RESIDENCIA CLÍNICA PEDIÁTRICA. Dra. Dávalos, Tania Dra. Manghera, Amanda

Transcripción

1 RESIDENCIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Dra. Dávalos, Tania Dra. Manghera, Amanda

2 CASO CLÍNICO Nombre: R D Sexo: masculino Edad: 1 mes y 17 días Procedencia: Salta Capital

3 ANTECEDENTES Producto 3 º embarazo controlado RNT/AEG Sin antecedentes perinatológicos ni patológicos previos Crecimiento normal Inmunitarios Completos (vacunas RN) Alimentación LME Antecedentes familiares: epidemiologia viral (+)

4 CASO CLÍNICO Motivo de consulta: Tos - agitación - cianosis Enfermedad Actual: 1 semana de evolución - Rinorrea medicado con tratamiento sintomático hs previas al ingreso inicia con accesos de tos cianosantes y dificultad respiratoria

5 INGRESO A CIM Agudo y moderado compromiso general Vigil reactivo, irritable, con accesos de tos quintosa cianosante Normohidratado Compensado hemodinámicamente Taquipneico, dificultad respiratoria moderada Sin aspecto séptico

6 LABORATORIO DE INGRESO 22/08/13 GB GR Hg/Hto 9,1/28 F 37/1/0/49/8 Plaq PCR 23 VSG 28 Na/K 137 / 5,1 Ca 9,4 Urea 8 Creatinina 0,20 Gas venoso 7,31/41/62/20/-5/89 Neutrófilos con granulaciones

7 Rx de tórax

8 RESUMIENDO.. 1mes Tos cianosante Rinorrea Leucocitosis Taquipnea Infiltrado intersticio alveolar Taquicardico

9 PLANTEOS DIAGNOSTICOS

10 DIAGNOSTICOS Neumonía Multifocal Síndrome Coqueluchoide Anemia Ferropenica Se solicita ANF, PCR Bordetella, Hemocultivos. Se transfunde GRS Se inicia tratamiento con Ampicilina, Gentamicina y Claritromicina.

11 EN SALA DE INTERNACION Eutermico Taquicardico - Taquipneico Progresa a dificultad respiratoria grave Pasa a UTI

12 UTIP Ingresa en VNI se progresa ARM Grave con tendencia a hipotermia Descompensado hemodinámicamente con requerimiento de Inotrópicos

13 22/6/13 24/6/13 25/6/13 SALA UTIP GB GR Hg/hto 9,1/28 11,2/35 14/45 Formula 37/1/0/49/8 43/2/0/47/8 54/1/0/30/5 glucemia 102 Plaq PCR Na K 5.1 6,2 Ca 9,4 Urea 8 34 Gas 7,31/41/62/20/-5/89 7,24/53/115/22/-5/97 7,10/60/50/18/-12/72 Cl:104 Mg2 Ac Lact:5,2

14 26/6/13 Hipoxemia severa Hiperleucositosis HTP Severa Taquicardia Hipotension Arterial Shock cardiogenico Falla multiorganica Fibrilación ventricular con respuesta a desfibrilación PCR /45 71/1/0/20/ ,1 8,4 42 7,14/35/69/11/-16/88 Cl:101 Ac Lact:9,6 Mg2,3 GOT :872GPT :342 Albumina 1,1

15 72 HS DESPUES. Taquicardia Sínusal 1mes HTP Neumonía multifocal Hipoxemia Hiperleucocitosis Hipotensión arterial Insuf iciencia Respiratoria Grave Shock Cardiogenico PARO CARDIORESPIRATORIO / OBITO

16 Hemocultivo (-) Urocultivo (-) ANF (-)

17

18 COQUELUCHE ENFERMEDAD INFECCIOSA AGUDA QUE AFECTA EL TRACTO RESPIRATORIO PRODUCIDA POR BORDETELLA PERTUSIS Cocobacilo gram (-) Aerobio No esporulado Distribución universal Reservorio humano TRASMITIDA POR SECRECIONES RESPIRATORIAS

19 La OMS declara a esta enfermedad como reemergente SITUACION EN ARGENTINA

20 Reemergencia de Coqueluche!!!!!!!! Duración de la inmunidad adquirida Inmuno-selección de cepas más virulentas Coberturas de vacunación subóptimas (> 95%) Cambios en la edad de afectación Falta de efectividad en la protección cruzada entre las diferentes especies de Bordetella Déficit en el control de focos y tratamiento de contactos Mayor concientización sobre la enfermedad Pertussis Mejores test de laboratorio

21 FACTORES DE VIRULENCIA ADHESINAS Hemaglutinina Filamentosa Fimbrias Pertactina TOXINAS Adenilato Ciclasa Toxina Pertussis Toxina Dermonecrótica

22 FACTORES INDEPENDIENTES Citotoxina Traqueal Lipopolisacáridos Sistemas de Captura de Hierro

23 PATOLOGIA

24 PRESENTACION CLINICA CLASICA ATIPICA GRAVE

25 COQUELUCHE CLASICA PERIODO DE INCUBACION 4 A 21 DIAS. 1-2 SEM 1-6 SEM SEM MESES

26 COQUELUCHE ATIPICA Bordetelosis Expresión clínica de la infección en personas cuya inmunidad específica contra la infección ha disminuido Adolescentes y adultos con síntomas respiratorios leves asociados con tos prolongada

27 COQUELUCHE GRAVE Los factores que influyen: Cantidad de Bordetella pertusis Tipo de cepa Estado inmunológico Coinfección

28 FACTORES DE RIESGO de COQUELUCHE GRAVE Hiperleucocitosis Neumonía Taquicardia Hipertensión pulmonar severa Requerimiento de soporte Circulatorio Vacunación ausente o incompleta Convulsiones Requerimiento de ARM APNEAS

29 El fenómeno clave característico de la coqueluche grave, sus manifestaciones clínicas y su evolución es la HTP y shock cardiogénico. Factores involucrados en HTP a) vasoespasmo b) trombosis microvascular pulmonar c) vasculitis La hiperreactividad vascular pulmonar propia de la edad en los más pequeños puede comportarse también como un factor agravante.

30 Infeccion Bordetella Pertusis Apneas BqL -Neunonia SDRA Accion TBP Hipoxemia Acidosis Respiratotia Hiperleucocitosis VC VC Pulmonar HTP Trombos leucocitarios < precarga Ac MTB < gasto cardiaco Taquicardia

31 Principales características de pacientes con coqueluche grave PACIENTE PRESENTACION EVOLUCION < 6 meses Neumonia Hipoxemia Refractaria Vacunas incompletas Insuficiencia Respiratoria ARM Taquicardia Sinusal sostenida >190 Hiperleucocitosis > Acidosis Respiratoria HTP Shock Cardiogenico Colapso Cardiocirculatorio

32 DIAGNOSTICO Métodos directos: Cultivo Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Métodos indirectos : Serologia

33 TRATAMIENTO Tratamiento de ataque contra la bacteria DROGA DOSIS DURA CION INDICACION CI Eritromicina Niños:40-50 mg/kg/d Adultos: 500 mg 4 veces/día 14 1º elección Intol.macrólidos, < 2 sem de vida Azitromicina mg/kg/d Día 1: 10mg/kg Día 2-5: 5 mg/kg/d Intol.eritromicina o niños < 2 sem. de vida Intol. a los macrólidos Claritromicina Niños: mg/kg/d en 2 dosis Adultos: 500 mg c/12 horas 7 Intol.eritromicina o niños < 2 sem de vida Intol. a los macrólidos TMP/SMX Niños: TMP 8mg/kg y SXT 40 mg/kg en 2 dosis. Adultos: 1 tableta c/12 hs (forte) 7-14 Hipersensibilidd o intol. a macrólidos Embarazo a término, lactancia y edad < 2 meses

34 Tratamiento de las complicaciones: Hemodinamia Ventilacion Mecanica Oxido Nitrico inhalado Vasodilatadores Pulmonares Soporte vital Extracorporeo Terapias de Leucoreduccion Inmunoglobulina

35 Quimioprofilaxis Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario La Eritromicina elimina el estado de portador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria.

36 La mejor prevención es la vacunación. El Calendario Nacional de Vacunación incluye: pentavalente, que se aplica a los 2, 4 y 6 meses cuádruple, a los 18 meses triple bacteriana celular a 6 años triple bacteriana acelular a los 11 años dtpa : Personal de salud Convivientes de niños prematuros de menos de 1.500g de peso Embarazadas despues de las 20 SEG

37 Estrategias de Prevención Estrategia capullo Vacunación adolescentes Vacunación del equipo de salud

38 Gracias!

39 Bibliografía An Pediatr (Barc).Bordetella pertussis en Latinoamérica: estamos reconociendo el problema?r Ulloa Gutiérrez, M Hernández de Mezerville, ML Ávila Agüero. 2008;69:197-9 Archivos Argentinos de Pediatria. Infeccion por Bordetella pertusis. Angela Gentile. 2010;108(1):78-81 Archivos Argentinos de Pediatria. Un brote Epidemico de coqueluche revaloriza la vacuna antipertussis. Hector Abate. 2002; 100(1) / 8 Emergencias y cuidados criticos. Programa de Educacion a Distanica. Coqueluche Grave. Facundo Jorro. Matias Penazzi.2011 Pag Emerging Infectious Diseases. Lack of Cross-protection against Bordetella holmesii after Pertussis.Xuqing Zhang, Laura Weyrich, Jennie Lavine, Alexia Karanikas y Eric Harvill.2012 Vol. 18, No. 11 Enfermedades Infecciosas, Medicina Preventina y Salud Publica. Actualidad epidemiológica del coqueluche en Argentina. Revisión bibliográfica clínica Pediátrica Damián Andrés Clemente.2012;7 Prioridades para la Incorporacion de vacunas al Calendario Nacional. Sociedad Argentina de Pedatria. 2011; Revista Chilena de Infectologia. Coqueluche Grave -Estado del Arte. Alejandro Donoso,Daniela Arrieaga, Pablo Crucwes y Franco Diaz.2012;29 (3): Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Ministerio de Salud de la Nación. Coqueluche sospechoso y coqueluche en estudios de contactos. 2011;10

40 Emerging Infectious Diseases. Lack of Cross-protection against Bordetella holmesii after Pertussis.Xuqing Zhang, Laura Weyrich, Jennie Lavine, Alexia Karanikas y Eric Harvill.2012 Vol. 18, No. 11 Enfermedades Infecciosas, Medicina Preventina y Salud Publica. Actualidad epidemiológica del coqueluche en Argentina. Revisión bibliográfica clínica Pediátrica Damián Andrés Clemente.2012;7 Prioridades para la Incorporacion de vacunas al Calendario Nacional. Sociedad Argentina de Pedatria. 2011; Revista Chilena de Infectologia. Coqueluche Grave -Estado del Arte. Alejandro Donoso,Daniela Arrieaga, Pablo Crucwes y Franco Diaz.2012;29 (3): Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Ministerio de Salud de la Nación. Coqueluche sospechoso y coqueluche en estudios de contactos. 2011;10