina Interna. Sergio Aguilar Huergo R3 Medicina Interna Complejo Asistencial de León

Transcripción

1 Servicio Medicina Interna Sergio Aguilar Huergo R3 Medicina Interna Complejo Asistencial de León

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3 Cuadro que se remite a una semana previa, de aparición de lesión en EI dcha de aspecto negruzco con ulceración posterior circundante. A los 2-3 días de aparición de dicha lesión, aprecia lesiones cutáneas en EEII, EESS, tronco, abdomen y espalda, eritematosas, no pruriginosas, sin apreciarse en palmas y plantas. Niega fiebre y sensación distérmica, aunque a la llegada a URG se termometra 38ºC. No ha percibido picaduras de insectos, aunque si en días previos apreció un bicho que se apartó con la mano. Según su familia, en estos días, la paciente ha estado con cierto grado de desorientación y algo confusa, motivo por el cual su familia la trae a URG.

4 PA 145/75, FC 64 lpm, Tº 38 ºC (en URG), 36.2 ºC (en planta, tras paracetamol). Consciente, desorientada en espacio, no en tiempo ni persona, bradipsíquica. BEG, hidratada, normocoloreada, eupneica basal. CC: no adenopatías. ACP: Rítmica a 64 lpm, sin soplos, MVC. Abdomen: normal. EEII: no edemas. Exploración NRL: No rigidez nucal. Signos meníngeos negativos. No focalidad motora. Cutáneo: lesión de aspecto necrótico, oscura, en parte ulcerada, de 2 cm de diámetro, rodeada de parcheado eritematoso equimótico en región pretibial de pierna dcha. Lesiones maculosas, eritematosas, en muslos, tórax, abdomen, brazo,espalda y alguna incipiente en palma de mano derecha.

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8 - Hemograma: Hb 12.7, VCM 101, Leucocitos 5800 ( N: 71.6% L: 21%), plaquetas: Coagulación: normal. - Bioquímica: Glu: 115, Cr 0,56, Urea: 47.3, iones normales (Na, K, Ca, P y Mg). GOT 57, GPT 58, FA 120, GGT 18. Bi T 0.86, PCR 35.5, LDH 643. Vit B12 y ácido fólico: normales. Serie férrica: Fe 25 ( ), TF 183 ( ), IST 14 ( ), Ferritina ( ) - A las 48 horas: GOT 150, GPT 169, FA 132, GGT 32, Bi T 0,51, LDH 639. PCR ECG: RS, sin alteraciones en la repolarización.

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11 73años LESIONES CUTÁNEAS AP: Colitis ulcerosa. Servicio Medicina Interna EA: Lesión negruzca ulcerada EID hace 1 semana. + Exantema maculopapuloso en tronco y EE. + Desorientación y confusión. Meningitis subaguda subyacente?

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13 CAUSAS Servicio Medicina Interna 1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS VÍRICAS ORIENTACIÓN CLÍNICA - VVZ y VVZ diseminado - Pápulas eritematosas, vesículas y costras en diferentes estadios. ID. - Varicela - S.t. infancia. Exantema pruriginoso tronco, cara, lesiones similares VVZ. Neumonía. Encefalitis. - Erupción vaciliforme VVZ 8 - Fiebre alta, MEG, hepatitis. Aparición súbita de vesículas umbilicadas y erosiones en mismo estadio. - Exantema vírico - VEB, VHH6, parvovirus B19, adenovirus, enterovirus. Exantema maculopapuloso tronco y EE, no pruriginoso. Enantema, linfoadenopatías, HEmegalias.

14 CAUSAS Servicio Medicina Interna ORIENTACIÓN CLÍNICA - Primoinfección VIH - Fiebre, exantema morbiliforme, faringitis, linfoadenopatías. - Mononucleosis infecciosa (VEB) - Fiebre alta, odinofagia, linfoadenopatías con Hemegalias, hepatitis. Linf atípicos. - Enfermedades exantemáticas infantiles -Sarampión, rubéola, Edad. - CUADRO MONONUCLEÓSIDO, QUE LA PACIENTE NO TIENE.

15 Causas Servicio Medicina Interna - Sífilis terciaria (en contra normalmente diagnóstico al menos en fase 2ª, no hábitos sexuales riesgo). -Fiebre botonosa mediterránea (Rickettsia conorii). Orientación clínica - Roseola sifilítica: exantema maculoso rosado tronco con lesiones papuloso- escamosas. Clavos sifilíticos manos. - Vector: garrapata. -Desconocemos estación: Brote > final verano. Fiebre alta, cefalea, artralgias, hepatitis. Mancha negra pierna (picadura garrapata). -Exantema generalizado en tronco, maculopapuloso, a veces purpúrico (2º vasculitis). Import tto precoz. - Ehrlichiosis o anaplasmosis (Ehrlichia phagocytophila) -Enfe rmedad de Lyme (Borrelia burgdorferi) - Vector: Ixodes ssp. Fiebre, mialgias, trombocitopenia, leucopenia e hipertransaminasemia. - Vector: garrapata. Estadio 1: eritema migrans, fiebre, cefalea, astenia, artralgias. Estadio 2: meningitis, neuropatías, serositis. Estadio 3: artritis crónica migratoria, encefomielitis crónica.

16 - OTRAS ENTIDADES: - Enfermedad gonocócica diseminada (No hábitos sexuales riesgo). - Sd estafilocócico piel escaldada. - Sepsis y CID (lesiones necróticas, inestabilidad HD). -Endocarditis infecciosa (No nódulos de Osler ni lesiones de Janeway). - Toxoplasmosis. Dengue. Servicio Medicina Interna - INFECCIÓN PROTOZOARIA: LEISMANIASIS - Entidad frecuente en ciertas regiones de nuestro país: Zoonosis emergente. Regiones + frecuentes: Andalucía, Palma de Mallorca, Madrid (Fuenlabrada ++), Valencia, Cataluña. - Transmisión primavera-otoño. - Pápula creciente en tamaño, con ulceración central y borde elevado hiperpigmentado, indolora. - Posteriormente curación espontánea lesión meses y/o diseminación. - Métodos detección: Serologías. PCR Ag sangre/ orina.

17 Vasculitis (PSH, PAN,..): Púrpura palpable. Fenómeno de Koebner. Conectivopatías as: LES, dermatomiositis, enf Still (fiebre picos + rash evanescente). Paniculitis [septal y lobulillar]: nódulos s.c. [s.t.eritema nodoso]. Pioderma gangrenoso (s.t. asociado a C.U.): Nódulos inflamatorios dolorosos => úlceras necróticas supuradas. Sd Sweet: Pápulas y placas anulares, dolorosas cara, cuello y brazos con importante edema perilesional. Fiebre, MEG, artralgias y leucocitosis. Alt hematológicas o neo subyacente.

18 No ingesta de fármacos previa, salvo 5 ASA (ya desde hace 11 años bien tolerado).

19 - Infección por Ritkettsia conorii (Fiebre botonosa mediterránea). - Ehrlichiosis. - Exantema maculopapuloso en el contexto de infección viral subyacente (CMV,..).

20 Extracción de hemocultivos + cultivo de la lesión. Analítica completa con proteinograma, autoinmunidad Antigenemia CMV, serologías VIH, VHA/B/C, CMV, VEB, Ritketsia, Borrelia, Ehrlichia, LUES, toxoplasma, leishmania A valorar punción lumbar (tras TAC craneal) para descartar meningitis subaguda con Gram, Ziehl-Neelsen y cultivo LCFR para virus y bacterias. Registro presión salida PL. Si abdominalgia: eco abdominal y controles transminasas frecuentes. Iniciaría empíricamente tto AB con Doxiciclina 100mg/12hs v.o.

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