Preparación examen PIR Clínica I Estrella Munilla Suárez

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1 INDICE CLÍNICA I TEMA 1: DELIRIUM Y DEMENCIA DELIRIUM Introducción histórica Descripción Criterios diagnósticos (DSM-IV-TR) Clasificación etiológica Epidemiología Diagnóstico diferencial Tratamiento DEMENCIA Introducción histórica Demencia y vejez Deterioro cognitivo ligero (DCL) Criterios diagnósticos generales y comunes a todas las demencias según el DSM-IV-TR Criterios diagnósticos generales y comunes a todas las demencias según la CIE Características Clasificación etiológica Clasificación anatomopatológica Clasificación clínica Demencias corticales Demencia debida a la enfermedad de Alzheimer Demencia debida a enfermedad de Pick Demencia debida a la enfermedad de Cretzfeldt-Jakob Demencia con cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal Demencias subcorticales Demencia debida a enfermedad de Parkinson Demencia debida a enfermedad de Huntington Demencias axiales Demencias globales Demencia vascular Diagnóstico diferencial Evaluación Tratamiento Tratamientos específicos Tratamientos generales Habilidades funcionales Tratamiento farmacológico PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 2: TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS MENTALES CON ETIOLOGÍA ORGÁNICA IDENTIFICADA TRASTORNOS AMNÉSICOS Introducción histórica Definición y descripción Clasificación Amnesia global transitoria Amnesia postraumática Amnesia por terapia electroconvulsiva Síndrome amnésico Síndrome de Korsakoff Zonas relacionadas con la amnesia cómo se puede explicar la amnesia? Evaluación Tratamiento TRASTORNOS MENTALES CON ETIOLOGÍA ORGÁNICA IDENTIFICADA Introducción histórica Clasificación Criterios diagnósticos comunes

2 Trastorno catatónico orgánico Cambio de personalidad orgánico Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico Trastornos del humor (afectivos) orgánicos Trastorno de ansiedad orgánico Trastorno disociativo orgánico Trastorno cognoscitivo leve Trastorno sexual orgánico Trastorno del sueño orgánico Trastorno postconmocional Trastorno postencefalítico PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 3: TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLOGÍA CONCEPTOS BÁSICOS EN DROGODEPENDENCIAS TRASTORNO DUAL ETIOLOGÍA CLASIFICACIONES PSIQUIÁTRICAS ACTUALES Trastornos por consumo de la sustancia Dependencia de sustancias Abuso de sustancias Trastornos inducidos por una sustancia Intoxicación por sustancias Abstinencia de sustancias MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROBLEMA DE LAS DROGODEPENDENCIAS CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS TRASTORNOS MENTALES INDUCIDOS POR EL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINÓGENOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS O SUSTANCIAS DE ACCIÓN SIMILAR TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CANNABIS TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA COCAÍNA TRASTORNOS RELACIONADOS CON LOS INHALANTES O DISOLVENTES VOLÁTILES TRASTORNOS RELACIONADOS CON LOS OPIÁCEOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON LOS SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO Modelo transteórico de prochaska y diclemente Prevención de recaídas (Marlatt y Gordon) La entrevista motivacional TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN AL ALCOHOL Tratamientos psicológicos eficaces para el alcoholismo Aproximación al refuerzo comunitario Tratamiento cognitivo-conductual Terapia conductual familiar y de pareja Terapia de exposición a pistas o señales Intervenciones conductuales para el alcoholismo Tratamientos orientados a la abstinencia Terapia aversiva Entrenamiento en habilidades sociales y en habilidades de afrontamiento Programas multicomponente o de amplio espectro Terapia cognitiva: entrenamiento en solución de problemas Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso del alcohol Programas de beber controlado TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN A LA COCAÍNA Programa de reforzamiento comunitario + terapia de incentivo Manejo de contingencias TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN A HEROÍNA Manejo de contingencias Exposición a pistas o señales Otras intervenciones Técnicas de manejo de la ira TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO Clínica I 8

3 Tratamientos médico-farmacológicos Tratamientos psicológicos PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO EN LAS ADICCIONES ADICCIÓN AL CIBERSEXO PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 4: ESQUIZOFRENIA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN SÍNTOMAS POSITIVOS Alteraciones de la percepción Alteraciones del contenido del pensamiento Alteraciones motoras Alteraciones de la sociabilidad y de la conducta Alteraciones del lenguaje SINTOMAS NEGATIVOS Alteraciones del estado de ánimo Alteraciones formales del lenguaje Alteraciones de la sociabilidad y la conducta CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLOGÍA CURSO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ETIOLOGÍA (MODELOS TEÓRICOS) Teorías biológicas Genética Neurotransmisores Alteraciones cerebrales Hipótesis inmunológicas y víricas Neurodesarrollo Teorías psicodinámicas Teorías sistémicas Modelo de vulnerabilidad-estrés Datos neuropsicológicos y neurofisiológicos EVALUACIÓN TRATAMIENTO Farmacoterapia Intervenciones familiares psicoeducativas Entrenamiento en habilidades sociales Intervenciones cognitivo-conductuales para los delirios y las alucinaciones Terapias de mofificación de creencias aplicadas a síntomas psicóticos positivos Terapias de potenciación de las estrategias de afrontamiento Terapia de focalización Paquetes integrados multimodales Rehabilitación cognitiva Prevención de recaídas PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 5: OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO TRASTORNO DELIRANTE TRASTORNO PSICÓTICO BREVE TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO (FOLIE À DEUX) TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 6: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Dicotomías descriptivas Evolución de las principales clasificaciones Clasificaciones empíricamente basadas TRASTORNOS DEPRESIVOS

4 Episodio depresivo mayor Trastorno depresivo mayor Trastorno depresivo mayor episodio único Trastorno depresivo mayor recidivante Curso Epidemiología La depresión en la vejez Distimia Epidemiología Trastorno depresivo no especificado TRASTORNOS BIPOLARES Episodio maniaco Episodio mixto Episodio hipomaníaco Bipolar I Bipolar II Curso Epidemiología Complicaciones de los trastornos bipolares Diferencias entre trastornos unipolares y bipolares Ciclotimia MODELOS EXPLICATIVOS PSICOLÓGICOS Modelos psicodinámicos Modelos conductuales Charles Ferster Peter Lewinsohn Charles Costello Modelos cognitivos Teorías del procesamiento de la información Teoría de Beck Hipótesis de la activación diferencial de Teasdale Teorías cognitivo-sociales Teoría de la indefensión aprendida de Seligman La teoría reformulada de la indefensión aprendida La teoría de la desesperanza Teorías conductuales-cognitivas Teoría del autocontrol de Rehm Teoría de autofocalización de Lewinsohn Efectos del estilo de respuesta rumiativo Teorías interpersonales Modelo de activación conductual Otras teorías recientes Teorías psicológicas para los trastornos bipolares MODELOS EXPLICATIVOS BIOLÓGICOS Hipótesis noradrenérgica Hipótesis serotoninérgica Hipótesis colinérgica Endocrinología de la depresión Sueño en depresión TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Depresión Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión Terapia de conducta Terapia cognitiva Terapia interpersonal Biblioterapia y recursos tecnológicos Tratamiento farmacológico para la depresión IMAO Tricíclicos ISRS Estrategias generales utilizadas en el tratamiento médico de la depresión Trastorno bipolar Tratamientos psicológicos para el trastorno bipolar Clínica I 10

5 Comorbilidad del trastorno bipolar (TB) con trastorno por abuso de sustancias Fármacos estabilizadores del estado de ánimo Litio Anticonvulsivantes Bloqueadores de los canales de calcio Asociación entre terapia cognitivo-conductual (TCC) y psicofarmacología PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 7: TRASTORNOS DE ANSIEDAD: PÁNICO, ANSIEDAD GENERALIZADA Y FOBIAS INTRODUCCION HISTÓRICA Clasificación de los trastornos de ansiedad CONCEPTOS BÁSICOS Modelo tripartito de ansiedad/depresión Clark y Watson El triple sistema de respuesta Comorbilidad Edades de comienzo, prevalencia y distribución por sexos TRASTORNO DE PÁNICO Ataque de pánico Agorafobia Definición de trastorno de pánico o de angustia Trastorno de pánico con agorafobia Modelos explicativos del trastorno de pánico y de la agorafobia Modelos psicofisiológicos Modelo cognitivo-conductual de la agorafobia Modelo cognitivo conductual del trastorno de pánico Modelo cognitivo integrado de Casey, Oei y Newcombe Evaluación del trastorno de pánico y de la agorafobia Tratamientos para el trastorno de pánico y la agorafobia Programa de tratamiento para el control del pánico (TCP) Barlow Programa de terapia cognitiva (TC) de Clark Relajación aplicada de Öst Estrategias para el tratamiento cognitivo-conductual del pánico Tratamientos farmacológicos para el pánico Exposición en vivo y/o autoexposición en vivo para tratamiento de la agorafobia Terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de la agorafobia Otros enfoques terapéuticos Lineas de investigación más recientes TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) Características clínicas Epidemiología Modelos explicativos del TAG Modelo metacognitivo del TAG Modelo de intolerancia hacia la incertidumbre Modelo de déficit de regulación emocional Perspectiva cognitiva del procesamiento de la información Evaluación del TAG Tratamiento para el TAG Terapia cognitivo-conductual Perspectivas de tratamiento Tratamiento farmacológico para el TAG TRASTORNOS FÓBICOS Fobia específica Modelos explicativos para las fobias específicas Evaluación de las fobias específicas Tratamiento de las fobias específicas Fobia social Características clínicas Modelos explicativos para la fobia social Evaluación de la fobia social Tratamientos para la fobia social Exposición en vivo Tratamiento cognitivo Entrenamiento en habilidades sociales

6 Tratamiento farmacológico Elección del tratamiento en función del perfil diferencial de los pacientes Predictores de resultados terapéuticos Perspectivas de tratamiento MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Teorías de aprendizaje Condicionamiento clásico modelo de Watson y Rayner Condicionamiento clásico y operante: bifactorial mediacional (Mowrer) Modelos basados en la teoría de la preparación Teoría de la preparación (Seligman) Modelos basados en el concepto de incubación Incubación de la ansiedad (Eysenck) Condicionamiento y procesos cognitivos Modelo de expectativa de la ansiedad (Reiss) Modelos basados en el procesamiento de la información Procesamiento bioinformacional Lang Teoría de Beck Teoría de la red asociativa Bower Modelo de Öhman Teoría de la ansiedad Barlow Modelos biológicos PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 8: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO INTRODUCCIÓN HISTÓRICA DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL TOC Obsesiones y compulsiones EPIDEMIOLOGÍA MODELOS EXPLICATIVOS DEL TOC Modelos conductuales Modelos cognitivos Modelo metacognitivo Modelos biológicos EVALUACIÓN DEL TOC TRATAMIENTOS PARA EL TOC Tratamiento de exposición con prevención de respuesta Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta Técnicas cognitivas Fármacos Perspectivas de tratamiento PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 9: TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO INTRODUCCIÓN HISTÓRICA DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL TEP Epidemiología y curso del TEP El TEP y los trastornos disociativos Comorbilidad del TEP Diferencias entre el TE y el TEA (trastorno por estrés agudo) Factores de riesgo psicosociales ETIOLOGÍA Modelos de condicionamiento Teoria del procesamiento emocional Teoría de la indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva Modelo cognitivo de Ehlers y Clark Teoría de la representación dual de la memoria Modelos neurobiológicos del TEP FACTORES PREDICTIVOS DE TEP EN VÍCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES EVALUACIÓN TRATAMIENTO Terapia de exposición Terapia cognitiva Terapia de manejo de ansiedad Clínica I 12

7 Fármacos Otros tratamientos para el TEP Conclusiones sobre los tratamientos para el TEP TRATAMIENTOS PARA VÍCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES TRATAMIENTOS PARA LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA FAMILIAR TRATAMIENTO PARA OTRO TIPO DE VÍCTIMAS Víctimas de accidentes de tráfico Supervivientes de catástrofes Víctimas de terrorismo PREGUNTAS CONVOCATORIAS ANEXO: CAMBIOS DSM CAMBIOS GENERALES Categorías diagnósticas del DSM-IV-TR vs DSM TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y OTRAS ADICCIONES Trastornos relacionados con sustancias Trastornos no relacionados con sustancias Juego patológico ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNOS BIPOLARES Y TRASTORNOS RELACIONADOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno dismórfico corporal Trastorno por acumulación Tricotilomanía Trastorno por excoriación Otro trastorno obsesivo-compulsivo o relacionado especificado TRASTORNOS TRAUMÁTICOS Y RELACIONADOS CON EL ESTRÉS Trastorno reactivo de la vinculación Trastorno de la actividad social desinhibida Trastorno de estrés postraumático Trastorno por estrés agudo Trastorno adaptativo Otro trastorno relacionado con el trauma y estresores especificado REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS A partir de este punto te exponemos una pequeña muestra de un Tema cualquiera y posteriormente la Bibliografía utilizada 13

8 Trastornos relacionados con sustancias TEMA 3: TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN Pormeleau y Pormeleau definieron la conducta adictiva como el consumo repetitivo y abusivo de una sustancia (heroína, cocaína, alcohol, etc.) y/o la implicación compulsiva en la realización de una conducta determinada (juego patológico). Droga: Sustancia introducida en el organismo vivo que puede modificar una o más funciones de éste. EPIDEMIOLOGÍA El abuso y la dependencia de sustancias ilícitas se han generalizado en la población general y se asocian con importantes costes sociales, personales y económicos. Datos del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA) (2010) realizadas sobre población adulta (15 a 64 años): El cannabis sigue siendo la droga ilegal más popular en Europa aunque con diferencias en la prevalencia del consumo entre unos países y otros. En España la prevalencia varía de un 1,5% a un 38,6%. El consumo se concentra en los adultos jóvenes (15 a 34 años), siendo los jóvenes de 15 a 24 años los que indican una prevalencia más alta de consumo en el último año. La cocaína es la segunda droga ilegal más consumida en Europa. Niveles altos y cada vez mayores en Europa occidental, mientras que en el resto de Europa el consumo es más limitado. Droga consumida por el 25% de los que inician por primera vez un tratamiento de este tipo. Particularmente elevado entre los varones jóvenes (15-34 años). Dos grupos: 1) varones sin problemas de integración social que la consumen esnifada y 2) consumidores de cocaína marginados que la consumen por vía parenteral o que consumen crack con otras sustancias. El consumo de heroína, sobre todo por vía parenteral, es responsable de la mayor tasa de morbilidad y mortalidad relacionada con el consumo de drogas en Europa. Datos de la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas (EDADES) realizada en 2009 y 2010 por el Plan Nacional de Drogas, 2010) en España: Cannabis: droga ilegal más consumida. Prevalencia vital del 32,1%. El consumo de cocaína desciende tras una etapa de alza desde 1995 a 2005 y una posterior estabilización. A pesar de esto, España sigue teniendo las tasas de prevalencia más altas de Europa y del resto del mundo. La cocaína representa el 46,9% de todas las admisiones a tratamiento por dependencia de drogas en España. Las tasas de prevalencia de heroína se mantienen estables y en niveles bajos. La prevalencia de otras sustancias como el éxtasis, anfetaminas y alucinógenos se mantienen en niveles bajos y estables, siempre por debajo del 1% de la población. 63

9 El consumo de todas las drogas es más prevalente en hombres salvo para los hipnosedantes (más frecuente en mujeres). El policonsumo es el patrón más prevalente (el 50% de los consumidores consumen 2 o más drogas). El alcohol está presente en el 90% de los policonsumos. La comorbilidad con los trastornos del Eje I y II incrementa la probabilidad de problemas laborales, deterioro neuropsicológico, infección por VIH y hepatitis, disfunción social, violencia, encarcelamiento, pobreza y pobre calidad de vida, así como una mayor dificultad en el tratamiento y un peor pronóstico. - Las sustancias consumidas pueden producir por sí mismas sintomatología psíquica que puede confundirse con un trastorno mental. - Las drogas pueden precipitar trastornos mentales latentes (una dosis excesiva de cannabis puede precipitar una esquizofrenia en una personalidad vulnerable). - Síntomas psicopatológicos definidos pueden mitigarse temporalmente por el uso de drogas (consumo de estimulantes por una persona deprimida). CONCEPTOS BÁSICOS EN DROGODEPENDENCIAS - Variables relacionadas con la sustancia: propiedades gratificantes, patrón de tolerancia, coste y disponibilidad, patrón de abstinencia, vía de administración, velocidad de actuación. - Hay 6 vías de administración: Oral: ingesta mascada o sublingual. Pulmonar: inhalada o fumada. Nasal: esnifada. Intravenosa. Intramuscular o subcutánea. Rectal. La vía pulmonar es la que permite que la sustancia llegue con mayor rapidez al cerebro (menos de 10 segundos). - El tipo de sustancias que más incrementan la conducta de autoadministración son los sedantes y los estimulantes. - En ocasiones, al aumentar mucho la dosis se disminuye el consumo debido a los efectos secundarios. - La asociación del consumo o del síndrome de abstinencia con determinados ambientes puede evocar los síntomas del síndrome de abstinencia o la conducta de búsqueda de la sustancia (condicionamiento clásico). - Cuando la sustancia produce un efecto desagradable (castigo) se disminuye la probabilidad de búsqueda de esa sustancia. - En animales, administrar ciertas cantidad de droga antes de la autoadministración de la misma, favorece la conducta de autoadministración (efecto de precarga). - La historia de aprendizaje (consumo familiar o contactos previos con la sustancia), favorece el consumo. - Las drogas que favorecen la interacción social, incrementan la posibilidad de ser consumidas. Clínica I 64

10 Trastornos relacionados con sustancias En la evaluación diagnóstica de un hábito adictivo hay que estudiar: Las pautas de consumo. Los problemas médico-psicológicos y sociales derivados. El grado de control del sujeto sobre el consumo. Cuando se habla de drogas, hay que considerar: 1. Drogas legales: tabaco y alcohol. 2. Drogas ilegales: opiáceos, marihuana, heroína, cocaína, etc. 3. Fármacos psicoactivos o legales con posible uso ilegal: barbitúricos, tranquilizantes, anfetaminas y otros excitantes. Clasificación de los psicotrópicos por Lewin 5 grupos según los efectos buscados por los usuarios: 1. Euphorica: producen paz interior y sentimiento de bienestar. Opiáceos, cocaína 2. Phantástica: alucinógenos y delirógenos. Peyote, cannabis 3. Inebriantia: ebriedad. Alcohol, éter 4. Hypnótica: facilitan el sueño. Barbitúricos, tranquilizantes, somníferos 5. Excitantia: estimulantes. Café, anfetaminas, cola, té, cacao, tabaco Diferenciar entre: USO: consumo de una sustancia que no acarrea consecuencias negativas en el individuo. ABUSO: uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que ello acarrea para el individuo. DEPENDENCIA: uso excesivo de la sustancia que produce consecuencias negativas significativas a lo largo de un amplio periodo de tiempo. Para la OMS el abuso de drogas es definido como un uso excesivo, esporádico o persistente, no relacionado con una práctica médica aceptable, recomendándose el manejo de los siguientes conceptos: - Uso desaprobado: uso de una droga que no es aprobado por la sociedad o un grupo dentro de una sociedad. - Uso peligroso: uso de una droga que probablemente producirá consecuencias nocivas para el usuario, ya sea de disfunción o daño. Concepto similar a la idea de conducta de riesgo. - Uso desadaptativo: uso de una droga que implica daño en el funcionamiento social o psicológico. - Uso nocivo: uso de una droga que se toma sabiendo que puede causar enfermedad mental o daño físico en el individuo. TRASTORNO DUAL Coexistencia de patología psíquica y de algún tipo de dependencia. La psicopatología comórbida mayoritaria a la drogadicción son los trastornos de la personalidad (entre 34,8% y 73% de los casos). 65

11 - La incidencia en población heroinómana es difícil de precisar. - En pacientes en tratamiento por adicción a alcohol el 62,5% de ellos presenta patología dual. Entre ellos, el 44,3% presenta TP y el 20,3% restante presenta psicopatología exclusivamente del eje I (sobre todo TEA y de ansiedad). Los TP más frecuentes en este trastorno son el obsesivo-compulsivo, seguido del antisocial, paranoide y dependiente, narcisista, límite e histriónico. - La comorbilidad más frecuente entre los consumidores de cocaína son los TEA, la psicosis cocaínica, trastornos de ansiedad, trastorno por déficit de atención residual, trastorno del control de los impulsos, TP, estados disociativos, alteraciones cognitivas y disfunciones sexuales (Caballero, 2005). Los TP más frecuentes son el límite, antisocial, histriónico, narcisista, pasivo-agresivo y paranoide (López y Becoña, 2006). La teoría de la automedicación se ha utilizado para explicar los trastornos duales. Evaluación de la patología dual En muchos casos resulta difícil diferenciar si el trastorno se debe al abuso de sustancias psicoactivas o era anterior al abuso. El modo en que se solapan los síntomas de algunas psicopatologías en drogodependientes requiere la utilización de la entrevista estructurada como único medio de analizar adecuadamente cada uno de los síntomas. En la población clínica se suele emplear la Psyquiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV (PRISM-IV, Torrens et al, 2004) y la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I, Torrens et al, 2005) para el eje I el Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE) y la SCID-II para la evaluación del eje II. Las características que hacen de la PRISM un instrumento específico para el estudio de la comorbilidad, son: - Tiene en cuenta variables como la frecuencia y duración de los síntomas, los criterios de exclusión y las guías de resolución en caso de dudas. - Sitúa las secciones sobre alcohol y otras drogas al inicio de la entrevista. - Permite un contexto adecuado para hacer un seguimiento de la comorbilidad. - Evalúa 20 trastornos del eje I y 2 del eje II, permitiendo diferenciar entre los síntomas inducidos por el consumo de drogas de aquéllos considerados como primarios por no ser consecuencia de éstas. Modelos de intervención El tratamiento de la patología dual debe llevarse a cabo mediante un modelo de intervención integral (atiende simultáneamente el trastorno por consumo de drogas y la psicopatología concomitante por parte de un mismo equipo terapéutico). En el modelo de intervención secuencial se prima el tratamiento en uno de los trastornos según el criterio del profesional para, posteriormente, derivar al paciente a otros servicios. En este modelo se desatiende la comorbilidad. En el modelo de intervención en paralelo cada servicio y equipo se ocupa del trastorno para el que está diseñado. Los tratamientos integrados han evidenciado mejores resultados (Santis y Casas, 1999), tanto en la reducción del consumo como en la reducción del número de hospitalizaciones y mejoría en diversos indicadores de adaptación personal y social (Becoña, 2008). Clínica I 66

12 Trastornos relacionados con sustancias Becoña (2008) muestra algunas evidencias en relación al tratamiento integrado en patología dual: 1) El diagnóstico dual determina la posibilidad de intervenir certeramente, lo que influye en la evolución y el pronóstico, aunque el tratamiento en estos casos es complejo. 2) Los tratamientos psicosociales son un componente esencial del tratamiento integral. 3) Los tratamientos cognitivo-conductuales muestran su utilidad a la hora de tratar adolescentes consumidores de alcohol con tendencia a suicidarse. 4) El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo con independencia de la psicopatología concomitante asociada. 5) Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas, como las intervenciones motivacionales, facilitan la reducción del consumo y la mejora de los síntomas psicopatológicos en poblaciones con carencias extremas (los sin hogar). ETIOLOGÍA 67 El proceso de comienzo en el consumo de drogas es complejo. Existen una serie de fases claramente diferenciadas (Becoña, 2002): 1) Fase previa o de predisposición: engloba una serie de factores que aumentan o disminuyen la probabilidad de consumo de drogas. Son factores antecedentes al consumo de tipo biológico, psicológico y sociocultural (Sussman y Ames, 2008). 2) Fase de conocimiento: la persona conoce la existencia de una sustancia que produce unos determinados efectos. Su contacto con ella dependerá de la disponibilidad de la sustancia, del interés que le suscite en una fase de su vida (generalmente adolescencia o adultez temprana), y de los amigos y/o familiares que pueden inducir al consumo en un momento determinado. Importancia de la fase evolutiva. Las edades medias del inicio del consumo suelen coincidir con la adolescencia (OED, Observatorio Español sobre Drogas, 2008). En esta etapa es más habitual la transgresión que la institucionalización (ej: se bebe alcohol en la calle más que en el bar). Conforme aumenta la edad y el deseo de autonomía, el conocimiento de las drogas pasará de ser pasivo (obtenido por otros) a ser un proceso activo. El joven desea experimentar por sí mismo los efectos psicoactivos. 3) Fase de experimentación e inicio al consumo de sustancias: la fase de conocimiento podrá llevar a la experimentación e inicio del consumo o al rechazo de las drogas. Es importante conocer los factores de riesgo y protección así como las características de la etapa adolescente (Becoña y Calafat, 2006). Los factores de riesgo son de varios tipos: constitucionales (influencias hereditarias, anomalías genéticas), familiares (malos tratos infantiles, conflicto familiar), emocionales e interpersonales (inmadurez emocional, incompetencia social), intelectuales y académicos (bajo CI, fracaso escolar), ecológicos (delincuencia). Estos factores de riesgo, unidos a acontecimientos de la vida no normativos (muerte prematura de un progenitor), incrementan la probabilidad de iniciar y mantener el consumo de drogas. 4) Fase de consolidación: esta fase supone el paso del consumo al abuso y a la dependencia.

13 El elemento fundamental son las consecuencias positivas o negativas que se deriven del consumo, y estas consecuencias tienen mucho que ver con los iguales (pueden aceptar o no la conducta, reforzarla o castigarla), la familia (tolera o acepta el consumo o está en desacuerdo y lo critica, censura o castiga), y uno mismo (decide si el efecto es positivo o negativo y si le acarrea beneficios o problemas). Tener en cuenta la interacción entre distintas sustancias y entre otras adicciones sin sustancias. El estado emocional es una variable importante, ya que el desequilibrio emocional puede producir un incremento cuantitativo del consumo. 5) Fase de abandono o mantenimiento: algunos consumidores abandonarán el consumo después de una o varias pruebas, pero otros consumirán ininterrumpidamente durante muchos años o a lo largo de toda su vida. El abandono del consumo puede deberse a causas externas (presión familiar, novia, social, legal, sanitaria) o internas (por los problemas que le acarrea el consumo de tipo personal, físico, afectivo, familiar, social, etc.). 6) Fase de recaída: esta última fase puede ocurrir o no. La adicción consolidada es una conducta aprendida que resulta difícil de extinguir, por lo que se producen con frecuencia las recaídas. CLASIFICACIONES PSIQUIÁTRICAS ACTUALES La CIE-10, en función de la sustancia clasifica los Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol, cannabinoides, sedantes o hipnóticos, cocaína, consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína), alucinógenos, tabaco, sustancias volátiles, múltiples drogas o de otras sustancias. Dentro de cada grupo diferencia: - Intoxicación aguda: Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol, que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. - Consumo perjudicial: Forma de consumo que ya afecta a la salud física y mental. - Síndrome de dependencia: Manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas, caracterizadas porque el consumo repetido de una droga produce un fuerte deseo de tomarla, dificultades para controlar su dosis, necesidad de emplearla aunque sea perjudicial - Síndrome de abstinencia: Síntomas que varían en modo e intensidad y que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia tras un consumo prolongado. Es mayor por las mañanas, por haber estado más tiempo sin consumir. - Síndrome de abstinencia con delirium: Precisar con convulsiones o sin convulsiones. - Trastorno psicótico: Durante el consumo o inmediatamente después de él y que no se explica por intoxicación aguda y que tampoco forma parte del síndrome de abstinencia. Se caracteriza por alucinaciones vívidas (auditivas), falsos reconocimientos, ideas delirantes (paranoides o de persecución), trastornos psicomotores (excitación estupor) y estados emocionales anormales (del miedo al éxtasis). Cierto grado de obnubilación, con estado confusional grave. Clínica I 68

14 Trastornos relacionados con sustancias - Síndrome amnésico: Deterioro notable de la memoria para hechos recientes y de la memoria remota. Memoria inmediata conservada. - Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por alcohol o sustancias psicotrópicas: Ciertos trastornos cognitivos, afectivos, de personalidad o del comportamiento persisten más allá del tiempo de actuación de la sustancia. - Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos por alcohol o drogas. - Sin especificación. El DSM-IV-TR: Trastornos relacionados con sustancias. a) Trastornos por consumo de la sustancia: Dependencia Abuso b) Trastornos inducidos por la sustancia: Intoxicación Abstinencia Trastornos mentales inducidos por sustancias: delirium, demencia, trastorno amnésico persistente, trastorno psicótico, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno sexual, trastorno del sueño, trastorno perceptivo persistente por alucinógenos. TRASTORNOS POR CONSUMO DE LA SUSTANCIA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS Patrón desadaptativo de consumo de sustancias, que conlleva deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por 3 o más de los siguientes síntomas, que ocurren en un periodo de 12 meses: 1) Tolerancia notable, necesitando incrementar considerablemente las cantidades de sustancia para conseguir el efecto deseado, o una clara disminución de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia. 2) Síntomas de abstinencia característicos de la sustancia consumida, o a menudo se consume la sustancia para evitar la aparición de estos síntomas de abstinencia. 3) El uso de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un periodo de tiempo más largo del que pretendía la persona. 4) Deseo persistente y 1 o más esfuerzos inútiles para suprimir o controlar la sustancia. 5) Una gran parte del tiempo se emplea en actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos. 6) Reducción considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas. 7) Continúa consumiendo a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos. Los criterios de la CIE-10 para dependencia de sustancias son similares a los del DSM-IV-TR: considera los 7 puntos en 5 y añade un sexto punto que se refiere al craving : deseo o anhelo por la sustancia. El DSM-IV exige especificar si existe dependencia fisiológica (con signos de tolerancia y abstinencia) o no (sin signos de abstinencia y tolerancia) y elabora una codificación para especificar el curso de la dependencia: Remisión: Cuando no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso de sustancias, durante 1 mes como mínimo. 69

15 Remisión temprana: 12 primeros meses. Ambas serán parciales o totales si Remisión sostenida: más de 12 meses. cumplen o no algún criterio En terapéutica con agonistas: se especifica cuando está en terapia con agonistas y no muestra síntomas durante 1 mes. En un entorno controlado: en el que no tiene acceso a la sustancia y no se observan criterios durante 1 mes. TIPOS DE TOLERANCIA Farmacocinética: La administración repetida de la sustancia acelera los mecanismos de degradación. Farmacodinámica: Los lugares de recepción de la sustancia se habitúan a la presencia de la misma, adaptándose, por lo que requiere más dosis para conseguir los mismos efectos. Tolerancia cruzada: Cuando el consumo de una sustancia influye o interactúa con lo efectos de otra sustancia (ejemplo: heroína y morfina). Tolerancia inversa: Se producen los mismos efectos mayores con dosis similares o menores, debido posiblemente a la acumulación de la sustancia en determinados tejidos y su liberación posterior, o a una hipersensibilización de los receptores. Provoca numerosas sobredosis. ABUSO DE SUSTANCIAS Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por 1 o más síntomas durante un periodo continuado de 12 meses: 1) Consumo recurrente de la sustancia que deriva en el abandono de las obligaciones laborales, académicas o del hogar. 2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (ejemplo: conducir). 3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia. 4) Consumo continuado a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por efectos de la sustancia. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia. Nahas y Trouvé (1992) señalan que: - Inducen un efecto de placer y recompensa. - Producen una alteración reversible del cerebro. Neurotoxicidad. - Tras su consumo repetido, se instaura la tolerancia. - Tras un consumo prolongado de la sustancia, si se da un cese brusco, se produce síndrome de abstinencia. - Todas ellas poseen la propiedad farmacológica de actuar como refuerzo positivo. TRASTORNOS INDUCIDOS POR UNA SUSTANCIA INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión persistente (o a su exposición). B. Cambios psicológicos o de comportamientos desadaptativos clínicamente significativos, debidos al efecto de la sustancia sobre el SNC (irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Clínica I 70

16 ANEXO: Cambios DSM-5 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA): Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000 (traducción al castellano: Masson, 2002). - Barlow, David H. y Durand, V. Mark. (2001): Psicología Anormal. Un enfoque integral. Thomson. Madrid. - Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Manual de psicopatología. Volúmenes I y II. Madrid: McGraw-Hill. - Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2008). Manual de psicopatología. Volúmenes I y II. Madrid: McGraw-Hill. - Buela-Casal, G., Caballo, V., y Carrobles, JA (2002): Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos. Siglo XXI. Madrid. - Butcher, J., Mineka, S., y Hooly, J.M. (2007): Psicología clínica (12ª ed.). Madrid: Pearson. - Caballo Vicente E. (1997): Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos Vol 1: Trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos. Editorial siglo XXI. - Caballo, V.E. (2008): Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Volumen 2: Formulación clínica, medicina conductual y trastornos de relación. Editorial Siglo XXI. - Caballo, E., Salazar, V., Carrobles, JA. (2011): Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Editorial Pirámide. - Espada Sánchez, JP., Olivares Rodríguez J., Méndez Carrillo, FJ. (2008): Terapia psicológica. Casos prácticos. Editorial Psicología Pirámide. Madrid - Flórez, J. (2004): Farmacología humana. Elsevier España. - Herrero, FJ. (1998): Programa de tratamiento para la dependencia alcohólica. Ediciones Díaz de Santos. - Labrador, F. y Cruzado, J.A. (1993): Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide. - Olivares (2002): Técnicas de modificación de conducta, (3ª ed) Madrid: Biblioteca. 465

17 - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). (1992): CIE- 10, trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Forma. - Pérez Alvarez, M., Fernández Hermida, JR., Fernandez Rodríguez, C., Amigo Vázquez, I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. Ediciones Pirámide. - Sarason, I., y Sarason, B. (2006): Psicopatología: El problema de la conducta desadaptada. (11ª ed.). Méxido: Pearson. - Vallejo Ruiloba, J. (2006): Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. (6ª edición). Masson. Barcelona. - Vallejo Pareja, Miguel A. (1998): Manual de terapia de conducta. Volúmenes I y II. Madrid. Dykinson. - Vallejo Pareja, Miguel A. (2012): Manual de terapia de conducta. Volúmenes I y II. Madrid. Dykinson. - Vallejo Pareja, MA., Comeche Moreno, MI., (2002): Psicología clínica y de la salud: avances Minerva ediciones. - Vázquez, C., Hervás, G., Hernangómez, L., y Romero, N. Modelos cognitivos de la depresión: una síntesis y nueva propuesta basada en 30 años de investigación (2009). Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid Clínica I 466