Dolor crónico en el anciano

Transcripción

1 Dolor crónico en el anciano El dolor crónico es un síntoma muy frecuente en el paciente mayor, el cual afecta enormemente a su calidad de vida; sin embargo, dolor no es igual a envejecimiento, ya que el dolor es evitable y el envejecimiento, no. Para los profesionales sanitarios, esta afección supone un gran reto, ya que el dolor no sólo tiene un componente fisiopatológico, sino también otros, como psicológicos, sociales y familiares, que debemos conocer y tratar. Su prevalencia varía en función del lugar en el que se realice el estudio, oscila del 25-50% en el medio comunitario al 80% en el residencial 1 y es superior en mujeres que en varones. La mayoría de los estudios indican un pico de prevalencia a los 65 años con un efecto meseta a partir de los 85 años por el efecto supervivencia 2. Se debe a enfermedad músculo-esquelética con frecuencia mayor (65-85%) y su localización más habitual es el raquis y las extremidades inferiores. Definición y tipos de dolor En 1979 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IAPS, en sus siglas en inglés) definió el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular actual o potencial que se describe como causada por esta lesión 3. Hay diferentes clasificaciones de los tipos de dolor. Nosotros hemos elegido la clasificación según su fisiopatología; así el dolor puede ser: Nociceptivo. Se produce por una estimulación de los receptores del dolor (fibras A-delta mielínicas y C amielínicas) por mediadores de la inflamación y citocinas. Este estímulo se transmite por las vías nerviosas ascendentes hasta la corteza cerebral. Se subdivide en visceral (relativo a órganos o vísceras, de carácter más apagado, mal localizado, profundo, difuso) o somático (relativo al sistema músculo-esquelético, bien localizado, fijo y puede ser superficial o profundo). Por ejemplo, dolor artrósico, dolor por enfermedad isquémica. Neuropático. Se produce por compresión o infiltración de estructuras nerviosas del sistema nervioso central o periférico, p. ej., neuropatía diabética. Mixto. Se produce por mecanismos múltiples o desconocidos, p. ej., cefaleas recurrentes. Psicológico. Como por ejemplo, trastornos somatomorfos. Características del dolor en el anciano El dolor en los ancianos se caracteriza por: Diferente sensibilidad al dolor condicionada por una compleja red de circunstancias. Durante mucho tiempo se había creído que la persona mayor sentía menos dolor que la joven, y por ello precisaba menos tratamiento; sin embargo, hay discrepancias a este respecto y, aunque hay evidencia de una disminución de dolor asociado a determinados procesos, como el infarto agudo de miocardio, dolor abdominal, algunos cánceres, dolor postoperatorio 4, y experimentalmente hay una alteración en el receptor, las diferencias existentes no se pueden explicar sólo por ello, sino que están condicionadas por otras circunstancias, como el impulso nociceptivo, aspectos sociales, historia previa del dolor, emociones asociadas, etc. Diferencias en la farmacocinética de los analgésicos. La absorción por vía oral o transdérmica no se afecta de forma llamativa, pero sí lo hace la distribución por disminución de la masa corporal y el contenido de agua total. La oxidación y el efecto de primer paso hepático, así como la excreción renal, también se ven afectados 5. La existencia de pluripatología y polifarmacia. Dificultad en el diagnóstico debido a una comunicación difícil o limitada. Respuestas psicológicas específicas ante la vivencia de sufrimiento. Valoración del dolor en el anciano En la primera visita a un servicio de salud de un anciano, se debe preguntar por la presencia de dolor (grado de recomendación B). Una vez constatado, su valoración ha de ser multidimensional y desde la perspectiva de un modelo biopsicosocial a través de 9

2 una valoración geriátrica global 6 que comprende cuatro áreas. Física Debe realizarse una exploración física completa (grado de recomendación A) y una anamnesis que recoja: Las características del dolor (grado de recomendación A). El historial farmacológico previo (grado de recomendación B): fármacos usados, dosis, vía de administración, fija o a demanda, intervalos entre dosis, opinión del paciente sobre su eficacia, efectos secundarios y motivos por los que se suspendió. Factores de mal pronóstico para el control del dolor, como son dolor neuropático, dolor incidental, deterioro cognitivo, malestar psicológico importante e historia de abuso de tóxicos. Funcional Recogiendo información sobre cómo se maneja el anciano en las actividades básicas de la vida diaria y en las instrumentales, y la influencia del dolor en ellas. Cognitiva (grado de recomendación A) y psicológica Mediante pruebas como el Mini-Mental Test y valoración del estado de ánimo, miedos, etc. Social (grado de recomendación B) Conociendo a los familiares, cuidadores y entorno sociofamiliar del anciano. Uso de escalas para la valoración del dolor en el anciano Debido a que el dolor es una experiencia subjetiva, la autoevaluación se considera el método de referencia para valorarlo. Se han utilizado múltiples escalas 7, que se pueden clasificar en: a) escalas verbales (unidimensionales o multidimensionales), y b) conductuales (tabla 1). Desde un punto de vista práctico, lo más importante es constatar el dolor y tratar de medirlo con la escala que mejor se adapte a nuestro paciente, utilizando siempre la misma escala en el seguimiento. Tratamiento del dolor en el anciano Tratamiento farmacológico En la tabla 2 se resumen los principios básicos del tratamiento farmacológico del dolor en el anciano. Tabla 1. Escalas de valoración del dolor Verbales Unidimensionales Miden intensidad del dolor Se incluyen en este grupo: Verbal descriptiva simple Termómetro del dolor Numérica Escala visual analógica Expresión facial Conductuales Miden la conducta del paciente relacionándola con la existencia de mayor o menor dolor Se usan en pacientes con demencia o con dificultad o imposibilidad para la comunicación Dentro de este grupo se incluyen : Painad, Doloplus Andersen Multidimensionales Evalúan otros aspectos del dolor Se incluyen en este grupo: McGill BPQ Lattinen Diario del dolor En negrita se indican las escalas de uso recomendado en el anciano. 10

3 Tabla 2. Principios básicos del tratamiento farmacológico del dolor en el paciente anciano 1. Usar fármacos sólo cuando estén indicados, elegir el más adecuado para ese paciente en particular 2. Definir con anterioridad el objetivo del tratamiento. Ser realistas 3. Evaluar toda la medicación que toma el anciano antes de iniciar un nuevo tratamiento 4. No usar placebo (grado de recomendación C) 5. Explicar de forma clara al paciente y al cuidador el tratamiento pautado y comprobar que lo entienden (dejarlo por escrito) 6. La medicación debe darse preferentemente: Introduciendo los fármacos de uno en uno Por vía oral, simplificando la forma de administración A dosis continua (salvo excepciones) Utilizar los pasos de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud Iniciar el tratamiento con la mitad o un tercio de la dosis recomendada, subir despacio e ir ajustando la dosis en función de su eficacia (grado de recomendación A) Vigilar adherencia y efectos secundarios Reevaluar periódicamente al paciente (grado de recomendación A) Primer escalón No opioides ± coadyuvantes Segundo escalón Opioides débiles ± no opioides ± coadyuvantes Tercer escalón Opioides potentes ± no opioides ± coadyuvantes Figura 1. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud. Hay una versión modificada de esta escala donde se considera un cuarto escalón cuando se usa la vía intravenosa/subcutánea y un quinto escalón cuando se usa la vía espinal. No deben asociarse fármacos opioides entre sí. La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una escalera analgésica 8 (fig. 1) limitada a un pequeño número de fármacos, con los cuales se puede controlar el dolor en un 80% de los casos de forma ambulatoria. El 20% restante es subsidiario de tratamiento en unidades del dolor. Primer escalón (tabla 3) En el primer escalón se incluyen: Paracetamol. Es el fármaco más prescrito en atención primaria por su buen perfil beneficio/ riesgo. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE son los fármacos más utilizados en el mundo para tratar el dolor leve-moderado, sobre todo de origen músculo-esquelético. Sin embargo, en el paciente anciano tienen un elevado riesgo de complicaciones con su uso crónico 9, por lo que están incluidos en la lista Beers de fármacos no recomendados en geriatría desde Ácido acetilsalicílico (AAS) y metamizol. Segundo escalón (tabla 4) En el segundo escalón se añadirían: Codeína y dihidrocodeína, que no ofrece ventajas superiores a la codeína y no es adecuada en el anciano 10. Tramadol. Es el opioide menor más utilizado 7. Dextropropoxifeno. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha suspendido su comercialización a partir del 1 de octubre de 2010 por su desfavorable equilibrio riesgo-beneficio en particular por el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Petidina. No está recomendado su uso en el dolor crónico por la corta duración de la analgesia (2-3 horas) y no recomendado en el anciano por peligro de acumulación. Uso de asociaciones. La combinación de dos o más fármacos con mecanismo de acción complementario puede ofrecer un alivio mayor del dolor con menor toxicidad que las dosis elevadas de un solo agente. A esta estrategia se la llama polifarmacia racional. El uso de la combinación de tramadol y paracetamol (37,5/325 mg) es efectiva y bien tolerada en el anciano, tiene una eficacia similar a la asociación codeína/paracetamol (30/300 mg), si bien se ha observado una frecuencia menor de aparición de determinados efectos adversos

4 Tabla 3. Fármacos del primer escalón Fármaco Acción Dosis Indicación Paracetamol Analgésica, antipirética Antiinflamatoria escasa 500 mg (4-6 h) o 1 g/6 h Dosis máxima 4 g/día Tratamiento de primera línea para el dolor leve moderado AINE Antiinflamatoria Analgésica Antipirética Según preparado, aunque todos tienen relación dosisefecto, techo analgésico y respuesta individual Dolor leve moderado con gran componente inflamatorio Efectos secundarios Contraindicaciones Puede haber un aumento transitorio de las transaminasas en tratamientos prolongados sin traducción clínica si no se sobrepasan las dosis recomendadas Contraindicado en caso de alergia al fármaco, hepatopatía grave Gastrointestinales Factores de riesgo son edad superior a 65 años, antecedentes de enfermedad digestiva, consumo concomitante con otros fármacos (ISRS, corticoides, AAS, anticoagulantes), dosis elevadas de AINE, uso de dos o más AINE, comorbilidad Los AINE menos gastroerosivos son los de vida media corta (ibuprofeno, diclofenaco) o media (naproxeno). Los inhibidores de la COX2 presentan un mejor perfil de seguridad gastrointestinal que pierden al administrarse a la vez que AAS El riesgo es dependiente de la dosis, puede perdurar hasta 2 meses después de su uso y se reduce con el uso de gastroprotectores (elección omeprazol 20 mg/día) Protrombóticos El uso de coxibs se asocia a incremento de riesgo cardiovascular Este incremento también se ha observado con diclofenaco a dosis superiores a 150 mg/día e ibuprofeno a dosis de mg/día El riesgo con naproxeno 1 g/día es menor en relación con los coxibs Contraindicados en hipersensibilidad al compuesto, enfermedades por hipersensibilidad, icc grave, enfermedad intestinal activa, úlcera péptica o hemorragia digestiva activa, insuficiencia renal o hepática grave Recomendaciones En disfunción hepática o renal o consumo excesivo de alcohol, reducir dosis un 50-75% o cambiar de fármaco Tener en cuenta que puede disminuir hasta en un 20% la determinación de glucosa en algunos sistemas como dextrostix Los AINE no selectivos y los coxibs deben usarse rara vez y con precaución en ancianos (grado de recomendación A), debiendo evaluarse periódicamente Si han de usarse AINE y el riesgo gastrointestinal es bajo, se recomienda ibuprofeno o naproxeno Si el riesgo gastrointestinal es mayor, pero no el cardiovascular, elegir un inhibidor de la COX2 Si tiene riesgo gastrointestinal y cardiovascular debe usar AINE, elegir naproxeno más AAS Los ancianos que toman AINE no selectivos o inhibidores de la COX2 con AAS deben usar gastroprotección (grado de recomendación A) El uso de inhibidores de la COX2 más gastroprotectores podría estar indicado en prevención secundaria de recidivas en pacientes con hemorragia digestiva (evidencia limitada) (Continúa en pág. siguiente) 12

5 Tabla 3. Fármacos del primer escalón (continuación) Fármaco Acción Dosis Indicación Efectos secundarios Contraindicaciones Recomendaciones Ácido acetilsalicílico Analgésica Antipirética Antiinflamatoria (dosis superior a 3 g) Antiagregante (se prolonga más de 10 días) Metamizol Analgésica Antiinflamatoria ligera 500 mg-1 g/4-6 h Dosis máxima 6 g/día 500 mg/6-8 h Dosis máxima 2 g/6 h Dolor leve moderado Peor tolerado en el anciano para tratamiento a largo plazo Dolor levemoderado, eficacia analgésica superior a paracetamol y similar a AAS Tinnitus reversible y dependiente de la dosis Gastropatía,hemorragia digestiva Vértigo Confusión Contraindicado en úlcera gastroduodenal, estados hemorrágicos Uso limitado en algunos países por riesgo de anemia aplásica o agranulocitosis Hipotensión arterial con dosis altas o en administración intravenosa rápida Contraindicado en caso de alergia al compuesto, pirazolonas o pirazolidinas, antecedentes de agranulocitosis o enfermedad hematopoyética, porfiria hepática aguda, déficit de G-6P-D Si hay factores de riesgo o edad superior a 70 años, dar gastroprotección No dar conjuntamente con ibuprofeno porque éste inhibe el efecto antiagregante de AAS 21 A dosis superiores a 3 g/día podría producir lesiones gástricas y, por tanto, si fuese necesario usar estas dosis, se recomendaría el uso de un gastroprotector. A las dosis habituales de 1,5 g/día no están descritas esas lesiones gástricas y, por tanto, no sería necesario el uso de un gastroprotector Evitar su uso prolongado AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX2: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; coxibs: inhibidores de la COX2; G-6P-D: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa; ISRS: inhibidor de la recaptación de serotonina. Tabla 4. Fármacos del segundo escalón Fármaco Acción Dosis Indicación Efectos secundarios Contraindicaciones Recomendaciones Codeína Analgésica, a dosis superiores a 30 mg/día Antitusiva antidiarrea a dosis menores a 30 mg/día mg/4 h Techo analgésico 240 mg/día Tramadol Analgésica 25 mg/6-8 h Dosis máxima 300 mg/día (mayores de 75 años) Techo analgésico 400 mg/día Dolor moderado Estreñimiento, somnolencia, depresión respiratoria Evitar en insuficiencia hepática Dolor moderado-grave Semejantes a los de codeína Contraindicado en alergia al compuesto, asociación a IMAO, intoxicación etílica o por psicofármacos Puede ser ineficaz en 10% de la población (metabolizadores lentos de debrisoquina) Usar con precaución si hay antecedentes de crisis epilépticas Puede precipitar un síndrome serotoninérgico si se usa de forma conjunta con ISRS IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. 13

6 Tercer escalón En la tabla 5 se describen las recomendaciones básicas para el uso de opioides mayores 14,15. Los principales fármacos de este grupo son: Morfina 16 (tabla 6). Opioide mayor de primera elección en el tercer escalón. No tiene techo analgésico. Es el patrón usado para la equivalencia de opioides (tabla 7). Sus formas de presentación son múltiples, por vía oral (comprimidos de liberación inmediata de acción cada 4 h o retardada con acción cada 12 o cada 24 horas), subcutánea o parenteral. Su metabolito inactivo es el causante de los efectos adversos. Fentanilo para uso en forma transdérmica y bucal. Buprenorfina. La buprenorfina presenta un pronunciado efecto antihiperalgésico, así como un perfil de seguridad favorable, sobre todo en ancianos y pacientes con insuficiencia renal 17. Oxicodona 18. No parece haber diferencia en eficacia respecto a morfina. Es de elección en la rotación de opioides. Hidromorfona 19,20. No supone un gran avance terapéutico y su coste es muy superior a morfina. Metadona. Su larga vida media y variabilidad individual hacen que su uso no sea recomendable de manera ambulatoria para control del dolor, no es más efectiva que otras opciones más seguras (peligro de muerte súbita por torsades de pointes y depresión respiratoria). Fármacos coadyuvantes (tabla 8) Son fármacos con una indicación inicial diferente del dolor, pero con propiedades analgésicas. Se usan solos o asociados con otros analgésicos opioides, o no, y son útiles para el dolor crónico en especial de tipo neuropático Coadyuvantes orales a) Antidepresivos Son el grupo más utilizado y con una experiencia mayor de uso: Tricíclicos. Usados en dolor neuropático y oncológico, tienen propiedades analgésicas a dosis inferiores a las usadas en la depresión. Las dosis iniciales deben reducirse un 25% respecto al adulto, evitando dosis superiores a 100 mg/día. Alcanzan su efecto en 3 semanas. Presentan efectos adversos de tipo Tabla 5. Recomendaciones en el uso de opioides mayores 1. En los ancianos los opioides pueden ayudar a controlar el dolor moderado-grave (grado de recomendación A). 2. En el dolor continuo deben usarse preparados de liberación retardada (dejando los preparados de acción corta para titular dosis y si hay dolor intercurrente) (grado de recomendación A), se deben realizar ajustes de dosis cuidadosamente. 3. En el dolor episódico usar opioides a demanda (grado de recomendación A). 4. Al iniciar el tratamiento con estos fármacos se debe prevenir el estreñimiento (grado de recomendación A), avisando al paciente y pautando profilácticamente tratamiento para él se deben usar laxantes estimulantes de la motilidad intestinal, como senósidos o bisacodilo o ablandadores de heces, como el docusato. La fibra no es eficaz (grado de recomendación B). 5. Recordar al paciente la posibilidad de sedación y deterioro cognitivo al iniciar el tratamiento o al aumentar la dosis. Recomendar a los cuidadores que estén alerta por el riesgo de caídas (grado de recomendación A), vigilando la presencia de sedación profunda, inconsciencia o depresión respiratoria (que se trataría con naloxona). Si la sedación no cede, hay que valorar disminuir la dosis diaria total un 30%, cambiar de opioide o usar psicoestimulantes, como el metilfenidato. 6. Pueden aparecer náuseas que suelen ser leves al inicio del tratamiento y suelen desaparecer solas en pocos días. Si son graves o persistentes, se deben tratar con antieméticos a demanda (haloperidol en dosis nocturna de elección, otras opciones son domperidona, metoclopramida) o cambiar de opioide (grado de recomendación B). 7. Siempre es necesario una evaluación periódica (grado de recomendación A). anticolinérgico central (alucinaciones, confusión) o periférico (sequedad de boca, visión borrosa), y es necesario un electrocardiograma de control porque sus efectos cardiológicos son frecuentes incluso a dosis bajas. Se utilizan nortriptilina, imipramina (se considera de elección en ancianos a dosis de 10 mg al acostarse) y amitriptilina (el más usado por su mayor potencia analgésica, pero tiene mayor efecto anticolinérgico). En general, deben evitarse en los ancianos (grado de recomendación A) 14. b) Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSyN) (duloxetina, venlafaxina). Eficacia similar a la amitriptilina, sin los efectos secundarios de esta, son especialmente útiles en dolor neuropático y fibromialgia

7 Tabla 6. Fármacos del tercer escalón Fármaco Acción Dosis Indicación Efectos secundarios Contraindicaciones Recomendaciones Morfina Analgésico No tiene techo analgésico Dosis inicial debe titularse frente al dolor incrementando progresivamente hasta alcanzar la dosis efectiva, respetando los intervalos de incremento para evitar la acumulación Fentanilo Analgésico Anestésico Transdérmico Paciente sin tratamiento opioide previo iniciar con un parche de 25 µg en piel sana no vellosa Recambio a las 72 h y titular dosis según respuesta Bucal Inicio 200 µg chupando el comprimido contra la mucosa yugal sin masticar ni tragar durante 15 min No usar más de dos unidades en cada episodio Si necesita más de 4 dosis al día más de 4 días, ajustar el tratamiento de base Buprenorfina Analgésico Transdérmica iniciar con parche de 35 µg en paciente sin tratamiento opioide previo cambiando el parche y ajustando dosificación cada 72 h. Tiene techo analgésico (2 parches de 75 µg) Dolor grave Edema agudo de pulmón Dolor grave Dolor irruptivo Depresión respiratoria Vómitos Miosis Estreñimiento Sudoración NIO Los preparados de acción retardada no pueden masticarse ni machacarse por peligro de sobredosis por rápida absorción Semejantes a la morfina Como su duración es larga si se va a sustituir por otro opioide, iniciar con dosis del 50% el primer día, aumentándola gradualmente hasta la dosis elegida Dolor grave Semejantes a morfina A diferencia del resto de opioides mayores, no necesita receta de estupefacientes Agonista parcial, no revierte con naloxona, y si hay depresión respiratoria requiere el empleo de ventilación mecánica No usar con opioides agonistas puros por riesgo de síndrome de abstinencia Si se va a cambiar a otro opioide, dejar un período de lavado de 24 h (Continúa en pág. siguiente) 15

8 Tabla 6. Fármacos del tercer escalón (continuación) Recomendaciones Efectos secundarios Contraindicaciones Fármaco Acción Dosis Indicación Actualmente se considera alternativa de segunda elección Uso en rotación de opioides Dolor grave Semejantes a la morfina No asociar a IMAO En insuficiencia hepática y renal disminuir la dosis a la mitad o un tercio de la dosis habitual Oxicodona Analgésico Dosis de inicio en paciente sin tratamiento previo con opioides 10 mg cada 12 h, incrementado 25-50% según la necesidad Actualmente constituye una alternativa de segunda elección Dolor grave Semejantes a los de la morfina Requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada Hidromorfona Analgésica Dosis de inicio en paciente sin tratamiento previo con opioides 4 mg cada 24 h, titular según eficacia IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; NIO: neurotoxicidad inducida por opioides. Tabla 7. Equivalencia de opioides 10 mg de morfina = 60 mg de codeína 10 mg de morfina =100 mg de tramadol 10 mg de morfina = 5 mg de oxicodona 10 mg de morfina = 2 mg de hidromorfona Parche de 25 µg de fentanilo equivale a 30 mg de morfina. Algunos autores recomiendan esta equivalencia por la tolerancia cruzada y por la absorción algo errática de la vía transdérmica c) Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Menos eficaces, se usan como fármacos de segunda línea. Se necesitan más estudios para recomendar su uso en esta indicación 21,24. d) Antiepilépticos. En ancianos, las dosis iniciales deben reducirse al 50%, y si no aparecen efectos secundarios, aumentar progresivamente hasta conseguir la mínima dosis eficaz. La carbamacepina presenta efectos beneficiosos psicotrópicos, pero sus efectos adversos hematológicos deben controlarse con un hemograma cada 2 semanas los primeros 2 meses y después cada 6 meses por leucopenia, además de tener gran número de interacciones. La oxcarbacepina ofrece como ventaja tener una presentación líquida que permite ajustar la titulación, pero debe controlarse el sodio. La gabapentina es el fármaco de primera elección para el dolor neuropático; como efectos secundarios presenta: mareos, somnolencia y ataxia. La pregabalina actúa como la gabapentina ofreciendo una farmacocinética lineal, más predecible y una administración cada 12 horas, pero sus efectos secundarios no son menores que con gabapentina 7. e) Benzodiacepinas. Eficacia limitada en el tratamiento del dolor. Su uso no está indicado en ancianos, porque puede originar dependencia física y psíquica y por la mayor sensibilidad de los ancianos a ellas. Si es necesario usar alguna son lorazepam y oxazepam 4. f) Neurolépticos. Tienen poca utilidad como coadyuvantes por sus efectos secundarios. Se usa el haloperidol en los vómitos inducidos por opioides y la levomepromazina en dolor neuropático 7. g) Corticoides. Tienen propiedades analgésicas en una gran variedad de síndromes dolorosos, su acción positiva sobre el apetito y la sensación de bienestar que producen los hacen útiles en pacientes crónicos o terminales, pero el número elevado de efectos adversos hace que su uso crónico deba restringirse a pacientes con enfermedades inflamatorias o dolor óseo metastásico (grado de recomendación A)

9 Tabla 8. Coadyuvantes Fármaco Acción Dosis Indicación Antidepresivos Tricíclicos Inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina Antidepresiva Nortriptilina Imipramina Amitriptilina Duloxetina Venlafaxina 20 mg/día de inicio mg/día mantenimiento De elección 10 mg al acostarse mg /día mg/día Dosis máxima 120 mg/día 75 mg/día Dosis máxima 225 mg/día Dolor neuropático y oncológico Dolor neuropático Antiepilépticos Gabapentina Inicio 300 mg/día Mantenimiento mg/día Corticoides Dexametasona Metil prednisolona 4-24 mg /día mg/día Dolor neuropático Dolor oncológico Tópicos Capsaicina Lidocaína Una aplicación cada 6-8 h Parches al 5% Aplicados en la zona del dolor De 1 a 3 parches al día No usar más de 3 parches a la vez El parche debe estar en contacto con la piel sólo 12 h Dolor neuropático Dolor neuropático ECG: electrocardiograma; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa. Efectos secundarios Contraindicaciones Anticolinérgico (alucinaciones, confusión, sequedad de boca) Cardiovasculares (hipotensión ortostática, síncope) Insomnio Somnolencia Mareo Sequedad boca Contraindicado uso conjunto con IMAO Insuficiencia hepática y renal grave Hipertensión Astenia Mareo Somnolencia Ataxia Síndrome de Cushing iatrógeno Hiperglucemia Retención hidrosalina Alteraciones psíquicas Alteraciones óseas Quemazón en zona aplicación Quemazón No aplicar en heridas ni cerca de ojos ni boca Recomendaciones Reducir las dosis un 25% respecto al adulto. Evitar dosis superiores a 100 mg/día Requiere ECG de control Eficacia similar a amitriptilina sin los efectos secundarios de ésta Fármaco de primera elección en el dolor neuropático Elevado número de efectos adversos que limita su uso a enfermedades inflamatorias o dolor óseo metastásico Puede requerir tratamientos prolongados Comercializado recientemente con la indicación de neuralgia postherpética 17

10 h) Relajantes musculares. Ciclobenzaprina y metocarbamol pueden aliviar el dolor músculo-esquelético, pero sus efectos son inespecíficos y no relacionados con la relajación muscular. Ciclobenzaprina es similar a amitriptilina y sus efectos adversos son parecidos 21. i) Otros fármacos menos utilizados. Calcitonina se usa en algunos casos de dolor óseo y como fármaco de segunda línea en el dolor neuropático. Baclofeno se emplea en el dolor neuropático paroxístico en pacientes con espasticidad grave Coadyuvantes tópicos Capsaicina es útil en la neuralgia postherpética. Como efecto adverso más frecuente presenta sensación de quemazón y puede requerir tratamientos prolongados para conseguir su efecto 7,21. En Estados Unidos se está usando lidocaína en parches al 5% para el dolor neuropático y dolor crónico de espalda 7, EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetic) es la mezcla de dos anestésicos que pueden penetrar la piel y originar anestesia cutánea local: pricolina y lidocaína. Se usa para evitar el dolor al puncionar o cortar la piel y tiene riesgo de toxicidad sistémica en caso de uso próximo a mucosas, en heridas abiertas o en aplicaciones repetidas 21. En cuanto a los AINE tópicos, parecen ser eficaces en esguinces y contusiones (grado de recomendación A). En algunos ensayos controlados se ha demostrado que el beneficio no se produce sólo por efecto placebo 21. Tratamiento no farmacológico Estos tratamientos pueden ayudar a controlar el dolor temporalmente y pueden usarse como coadyuvantes (grado de recomendación C) 21. Terapias físicas: programas de ejercicio gradual Consiste en elaborar un programa de actividad física para todo paciente anciano, personalizado según sus preferencias (grado de recomendación A). Estos programas deben incluir ejercicios que mejoren flexibilidad, fuerza y resistencia; por ejemplo los ejercicios en el agua suelen tener una gran aceptación 14. Termoterapia Consiste en la aplicación de frío o calor con fines terapéuticos (tabla 9), suelen controlar el dolor temporalmente y pueden utilizarse como tratamiento adyuvante (grado de recomendación C) 7,14. Técnica de electroestimulación nerviosa transcutánea Esta técnica (TENS) consiste en aplicar equipos de electroterapia de baja frecuencia de uso ambulatorio. Se aplican unos electrodos transcutáneos sobre la zona dolorosa que van conectados a un generador. Su tiempo de uso no debe ser inferior a 30 minutos y puede durar hasta varias horas con control y si el paciente lo permite. No debe emplearse si hay alteraciones de la sensibilidad dolorosa, piel atrófica, en paciente portador de marcapasos o neoplasia. En ancianos se debe evitar la estimulación cervical por la proximidad de los senos carotídeos 25. Métodos psicológicos Entre ellos tenemos las técnicas de relajación, como la relajación muscular profunda (el paciente debe poner un grupo muscular en tensión para luego relajarlo) y la relajación mediante la imaginación guiada (se solicita al paciente que imagine un lugar en el que fue feliz y que recuerde esa experiencia; la activación de todos los sentidos distrae la atención del dolor). Los tratamientos cognitivo conductuales 26 no se utilizan para tratar el dolor en sí, sino para ayudar a los pacientes a modificar sus conductas frente al dolor buscando un comportamiento adaptativo 27. Otros Laserterapia. Consiste en el uso de láser de baja frecuencia, una radiación lumínica que emite una sola longitud de onda y que tiene efecto analgésico, antiinflamatorio y de aceleración de la cicatrización de heridas, pero su efectividad en el dolor músculo-esquelético es poco duradero y sus contraindicaciones son las mismas que la termoterapia profunda 25. Magnetoterapia. Actúa corrigiendo las cargas eléctricas de los tejidos, lo que provoca relajación muscular, aporte de oxígeno a ellos y un efecto sedante sobre el sistema nervioso. Aunque su uso se ha generalizado, hay poca evidencia de su eficacia 25. Acupuntura. Su uso es controvertido a pesar de la existencia de estudios clínicos 28,29. Balneoterapia. Es muy bien valorada por los pacientes, produce alivio y mejoría funcional, aunque no se pueden esperar resultados sorprendentes. No hay contraindicaciones absolutas, pero no se reco- 18

11 Tabla 9. Termoterapia Termoterapia con calor El calor disminuye el espasmo muscular y la rigidez. Existen dos tipos: Superficial Uso en artrosis y dolor músculo-esquelético Modalidades Bolsas de calor Peloides Parafina Parafangos Efectos secundarios: quemaduras Evitar su uso en zonas de baja sensibilidad, insuficiencia venosa, neoplasias, procesos inflamatorios agudos y hemorragias Profunda Ultrasonidos Alcanza profundidad de 3-7 cm Efecto micromasaje No usar en cavidades líquidas, laminectomías vertebrales y con precaución sobre prótesis Contraindicado en neoplasias, marcapasos, inflamación aguda, infecciones, enfermedad vascular arterial Onda corta Produce calentamiento por el desplazamiento de cargas eléctricas, por eso el paciente debe estar aislado de tierra Microondas Consigue mayor calentamiento en tejidos ricos en agua como el músculo Termoterapia con frío El frío disminuye el flujo sanguíneo y la excitabilidad por bloqueo de la conducción nerviosa Uso: fase aguda de la inflamación o al terminar los ejercicios No sobrepasar 45 minutos de exposición Debe usarse con precaución en pacientes con rigidez Contraindicado en alta sensibilidad al frío, lesiones cutáneas profundas, alteraciones de la sensibilidad cutánea, enfermedad de Raynaud, crioglobulinemias, hemoglobinuria paroxística, en área torácica en pacientes con coronariopatía, paciente no colaborador e isquemia local mienda en infecciones, neoplasias en fase activa, insuficiencia hepática, renal o respiratoria descompensada 25,33. Homeopatía. Se ha utilizado el harpafogito (garra del diablo) a dosis de mg/día, la corteza del sauce blanco (derivado salicílico) a dosis de mg/día y la ulmaria (2-3 g tres veces al día). Aunque parecen producir beneficio a corto plazo, no hay evidencia de su seguridad y eficacia a largo plazo 30. Cómo tratar al paciente anciano con dolor músculo-esquelético El dolor músculo-esquelético es un dolor nociceptivo, el elemento central de expresión de enfermedades reumáticas y traumatológicas, que tiene mayor repercusión en la calidad de vida que la cardiopatía isquémica o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y en el que los datos subjetivos son tan importantes como los objetivos. La elección del fármaco con el que vamos a tratar a nuestro anciano va a depender del mecanismo e intensidad del dolor, de las características del fármaco, efectos secundarios y eficacia de éste (tabla 10). El objetivo mínimo que debemos obtener es que el paciente tenga un dolor que, en una escala numérica de 1 a 10, sea menor de 5 y para considerar que la respuesta al tratamiento ha sido clínicamente relevante debe haber conseguido disminuir dos puntos en la misma escala. En el tratamiento farmacológico deben seguirse los pasos de la escalera analgésica de la OMS con algunas puntualizaciones. Paracetamol es el fármaco de elección en el dolor crónico leve-moderado en el anciano, solo o en asociación con fármacos del segundo escalón (codeína, tramadol). Los AINE orales son muy eficaces en el dolor músculo-esquelético (grado de recomendación A), y tienen relación dosis-efecto. Tienen techo anal- 19

12 Tabla 10. Tabla de eficacia de la Liga de Analgésicos de Oxford 2007 Analgésicos Número de pacientes en comparación Porcentaje con el alivio del dolor al menos del 50% NNT Intervalo de confianza inferior Intervalo de confianza superior Ibuprofeno 600/ ,7 1,4 2,3 Diclofenaco ,8 1,6 2,1 Naproxeno 500/ ,7 2,3 3,3 Celecoxib ,5 2,9 4,4 Paracetamol 600/ ,6 3,9 5,5 Paracetamol ,8 3,4 4,4 Paracetamol 1.000/ ,2 1,7 2,9 Codeína 60 Dipirona ,4 1,9 3,2 Aspirina 650/ ,4 4 4,9 Tramadol ,3 6,0 13,0 Tramadol ,8 3,8 6,1 Paracetamol 650/ ,6 2,3 3,0 Tramadol 75 Oxicodona ,3 1,5 4,9 Morfina 10 im ,9 2,6 3,6 El número necesario a tratar (NNT) se calcula para la proporción de pacientes con alivio del dolor de al menos el 50% en 4-6 horas, comparado con placebo en estudios aleatorizados, doble ciego y dosis única en pacientes con dolor moderado a grave. Los fármacos son orales salvo que se especifique y las dosis se establecen en miligramos. Los fármacos con NNT alrededor de 2 son los más eficaces. gésico, pero su desfavorable relación riesgo-beneficio los convierte en fármacos no recomendables en el dolor crónico en el anciano. Si es necesario usarlos, se recomienda administrar ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno el menor tiempo posible, a la menor dosis eficaz y con gastroprotección. Si no se consigue control del dolor, los opioides pueden ser menos peligrosos para la vida del paciente que el uso prolongado de AINE, y pueden ayudar a controlar el dolor moderado grave y las reagudizaciones del dolor crónico (grado de recomendación A). El tratamiento no farmacológico actuará como coadyuvante 29. Los procedimientos físicos de mayor interés son aquéllos que el paciente puede realizar en su domicilio, como son la termoterapia superficial por contacto o baños de contraste (tres pases de agua caliente durante tres minutos y fría durante un minuto), útil en artrosis, raquialgias y tendinitis, el uso de TENS y los masajes (grado de recomendación C), aunque en determinadas circunstancias es necesaria la derivación a un servicio de rehabilitación (tabla 11). El ejercicio físico de tipo aeróbico (caminar, pedalear, bailar, tareas domésticas) debe recomendarse incorporarlo a la práctica diaria, iniciándolo con calentamiento y estiramientos (desperezarse, movimientos circulares), sin sobrepasar el umbral de dolor o fatiga. Tabla 11. Indicaciones para remitir a rehabilitación Paresias o parálisis de distinta etiología Limitación de la independencia en las actividades de la vida diaria Dolor no dominado por procedimientos del primer nivel Intento de evitar determinadas cirugías mediante tratamiento físico-rehabilitador Déficit muscular o articular importante o progresivo Cómo tratar al paciente anciano con dolor neuropático El dolor neuropático no es una enfermedad en sí mismo. Sus causas más frecuentes en atención primaria son la neuralgia postherpética, la neuropatía diabética, radiculopatías, infiltración o compresión tumoral, neuralgia del trigémino y enfermedades degenerativas del sistema nervioso central. Su tratamiento es complejo, ya que requiere no sólo tratar la enfermedad causal, sino también los trastornos emocionales y de la calidad de vida que produce

13 Los fármacos considerados de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático (grado de recomendación A) son: antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina), no recomendados en el anciano; antiepilépticos (como gabapentina eficaz en disestesias, neuralgia postherpética y neuropatía diabética y pregabalina), e ISRSyN (duloxetina y venlafaxina, esta última útil en polineuropatías y dolor neuropático poscirugía de la mama). Los analgésicos opioides mayores y el tramadol se recomiendan como tratamiento de segunda línea, y que pueden considerarse para su uso en primera línea en determinadas circunstancias 22,23. Se recomienda iniciar el tratamiento con gabapentina o ISRSyN; si no hay control, pueden asociarse, y si no se consigue un efecto analgésico adecuado (reducción del 30% del dolor), pasar a opioides. Para pacientes con dolor neuropático agudo, dolor neuropático de origen oncológico o con exacerbaciones de dolor grave, el tratamiento de elección son los opioides menores, como tramadol, o mayores, según la intensidad de éste 24 (grado de recomendación A). Los tratamientos existentes sólo son efectivos en el 40-60% de los pacientes, por lo que su tratamiento debe ser integral, sin olvidar los tratamientos no farmacológicos. Cómo tratar al paciente anciano con dolor oncológico Tabla 12. Equivalencias de las dosis de morfina según la vía utilizada Vía subcutánea es la mitad de la DDT de morfina oral Vía intravenosa es un tercio de la DDT de morfina oral Vía rectal es la misma que la DDT de morfina oral Forma parenteral: Cloruro mórfico 1%, 1 ml son 10 mg de morfina Cloruro mórfico 2%, 1 ml son 20 mg de morfina Cloruro mórfico 4%, 1 ml son 40 mg de morfina DDT: dosis diaria total. La incidencia y la prevalencia de las neoplasias aumentan con la edad, y hay dolor en el 40% de los pacientes en el momento del diagnóstico y en más del 75% en estadios avanzados. El dolor oncológico es más difícil de tratar en el paciente anciano 32 que en el joven, pero se puede conseguir un control de éste en el 90% de los casos con el uso de la escalera analgésica de la OMS. Nos centraremos en el tercer escalón, ya que en la mayoría de los casos vamos a tener que llegar a él en algún momento del proceso. El fármaco de elección en el tercer escalón sigue siendo la morfina. Se puede iniciar el tratamiento con morfina oral rápida pautada cada 4 horas, para después pasar a morfina retardada (la dosis se calculará sumando la dosis de 24 horas de morfina oral rápida y dividiéndola por dos para administrarla cada 12 horas) o directamente con morfina de liberación retardada. En cuanto a la dosis de inicio en el anciano que no ha tomado opioides previamente, se usarán dosis bajas (5 mg morfina/12 horas), y si ha tomado previamente opioides, será necesario hacer la equivalencia para iniciar la dosis de morfina más adecuada (tabla 7). Recordar no iniciar este tratamiento en el domicilio en fin de semana si no vamos a estar disponibles. Si no se controla el dolor, aumentaremos la dosis de morfina un 30-50% de la dosis diaria total de morfina consumida por el paciente, y revisaremos el resultado cada 2-3 días. Si a pesar del tratamiento el paciente presenta dolor, se emplearán dosis de rescate (se utilizará una sexta parte o una décima parte de la dosis diaria total de morfina). El rescate debe realizarse con el mismo opioide, en este caso morfina de liberación rápida. Si son necesarias más de dos dosis de rescate, deberemos aumentar la dosis basal de morfina. Respecto al resto de los opioides mayores, en la tabla 7 se adjunta la tabla de conversión de morfina a cada uno de ellos, así como también la conversión de morfina oral a vía subcutánea e intravenosa (tabla 12). Si fuese necesario cambiar o rotar el opioide, la alternativa de elección sería la oxicodona. En el manejo de este grupo de fármacos es necesario adelantarnos y prevenir los efectos secundarios. Los fármacos coadyuvantes aumentan la eficacia de los opioides y proporcionan una analgesia independiente en determinados tipos específicos de dolor. Los más utilizados en el dolor oncológico son los corticoides. Son útiles en el dolor causado por el efecto masa del edema inflamatorio (como ocurre en el dolor secundario a compresión nerviosa aguda), por distensión visceral, por aumento de la presión intracraneal y el debido a infiltración de tejidos blandos. También son efectivos en el prurito por hiperbilirrubinemia, en la suboclusión intestinal y en la sudoración excesiva causada por neoplasias. Los fármacos más usados son la dexametasona (con dosis que oscilan de 4-24 mg/día) y la metilprednisolona (16-40 mg/día). Cuando se emplean a dosis elevadas se debe administrar la última dosis antes de las 21

14 18.00 horas, ya que favorecen el insomnio. Estos fármacos a dosis bajas (dexametasona 4 mg/día o metilprednisolona 16 mg/día) pueden mejorar la disnea, la pérdida de apetito y la sensación de malestar general. Cuando el paciente no puede ser tratado por vía oral o los síntomas no están suficientemente controlados por esta vía, se utiliza la vía subcutánea para administrar la medicación. Ésta puede hacerse en forma de bolos o en infusión continua, mediante dispositivos (infusores) existentes en el mercado. Así se evita el efecto bolo y permite administrar conjuntamente mezclas de diversos fármacos. La radioterapia se utiliza para el control del dolor en las metástasis óseas. Su efecto analgésico aparece a los 7 días y se debe tener en cuenta para ajustar la dosis de analgesia. Por último, no olvidar los tratamientos no farmacológicos, así como la ayuda y el apoyo del profesional como medida terapéutica. Bibliografía 1. Gil P, Moreno A, Rodriguez MJ, Zarco J. Manejo del dolor del anciano en Atención Primaria (Estudio ADA). Rev Clin Esp. 2007;207: Helme RB, Gibson S.The epidemiology of pain in elderly people. Clin Ger Med. 2001;17: IASP. Pain terms: a current list with definitions and notes on usage. Pain 1986;(3 Suppl): Gonzalez VM. Dolor en el anciano y pediatria. En: Documentos clínicos Semergen. Madrid: Edicomplet; p Bellas PG. Chronic pain management in older adults: special considerations. J Pain Symtom Manage. 2009;38(2 Suppl):S4-S Mendez R. Valoración del dolor en el anciano. En: Clínicas Geriatricas. Madrid: Editores médicos SA; p Catalá E, Egido V. Valoración del dolor en el anciano. En: Envejecimiento y dolor. Barcelona: Temis Medical SL; p Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10 years prospective study. Pain. 1995;63: Loza E. Revisión sistemática: es eficaz y seguro el uso de AINES para los ancianos? Reumatol Clin. 2008;4: Lopez F. Tratamiento reglado del dolor: niveles farmacológicos. En: Clínicas Geriátricas. Madrid: Editores médicos SA; p Mullican WS, Lacy JR. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codeine/acetaminophen combination capsules for the management of chronic pain: a comparative trial. Clin Ther. 2001;23: Mazzia C, Coluzzi F, Sarti P, Vigano R. Paracetamol/tramadol association: the easy solution for mild-moderate pain. Minerva Med. 2008;99: Dhillon S. Tramadol/Paracetamol fixed-dose combination: a review of its use in the management of moderate to severe pain. Clin Drug Investing. 2010;30: Gonzalez J, Peña A, Rexach L, Vazquez J, Yusta A. En: Dolor crónico en el anciano. Madrid: Drug Farma; p Papaleontiou M, Henderson CR Jr, Turner BJ, Moore AA, Olkhovskaya Y, Amanfo L, et al. Outcomes associated with opioid use in the treatment of chronic noncancer pain in older adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2010;58: Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, oxycodone, morphine). Pain Pract. 2008;8: Kress HG. Clinical update on the pharmacology, efficacy and safety of transdermal buprenorphine. Eur J Pain. 2009;13: Vidal MA, Calderon A, Torres LM. Eficacia clínica de la oxicodona. La presentación de 5 mg en el esquema terapéutico del ascensor analgésico. Rev Soc Esp Dolor. 2008;15: Carter NJ, Keating GM. OROS hydromorphone prolonged release: a review of its use in the management of chronic, moderate to severe pain. CNS Drugs. 2010;24: Wallace M, Moulin DE, Rauck RL, Khana S, Tudor IC, Skowronski R, et al. Long-term safety,tolerability,and efficacy of OROS hydromorphone in patients with chronic pain. J Opioid Manag. 2009;5: American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in older persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57: Oconnor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009;122(10 Suppl):S Dworkin RH, Oconnor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanpää ML, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3Suppl):S Dworkin RH, Oconnor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS. Pharmacological management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132: Vaquero R, López E, Rodríguez LP. Terapia física, antiálgica y técnicas coadyuvantes. En: Clínicas Geriátricas. Madrid: Editores médicos SA; p

15 26. Lunde LH, Nordhus IH, Pallesen R. The effectiveness of cognitive and behavioural treatment of chronic pain in the elderly; a quantitative review. J Clin Psychol Med Settings. 2009;16: Robinson CL. Relieving pain in the elderly. Health Prog. 2007;88: Itoh K, Katsumi Y, Hirota S, Kitakoji H. Effects of trigger point acupuncture on chronic low back pain in elderly patients a sham controlled randomised trial. Acupunct Med. 2006;24: Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147: Gagnier JJ, Van Tulder M, Berman B, Bombardier C. Herbal medicine for low back pain: a Cochrane review. Spine. 2007;32: Schmader KE, Baron R, Haanpää ML, Mayer J, Oconnor AB, Rice AS, et al. Treatment considerations for elderly an frail patients with neuropatic pain. Mayo Clin Proc. 2010;85(3 Suppl):S Balducci L. Management of cancer in the elderly. Oncology. 2006;20: Tal S, Gurevich A, Guller V. The approach to chronic pain management in the elderly. Harefuah. 2009;148:

16 Mareo en el anciano Tabla 1. Fármacos habituales causantes de mareo Diuréticos Bloqueadores betaadrenérgicos Antagonistas del calcio Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos Antidepresivos Hipoglucemiantes Benzodiacepinas Antiarrítmicos Antiepilépticos Antipsicóticos Antibióticos (eritromicina, quinolonas) Antiparkinsonianos Opioides AINE y AAS AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos. El envejecimiento provoca la afectación de distintos órganos, lo cual, unido a la existencia de enfermedades intercurrentes y a la polifarmacia (tabla 1), puede condicionar la aparición de mareo en el anciano 1. El mareo debe considerarse como un síndrome geriátrico, ya que es una entidad altamente prevalente en ancianos. En la mitad de los pacientes con mareo aparece más de un síntoma y en un mismo paciente pueden coexistir múltiples causas que afectan varios sistemas. El 30% de las personas mayores de 65 años ha presentado mareos. Es más frecuente en las mujeres y se incrementa con la edad hasta el 50% en los muy ancianos mayores de 85 años 2. Entre el 13 y el 38% de los ancianos presentan un mareo crónico que se asocia a un aumento en el riesgo de caídas, discapacidad física e institucionalización. Para los médicos supone un reto diagnóstico, ya que los pacientes utilizan el término mareo para referirse a distintas manifestaciones cuyo significado debe interpretar el profesional. En la década de 1970, Drachman y Hart 3 clasificaron los mareos en cuatro tipos: vértigo, presíncope, desequilibrio y mareo inespecífico. Aunque la mayoría de los estudios consideran el vértigo como el subtipo de mareo más común (que varía del 40 al 55% de la población estudiada), seguido del presíncope, desequilibrio y mareo inespecífico, hay discrepancias en la población anciana, donde otros estudios encuentran como primera causa de mareo el presíncope 4 o las causas multifactoriales 5. No debemos olvidar los fármacos, que llegan a ser la causa de hasta un 10% de los mareos en las personas mayores (tabla 2). Tabla 2. Etiología del mareo en el anciano Vértigo Vértigo periférico Vértigo posicional benigno Neuritis vestibular Síndrome de Ménière Otros (laberintitis, otitis, traumatismos, fármacos, tóxicos) Vértigo central Enfermedad cerebrovascular (ACVA) Esclerosis múltiple Otros (migraña basilar, tumores, malformación de Arnold-Chiari) Presíncope-síncope* Neuromediado Vasovagal Situacional (secundario a tos, micción, defecación, deglución) Hipersensibilidad del seno carotídeo Formas atípicas Hipotensión ortostática Disfunción del sistema nervioso autónomo primaria o secundaria Inducida por fármacos Depleción de volumen Cardiovascular Arritmias Cardiopatías (estenosis aórtica, cardiopatía isquémica, miocardiopatía) Desequilibrio Déficit sensorial múltiple Trastornos de la marcha Trastornos en la visión y audición Trastornos osteoarticulares Fármacos Secundario a otras enfermedades (diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades neurológicas) Otros (falta de uso) Mareo inespecífico Trastornos psiquiátricos Otros ACVA: accidente cerebrovascular agudo. *Tomada de Aydin et al

17 Ante un anciano que consulta por mareo, el primer objetivo debe ser descartar las causas potencialmente graves de mareo que exijan un tratamiento específico inmediato, y clasificarlo en uno de los cuatro grupos antes mencionados, ya que esto facilita el diagnóstico y la actitud a seguir, sin perder su enfoque integral, no sólo en su dimensión médica, sino también en la psicológica y social. Evaluación del paciente con mareo 6,7 (tablas 3 y 4) Vértigo Se define como una sensación ilusoria de movimiento, del individuo o del entorno, casi siempre rotatorio, que en ocasiones se acompaña de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, palidez, sudoración) como manifestación de una excesiva actividad del sistema nervioso autónomo. El vértigo se produce por un desequilibrio en el sistema vestibular, ya sea en su porción periférica (oído interno y VIII par), o central (tronco, cerebelo). Los vértigos pueden clasificarse en periféricos (85%) y centrales (15%). El diagnóstico diferencial entre ambos tipos de vértigo queda reflejado en la tabla 5. Vértigos periféricos Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) (45-50%) 8 Es la causa más frecuente de vértigo periférico. Generalmente es idiopático (en un 50% de los casos, sobre todo en mujeres y con un pico de edad a los 60 años), aunque se puede asociar a traumatismos craneales, enfermedades del oído interno, insuficiencia vertebrobasilar, poscirugía o encamamiento prolongado 9. Se caracteriza por episodios breves de vértigo (inferiores a 1 minuto) desencadenados por los movimientos cefálicos. Está provocado en más del 90% de los casos por el desplazamiento anormal de cristales de carbonato de calcio dentro de los conductos semicirculares. El posterior es el que se afecta con más frecuencia (60-90%) 10. Predomina en el oído derecho. El diagnóstico se realiza por la clínica y la maniobra de Dix-Hallpike (grado de recomendación B). No se recomienda realizar radiografías, pruebas vestibulares (grado de recomendación C) o audiometría (grado de recomendación D), a menos que el diagnóstico sea incierto o existan signos o Tabla 3. Evaluación del paciente con mareo Anamnesis Principal herramienta diagnóstica. Debe recoger: historia médica previa, ingesta de tóxicos, medicación, descripción del síntoma, relación con la posición y el movimiento, perfil temporal, síntomas asociados, factores predisponentes y desencadenantes. Exploración física General: coloración de piel y mucosas, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, auscultación cardíaca y carotídea, exploración de pulsos. Toma de PA en ambos brazos, en decúbito y bipedestación para el diagnóstico de hipotensión ortostática (objetivar una caída de la PA sistólica > 20 mmhg y/o diastólica > 10 mmhg a los 3 minutos de pasar de decúbito a bipedestación o un descenso de la PA sistólica > a 10 mmhg si el paciente presenta síntomas). Neurológica: nivel de conciencia, pares craneales, pruebas cerebelosas, marcha, fuerza, sensibilidad y reflejos. Visual: agudeza visual mediante optotipos. Auditiva: otoscopia y audición (voz y acumetría con diapasón). Vestibular: estudio del nistagmo y los test vestibulares. Aparato locomotor. Exploraciones complementarias a) Iniciales Analítica con hemograma y bioquímica (glucosa, urea, creatinina, iones, transaminasas). Electrocardiograma: realizarlo ante todo mareo con sensación de desfallecimiento o de causa no aclarada. Audiometría si presenta hipoacusia. b) Posteriores Según enfermedad de sospecha (nistagmografía, test calóricos, RM, EEG, ecocardiograma, holter, mesa basculante, test de evaluación psiquiátrica). EEG: electroencefalograma; PA: presión arterial; RM: resonancia magnética. Tomada de Salazar 7. síntomas adicionales que lo justifiquen 11. En general, es un trastorno autolimitado que se resuelve en un período de días, por ello es importante como primer paso en el tratamiento tranquilizar al paciente y explicarle las características de su proceso (grado de recomendación C), recomendando reposo en la fase aguda. El tratamiento farmacológico con sedantes vestibulares (tabla 6) no debe realizarse de forma sistemática (grado de recomendación C), salvo para el alivio sintomático si se acompaña de cortejo vegetativo importante y durante un período breve. En casos persistentes se recomiendan las manio- 25

18 Tabla 4. Exploración vestibular Nistagmo Test de Romberg Prueba de los índices de Barany Prueba posicional de Dix-Hallpike Prueba de la marcha de Babinski-Weil Prueba de Unterberger Oscilación involuntaria, rítmica y conjugada de los globos oculares. Definido por convenio por el sentido de la sacudida rápida y por su dirección (horizontal, vertical o rotatorio) Paciente en bipedestación con los pies juntos y los ojos cerrados al menos durante un minuto La prueba se considera positiva si antes de ese tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos Se valora la velocidad de la caída y hacia qué lado cae Paciente sentado con los ojos cerrados y apuntando con sus dedos índices a los del examinador (al menos 30 s) Toda desviación en la prueba se considera positiva Paciente sentado, se gira la cabeza 45º a la derecha y se lleva al paciente al decúbito supino rápidamente (en menos de 6 s) hasta que queda con la cabeza colgando. A los 30 s se sienta al paciente con la cabeza ladeada y se mantiene 15 s, tras lo que se repite la operación en el lado izquierdo Debe evaluarse la aparición de nistagmo, así como su latencia, duración y dirección Se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás con los ojos abiertos y cerrados Se valorará la desviación o la caída, y hacia qué lado se produce Paciente en bipedestación con los brazos al frente y los ojos cerrados Se le solicita que dé pasos levantando bien las rodillas, intentado no desplazarse Se considera positivo un giro de más de 45º sobre la posición de inicio bras de reposición canalicular (grado de recomendación A) como tratamiento de primera línea en el anciano 12,13, cuyo fin es remover los cristales flotantes de los canales hacia el vestíbulo donde no generan síntomas. Las dos más utilizadas son la de Epley (grado de recomendación B) (fig. 1) y la de Semont (grado de recomendación C). La tasa de éxito es muy alta, hasta el 80% de los pacientes se cura con sólo una maniobra 14 ; las restricciones posturales posteriores a estas maniobras no son necesarias 15. Si las maniobras de reposición fallan o no son toleradas por los pacientes, pueden intentarse ejercicios de rehabilitación laberíntica, como los de Brandt-Daroff (fig. 2). Cuando no hay mejoría, se puede recurrir a técnicas quirúrgicas (neurectomía singular o la oclusión del conducto semicircular posterior). Es necesaria la reevaluación del paciente en un mes para confirmar la resolución de los síntomas (grado de recomendación C). Neuritis vestibular (20%) 16 Cuadro vertiginoso incapacitante (marcada dificultad para la marcha y la bipedestación en las primeras horas), de inicio brusco, con gran cortejo vegetativo, sin síntomas neurológicos ni auditivos, autolimitado (2-7 días de duración), aunque en los ancianos puede quedar un cierto grado de inestabilidad que puede durar meses, suele ir precedido de un cuadro catarral. El diagnóstico diferencial con el VPPB queda reflejado en la tabla 7. En el 20% de los pacientes puede recurrir o quedar un VPPB residual. El tratamiento incluye el uso de corticoides (1 mg/kg/día de prednisona o equivalente durante 10 días). El uso de antivirales es controvertido. Es aconsejable la rehabilitación vestibular en la fase de recuperación. Síndrome de Ménière (12%) Se caracteriza por episodios de vértigo de aparición brusca de entre 20 minutos y varias horas de duración (menos de un día), con síntomas vegetativos, hipoacusia, acúfenos unilaterales (tipo caracola), precedidos por sensación de plenitud en el oído con distorsión en la percepción de los ruidos. Estas crisis se presentan de forma recurrente durante años con períodos de remisión intercrisis, su evolución es progresiva e impredecible, y con el paso del tiempo pueden desaparecer las crisis vertiginosas quedando como secuela una hipoacusia permanente. Es idiopático y su fisiopatología consiste en la hipertensión de la endolinfa. Para su diagnóstico se requieren al menos dos episodios de vértigo y la confirmación audiométrica de una hipoacusia neurosensorial 26

19 Tabla 5. Diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y central Diagnóstico diferencial Vértigo periférico Vértigo central Clínica Súbito y paroxístico Lento y progresivo Intenso Leve Rotatorio bien definido Mal definido Influencia postural No Vegetatismo intenso Leve Síntomas ORL (no en VPPB/neuritis Síntomas del SNC vestibular) Síndrome vestibular completo (nistagmo, Síndrome vestibular incompleto Romberg, índices y marcha en estrella) Proporcionado (todas las alteraciones Desproporcionado clínicas tienen similar intensidad) Nistagmo Siempre Puede no existir Período de latencia Sin período de latencia Fatigable No fatigable Rotatorio/horizonto-rotatorio Vertical u horizontal puro Componente rápido hacia lado sano No se relaciona Armónico (fase rápida del nistagmo a Disarmónico un lado y Romberg, índices, marcha, Unterberger hacia el otro) Tests vestibulares-romberg Aparece con unos segundos de retraso al cerrar los ojos y lateraliza hacia el lado Latero pulsión inmediata y desviación indiferente intensa afectado Índices de Barany Lateraliza hacia el lado afectado Desviación indiferente e intensa Marcha de Babinski-Weil Lateraliza hacia el lado afectado o marcha en estrella Desviación indiferente o marcha en zigzag Unterberger Lateraliza hacia el lado afectado Desviación indiferente ORL: otorrinolaringológico; SNC: sistema nervioso central; VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno. Tomada de Salazar 7. Tabla 6. Fármacos antivertiginosos Grupos Fármacos Dosis Acción Segunda elección Antihistamínico Dimenhidrinato (A) 50 mg cada 4-6 h Antivertiginosa Meclozina Prometazina 25 mg cada Anticolinérgica Hidroxicina 12 h Sedante/antiemética Neurolépticos Tietilperazina (C) 6,5 mg cada 8 h Antivertiginosa/antiemética Sulpiride Reducir dosis en ancianos. No usar en la enfermedad de Parkinson Benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg cada 8-12 h Ansiolítica/supresora vestibular Lorazepam 1 mg cada 12 h Vasodilatadores Betahistina 8 mg cada 8 h Antivertiginoso Tomada de Martínez y García 10. con reclutamiento. El tratamiento sintomático es similar al de todo síndrome vertiginoso agudo 17. El tratamiento fisiopatológico se basa en el uso de diuréticos (hidroclorotiazida más triamtereno) y la restricción de sal para disminuir el hídrops endolinfático, y vasodilatadores (aunque no hay estudios controla- 27

20 Con el paciente sentado en la camilla de exploración, se le gira la cabeza 45 hacia el lado afectado. Sosteniendo la cabeza del paciente, el médico lo coloca rápidamente en posición de decúbito supino con la cabeza colgando un ángulo de 20 sobre el eje de la mesa de exploración (como en la maniobra de Hallpike). Observe los ojos para detectar nistagmo. Mantenga esa postura 1-2 minutos cuando ceda el nistagmo, gire la cabeza 90 hacia el otro lado y mantenga esa posición 30 segundos. Finalizados éstos, gire la cabeza otros 90 adicionales mientras el paciente rota su cuerpo 90 en la misma posición. A continuación debería aparecer un segundo nistagmo. El paciente permanece en esta posición otros 30 segundos. Posteriormente, el paciente vuelve a la posición de sentado. Toda la maniobra debe durar menos de 5 minutos. Está contraindicada en casos de artrosis grave cervical o estenosis carotídea significativa Figura 1. Maniobra de reposición canalicular de Epley. Tomada de Martínez y Moreno 6. dos que confirmen la eficacia de estos fármacos). Si no hay respuesta al tratamiento o la sintomatología es incapacitante, se pueden realizar técnicas quirúrgicas específicas, como shunt endolinfático, neurectomía vestibular o laberintectomía, esta última opción en oídos cofóticos. Los tratamiento ablativos son eficaces, pero representan un riesgo elevado de lesiones graves en el paciente mayor. Vértigo cervical El origen cervical del vértigo es controvertido. Se atribuye a la estimulación del simpático cervical, a isquemia inducida por compresión mecánica de las arterias vertebrales o a alteraciones en la propiocepción cervical. Cuando el vértigo obedece a este último mecanismo, tiene características periféricas. La radiología tiene escaso valor para el diagnóstico, porque a partir de los 50 años los cambios degenerativos son frecuentes en pacientes asintomáticos. Vértigos centrales Accidente cerebrovascular (6,5%) Puede originarse por hemorragia cerebelosa o por isquemia de alguno de los territorios vasculares siguientes: arteria cerebelosa (se denomina síndrome de Wallenberg cuando se afecta la postero-inferior y síndrome protuberancial cuando la afectada es la antero-inferior), tronco del encéfalo, arteria vertebrobasilar o arteria laberíntica. Es la causa más frecuente de vértigo central, especialmente en ancianos con factores de riesgo vascular. Cursa con vértigo agudo central asociado o no a síntomas neurológicos (diplopía, disartria, déficits motores o sensitivos) y su tratamiento es igual a cualquier accidente cerebrovascular. 28