Síndrome metabólico. Alejandro de Anca Escudero 1 Centro de Estudios Superiores de la Industria Farmacéutica (Madrid)

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1 CT 4 (2012) Síndrome metabólico Alejandro de Anca Escudero 1 Centro de Estudios Superiores de la Industria Farmacéutica (Madrid) alejandro.deanca@abbott.com SUMARIO El síndrome metabólico constituye una situación en la que coinciden varios factores patológicos en el paciente, siendo cada vez más frecuente en nuestra sociedad. Por ello, las sociedades médicas están estudiando cada vez más este fenómeno, llevando a cabo estudios de prevalencia para poder ofrecer herramientas seguras y eficaces a los pacientes. Aún así, en la actualidad no existe un consenso acerca de este síndrome, por lo que este artículo intentará abarcar en gran medida las ideas generales para poder llegar a un único pensamiento. Palabras clave: c-hdl, obesidad visceral, riesgo cardiovascular, dislipemia aterógenica. SUMMARY The metabolic syndrome is a situation in which match various pathological factors in the patient becoming more prevalent in our society. Therefore, medical societies are increasingly studying this phenomenon, conducting prevalence studies in order to provide safe and effective tools for patients. Still, at present there is no consensus about this syndrome so this article will attempt to cover a large extent the general ideas to reach a single thought. Key words: c-hdl, visceral obesity, cardiovascular risk, atherogenic dyslipidemia. 1 Alejandro de Anca Escudero es Graduado en Farmacia por la Universidad de Salamanca y en la actualidad es estudiante del Master en Industria Farmacéutica y Parafarmacéutica en el Centro de Estudios Superiores de la Industria Farmacéutica (CESIF) en Madrid, además de estar trabajando en calidad de becario en Abbott Laboratories, dentro del Departamento de Formación.

2 174 Alejandro de Anca Escudero 1. Introducción. Qué es el síndrome Metabólico? Comencemos con la siguiente definición: Constelación de factores de riesgo cardiovascular, íntimamente asociada a obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica que se constituye por: triglicéridos elevados, pequeñas partículas de c-ldl (colesterol malo) y bajo número de partículas de c-hdl (colesterol bueno) además de un aumento de presión arterial y resistencia a la insulina, a lo que se suman estados proinflamatorios y protrombóticos 2. Fue reconocido hace más de 80 años en la literatura médica y ha recibido diversas denominaciones a través del tiempo. Por otra parte, no se trata de una única enfermedad, sino de una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida, en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. La presencia de Síndrome Metabólico (SM en adelante) se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, con disminución en la supervivencia, en particular, por el incremento unas cinco veces en la mortalidad cardiovascular. El SM es comúnmente conocido por la triada patológica, aunque aún muchos profesionales sanitarios entran en discordancia acerca de este síntoma, no tan estudiado en relación con su alta mortalidad mundial. En este trabajo se abordará de una forma práctica y resumida la forma de poder abordar y entender el SM y ampliar de manera sencilla el conocimiento acerca de éste, sabiendo en qué pacientes podemos encontrarlo y concienciar a la sociedad de los peligros cardiovasculares que corremos cuando no cumplimos con unas directrices cardiosaludables. 2. Factores que originan síndrome Metabólico El SM, como hemos visto anteriormente, es una triada de varias patologías, por lo que es complicado detectar de forma contundente este síndrome. A pesar de ello, detallaré los factores más importantes y clínicamente relevantes que hay que tener en cuenta para su correcto diagnóstico. Para ello, el paciente ha de cumplir tres de los cinco factores que detallo a continuación: 2 Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), JAMA, 2001 May 16;285(19):

3 Síndrome metabólico 175 a. Obesidad abdominal La obesidad se produce por la acumulación excesiva en el organismo de reservas de energía en forma de grasa. Hablamos de obesidad abdominal cuando el índice de masa corporal (que es un parámetro que relaciona el peso y la talla) supera 30 kilos por metro cuadrado, y se encuentra en la zona abdominal. El índice de masa corporal (IMC) nos servirá para poder medir la cantidad de grasa que nuestro organismo posee y el estado de salud en el que nos encontramos, a parte de un examen visual. Cálculo de IMC Valores de IMC La medición de obesidad visceral se establece conforme a una medida de más de 94 centímetros de cintura en varones y más de 80 centímetros en mujeres.

4 176 Alejandro de Anca Escudero b. Aumento de triglicéridos La hipertrigliceridemia, conocida comúnmente como tener los niveles de triglicéridos altos, consiste en una elevación anormal del nivel de triglicéridos, que es el principal tipo de grasa que se encuentra en la sangre. Los triglicéridos se transportan gracias a dos transportadores lipídicos, que son QM y VLDL. Estos recorren el torrente sanguíneo intercambiando estas moléculas con los tejidos que necesiten esa energía y en el caso de no necesitarla irá a parar directamente al tejido adiposo, donde se almacenará en forma de exceso de grasa. Es recomendable mantener sus niveles en rangos normales (por debajo de los 150 mg/dl), ya que los niveles altos se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y pancreatitis. c. Bajo número de c-hdl Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) ejercen un evidente papel antiaterógeno, ya que intervienen en el transporte inverso del colesterol desde los tejidos periféricos, incluida la placa aterosclerótica, hacia el hígado. El c-hdl se le conoce como colesterol bueno y es el encargado de recolectar los TG y el colesterol que se destinará a la formación de placas de ateroma. Estos transportadores van a depurar los vasos sanguíneos del colesterol sobrante, lo que significará que se podrá reducir de una forma sustancial el peligro de padecer un accidente cardiovascular. Los valores deseables de c-hdl estarían por encima de 60 mg/dl, y cada vez más las sociedades médicas unen estos valores al riesgo cardiovascular, ofreciendo una importante prevención de sufrir cualquier episodio de riesgo.

5 Síndrome metabólico 177 d. Aumento de la presión arterial Es la elevación de los niveles de presión arterial de forma continua o sostenida. Presión arterial es la presión que el corazón ejerce sobre las arterias para que éstas conduzcan la sangre hacia los diferentes órganos del cuerpo humano. El organismo posee una regulación natural de la presión arterial, cuando ésta disminuye de una forma natural. Este sistema se denomina Sistema de Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA). Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) Dentro de este sistema participan varias sustancias importantes para su función. El angiotensinógeno es una sustancia inactiva producida en el hígado que, cuando aparecen cantidades importantes de renina, producida en el riñón, se convertirá en angiotensina I. Esta sustancia puede llegar a ser activa, pero en baja proporción. Seguidamente, la angiotensina I, gracias a la inducción de la enzima convertidora de angiotensina I (ECA) situada en la región pulmonar, se convertirá en angiotensina II, sustancia más importante de todo este sistema, que derivará todas las acciones fisiológicas para restituir la presión arterial a niveles normales, o niveles que el organismo considere normales. Estos niveles son aquellos que el organismo detecta inferiores, pero puede haber una patología que lo altere, y ahí es donde la terapéutica farmacológica ha de actuar. La angiotensina II, en términos generales, posee la acción terapéutica de subir la presión arterial estimulando, afectando al sistema simpático a producir más neurotransmisores (adrenalina y noradrenalina), ejerciendo un movimiento electrolítico y una acción directa en los vasos vasculares, entre otros. La presión máxima se obtiene en cada contracción del corazón y la mínima con cada relajación. Los valores deseables son: la presión arterial sistólica (PAS): < 130mmHG y la presión arterial diastólica (PAD): < 85 mmhg. En pacientes diabético los valores están establecidos en PAS < 120 mmhg y en PAD < 80 mmhg.

6 178 Alejandro de Anca Escudero e. Hiperglucemia La diabetes es un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por el aumento de la glucosa en sangre (hiperglucemia), causada por una deficiente secreción de la hormona insulina, una resistencia a la acción de la misma o una mezcla de ambas. En particular, la diabetes Mellitus tiene dos tipos muy bien conocidos en la sociedad. El Tipo I, aquella en que genéticamente los islotes de Langerhans, situados en el páncreas, son incapaces de producir insulina, por lo que es necesario administrarla exógenamente y el Tipo II, en la que existe una resistencia a la insulina. Sí que existe producción de insulina, pero los niveles de glucosa son tan elevados, que el páncreas se encuentra desbordado en su producción de insulina para poder contrarrestarlo. Por ello, hay que incidir en una dieta correcta y en una terapia farmacológica que ayude al organismo a disminuir los niveles de glucosa y aumentar los niveles de insulina tanto que aseguremos que no existe peligro adyacente en otros organismos, lo que es llamado complicaciones macro y microvasculares, afectando estas generalmente al sistema circulatorio (arteriopatias arteriales y coronarias), sistema nervioso (accidente cerebrovascular y neuropatías periféricas), sistema renal (insuficiencia renal) y sistema ocular (retinopatías). Presentamos los valores deseables en la tabla que se muestra a continuación: Hipoglucemia Normoglucemia Hiperglucemia Valores bajos de glucosa en la sangre En general, se empiezan a sentir síntomas de falta de glucosa cuando el nivel de glucemia está en 55mg/dl o menos. Valores normales de glucosa en sangre En ayunas, entre 70 y 100 mg/dl. El nivel de glucemia después del ayuno nocturno se llama Glucosa Basal. Valores anormalmente altos de glucosa en sangre Superior a 100 mg/dl en ayunas

7 Síndrome metabólico Datos de prevalencia del Síndrome Metabólico 3 El SM se encuentra extendido en España y prueba de ello es que últimamente aparecen estudios con prevalencia de pacientes que son afectados por dicho síndrome. Para mostrarlo voy a apoyarme en el Estudio DARIOS, acerca de la prevalencia y riesgo coronario asociado a la definición de SM, armonizada a la propuesta por la OMS. El objetivo de este estudio es actualizar la prevalencia del SM en España y su riesgo coronario asociado, empleando la definición armonizada y la nueva propuesta de la Organización Mundial de la Salud, síndrome metabólico premórbido, que excluye diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. Los métodos utilizados han sido posibles gracias al análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios, incluyendo a individuos de 10 comunidades autónomas con edades entre los 35 y los 74 años. El riesgo coronario se estimó con la función REGICOR, una aplicación informática que determina la probabilidad que posee un paciente de sufrir un episodio cardiovascular en 10 años. Los resultados indican que la prevalencia del síndrome metabólico fue del 31%. Desglosado sería en mujeres 29%; intervalo de confianza del 95%, 25-33%; y en varones 32%; intervalo de confianza del 95%, 29-35%. Entre los varones con síndrome metabólico, fueron más frecuentes las elevaciones de glucemia (p = 0,019) y triglicéridos (p < 0,001); por contra, entre las mujeres predominaron obesidad abdominal (p < 0,001) y colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad bajo (p = 0,001). Las personas con SM mostraron riesgo coronario moderado (varones, 8%; mujeres, 5%), pero mayor (p < 0,001) que la población sin síndrome (varones, 4%; mujeres, 2%). El incremento de riesgo coronario asociado al síndrome metabólico fue mayor en mujeres que en varones (2,5 frente a 2 veces, respectivamente; p < 0,001). La prevalencia de síndrome metabólico premórbido fue del 24% y su riesgo coronario asociado también aumentó más en las mujeres que en los varones (2 frente a 1,5; p < 0,001). La prevalencia de SM en España supera el 30% de la población adulta y predomina en varones hasta la edad de 55 años y en las mujeres a partir de los 65; la zona con mayor prevalencia en el país corresponde a las islas Canarias y Baleares. La aplicación del concepto síndrome Metabólico Premórbido (SMP) reduce la prevalencia hasta el 24% y delimita una población más joven para aplicar prevención primaria de DM y ECV. Las personas con SM presentan un patrón homogéneo de la distribución de criterios: glucemia y trigliceridemia son más frecuentes en varones, mientras obesidad abdominal y chdl lo son en mujeres. 3 Datos recogidos del estudio de M. Grau, Estudio DARIOS: Factores de riesgo coronario en la primera década del siglo XXI, Revista Española de Cardiología 64 (2011)

8 180 Alejandro de Anca Escudero En una población de bajo riesgo cardiovascular (RC) como la española, el SM se asocia a una elevación hasta niveles moderados en ambos sexos. Aunque las mujeres muestran menor riesgo que los varones, el incremento del RC asociado al SM y al SMP es proporcionalmente mayor en ellas. Por tanto, al estudiar la prevalencia del síndrome en España las conclusiones fueron que la prevalencia de SM es del 31%; el SMP la rebaja al 24% y delimita la población para prevención primaria. El incremento de riesgo coronario es proporcionalmente mayor en las mujeres, tanto en SM como en SMP. 4. Criterios de sospecha para el médico 4 Además de la susceptibilidad genética precisa de la presencia de otros factores, los cuales se pueden presentar de manera conjunta algunas veces y otras no. Estos factores son: Obesidad abdominal, detectada mediante una medición de la cintura del paciente. Los valores que no deberían sobrepasarse son >102 cm en varones y > 88 cm en mujeres. Intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 (Glucemia > 110 mg/dl). Antecedentes familiares de diabetes tipo 2. Hipertrigliceridemia 150 mg/dl, c-hdl <40 (mujeres <50) mg/dl. Hipertensión arterial (>130/ 85). Acantosis nigricans. Esteatosis hepática o hígado graso. Antecedentes familiares de síndrome de ovario poliquístico. 5. CÓmo se trata actualmente? En la actualidad, el SM no se trata de una forma general, sino que al ser un síndrome caracterizado por la confluencia de varios factores, su tratamiento se orientará a paliar estos. Por lo tanto, dependiendo del paciente podremos encontrar diversos tipos de tratamiento. Para ello, detallaré a continuación cada factor que confluye en el SM. 4 Diagnóstico del Síndrome Metabólico según el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, JAMA, 2001; 285:

9 Síndrome metabólico 181 a) Dislipemia. El perfil aterogénico, con aumento de VLDL, disminución de HDL y presencia de LDL con partículas pequeñas y densas. Esto se asocia a un aumento en el riesgo de enfermedad coronaría cardíaca. b) Obesidad. Es un factor de riesgo conocido para ateroesclerosis, pero no todas las personas obesas presentan el mismo riesgo cardiovascu1ar. Los estudios epidemiológicos de las últimas dos décadas han demostrado que el verdadero factor pronóstico independiente de riesgo para la salud no es tanto el exceso de peso, sino la distribución de grasa corporal y su localización intraabdominal en exceso. c) Hipertensión. Ha sido incluida como criterio diagnóstico en todas las definiciones de SM, desde que a este último se lo ha relacionado fuertemente con riesgo cardiovascular. d) Resistencia a la Insulina. Por todos los efectos que conducen a disfunción endotelial y estrés oxidativo. e) La combinación de estos cuatro elementos fundamentales del SM pueden terminar en ateroesclerosis, complicaciones de placa, y finalmente, eventos cardiovasculares. f) El estado protrombótico y proinflamatorio contribuye también a desarrollar eventos aterotrombóticos y ateroescleróticos. g) La microalbuminuria, o, la presencia de proteínas en orina, es un fuerte predictor de mortalidad cardiovascular según la Organización Mundial de la Salud (OMS). En un estudio prospectivo de individuos sin diabetes, la presencia de microalbuminuria predice el desarrollo de diabetes tipo 2. Ésta ha sido relacionada con un incremento en la salida transcapilar de albúmina y con el estrés oxidativo Primer escalón de tratamiento En todos ellos, el primer escalón va a ser una modificación de la dieta y hábitos cardiosaludables, orientados a una modificación dietética y hábitos cardiosaludables. La dieta va a ser, junto al ejercicio físico, el cese del tabaquismo, beber abundante líquido y, sobre todo, el control del peso corporal, grandes pilares para la mejora del estado patológico. En lo tocante a la dieta se recomienda de tipo mediterráneo, basada en el consumo preferente de cereales, vegetales y aceite de oliva, así como la ingestión moderada de vino. Es importante realizar cinco comidas al día, eliminar cualquier alimento refinado y aumentar el consumo de fibra presente en verduras, panes y pasta integral, aumentando también la proporción de las proteínas vetegales como legumbres, tofu, frutos secos duros, levadura de cerveza, germinados, alga espirulina, etc. En cuanto a ácidos grasos, destacan los de tipo Omega 3, presentes en pescado azul, semillas de lino o linaza, germen de trigo, soja o soya, por el cuidado

10 182 Alejandro de Anca Escudero que ejercen sobre nuestro sistema cardiovascular. Otros alimentos destacables son el ajo, ya que regula el colesterol, glucosa y la hipertensión, y la canela, que colabora en la regulación de niveles de azúcar y colesterol. Esta estructura es vital para disminuir la absorción de grasas y azucares innecesarios. Los alimentos integrales, especialmente la avena, y las frutas y verduras son los alimentos más ricos en fibra. Las semillas de lino o linaza bien trituradas nos aportaran fibra y ácidos grasos a la vez. Por otro lado, debemos prestar atención a la actividad física. El ejercicio físico aeróbico regular debe recomendarse a los sujetos con SM en ausencia de complicaciones mayores para ello. El ejercicio mejora todos los componentes del SM, además, contribuye a la pérdida de peso. La recomendación más establecida es la del ejercicio aeróbico de moderado a intenso al menos 30 minutos al día, aunque lo ideal sea más de una hora al día. En cuanto al hábito tabáquico decir que el objetivo debe ser su abandono completo. Y en lo que se refiere a la obesidad, es recomendable utilizar siempre dietas hipocalóricas y administrar fármacos en obesos con IMC>30 Kg/m2: el Orlistat reduce la absorción de grasas un 30% y el peso del 5-10% en un año, y la Sibutramina reduce el peso hasta un 10% Segundo escalón de tratamiento En el segundo escalón se encuentra el tratamiento farmacológico. Dentro de éste tendremos fármacos diferentes dependiendo del objetivo terapéutico que necesite cada paciente: antihipertensivo, antidiabético o hipolipemiante. a) Antihipertensivo. Este tipo de fármacos se usarán para disminuir la presión arterial en el individuo, que en su caso estará aumentada de una forma patológica. Cuando sea preciso reducir las cifras de presión arterial para alcanzar los objetivos propuestos (TA >130/85), se utilizará el siguiente algoritmo, por el cual el médico establecerá el tratamiento farmacológico correcto, siempre individualizado a cada paciente ya que dependerá de cada característica individual.

11 Síndrome metabólico 183 Algoritmo para el tratamiento de la Hipertensión Arterial Tiazidas: reducen la tensión arterial y la morbimortalidad cardiovascular. Se desaconsejan cuando la función renal está deteriorada. IECA: reducen los eventos cardiovasculares y la progresión de la nefropatía. Antagonistas de los Receptores de Angiotensina (ARA): reducen en diabéticos la microalbuminuria y la progresión a insuficiencia renal crónica en pacientes con nefropatía incipiente. Betabloqueantes: reducen la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio; en diabéticos pueden interferir en la percepción de las hipoglucemias y empeorar la sensibilidad a la insulina. b) Antidiabético. Estos fármacos únicamente irán destinados a paliar la Diabetes Mellitus Tipo II, es decir, el tipo de diabetes con insulina, pero con niveles insuficientes. Estos fármacos potenciarán la respuesta de insulina y la respuesta de los tejidos a ésta.

12 184 Alejandro de Anca Escudero Algoritmo para el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II

13 Síndrome metabólico 185 Hay que considerar tanto las hiperglucemias en ayunas como las posprandiales. Si el paciente presenta obesidad el tratamiento farmacológico se iniciará con Metformina. En pacientes sin sobrepeso se iniciará con Sulfonilureas o glinidas. Las Glitazonas consiguen reducir la resistencia a la insulina a nivel periférico. c) Hipolipemiante. Estos fármacos se basan en disminuir las lipoproteínas y, en última medida, los TG y c- LDL (colesterol malo) y aumentar el c-hdl (colesterol bueno) para fomentar la eliminación del colesterol malo de los vasos vasculares y potenciar la limpieza de estos. Estos fármacos paliarán las siguientes patologías: Dislipemia: inicialmente el tratamiento insistirá en las modificaciones del estilo de vida, fundamentalmente en los hábitos dietéticos, la actividad física y el control del peso. Hipercolesterolemia: los fármacos de elección son las Estatinas. Una alternativa, en pacientes de elevado riesgo cardiovascular, es la coadministración de Ezetimiba, que impide la absorción intestinal de colesterol. Hipertrigliceridemia: con triglicéridos superiores a 150 mg/dl los Fibratos son los medicamentos de elección. Algoritmo para el tratamiento de las Dislipemias Uso de antiagregantes plaquetarios: Con el uso de antiagregantes se consiguen reducciones significativas de las complicaciones de enfermedad aterosclerosa. Las dosis de ácido acetilsalicílico deben individualizarse, recomendándose entre los 75 y los 325 mg/día. En el caso de que se presente intolerancia o alergia al ácido acetil salicílico debe de utilizarse Clopidogrel (75 mg/día).

14 186 Alejandro de Anca Escudero 7. Conclusiones Los especialistas médicos, actualmente, no tienen clara la sintomatología del síndrome metabólico y aún existe discordancia a la hora de establecer un tratamiento eficaz, seguro y correcto. Por ello, como objetivo principal para el futuro, se ha de establecer en las sociedades médicas el conocer mejor este síndrome, a la vez que seguir las guías que hasta la fecha existen. Por parte de las industrias farmacéuticas se ha de investigar y aunar esfuerzos para conseguir fármacos eficaces no de manera independiente sino de manera conjunta, para poder evitar el deterioro general de estos pacientes. El mejor tratamiento del síndrome se basa en la prevención, control de factores de riesgo, cambios de estilos de vida, todos de muy fácil aplicación para la población, con el objeto de prevenir complicaciones. Para la detección tenemos una ventaja: los estudios complementarios (laboratorio completo, ECG, control de la presión arterial, control de la obesidad, etc.) son de bajo costo, confiables y de fácil acceso. La finalidad del tratamiento consiste en disminuir los riesgos de enfermedad cardiovascular, sobre todo, la enfermedad coronaria cardiaca. Por tanto, algunas conclusiones en base a lo expuesto serían: Fomentar la detección precoz de cualquiera de los síntomas y signos que acompañan al síndrome metabólico o cualquiera de las patologías que lo componen. Si aseguramos un control y detección correcta podremos disminuir la prevalencia y costes socio-sanitarios relacionados con esta patología. Proponer acciones educativas a la población que incentiven medidas higiénico-sanitarias saludables, reduciendo el número de pacientes que necesitan la intervención con una segunda línea terapéutica. Potenciar en aquellos pacientes con múltiples factores de riesgo la intervención farmacológica de una forma indivualizada, estudiando cada uno de los factores que componen su patología, haciendo así un seguimiento por parte del médico y farmacéutico, indispensable para monitorizar la correcta recuperación del paciente.