MANEJO DE LA VIA AEREA EN SALA DE EMERGENCIAS

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1 MANEJO DE LA VIA AEREA EN SALA DE EMERGENCIAS Dr. Marcelo Bustamante. DESBA Introducción El manejo de un paciente grave en la sala de emergencias debe valorar siempre la necesidad de asegurar la vía aérea con la intubación orotraqueal. El conocimiento y manejo de la secuencia ABC del soporte vital, es una secuencia que el emergentólogo responsable no puede eludir. Las maniobres que ello implica, tampoco. El gesto básico para oxigenar y ventilar a un paciente crítico es la ventilación con bolsa máscara, para la cual el médico deberá estar apropiadamente entrenado. Este gesto permite la oxigenación y deberá ser monitoreado con la saturación de oxígeno digital. El gesto definitivo será la intubación orotraqueal, maniobra que obligadamente incluye el manejo de drogas, la presencia de elementos imprescindibles para el manejo básico de la vía aérea y el manejo avanzado de la vía aérea dificultosa. El servicio debe contar además con varios operadores avezados en el manejo de la vía aérea que puedan auxiliar al colega y socorrer al enfermo. Condiciones ideales para IOT Quiénes son los especialistas que mejor intuban en el hospital? Tabla 1: Condiciones ideales del paciente y del servicio para la IOT. A esto se sumaría el manejo de varios operadores entrenados. Si bien es un concepto válido para la anestesia, no ocurre así con la sala de emergencias

2 La respuesta a esta pregunta seguramente produzca heridas en el ego de los emergentólogos y en especial de los terapistas: quienes mejor intuban son los anestesiólogos. Perdón. Sustento mi respuesta. Un emergentólogo intuba a un paciente grave cada dos semanas. Esto arroja 26 pacientes por año, más o menos Un terapista puede intubar (si tiene alma de residente inquieto) cada vez que esta de guardia, una vez por semana. Esto daría mas o menos 52 veces al año. El anestesista intuba cada vez que sale a trabajar, por lo menos tres veces, es decir 15 veces por semana. O sea como mínimo 780 veces en el año (contando que no hiciera guardia, por ejemplo). Conviven con esta maniobra y la manejan. La variedad anatómica deja de ser un escollo con la experiencia en la mayoría de las veces. Intuban a pacientes embarazadas, obesos, ancianos, jóvenes, con o sin dientes, con cifosis y al que se le salió el tubo en el camino al quirófano. Si mantuvieran este ritmo, un anestesista que trabajo diez años ha intubado 7800 pacientes, algo que ni un emergentólogo ni un terapista lograrían en 60 años de profesión, ( la jubilación, el stress, el burn out, los decesos o los ascensos llegan antes). NO se preocupen colegas, los emergentólogos y los terapistas sabemos más de ECG.. Tabla 2 : Factores presentes en la intubación no electiva de pacientes.(intubación en situación de emergencia) Si bien las condiciones de los pacientes potenciales que manejan unos y otros

3 y el tiempo para lograr el objetivo pueden resultar distintas, el manejo intensivo de un paciente grave debe incluir el conocimiento del manejo avanzado de la vía aérea por todas las especialidades que manejen enfermos críticos, tanto en el ambiente hospitalario como en el prehospitalario. Sin duda que las condiciones ideales para intubar a un paciente pasan en especial por la posibilidad de diferir la maniobra si se tornara difícil, algo que en emergencias NO TENEMOS. En la tabla 1 se citan las condiciones ideales para el manejo de la vía aérea. Algunas son imprevisibles, pero podemos, mejor dicho, debemos estar preparados. Qué implica asegurar la vía aérea en la sala de emergencias? Lamentablemente las condición de atención de un paciente grave en emergencias dista mucho de ser la ideal (tabla2). Por esto es que la responsabilidad del servicio de emergencias es proveer un carro de paro que cuente con dispositivos de manejo avanzado de vía aérea a la vez que estimula al personal a actualizarse con cursos y congresos, y a entrenarse en el manejo avanzado de la VA (MAVA). En definitiva, que le permita al médico estar armado y acompañar su entrenamiento con infraestructura Pregunta decisiva : debo intubar a este paciente? La necesidad de vía aérea de intubación orotraqueal y la de utilizar la vía aérea definitiva tiene varios subítems que el médico debe valorar (Fig. 1). Fig. 1: Causas que obligan a asegurar la VA mediante IOT Uno de ellos es la valoración de la mecánica ventilatoria, si tiene que proteger la vía aérea, si hay procedimientos especiales que el médico debe realizar y que requieren de la protección de la vía aérea (VA) y, por otro lado, el diagnóstico de si el paciente tiene una adecuada permeabilidad de la vía aérea (es decir, si la vía aérea está obstruida o no), si tiene hipoxemia

4 refractaria al tratamiento con oxígeno de alto flujo y, por último, si el paciente está en apnea. Estas son indicaciones absolutas. La respuesta a la pregunta de si debe intubar al paciente es una decisión clínica primordial y tiene que ver con el primer ítem de la secuencia de tratamiento del ABC. Esto es la decisión de intubar al paciente en una situación grave. En lo que se refiere a la mecánica ventilatoria (Fig. 1) hay que valorar la frecuencia respiratoria. Frecuencias por encima de 35, posiblemente culminen con un agotamiento muscular respiratorio, y frecuencias por debajo de 10 seguramente producirán una hipoventilación alveolar, y las consecuentes hipercapnia e hipoxemia. Fig. 2: Evaluación de la mecánica ventilatoria. Ítems a tener en cuenta. La presencia de fatiga muscular respiratoria en la mecánica con signos indirectos de ésta. El signo directo y la conformación sería la presencia de PCO2 mayor a 50 en los gases arteriales y los signos clínicos indirectos serían la presencia de aleteo nasal, utilización de los músculos accesorios del cuello, tiraje supraesternal, tiraje intercostal y la presencia de respiración paradojal, es decir, abombamiento del abdomen durante la expiración y depresión abdominal durante la inspiración. La obstrucción de las vías aéreas superiores también debe ser un elemento accesorio si tiene estridor laríngeo o si tiene el paciente la voz bitonal. Esto puede verse presente en los pacientes con algún cuadro atópico, cuadro de alergia o shock anafiláctico, o en pacientes que estuvieron en espacios confinados en incendios. Esto es una muestra directa de edema de glotis, la presencia de voz bitonal o de estridor laríngeo. En lo que refiere al shock, deberá valorar el médico la causa del shock y la posible duración del mismo, ya que la presencia de hipoperfusión tisular agravará la fatiga muscular respiratoria e inclusive puede producir depresión

5 del sistema nervioso central, con lo cual ya perdería protección la vía aérea. En resumen, el shock es indicación relativa de intubación orotraqueal. En lo referente a la protección de la vía aérea, la consideración del deterioro del sensorio de un paciente obnubilado con Glasgow 9/15 es indicación de intubación orotraqueal. También lo es la necesidad de anestesia general, e incluso lo es para evitar la aspiración de contenido gástrico en los pacientes deprimidos o en los que tengan que realizarse una colocación de sonda nasogástrica, en aquellos que ingirieron hidrocarburos o drogas depresoras del sistema nervioso central, y se prevé que no puedan tener un reflejo tusígeno adecuado. También la protección de la vía aérea se deberá tener en cuenta en aquellos pacientes que deban ser trasladados y haya dudas en la protección de la vía aérea o en su oxigenación. Ante un traslado mayor a los 20 minutos y con estas dudas, el paciente deberá ser intubado. También si entre los médicos tratantes, frente a un traslado inminente, uno de ellos tiene dudas, el paciente debería ser intubado previo al traslado. Frente a procedimientos especiales también deberá valorarse la intubación orotraqueal, como son los traslados con pacientes potencialmente inestables; esto es pacientes que si bien el Glasgow es mayor de 9, ha presentado un descenso progresivo del mismo en las últimas horas, el paciente debería ser intubado electivamente antes de salir. La IOT es un procedimiento riesgoso, y puede presentar más fallas si el médico trabaja en condiciones subóptimas, solo e incómodo. No perder la meta primordial: OXIGENAR AL PACIENTE Si bien las indicaciones de la vía aerea definitiva en el paciente grave ya las hemos visto, se debe tener presente siempre que el objetivo final será el de permeabilizar la VAS para facilitar un adecuado intercambio gaseoso, en especial la oxigenación. Es por esto que es imprescindible que durante la maniobra y el tiempo que el paciente permanezca en la sala de emergencias se cuente con el monitoreo en tiempo real de la oxigenación del paciente mediante un oxímetro de pulso. Este aparato deberá estar al alcance de la mirada del operador de la vía aerea para saber cuando debe detener una maniobra y volver a oxigenar al paciente. Será una vía aérea dificultosa? Balance entre características del paciente, la experiencia del operador y la infraestructura que soporta el servicio. Definición de VAD: Entidad clínica que se presenta en un paciente donde Ventilación Dificultosa con Máscara Facial ó Intubación Dificultosa

6 Aquella en la cual se insume más de 10 minutos en concretarse (IOT) Aquella que requiere más de tres intentos Definición Ventilación dificultosa Condición en la cual no es posible Para un operador entrenado no asistido Prevenir o revertir Los signos de una inadecuada ventilación (Ins Resp II) Con máscara facial Hipoxemia Hipercapnia Reflejo Simpático- hipotensión - arritmias- Características del paciente Las dificultades anatómicas de los pacientes ( por su hábito, condición fisiológica o condición patológica) se correlacionen con el fracaso y con la dificultad de acceder a la vía aérea. Cuáles serán los pacientes que presentarán dificultades anatomícas? La manera ideal es mediante una semiología cuidadosa, efectuada a un paciente colaborador que se encuentra compensado. La evaluación que posee Fig. 3 Clasificación de Cormack y Lehan. Laringoscopía directa.

7 mayor poder predictivo, sensibilidad y especificidad para predecir dificultad anatómica en el paciente es la escala de Cormack y Lehane (fig 4), en pacientes que clasifican en 3 ó 4. Todos los demás métodos tienen gran variabilidad Qué condiciones patológicas hacen previsible una VAD? Shock, politraumatismo, obesidad mórbida, síndrome de Down, retrognatia, cifosis, TEC, fractura de macizo facial, grandes quemados,con quemaduras tipo B en cara, en especial periorificiales, estridor laríngeo y fractura de laringe. Habilidades del operador. Ventilación con mascarilla facial y bolsa Recuerde que en definitiva, su meta es OXIGENAR AL PACIENTE La predicción de la dificultad para la ventilación con mascara-bolsa resucitadora (MB) es de vital importancia. En una situación de intubación difícil si se actúa correctamente no se debe poner en peligro la vida de un paciente, pero la imposibilidad de ventilar con MB nos puede llevar a una situación muy peligrosa. Hasta hoy no ha sido definida una guía práctica para el manejo de la ventilación difícil con MB, como tampoco están claramente determinados los criterios que definen la dificultad a la ventilación con MB, aunque hay que considerar los siguientes aspectos: (1)

8 Incapacidad para mantener la saturación de O 2 periférica > del 92 % sin ayuda, con O 2 al 100 % y ventilación con presión positiva. Necesidad de un flujo de oxígeno alto para la MB. Necesidad de flujos de gas de 15 l/min y necesidad de utilizar la válvula de gas de emergencia. Movimientos torácicos no perceptibles. Necesidad de utilizar la técnica de ventilación con MB a dos manos. Necesidad de cambiar de anestesiólogo. En la población adulta general la incidencia de dificultad a la ventilación con MB es del 5 % y del 1.5 % la incidencia de dificultad a la ventilación con MF e intubación difícil según Langeron y col, pero otros han encontrado anteriormente incidencias más bajas como Asai y col (1,4 %), Rose y Cohen (0,9 %) y El-Ganzouri y col (0,07 %) y otros al contrario hasta una incidencia del 15 % ( obesos, embarazadas, edema de glotis, quemados con estridor laringeo, etc) Fig 4, sostén de la máscara facial Criterios que indican posibilidad de dificultad a la ventilación con MB según Langeron y col. : 1. Presencia de barba. 2. Índice de Masa Corporal > 26 Kg/m 2

9 3. Falta de dientes. 4. Edad > 55 años. 5. Historia de roncador o roncadora. Estos son factores de riesgo independientes para la ventilación con MB y la presencia de dos de estos criterios indica alto riesgo de dificultad a la ventilación con MB. Se pueden presentar dos situaciones a la ventilación difícil con MF: Inmediatamente después de la inducción de la anestesia o después de intentos fallidos de intubación endotraqueal. El primer caso con una incidencia del 5 %, tiene a su vez una incidencia alta de intubaciones satisfactorias por lo que debe intentarse la intubación endotraqueal En estos casos solo debería realizarse un solo intento de intubación, no hacer intentos repetidos, estando alerta a los posibles resultados adversos asociados a la dificultad a la ventilación con MB. Una alternativa a esta situación puede ser la utilización de una ML. El máximo riesgo se presenta cuando no se puede ventilar con MB ni intubar, esta situación tiene una incidencia de 2 de cada pacientes, aunque en el estudio de Langeron y col encuentran una incidencia mucho más grande, del 1,5 %. El segundo caso se presenta después de varios intentos fallidos de intubación con progresiva dificultad a la ventilación con MB. Recomendaciones generales para la ventilación con MB: Elección del tamaño adecuado y tipo de mascarilla que mejor se adapte a la anatomía facial del paciente. Mejor pequeña que grande (menos espacio muerto y más fácil adaptarla con una sola mano). Utilizar buenas mascarillas y transparentes. Tabla 7 Actitudes del médico emergentólogo frente a VAD

10 Colocar al paciente en posición de olfateo. Dedos índice y medio en la arcada mandibular (Figura 10) traccionando para desplazar la mandíbula hacia arriba y despegar la lengua y epiglotis de la pared posterior de la faringe al subluxar la articulación temporo-mandibular. Adaptar perfectamente la mascarilla a la cara. Evitar lesionar los labios con los dientes. Presionar la bolsa reservorio con cuidado para evitar sobre presiones. Observar el desplazamiento de la pared torácica, evitar por todos los medios la presencia de ruidos en cavidad bucal y la posible distensión del epigastrio por entrada de gas en el estómago. Utilizar si es necesaria una cánula faringea adecuada Fig 4 : línea de tiempo con la secuencia de intubación rápida. USECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA (SIR): Se refiere al uso combinado de drogas, dispositivos y gestos para obtener las condiciones óptimas que permitan una IOT con mínimo riesgo. Al respecto, la literatura publicada en medicina de emergencias ha demostrado un alto rango de éxitos cuando se los compara con otros métodos. Con todo, la secuencia no garantiza éxito de por sí, si no es llevada a cabo por personal idóneo, con una infraestructura que lo soporte ( véase preparación). CONTRAINDICACIONES A LA SIR

11 1)Vía aerea dificultosa en sala de emergencias: En especial aquellos pacientes que presentan obstrucción a la VA de cualquier tipo ( edema de glotis por calor ó alergias, tumores, etc.) y aquellos en los que la ventilación con máscara es inadecuada. Considerar aquí la técnica de intubación vigil. 2) Apnea por paro respiratorio: no es necesaria 3) Inexperiencia del operador: Ya sea inexperiencia tanto en el uso racional de las drogas como en la habilidad con la vía aeréa. Se deberá mantener la preoxigenación y solicitar ayuda. URegla de las P Preparación: - 10 min La preparación para la secuencia de intubación rápida comienza mucho antes de la llegada del paciente. Comienza con la presencia del Jefe de Emergencias que busca protocolizar la maniobra, dotar a su servicio del material necesario y otorgar a la institución el personal capacitado. Estar preparados significa mantener actualizado a todo el personal (en la actividad que le competa en este gesto), los siete días de la semana, las 24 horas de la guardia. Se deben solicitar y revisar todos los elementos de intubación convencional y las drogas, así como también contar con un dispositivo de ventilación supraglótico alternativo en el caso de vía aérea dificultosa (VAD). Es recomendable Al menos uno de los siguientes: 1. Máscara laringea 2. Fastrach 3. Combitube 4. Easytube Además sería de utilidad contar con un dispositivo de intubación retrógrada por punción. Estos deben quedar a disposición de la guardia, en el carro de intubación ( cerrado y precintado, si se quiere control). La preparación implica la presencia de un equipo entrenado, los elementos necvesarios ( que incluyen los dispositivos de vía aerea dificultosa, y la medicación necesaria. Algunos protocolos incluyen aquí la posición de la cabeza ( ejes, apertura bucal, etc.). Qué se necesitará en la IOT? Oxígeno, aspiración, accesos endovenosos, monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara ( que no este pinchada), laringoscopio, con distinto tamaño de ramas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos endotraqueales, mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento auxiliar para la oxigenación y para la permeabilización de la vía aérea. A esto se le sumarán los elementos de bioseguridad: guantes, barbijo y antiparras. De la preparación

12 se deberá encargar el Jefe del servicio y el enfermero jefe, quien dispondrá la presencia de listado de contenido de cada gaveta. De esta manera se tiene por seguro que en el momento de requerir los elementos, estos están y funcionan. Se deciden aquí cuáles drogas se utilizarán, se calcula la dosis para el peso, la patología y antecedentes paciente, y se cargan y rotulan las jeringas con la medicación para premedicar, inducir y paralizar. Concomitantemente se deben escoger dos tubos orotraqueales : uno calculado a la medida del paciente, al que se probará la indemnidad del balón.y se untará con xilocaína gel esteril. Otro 0,5 más fino, que sería utilizado en el tercer intento en caso de falla con el primer tubo En el adulto, el diámetro del tubo se puede calcular comparando el espesor del calibre del tubo con el espesor del meñique del paciente, o con el orificio de alguna de las narinas. Preoxigenación y posición: - 5 min Con oxígeno al 100% 3 a 5 (máscara con reservorio), sin aplicar presión positiva en lo posible, para evitar llenado gástrico con aire y la broncoaspiración. Con esto se optimiza saturación arterial y la PaO2, antes de realizar la IOT, donde por unos segundos no se aportará O 2. Posición del cuello y la cabeza del paciente. Alinear los ejes, una almohadilla de 5 cm debajo del oxxipital del paciente. Pedirle que extienda la cabeza ( si no esta contraindicado) buscando la posición de olfateo En el caso de trauma con sospecha de lesión cervical : cabeza en posición neutra, con un operador que realice leve tracción cefálica, dejando libre la excursión del maxilar inferior ( quitar la valva anterior del collar cervical) El oxímetro debe estar al alcance de la mirada del operador, para poder objetivar la saturación que se alcanza en cada paso. Pretratamiento - 2 min Medicación para prevención de efectos adversos que se generarían con la IOT. Dependiendo de las características del paciente, su patología, y el efecto que se desea contrarrestar, ( por ejemplo elevación de la PIC en el TEC grave) serán las drogas que podrían ser utilizadas. Lidocaína, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para premedicar. El más recomendado es el fentanilo a dosis de 1-3 gamas/kg (media entre 3 y 4 ml de la ampolla que se presenta con 50 gamas/ml).

13 En la literatura de medicina de emergencias no hay suficientes datos que soporten el uso sistemático de estos agentes, a pesar que su uso posiblemente no cause daño. La hipotensión y la hipoxemia son sin dudas los efectos adversos mas temidos y frecuentes en la IOT en la sala de emergencias; por esta razón las dos intervenciones más útiles en esta fase serán la administración de un bolo de ml/kg. De fluidos y la administración de O2 100% para prevenir la desaturación. Poner en órbita: analgesia + Inducción +parálisis 0 min. Fentanilo 6 gamas/kg Medicación inductora: va primero Droga Dosis Inicio Acción Duración (min.) ( seg) Thiopental a 10 Midazolam á 30 Etomidato a 12 Ketamina a 20 Propofol 1.5 a a 10 Parálisis: algunos segundos después Duración Fármaco Dosis mg/k Inicioacc.(min) Duración (min) Ultracorta Succin Colina Intermedia Atracurio Intermedia Rocuronio 0.6 á Intermedia Vecuronio Prolongada Pancuronio Presión cricoidea: (o Maniobra de Sellick) 30 seg Su uso se basa en la presencia de estómago lleno enn la Emergencia. Un operador comprime el cartílago cricoides hacia dorsal ( maniobra bi manual). El efecto mecánico de la compresión estrecha al esófago contra el cuerpo vertebral de la columna cervical. Se ha descrito estrechamiento de la luz traqueal. Se abandona la maniobra ante la intubación exitosa o el reflejo del

14 vómito ( para evitar lesiones esofágicas por distensión). A medida que se va produciendo la parálisis y la sedación, se apoya la ventilación con bolsa máscara ( VT reducidos) manteniendo la saturación por encima de 95% si fuera posible. Se puede movilizar el pérpado del paciente para valorar el plano alcanzado : la ausencia de reflejo nos lleva al momento de la colocación del tubo. Poner el tubo orotraqueal : Es el momento culminante del procedimiento, y seguramente el más estresante. Se describe el procedimiento como si se utilizara el laringoscopio Macintosh ( rama curva).- SE debe intentar partir de una saturación de O2 mayor a 96%. Se toma el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala sobre la mitad derecha de la boca en una posición perpendicula al eje del cuello. Al ingresar se endereza el eje del laringoscopio y la lengua queda montada sobre el margen izquierdo de la rama, región que posee una superficie perpendicular para sostener la lengua. Una vez sostenida la lengua se buscan los reparos anatómicos. La búsqueda de los reparos anatómicos a tener en cuenta se dividen en tres pasos: a) desplazamiento de la lengua hacia la izquierda y visualización de la úvula y los pilares de la faringe. Aquí se profundiza hacia la faringe, en búsqueda de la epiglotis b) una vez ubicada la epiglotis, se profundiza mas la rama del laringoscopio, iniciando una tracción hacia caudal, intentando acercar el extremo distal de la rama al nacimiento de la epiglotis, el pliegue gloso epiglótico c) Una vez ubicado el pliegue gloso epiglótico, se cambia la dirección hacia el cenit, evitando hacer palanca sobre los incisivos del paciente. Con esta tracción elevamos la base de la lengua y la epiglotis, lo cual nos permitiría observar el borde posterior de los aritenoides, el inicio de la laringe y las cuerdas vocales y el espacio que se encuentra entre ellas: la glotis. Hacia allí dirigimos el tubo con la mano derecha (sujetándolo como un lápiz ) manteniéndolo hacia la comisura bucal derecha y el borde derecho de la boca y la faringe, para permitirnos mantener la visión de nuestro objetivo hasta que la punta del tubo la inserte; este es el gesto de mayor sensibilidad para confirmar la IOT: ver que el tubo pasó la glotis. Luego se insufla el manguito hasta una presión de 25 mm Hg La maniobra no debería durar mas de 30/40 segundos, pero la parte fundamental de la maniobra es la visualización de las cuerdas vocales; sin esta percepción esta prohibido intentar colocar el tubo a ciegas. Mientras no se vea la glotis y la saturación no caiga, se podrán utilizar

15 maniobras de movilización de la laringe (BURP ) o la elevación del labio superior derecho del paciente ( mostrando el incisivo) para que se pueda visualizar la glotis. Si no se introdujo el tubo y se decide iniciar la ventilación con bolsa y máscara para elevar nuevamente la saturación, esta primer visualización no se debería contar como un intento fallido, sí lo es si se introdujo el tubo hacia la faringe. Un mismo operador debería pensar en cada intento fallido a) cuáles han sido las dificultades que lo llevaron al fracaso? Y b) cómo cambiar el escenario adverso?. El mismo operador no debería insistir más allá de tres intentos si es posible ( ver protección del tubo) Posición del tubo : Luego de haber visto pasar el tubo a través de la glotis, se procederá a auscultar el epigastrio luego de una insuflación pequeña; de no auscultarse gorgoteos, se pasa a auscultar campos pulmonares axilares derecho e izquierdo. En este último no se ausculta entrada de aire si se introdujo demasiado el tubo (intubación selectiva del bronquio fuente derecho) Fig 5 : desplazamientos internos que puede tener el tubo oro traqueal según la posición de la cabeza (flexión, extensión o neutra) Se puede retirar dos centímetros el tubo y volver a auscultar, la playa izquierda, Si aún no se encuentra MV, ya se puede sospechar la presencia de una atelectasia pulmonar izquierda ( por ejemplo). Otra medida validada para confirmar correcta intubación es el testeo de pa capnigrafía. Signos indirectos son el empañamiento del tubo con el aire espirado, y la utilización de la pera de aspiración, la cual se colapsa en el esófago y recupera su forma en la traquea. Dado que el tubo presenta un filamento radio opaco, el tobo se confirmará en su posición sólo luego de una RX de tórax fte, tanto en el niño como en el adulto. Protección del tubo :

16 Una vez que se confirma en su posición, se sugiere marcar con tela adhesiva o fibra indeleble el sitio donde la comisura labial contacta con el tubo. Este reparo nos permitirá mas adelante percatarnos de desplazamientos del tubo de manera fácil y evitar complicaciones por desplazamiento (ver fig 5). Finalmente fijar el tubo al paciente con vendas ( no es imprescindible el uso de cánulas orofaringeas) o tela adhesiva en el caso de niños. No pude intubar en el primer intento Qué hago? En principio no perder la calma. Ir solicitando que venga un segundo operador entrenado. Qué puedo cambiar en el siguiente intento? Rama más larga (CAMBIO EL LARINGO?) Curva Recta Articulada ( Cormack 3 y 4 ) Mejor aspiración Distinto mandril -(Facilitadores Eischmann Frova - Palo de Hokey) Reposicionar la laringe con la mano derecha Repasar la maniobra ( Qué dificultad tube? Hará falta un ayudante más? Qué reparo anatómico no pude alcanzar? Alinear los ejes (almohadilla en la cabeza ) * ( Tubo de menor calibre? ) Por qué sólo tres intentos? Por el trauma de cada intento Sangrado y/o Lesión de partes blandas Por el edema de la inflamación Por la imposibilidad del operador de modificar SU planteo ó técnica personal. Incrementa el riesgo de complicaciones Reduce la capacidad de ventilar al paciente: las lesiones transforman a un paciente que no se puede intubar e otro que además no se puede ventilar por ninguno de los medios disponibles Bolsa máscara facial Dispositivos supraglóticos

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18 Falla en todos los intentos de Ventilar (mascara ó supraglóticos) Imposible IOT Qué hacemos? ACCESO CERVICAL A LA Vía Aérea CRICOTIROIDEOTOMÍA PUNCIÓN CON VENTILACIÓN JET para oxigenar, mientras se busca una alternativa : A ) Intubación retrógrada por punción ( dispositivo con guías ) B) Intubación guiada por fibroborncoscopía. : 100% de éxito Conclusiones TODO MEDICO QUE SE DESEMPEÑE EN MEDICINA DE EMERGENCIAS DEBE ESTAR ENTRENADO EN EL MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AEREA ESTA ES UNA RESPONSABILIDAD TANTO INDIVIDUAL COMO DEL JEFE DE SERVICIO SI AL REALIZAR UN TRASLADO ALGUIEN TIENE DUDAS ACERCA DE LA SEGURIDAD DE LA VIA AEREA SE DEBERÍA PROCEDER A LA IOT. LA IOT REALIZADA POR OPERADOR EXPERIMENTADO, CON LOS ELEMENTOS NECESARIOS,PRESENTA MÍNIMAS COMPLICACIONES. ADDENDA Decálogo del intubador prudente 1 Mantenga la CALMA! Sabemos que es un trabajo duro, pero Ud. No puede trabajar si entra en pánico 2. La prioridad principal: siempre, siempre VENTILE CON BOLSA MÁSCARA. No se apresure en intubar 3. Solicite ayuda desde temprano. Busque un asistente a su lado: Hay mucho por hacer.. 4. Tenga un PLAN ORGANIZADO : A) Sepa qué hacer si lo que está haciendo funciona B) Sepa cuál es la alternativa si lo que está intentando NO FUNCIONA 5. Si Ud. No puede ventilar, intente intubar 6. Tenga idea del tiempo transcurrido ( solicite a alguien que le avise cada cinco minutos)

19 7. Si en su primer intento no lo logró intubar, piense qué debería cambiar ( mejorar) para LOGRARLO EN EL SEGUNDO!! 8. Si Ud. No puede intubar, VENTILE!! Si no lo logra en dos intentos, vuelva a la mascara-bolsa. Intente oxigenarlo de esta manera y evalúa si existe más dificultad. 9. Si Ud no puede ventilar y no puede intubar ; ABRALE EL CUELLO!!! 10. Practique, Practique y Practique más, en cada oportunidad que tenga. Las habilidades se pierden sin práctica BIBLIOGRAFÍA 1) Robert A. Caplan, M.D. (Chair), Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway- An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway Anesthesiology 2003; 98: ) Rapid Sequence intubation Why and How to do it? Chapter 9. Airway management in Emergencies. Kovacs, G y Law, J.A.. McGraw-Hill Companies ) James M. Rich, CRNA, MA. Street Level Airway Management (SLAM): If Your Patient Can t Breathe Nothing Else Matters!.Anesthesia Today, Vol. 16, No. 1: 2004: HUwww.airwayeducation.comU 4) Airway Pharmacology. Chapter 13. Airway management in Emergencies. Kovacs, G y Law, J.A.. McGraw-Hill Companies )Oxigen Delivery devices and Bag.mask ventilation. Chapter 4. Airway management in Emergencies. Kovacs, G y Law, J.A.. McGraw-Hill Companies