CIRUGIA EN LAS ALTERACIONES ORTOPÉDICAS DE LA CADERA. Prof. Dr. José Carpio Elías

Transcripción

1 CIRUGIA EN LAS ALTERACIONES ORTOPÉDICAS DE LA CADERA Prof. Dr. José Carpio Elías

2 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) REFERENCIAS HISTÓRICAS Verdun en 1700, diferencia L.C. congénita/adquirida Paletta en 1788 realiza descripción clínica y anatomo-patológica Dupuytren en 1826 destaca falta del desarrollo del acetábulo Humbert y Jacquier en 1830 realizan 1ª reducción quirúrgica Pravaz en 1847 publica 1ª libro sobre L.C. Ogston en 1885 publica su procedimiento de reducción quirúrgica Hoffa en 1889 desinserta los músculos pelvitrocantéricos Lorenz en 1892 describe reducción quirúrgica incruenta Hibbs en 1901 realiza osteotomía correctora femoral Barlow en 1905 destaca el diagnóstico precoz Ludloff en 1908 describe la reducción quirúrgica por vía interna Putti en 1921 publica signos de diagnóstico precoz y tratamiento

3 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Cuando indicamos tratamiento quirúrgico Fracaso del tratamiento ortopédico: - Arnés de Pavlik - Pañal de Frejka - Férula de Dennis-Brown Luxaciones teratológicas Caderas inestables Oblicuidad pélvica

4 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Edad de indicación del tratamiento quirúrgico A partir de los 3 meses

5 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Pautas de tratamiento Tracción blanda sobre MMII días Tenotomías de aductores y psoas por vía de Ludloff Reducción ortopédica en posición reducción Inmovilización en yeso pelvipédico

6 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Tratamiento quirúrgico

7 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Tratamiento postquirúrgico Yeso pelvipédico 10 semanas Ortésis Dennis-Brown 24 h 12 h No estimular bipedestación

8 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Osteotomías cotilo/fémur Cuando Angulación cuello femoral Déficit cobertura Técnicas quirúrgicas - Fémur - Cótilo Objetivo: aumentar la cobertura acetabular para mejorar la congruencia articular y la distribución de cargas cuando se alteren estos conceptos. (DDC, Perthes, A. septicas )

9 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Osteotomías fémur - Varizante - Valguizante - Acortamiento (Klisic)

10 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Osteotomías cotilo (acetabuloplastias) - Salter - Pemberton - Shelf - Degas - Chiari - Ganz

11 OSTEOTOMIA DE SALTER REQUISITOS: - Edad>18 meses y<6 años - No grandes correcciones< 10º- 15º. - Congruencia cabeza-cotilo. - Reducción concéntrica. - Buena movilidad. Produce recubrimiento lateral por rotación del fragmento distal sobre la sínfisis púbica.

12 OSTEOTOMIA DE SALTER TÉCNICA QUIRÚRGICA: - Abordaje ilioinguinal. - Apertura de la apófisis cartilaginosa del iliaco hasta la EIAS - Desinserción de la musculatura abdominal y pertrocanterea para exponer el iliaco y llegar hasta la escotadura ciática - Sierra de Gigli en escotadura ciática y corte en dirección hacia EIAI

13 OSTEOTOMIA DE SALTER POSTOPERATORIO: ESPICA DE YESO CON CADERA EN 30º DE FLEXION Y ABD Y ROTACIÓN NEUTRA 6 SEMANAS. EMO E INICIO DE CARGA A LA 8 SEMANAS. COMPLICACIONES: MIGRACIÓN DEL INJERTO O DE LAS AGUJAS. DESMONTAJE DE LA OSTEOTOMIA. CORRECCIÓN INSUFICIENTE POR MALPOSICIÓN DEL INJERTO. NECROSIS CEFÉLICA POR HIPERPRESIÓN. ALARGAMIENTO DEL MIEMBRO CON TENSIÓN DE ESTRUCTURAS MUSCULARES

14 OSTEOTOMIA DE PEMBERTON ACETABULOPLASTIA U OSTEOTOMIA PERICAPSULAR DEL ILEON REORIENTACIÓN DEL ACETABULO MEDIANTE UNA OSTEOTOMIA DESDE EL ILEON SUPERIOR HASTA EL ACETABULO SEGUIDO DE UN APALANCAMIENTO DEL TECHO.

15 OSTEOTOMIA DE PEMBERTON REQUISITOS: - REALIZAR AL INICIO DE LA INFANCIA EN > 18 MESES Y < 6 7 AÑOS. - CARTILAGO TRIRRADIADO ABIERTO (pivote). - CABEZA NO DEFORME Y REDUCCIÓN CONCENTRICA EN ACETABULO. - MOVILIDAD ACEPTABLE. - CIRUJANO EXPERIMENTADO. (INESTABILIDAD EN LA CARGA Y ESTABILIDAD EN LA FLEXIÓN Y LA ABDUCCIÓN)

16 OSTEOTOMIA DE PEMBERTON INDICACIONES: - DISPLASIA ACETABULAR PERSISTENTE EN NIÑ@S < 6-7 AÑOS TRAS REDUCCIÓN ABIERTA. - NEURODISPLASIA ENTRE LOS AÑOS. - NECESIDAD DE CORRECCIÓN > 10º-15º - ACETABULO GRANDE. - CABEZA FEMORAL PEQUEÑA.

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18 OSTEOTOMIA DE PEMBERTON POSTOPERATORIO: Yeso pelvipédico con cadera en 30º de flexión, Abducción y Rotación neutra 6 semanas. Inicio de la carga a las 8-10 semanas. COMPLICACIONES: Rigidez postquirúrgica. Alteración del crecimiento acetabular si se daña el C. trirradiado NACF VENTAJAS: Mayor corrección que Salter. Posibilidad de bilateralidad. No precisa osteosíntesis

19 OSTEOTOMIA TIPO SHELF RETECHADO O TECTOPLASTIA. STAHELI 1981 NUMEROSAS VARIANTES. AUMENTO DEL TECHO ACETABULAR EN LOS PLANOS QUE SE PRECISE, MEDIANTE LA COLOCACIÓN DE INJERTOS ÓSEOS A MODO DE VISERA O TEJADILLO SOBRE LA CÁPSULA, PARA QUE SE METAPLASIE Y ACTÚE COMO TEJIDO CARTILAGINOSO.

20 OSTEOTOMIA TIPO SHELF INDICACIONES: - NIÑOS > 10 AÑOS. - CADERAS INCONGRUENTES. - CABEZAS GRANDES (PERTHES). - NO CUANDO EXISTA ENFERMEDAD DEGENERATIVA PROGRESIVA DE LA CABEZA.

21 OSTEOTOMIA TIPO SHELF TECNICA QX: - MEDICIONES PREOPERATORIAS DEL ANGULO CE ACTUAL Y NORMAL PARA CALCULAR LA LONGITUD DEL INJERTO. - ABORDAJE ILIOFEMORAL Y EXPOSICIÓN DEL ILIACO. - LOCALIZACIÓN DE LA ZONA DONDE SE INSERTARÁ EL INJERTO CON RX.

22 OSTEOTOMIA TIPO SHELF TECNICA QX: - LA ZONA DE COLOCACIÓN DEL INJERTO ES MUY IMPORTANTE: MUY BAJO: HIPERPRESIÓN DE LA C. FEMORAL. MUY ALTO: ESCALÓN ARTICULAR.

23 OSTEOTOMIA TIPO SHELF TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO: - ESPICA DE YESO 6 SEMANAS EN NIÑOS PEQUEÑITOS - EN LOS MÁS MAYORES, REPOSO EN CAMA CON EJERCICIOS PASIVOS 4-6 SEMANAS COMPLICACIONES: - REABSORCIÓN DEL INJERTO. - CALCIFICACIÓN DE PARTES BLANDAS ADYACENTES. - INSUFICIENTE COBERTURA - MALPOSICIÓN DEL INJERTO.

24 OSTEOTOMIA TIPO SHELF VENTAJAS: - TTO DE CADERAS INCONGRUENTES Y MADURAS. - PUEDE REALIZARSE BILATERLMENTE. - MÁS SENCILLA QUE CHIARI Y CON MENOR INDICE DE COMPLICACIONES.

25 OSTEOTOMIA DE DEGA

26 OSTEOTOMIA DE CHIARI ARTROPLASTIA DE INTERPOSICIÓN CAPSULAR. PERMITE UN AUMENTO DE LA SUPERFICIE DE CONTACTO DE COTILO-CABEZA, A TRAVES DE LA MEDIALIZACIÓN DE LA CADERA.

27 OSTEOTOMIA DE CHIARI INDICACIONES: - ADOLESCENTES O ADULTOS JOVENES CON DOLOR PROGRESIVO (FALLOS DE TTO QX PREVIO). - ARTICULACIONES INCONGRUENTES. - ALT. DE LA ESFERECIDAD GRAVES (PERTHES). - GRAN LATERALIZACIÓN DE LA CADERA CON GRAN INESTABILIDAD.

28 OSTEOTOMIA DE CHIARI TECNICA QX: - INCISIÓN BIKINI ABORDAJE ILEOFEMORAL. - EXPOSICIÓN DEL ILIACO DESPERIOSTIZANDOLO. - DESINSERCIÓN DEL RECTO FEMORAL Y SARTORIO DE LA CRESTA ILIACA. - SIERRA DE GIGLI A 1 CM DE LA CAPSULA ARTICULAR, OSTEOTOMIA Y MEDIALIZACIÓN DEL FRGMENTO.

29 OSTEOTOMIA DE CHIARI TECNICA QX: -OSTEOSINTESIS DE LA NUEVA CONFIGURACIÓN PÉLVICA CON AK O TORNILLOS CANULADOS BAJO CONTROL RX PARA COMPROBAR LA MEDIALIZACIÓN ADECUADA Y LA SUFIENTE COBERTURA.

30 OSTEOTOMIA DE CHIARI TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO - ESPICA DE YESO CON LA CADERA A 20º-30º DE ABD Y ROT EXT Y FLEXIÓN NEUTRAS 6 8 SEMANAS. COMPLICACIONES: - LESIONES NEUROLÓGICAS DEL FEMOROCUTANEO O CIÁTICO. - DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL CANAL DEL PARTO ST EN LAS BILATERALES. - DESMONTAJE DE LA OSTEOTOMIA POR HIPER O HIPOCORRECCIÓN. - DOLOR EN LA CADERA CONTRAL POR LA ALTERADA DISTRIBUCIÓN DE CARGAS. - PUEDE PERSISTIR EL TRENDELEMBURG.

31 OSTEOTOMIA DE CHIARI VENTAJAS: - TTO DE CADERAS INCONGRUENTES Y MADURAS. - MEJORA EL STOCK ÓSEO PARA UNA FUTURA ARTROPLASTIA.

32 OSTEOTOMIA DE STEEL OSTEOTOMIA ILIACA AL MISMO NIVEL QUE EL SALTER, MÁS UNA DOBLE OSTEOTOMIA EN LAS RAMAS PÚBICAS QUE PERMITA EL GIRO DEL COTILO.

33 OSTEOTOMIA DE GANZ VARIEDAD DE OSTEOTOMIA PERIACETABULAR, CON DISTINTA MORFOLOGIA A LA PEMBERTON O DEGA, CON MAYOR CAPACIDAD DE CORRECCIÓN QUE ESTAS. OSTEOTOMIA DE FORMA CUADRANGULAR Y SE MOVILIZA EL FRAGMENTO FIJANDOLO CON TORNILLOS CANULADOS.

34 OSTEOTOMIA DE GANZ VENTAJAS: - GRAN CAPACIDAD DE CORRECCIÓN. - NO CAMBIA EL DIAMETRO DEL CANAL PELVICO. - COLUMNA POSTERIOR INTACTA Y ESCASA OSTEOSINTESIS PERMITEN MOVILIZACIÓN PRECOZ.

35 TABLA RESUMEN EDAD C.TRIRRADIADO CONGRUENCIA OSTEOTOMÍA < 8 AÑOS ABIERTO SI SALTER PEMBERTON 8 14 AÑOS ABIERTO SI PEMBERTON T. STEEL > 14 AÑOS CERRADO SI T. STEEL GANZ > 14 AÑOS CERRADO NO CHIARI SHELF

36 DISPLASIAS DE LA CADERA INFANCIA Coxa vara Alteraciones: - postraumáticas - tumorales - infecciosas Insuficiencia glúteos/hipertrofia Trocanter mayor

37 ENFERMEDAD DE PERTHES CLINICA Cojera Ausencia traumatismos claros Ausencia dolor Edad 4-7 años EXPLORACIÓN Claudicación a la marcha Limitación abducción y rotaciones cadera Contractura aductores

38 ENFERMEDAD DE PERTHES TRATAMIENTO FASE AGUDA Valoración clínica: exploración, Rx ap y axial, Gammagrafía, R.M (a valorar) Reposo absoluto 2 semanas Relajantes musculares (diazepan) Abducción MMII 45º cada cadera (Ortesis Dennis-Brown) 24 horas Valoración clínica a las 2-3 semanas

39 ENFERMEDAD DE PERTHES TRATAMIENTO MEJORÍA CLÍNICA Ortésis de abducción 24 h 12 h Deambulación progresiva con bastones Limitación deportiva: contacto, saltos, etc Natación, bicicleta, ejercicios de abducción y rotaciones Revisiones periódicas: clínicas, radiológicas

40 ENFERMEDAD DE PERTHES TRATAMIENTO NO MEJORÍA CLÍNICA Tracciones cutáneas Tenotomía aductores Yesos inguinopédicos en abducción 3 semanas Fisioterapia Ortésis abducción 12 h Deambulación progresiva con bastones Continuar con pauta de evolución favorable

41 ENFERMEDAD DE PERTHES TRATAMIENTO FASE CRÓNICA Ausencia de contractura aductores Valorar movilidad articular Valoración cobertura cabeza femoral Signos radiológicos cabeza de riesgo - Clasificación de Herring (A, B, C)

42 ENFERMEDAD DE PERTHES TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA FEMORAL - Varizante - Valguizante

43 TÉCNICA OSTEOTOMÍA VARIZANTE

44 ENFERMEDAD DE PERTHES TRATAMIENTO ACETABULOPLASTIA - Shelf - Degas - Chiari - Ganz

45 ENFERMEDAD DE PERTHES

46 EPIFISIOLISIS Suelen diagnosticarse tardíamente, en fase crónica Claudicación marcha, alteración movilidad (flexión rotación externa), dolor referido a la rodilla Paciente en edad prepuberal

47 EPIFISIOLISIS

48 EPIFISIOLISIS Tratamiento en fases estables/agudas No forzar reducción Osteosíntesis con tornillos canulados Descarga total 4 semanas, luego parcial Fisioterapia Natación, bicicleta, limitación deportiva

49 EPIFISIOLISIS

50 EPIFISIOLISIS Tratamiento en fases inestables/crónicas No tratar de reducir la epífisis Mantener o recuperar la vascularización Osteosíntesis con tornillos canulados Resto pauta tto. igual que las agudas

51 EPIFISIOLISIS Tratamiento cadera contralateral No se realiza de forma sistemática Osteosíntesis en factores de riesgo: edad precoz, trastorno metabólico (deficit hormona de crecimiento, hipotiroidismo), paciente de dificil control Osteosíntesis con 1 tornillo canulado

52 EPIFISIOLISIS COMPLICACIONES Condrolisis o coxitis laminar -5-7% casos, predominio femenino (60%) Necrosis avascular: perforaciones, aporte vascular Deformidades residuales cabeza: osteotomías de reorientación articular

53 EPIFISIOLISIS Condrolisis - Factores predisponentes: grado de separación de la epífisis, diagnóstico tardío, invasión intrarticular de la osteosíntesis - Tratamiento: analgesia, descarga, mantener movilidad, valorar tenotomías, Tto osteoporosis, Electroestimuladores, Condrodiastasis

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