Variaciones en la concentración de vancomicina respecto al volumen de distribución en el paciente crítico

Transcripción

1 Variaciones en la concentración de vancomicina respecto al volumen de distribución en el paciente crítico Ramón García García R-1 Servicio de Farmacia Hospital General Universitario de Alicante

2 Caso clínico Mujer. 75 años. AP HTA EPOC Disfunción ventilatoria leve HTP moderada IC grado I-II NYHA Disfunción severa VD FA (Sintrom)

3 Caso clínico TA Furosemida, Salbutamol, Salmeterol/Fluticasona, Amitriptilina, Hierro 2+, Digoxina, Bisoprolol, Acenocumarol, Almagato, Clorazepato, Metformina, Pantoprazol, Espironolactona Acude a urgencias Día 0 Refiere MEG Mareos, náuseas (1 semana evolución) Sabor metálico, sequedad bucal Disuria Exploración Eritrocitos 3.34*10^6/ul, Hb 7.7 g/dl, HTO 26.2% ECG con signos de sobrecarga cardiaca Ingresa en MI Anemia a estudio Hospitalización, Medicina Interna Infección urinaria

4 Caso clínico Dx Anemia ferropénica Neoplasia de colon estenosante IQx Día 18 Colectomía subtotal e ileostomía terminal Re-IQx urgente por sospecha de dehiscencia de sutura Día 23 Ingresa en Reanimación

5 Caso clínico Día 23 Dehiscencia de sutura. Material fecaloideo entre asas. Peritonitis secundaria fecaloidea. Función renal normal, PCR 26.49, Leucocitos 6.56, Neutrófilos 5.66 Tazocel 4/0.5/6h iv, Linezolid 600 mg/12h iv, Fluconazol 200 mg/24h iv Furosemida Día 29 Insuficiencia respiratoria. Derrames pleurales bilaterales, dificultad expectoración Ventilación intermitente no invasiva (VMNI) Día 30 Cultivo de líquido peritoneal +Enterococcus faecium: Linezolid S 1, Vancomicina S 1 +Escherichia coli BLEA: Piperacilina/Tazobactam S 16/4 Función renal normal, PCR 12.66, Leucocitos 12.25, Neutrófilos Episodios de FA autolimitados. Digoxina 0.25 mg/24h iv Monitorización FC

6 Caso clínico Día 33 Traqueotomía percutánea. Picos febriles. Función renal normal, PCR 20.29, Leucocitos 10, Neutrófilos 8.1 Se suspende AB. Imipenem 1 g/8h iv Día 36 Pico febril. Función renal normal, PCR 24.7, Leucocitos 10.58, Neutrófilos 7.3 Vancomicina 1 g/12h iv Monitorización FC Inicia ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) Día 37 Cp Vancomicina valle 5.9 mg/l, pico 31 mg/l Se recomienda Vancomicina 750 mg/8h iv Día 39 PCR 12.18, Leucocitos 7.6, Neutrófilos 4.34, febril Cp Vancomicina valle 16.5 mg/l Se recomienda continuar

7 Caso clínico Día 40 Hemocultivo. PCR 8.34, Leucocitos 7.25, Neutrófilos 4.23, afebril +Staphylococcus hominis-hominis: Vancomicina S=1, Imipenem R, Linezolid R, Meth R +Staphylococcus warneri: Vancomicina S=2, Linezolid R, Meth R Día 43 PCR 8.47, Leucocitos 9.7, Neutrófilos 5.48, febrícula Se inicia destete. SIMV PS (presión control) Cp Vancomicina valle 21.6 mg/l Se recomienda Vancomicina 650 mg/8h iv Día 44 Colección purulenta en herida quirúrgica. Buena respuesta +Enterococcus faecalis: Vancomicina S=2, Linezolid S=2, Meth R +Enterococcus faecium: Vancomicina S=1, Linezolid S=2, Meth R

8 Caso clínico Día 45 PCR 7.7, Leucocitos 8.36, Neutrófilos 4.9, afebril. Dificultad destete, O2T Cp Vancomicina valle 19.3 mg/l Se recomienda Vancomicina 500 mg/8h iv Cotrimoxazol 800 mg/8h iv Día 47 PCR 7.54, Leucocitos 17.2, Neutrófilos 16.25, afebril Cp Vancomicina valle 20.2 mg/l Se suspende Aspirado bronquial +Stenotrophomonas maltophila: TMP/SMX 2/38, Multi-R +Candida glabrata: Fluconazol S=4 Fluconazol 400 mg/24h iv

9 Caso clínico Día 50 Contaminación catéter central +Pseudomonas aeruginosa: Piperacilina/Tazobactam S 16/4 Tazocel 4.5/0.5/8h iv Día 57 PCR 1.54, Leucocitos 9.4, Neutrófilos 7.43 Alta de Reanimación

10 Caso clínico - Evolución Vancomicina

11 Caso clínico - Evolución

12 Variaciones en la concentración de vancomicina respecto al volumen de distribución

13 Vancomicina y Vd Vancomicina Antibiótico glucopéptido Activo frente a bacterias Gram+ Estafilococos Meth-R Alérgicos a penicilna Administración iv en 60 (absorción vo <5%) Amplia distribución en el organismo Eliminación por filtración glomerular Volumen de distribución Relaciona cantidad total de fármaco en el organismo y su concontración en plasma en el mismo instante de tiempo Ct = Qt/Vd

14 Vancomicina y Vd Situaciones que alteran el Vd

15 Vancomicina y Vd SITUACIÓN VD OBSERVACIONES HIDRATACIÓN (EDEMA) AUMENTO VD en casos de edemas o hipoproteinemia MENINGITIS AUMENTO VD por aumento de la permeabilidad de la bhe PERITONITIS Y ASCITIS GRANDES QUEMADURAS (AGUDO) GRANDES QUEMADURAS (EDEMAS) INSUFICIENCA CARDÍACA FIBROSIS QUÍSTICA AUMENTO VD DISMINUCIÓN VD AUMENTO VD DIMINUCIÓN VD AUMENTO VD por aumento del fluido en la cavidad abdominal por aumento de las secreciones por aumento de los edemas por vasoconstricción periférica por disfunción hepática

16 Vancomicina y Vd Factores que alteran el Vd - Cambios en fluidos: Aumento de líquido en intersticios y formación de un tercer espacio. Edema, derrame pleural o ascitis (fármacos hidrofílicos) Aumento permeabilidad capilar y disminución presión oncótica - ph: fallo respiratorio, estado de shock y fallo renal - Unión a proteínas plasmáticas (si alta UPP) - Aumento del volumen de distribución: Ventilación mecánica, nutrición parenteral, fluidoterapia

17 Vancomicina y Vd Parámetros FC del paciente y BH acumulado (ml) Día BH acum Cp Vdc Vdt Cl El Cl calculado se reduce a pesar de que los valores de Cr y de filtrado glomerular permanecen constantes Posible artificio matemático (no disponemos de Cp pico Vd) Disminución real Parámetros FC no determinados a partir de puntos aislados, Vd puede haber disminuido

18 Vancomicina y Vd Fernández et al. (2007) Objetivo: identificar la variables que afectan a la farmacocinética de la vancomicina en pacientes críticos y evaluar la eficacia de posologías por índices PK/PD. Resultados asumiendo un modelo monocompartimental Vd = 1,68 L/kg Cl = 60 ml/min = 3.6 L/h 33 % de las dosis usuales no permiten alcanzar AUC/CMI > 400 Herramienta: Simulación de Monte Carlo: Empleo de parámetros FC poblacionacinales para predecir la potencial eficacia de un régimen de dosificación (PK/PD)

19 Vancomicina y Vd Llopis-Salvia et al. (2006) Objetivo: estimar parámetros FC de Vancomicina en adulto crítico y establecer un modelo predictivo Resultados asumiendo un modelo bicompartimental Vdc = 0.41 L/kg, Vdp = 1.32 L/kg, Vdt = 1.73 L/kg Cl = 57.6 ml/min = 3.46 L/h Vdc Vdp Vdt Cl Paciente Fer. Et al Llo. Et al

20 Vancomicina y Vd En el paciente Vd menor que en los estudios citados Cp = D/Vd Cl menor que en los estudios citados AUC = D/Cl AUC/CMI 400 BH negativo Se precisaron dosis menores

21 Conclusiones El volumen de distribución puede variar en pacientes críticos en función de la hidratación, edemas, ventilación mecánica, evolución clínica. Necesario monitorizar estrechamente los cambios clínicos que se produzcen y valorar su relevancia sobre las concentraciones plasmáticas. Cuando varían las Cp en el paciente crítico, siendo constante la función renal, podría ser interesante disponer de Cp en pico para caracterizar el Vd.

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