Patología degenerativa de la rodilla. Artroplastia de rodilla

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1 Patología degenerativa de la rodilla. Artroplastia de rodilla Capítulo 64 C. Ojeda Thies, A. D. Delgado Martínez y F. Maculé Beneyto ARTROSIS DE RODILLA Epidemiología Se calcula que el % de las personas de entre 65 y 70 años padece artrosis y, a partir de los 80 años, el porcentaje aumenta al 90 % de la población. De estas personas, el 40 % no tienen ningún síntoma (artrosis radiológica). Se observa, además, cierto predominio de la población femenina en cuanto a prevalencia y síntomas. Los factores que favorecen la aparición de la artrosis son: Edad: el cartílago articular se deshidrata y fibrosa (se endurece). Predisposición familiar. Sexo: en las mujeres es más frecuente la artrosis en manos y rodillas, mientras que en los hombres es más frecuente en la cadera. Las mujeres presentan, además, una mayor sintomatología. Obesidad: influye negativamente, sobre todo, en las articulaciones de carga como la rodilla o la cadera. Microtraumatismos repetidos en el deporte o actividad laboral. Lesiones previas del cartílago articular: traumatismos o artritis inflamatorias, intervenciones quirúrgicas. Etiología Entre las causas, se pueden encontrar: Traumatismos previos como: Fracturas de tibia, fémur o rótula. Lesiones meniscales. Lesiones de ligamento cruzado anterior. Alteraciones en la alineación de la pierna: Genu varo/genu valgo Mala alineación femororrotuliana. Alteraciones del pie o de la cadera. Evolución Todas estas causas nombradas modifican la distribución de las presiones a nivel de la rodilla favoreciendo un desgaste asimétrico del cartílago articular, pudiendo deformar progresivamente la rodilla; las deformidades tardías producen, además, inestabilidad, acelerando el proceso (valorar con radiografía en carga). En general, en las deformidades, se produce distensión de las estructuras del lado convexo y retracción de las estructuras del lado cóncavo: En las deformidades en varo, se produce de manera progresiva: distensión de estructuras ligamentosas laterales, retracción de estructuras mediales, engrosamiento capsulosinovial, contracturas musculares, desplazamiento y subluxación lateral de la tibia, añadiéndose al final, además, contracturas en flexión. Las deformidades en valgo son más raras y se suelen asociar a lesión del cóndilo femoral. Estadificación (clasificación) Para la gonartrosis medial, se suele emplear la escala de Ahlbäck (Fig. 64-1) usando radiografías en carga, que sirve tanto para el diagnóstico como para el tratamiento: Grado 1: disminución de la interlínea articular en un 50 % respecto al lado sano. Figura Clasificación de Ahlbäck. Grado 2: desaparición de la interlínea articular. Grado 3: erosión ósea leve (< 0,5 cm). Grado 4: erosión ósea moderada (0,5-1 cm). Grado 5: erosión ósea grave (> 1 cm) o subluxación (no aparece en la figura). Tratamiento Resumen de las modalidades de tratamiento: Tratamiento general de la artrosis (v. Cap. 23). Tratamiento quirúrgico no protésico: Reposición de líquido (viscosuplementación). Lavado y desbridamiento artroscópico. Abrasión, perforaciones y técnica de microfractura. Mosaicoplastia y aloinjerto osteocondral. Condroplastia (casi no se usa). Autotrasplante de condrocitos de segunda generación. Osteotomía. Tratamiento quirúrgico protésico. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NO PROTÉSICO DE LA ARTROPATÍA DEGENERATIVA DE LA RODILLA Reposición de líquido (viscosuplementación) Con la artrosis, disminuye la concentración de ácido hialurónico en el líquido sinovial, lo que produce disminución de la amortiguación, de la lubricación y del soporte de cargas. La infiltración intraarticular intenta restaurar los niveles del líquido sinovial; sin embargo, parece que su eficacia en la rodilla (al igual que en otras localizaciones) disminuye con el paso del tiempo. Además, se han de hacer inyecciones repetidas y existe un pequeño riesgo de infección y de intolerancia local. No se recomienda actualmente de forma rutinaria, y la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) no se pronuncia a favor ni en contra en sus guías clínicas. La viscosuplementación con inyecciones de ácido hialurónico o similares no se recomienda actualmente de forma rutinaria. Lavado y desbridamiento artroscópico El lavado diluye el líquido articular, reduciendo la concentración de enzimas degradantes. El desbridamiento consiste en alisar las superficies articulares y meniscales ásperas y fibriladas y raspar los osteofitos que afecten a la amplitud de movimientos.

2 Capítulo 64. Patología degenerativa de la rodilla. Artroplastia de rodilla 665 En algunos estudios, los resultados tras el lavado y desbridamiento artroscópico no fueron mejores que los conseguidos tras una cirugía placebo. Un metanálisis de la base de datos Cochrane no fue capaz de hallar un beneficio relevante del lavado articular. Sin embargo, parece ser que, con una indicación correcta (artrosis precoz, dolor en la interlínea medial, síntomas mecánicos de bloqueo), algunos pacientes pueden mejorar, sobre todo, si se asocia a una lesión del menisco medial. Abrasión, perforación y microfractura (Tabla 64-1) Se basan en la entrada de células progenitoras de la sangre en el defecto cartilaginoso; el objetivo es la formación de un coágulo de sangre que se convertirá mediante metaplasia en fibrocartílago. Hay que confirmar, pues, haber perforado la placa ósea subcondral mediante la visualización de gotas de grasa. El fibrocartílago carece de algunos componentes del cartílago normal (como niveles inferiores de proteoglicanos, colágeno de tipo II y otras proteínas), que lo hacen menos resistente. De ahí que los resultados empeoren con el tiempo. Para permitir la cicatrización del coágulo de sangre, la carga de peso debe ser eliminada al menos de seis a ocho semanas tras la intervención, aunque se pueden hacer ejercicios de movilización continua pasiva en ese período. Condroplastia por radiofrecuencia Los generadores de radiofrecuencia son una fuente económica y segura de calor; sin embargo, los resultados de este método se encuentran aún bajo discusión. Conduce a la formación de fibrocartílago. Mosaicoplastia (trasplante osteocondral autólogo) (Fig y Tabla 64-1) No está indicada en la artrosis; sólo en lesiones localizadas del cartílago. Consiste en el trasplante autólogo de tapones osteocondrales obtenidos de zonas articulares no de carga del fémur distal (periferia de la tróclea, surco intercondíleo). Inicialmente, está indicada ante defectos cartilaginosos pequeños y medianos situados en la superficie de carga de los cóndilos femorales, mesetas tibiales y en la articulación femororrotuliana. La artrosis primaria leve es una contraindicación relativa, ya que podría comprometer la calidad del cartílago de la zona donante; sin embargo, puede emplearse como procedimiento de rescate para evitar cirugías más agresivas. Abrasión Se desbrida el defecto cartilaginoso hasta perforar la placa subcondral, para permitir el sangrado del hueso subyacente. Su efecto real es controvertido. Perforaciones de Pridie y microfracturas Se desbrida el defecto cartilaginoso hasta un borde estable y contenido, y se perfora el hueso subcondral expuesto (no más de 4 mm) con una broca (Pridie) o un punzón. No se deben hacer más de 3 4 perforaciones/cm 2 para evitar fracturas entre orificios. Condroplastia Prácticamente no se usa en la actualidad. Tipos: Condroplastia térmica Se elimina el cartílago lesionado mediante un láser; esta técnica es costosa y presenta gran incidencia de complicaciones como la osteonecrosis secundaria, lo cual ha limitado su uso. Figura Esquema de mosaicoplastia. Tabla Esquema general de las técnicas restauradoras del cartílago en el compartimento femorotibial Defectos pequeños (< 2-4 cm 2 ) Defectos grandes (> 4 cm 2 ) Microfracturas, perforaciones. Mosaicoplastia. Trasplante autólogo de condrocitos. Aloinjerto osteocondral. Ventajas Ausencia de morbilidad de la zona donante. Procedimiento artroscópico. Cartílago hialino maduro. Consolidación ósea. Recuperación más rápida que con las microfracturas. Menor limitación de tamaño. Cartílago similar al hialino. Tejido autólogo. Sin limitación de tamaño. Cartílago hialino maduro. Rehabilitación más sencilla. Desventajas Fibrocartílago. Tiempo de recuperación largo (descarga durante 6 8 semanas, retorno a los deportes al cabo de 6 8 meses). Técnicamente más difícil. Requiere artrotomía (mini-open). Morbilidad de la zona donante. Requiere artrotomía. Complicaciones del injerto perióstico. Tiempo de recuperación muy largo (descarga durante 6 8 semanas, retorno a los deportes al cabo de meses). Coste elevado. Requiere artrotomía. Disponibilidad del injerto. Transmisión de enfermedades. Inmunogenicidad. Fallo del injerto por falta de incorporación del hueso. Tiempo de recuperación largo (retorno a los deportes al cabo de 9 12 meses). Coste elevado.

3 666 Parte 3. Miembro inferior Sección XIV. Rodilla Sus desventajas son la morbilidad de la zona donante y la disponibilidad de injerto. Produce resultados clínicamente superiores a las microfracturas (aunque es técnicamente más compleja) y permite una recuperación de las actividades más rápida que con las microfracturas o el trasplante autólogo de condrocitos, por lo que se recomienda para deportistas o si hay una pérdida ósea asociada al defecto cartilaginoso. Aloinjerto osteocondral (Tabla 64-1) No está indicado en la artrosis; sólo en lesiones localizadas del cartílago. Se trasplanta un injerto procedente de donante cadáver que consta de tejido cartilaginoso viable y el hueso subcondral subyacente. Los condrocitos pierden su viabilidad si son congelados o deshidratados, por lo que el aloinjerto suele ser fresco; esto supone mayor inmunogenicidad de las células óseas y sanguíneas del hueso subcondral, posible transmisión de enfermedades y problemas de disponibilidad de injerto y de planificación de la cirugía. Se suelen usar para defectos grandes, normalmente, secundarios a traumatismos u osteocondritis disecante. Trasplante autólogo de condrocitos (Tabla 64-1) No está indicado en la artrosis; sólo en lesiones localizadas del cartílago. Exige la realización de dos intervenciones quirúrgicas. En la primera, se recoge una muestra de cartílago mediante artroscopia, del que, posteriormente, se extraen los condrocitos, para manipularlos y expandirlos in vitro. En la segunda intervención, se reimplantan los condrocitos: Trasplante autólogo de primera generación: se diseca un colgajo de periostio de la tibia proximal que se sutura sobre el defecto. La cavidad subyacente es rellenada con los condrocitos. Presenta las desventajas de la morbilidad de la zona donante de periostio, el hecho de que exige una artrotomía y de que un porcentaje sufre hipertrofia tisular del colgajo perióstico. Trasplante autólogo de segunda generación: se cultivan los condrocitos sobre una matriz colágena, evitando las complicaciones derivadas de emplear el periostio y permitiendo la implantación artroscópica del injerto. El objetivo es la restitución de un cartílago hialino supuestamente normal y está indicado en pacientes jóvenes que deseen reanudar un estilo de vida activo. Continúa en estudio, perfeccionando el cultivo de condrocitos mediante factores químicos, de inducción genética o ingeniería tisular. Es un procedimiento técnicamente exigente, costoso y que supone un período prolongado de recuperación (12 18 meses para retomar deportes de impacto), pero que, a corto y medio plazo, ha ofrecido buenos resultados, mejores, incluso, que las microfracturas y, por lo menos, similares a la mosaicoplastia. Mientras que las microfracturas, la mosaicoplastia y el aloinjerto en la articulación femororrotuliana han dado resultados peores que en los cóndilos femorales, en algunas series, el trasplante autólogo de condrocitos ha ofrecido resultados favorables a nivel femororrotuliano si se controlan los problemas asociados de mala alineación femororrotuliana. Osteotomías varizantes/valguizantes Tienen como objetivo reparar la deformidad angular de la rodilla, reduciendo el exceso de cargas a través del compartimento afectado. A menudo, se aplica también en combinación con procedimientos de reparación del cartílago para promover un entorno mecánicamente más favorable tras ésta. Indicaciones Están indicadas en el tratamiento de: Deformidades axiales congénitas de la rodilla en pacientes jóvenes. Rodilla vara o valga sintomática con dolor unicompartimental. Alteraciones degenerativas tras una meniscectomía o postraumáticas. Artrosis unicompartimental. Sólo se debe plantear una osteotomía para una artrosis unicompartimental si se cumplen los siguientes criterios de selección de pacientes (deben cumplirse todos): Deformidad en varo (osteotomía, generalmente, tibial) o en valgo (osteotomía, generalmente, femoral). Deformidad moderada (< 15 si existe varo), porque, si no, suele haber inestabilidad. Sin inestabilidad de los ligamentos colaterales. Sin artrosis femororrotuliana (o leve; en rodillas valgas, una osteotomía varizante puede mejorar el ángulo Q y, así, el tracking femororrotuliano). Sin artrosis del otro compartimento tibiofemoral. Sin contractura de flexión grave (< 15 ). Sin artritis inflamatorias. Con adecuado arco de movimiento (> 90 de arco de movimiento). Edad: se suele preferir pacientes jóvenes, por los resultados excelentes de la artroplastia en mayores. Se han observado peores resultados en pacientes obesos y fumadores. Técnica de la osteotomía Planificación de la osteotomía Consiste en: Determinar el eje mecánico con una radiografía (Rx) en carga: cabeza del fémur-centro de la rodilla-centro del tobillo. Planificar para sobrecorregir un poco (0 3 en el caso de la osteotomía valguizante; 2 4 en el caso de la osteotomía varizante). Establecer el lugar de la osteotomía: el objetivo es que al final la interlínea articular quede paralela al suelo. En la tibia, se suele realizar por encima de la tuberosidad tibial anterior (consolida antes) y en el fémur, supracondílea. Se recomienda la movilización mediante osteoclasia de la cortical contralateral, sin llegar a romperla del todo durante la intervención, para facilitar la consolidación y aportar mayor estabilidad al montaje. Tipos de osteotomía Pueden ser: En cuña de sustracción. En cuña de adición (en la tibia: menor riesgo de lesión del nervio peroneo, pero mayor incidencia de molestias por el material de osteosíntesis). En cúpula. Tipos de fijación Se puede fijar con un yeso durante de seis a ocho semanas, grapas, placas anguladas, tornillo-placa deslizante, placas con tornillos de cabeza roscada o fijadores externos.

4 Capítulo 64. Patología degenerativa de la rodilla. Artroplastia de rodilla 667 Las placas con tornillos de cabeza roscada logran una mejor fijación y permiten una movilización precoz. Complicaciones Puede producirse: Síndrome compartimental. Parálisis del nervio peroneo (normalmente, en la tibia proximal). Seudoartrosis o consolidación viciosa. Corrección insuficiente o excesiva. Rótula baja. Resultados Empeoran con el tiempo. Se ha descrito una supervivencia de la osteotomía valguizante de entre el 75 y el 98 % a los 10 años, decayendo al % a los 15 años; para la osteotomía varizante, serían del 82 y el 45 %, respectivamente. La implantación de una prótesis total de rodilla tras una osteotomía es más compleja debido a la existencia de incisiones previas, tejido cicatricial, material de osteosíntesis y alteraciones de la anatomía del fémur o la tibia. Algunos autores sugieren que los resultados clínicos de una prótesis de rodilla tras una osteotomía de tibia son peores en cuanto al resultado funcional y al dolor residual, además de existir una mayor incidencia de rótula baja. La osteotomía de rodilla en la artrosis es una intervención que permite «ganar tiempo» hasta la implantación posterior de una prótesis en pacientes jóvenes seleccionados. TRATAMIENTO PROTÉSICO DE LA ARTROPATÍA DEGENERATIVA DE LA RODILLA Artroplastia unicondílea de rodilla Son implantes de sustitución segmentaria diseñados para reemplazar sólo el compartimento femorotibial afectado, dejando intacto el resto de la articulación. Se procura lograr un eje mecánico neutro o infracorregido para no sobrecargar el compartimento contralateral sano. Indicaciones y contraindicaciones Está indicada sólo en pacientes (se deben cumplir los tres criterios): Con artrosis unicompartimental avanzada, principalmente, del compartimento medial. Con alineación normal, articulación estable. Que no son candidatos a osteotomía. Está contraindicada en: Artritis inflamatorias o condrocalcinosis grave. Deficiencias del ligamento cruzado anterior (LCA); aunque en series en que se describe la reparación concomitante del LCA con la implantación de una prótesis unicondílea, se han logrado resultados satisfactorios. Obesidad. En pacientes jóvenes, permite una función de la rodilla más fisiológica que tras la implantación de una prótesis total, conserva las partes blandas y hace posible una mayor movilidad y una mayor facilidad de revisión, conservando más hueso para un eventual recambio a prótesis total de rodilla (PTR) que si se hubiera implantado directamente una prótesis total. En pacientes ancianos, supone una menor agresión quirúrgica que con la implantación de una PTR, con una recuperación más rápida. Además, permite la implantación mediante técnicas mínimamente invasivas. Tipos Prótesis de resuperficialización Usan componentes conservadores de hueso. Permiten la rotación normal de la articulación de la rodilla con un verdadero componente femoral policéntrico, basándose en los ligamentos para obtener una estabilidad inherente. Tienen la ventaja de exigir una resección ósea mínima y de comportar una menor morbilidad quirúrgica; las desventajas son la dificultad técnica para la colocación precisa del implante (ha mejorado con los nuevos instrumentales) y el uso de hueso esclerótico (más dificultad de osteointegración) como soporte para el componente tibial. Prótesis de resección Suponen resecciones e instrumental similares a las prótesis totales de rodilla, ofreciendo al cirujano una mayor «familiaridad» con el instrumental y la posibilidad de seguir un método estandarizado. Presentan una curva de aprendizaje larga, pérdida ósea importante que puede complicar una posible revisión a PTR y mayor dificultad de conseguir un equilibrio ligamentoso adecuado. Prótesis de platillo móvil Están diseñadas con el fin de lograr una cinemática más fisiológica de la rodilla y ofrecer el máximo contacto entre componentes articulares con una mínima constricción, lo que, en teoría, disminuiría el desgaste del polietileno. Es técnicamente compleja y exige un equilibrio ligamentoso adecuado. Resultados Los resultados son comparables a los obtenidos tras la prótesis total de rodilla, en cuanto a la reducción del dolor, aunque parece que se conserva mejor la función articular con las prótesis unicondíleas. Las prótesis unicondíleas parecen no ser tan duraderas como las prótesis totales, con una supervivencia a los 10 años por debajo del 90 %. Los fracasos se deben a la progresión de la artrosis a otros compartimentos, al aflojamiento protésico o al desgaste del polietileno. Las prótesis unicondíleas son técnicamente muy exigentes, con una curva de aprendizaje larga. Artroplastia femororrotuliana Considerada, en principio, para pacientes menores de 60 años con una artrosis femororrotuliana aislada y una alineación femororrotuliana normal. Aunque los resultados de los diseños iniciales fueron desesperanzadores, los diseños más nuevos han dado buenos resultados a corto plazo; queda por ver el comportamiento de estos implantes a largo plazo.

5 668 Parte 3. Miembro inferior Sección XIV. Rodilla Los fracasos suelen deberse a la progresión de la artrosis a otros compartimentos o a la existencia de trastornos de la alineación femororrotuliana no resueltos. Artroplastia total de rodilla Introducción, objetivos e indicaciones Históricamente, fue desarrollado siguiendo la artroplastia de cadera. Busca obtener una articulación con un bajo par de fricción entre sus superficies articulares, usando una superficie de metal contra una de polietileno de alta densidad. No obstante, la biomecánica de la cadera es muy diferente a la de la rodilla, y los implantes han evolucionado respaldados o rechazados por la experiencia clínica. En estos pacientes, se quieren lograr los siguientes objetivos: Articulación indolora. Alineación mecánica correcta (eje mecánico 0 ). Equilibrio de los ligamentos (articulación estable). Ángulo Q adecuado. Línea articular conservada. Que permita una flexión > 90 y una extensión completa (0 ). Las indicaciones (deben darse todas) son: Dolor: es el síntoma cardinal que lleva a un reemplazo articular. Este dolor debe limitar las actividades de la vida diaria, sobre todo, la marcha, y no responder al tratamiento conservador. Confirmación radiológica de la pérdida del espacio articular. Edad: idealmente, está indicado en mayores de 60 años. En pacientes jóvenes, se intentaría optar por alguno de los tratamientos mencionados previamente; la supervivencia de las prótesis es menor en jóvenes. Enfermedades: artrosis primaria, artritis reumatoide (frecuente desviación en valgo) y otras artropatías inflamatorias, artrosis secundarias (postraumáticas, postmeniscectomía, osteonecrosis), artropatía hemofílica. Sus contraindicaciones son: Infección articular activa. Aparato extensor incompetente. Compromiso vascular (insuficiencia arterial o venosa). Deformidad en recurvatum por debilidad muscular. Artrodesis previa funcional e indolora de la rodilla. Son contraindicaciones relativas los pacientes con gran demanda articular (obesidad mórbida, jóvenes) y pacientes que no puedan realizar el tratamiento rehabilitador posterior. Para indicar una artroplastia total de rodilla, deben darse tres circunstancias: dolor que limita la vida diaria sin respuesta al tratamiento conservador, pérdida del espacio articular en la Rx y edad avanzada. Valoración preoperatoria Historia clínica Se ha de valorar el dolor, la respuesta a los tratamientos previos, la posibilidad de otras alternativas terapéuticas menos cruentas y la existencia de contraindicaciones. Además, se debe evaluar el riesgo quirúrgico y nivel de actividad del paciente en conjunto e informar de los resultados esperables y las limitaciones de la técnica. Hay que explorar la marcha del paciente y la alineación de la extremidad, la estabilidad articular, los síntomas rotulianos y el equilibrio articular. Es importante explorar también la cadera ipsilateral y la columna para descartar dolores referidos. Pruebas de imagen Las radiografías preoperatorias recomendadas (muy útiles para la planificación preoperatoria) son: Anteroposterior y lateral en extensión en carga. Lateral en flexión de Axial de la rótula (proyección de Merchant). Telerradiografías de los miembros inferiores para valorar los ejes mecánico y anatómico. La radiografía posteroanterior de rodilla a 45 de flexión puede mostrar pinzamientos articulares sutiles. Tipos de prótesis Según la proporción de rodilla reemplazada Pueden ser: Unicompartimentales (v. antes). Bicompartimentales. Tricompartimentales. Según el grado de limitación mecánica Constreñidas: prótesis en bisagra Están indicadas en rodillas muy inestables en el plano coronal y sagital, o ante la existencia de gran pérdida ósea (revisiones). Presentan mayor tasa de fracaso por el aumento de las solicitaciones mecánicas en las interfases (mayor desgaste y aflojamiento), y por mayores tasas de infección. Semiconstreñidas Presentan un tetón que limita algo el varo/valgo y la luxación posterior, así como las rotaciones. No constreñidas Son las más usadas. Permiten la movilidad entre ambas piezas, en el plano coronal y sagital. Según se conserve el ligamento cruzado posterior (LCP) y el ligamento cruzado anterior (LCA), se distinguen: Conservan el LCA y LCP: Prácticamente en desuso hoy día. Requieren un polietileno más plano y un ajuste de los cortes y un equilibrio ligamentoso perfectos. Al ser más plano, hay mayor estrés sobre el polietileno, y suelen tener menor movilidad postoperatoria. Conservan el LCP (CR, cruciate retaining): El LCP impide la subluxación posterior de la tibia en flexión, mejorando la estabilidad sagital en flexión. Mejor estabilidad varo/valgo en flexión; conservación de la propiocepción del LCP. Permite realizar el rollback femoral (a partir de los 30º de flexión, los cóndilos femorales giran en un punto sobre la meseta tibial, desplazando el fémur hacia atrás; v. Cap. 58): posibilitando una mayor flexión y mejorando el brazo de palanca del cuádriceps (p. ej., al subir escaleras). Sin embargo, para que pueda haber rollback, el polietileno tibial ha de ser relativamente plano, dando lugar a mayores tensiones en el área de contacto del polietileno con el fémur. Es fundamental equilibrar adecuadamente la tensión del LCP si se conserva: si es demasiado laxo, se produce un efecto «balancín» sobre el componente tibial; si está muy tenso, apalanca y hace de «cascanueces» (se abre la parte anterior de la meseta tibial al flexionar).

6 Capítulo 64. Patología degenerativa de la rodilla. Artroplastia de rodilla 669 Las prótesis totales de rodilla no constreñidas con conservación del ligamento cruzado posterior son las más utilizadas actualmente en Europa. No conservan ningún ligamento cruzado (PS, estabilizada posterior): Exigen el uso de un mecanismo de leva y seguidor (poste central en componente tibial y cajetín central en componente femoral), o un reborde anterior del polietileno tibial prominente para evitar la subluxación posterior de la tibia durante la flexión. A mayor flexión, la leva reproducirá el mecanismo de r ollback; como el rollback es mecánico, permite un polietileno más conformado (más cóncavo), reduciendo las tensiones en la superficie de contacto del polietileno (pero estas prótesis ejercen mayor tensión en la interfaz huesocemento) (Fig. 64-3). Tienen la ventaja de ser técnicamente menos exigentes, pero, si no se controla bien el gap de flexión, es posible que el cajetín femoral se luxe delante del poste tibial. Otra desventaja es que se reseca más hueso femoral para acomodar el cajetín. Indicadas especialmente en: Contracturas en flexión no liberables. LCP deformado o ausente. Artropatías inflamatorias. Rotulectomía previa. Deformidad axial considerable. Durante la implantación de una prótesis total de rodilla con conservación del LCP, siempre hay que equilibrarlo (conseguir que tenga la tensión adecuada). Según el tipo de fijación Cementadas Han demostrado una excelente fijación en todo tipo de hueso. No cementadas Ofrecen resultados más variables: Componente femoral: excelente fijación (similares o superiores a cementado en hueso no osteoporótico); superficie porosa, con o sin tetones o vástago intramedular. Funciona como una pinza que produce la estabilidad mecánica inicial necesaria para el crecimiento óseo. Componente tibial y rotuliano: peores resultados, por fatiga del metal y dolor persistente. Resultados esperanzadores con mesetas tibiales de metal trabecular. Híbridas (fémur no cementado, resto cementado) Actualmente, se considera la mejor opción en hueso no osteoporótico. Según la movilidad del polietileno tibial Los implantes pueden ser con: Platillo o meseta móvil: el polietileno tibial puede rotar sobre la meseta, con la ventaja teórica de facilitar la conformidad entre el fémur y la tibia (con menor desgaste del polietileno); permitir un mayor arco de movilidad, y perdonar pequeños errores de rotación de los componentes femoral o tibial. Existe el riesgo de luxación de la meseta, lo que exige una cirugía de revisión para reducirla. También es posible que el polietileno se desgaste entre su superficie inferior y el metal de la meseta tibial. Platillo o meseta fijo: el polietileno está unido firmemente a la meseta tibial, mediante ranuras o pestañas. Es el más usado. La supervivencia de los implantes con platillo móvil es equivalente a la de los de platillo fijo, sin diferencias clínicas ni radiológicas importantes. Según se sustituya o no la rótula Los componentes sólo de polietileno cementados han dado mejores resultados. Se recomienda sustituir siempre la rótula en enfermedades reumáticas, ya que el colágeno actúa como antígeno inflamatorio. En series clínicas largas, se han encontrado resultados similares según se sustituya o no la rótula. Si no se sustituye la rótula, hay aproximadamente un 10 % de pacientes con dolor anterior de rodilla. Si en estos pacientes se implanta más tarde el componente rotuliano, el alivio del dolor no es tan bueno como si se sustituye directamente la rótula, aunque esto se podría deber a que el dolor anterior no siempre es de origen rotuliano. Si se sustituye la rótula, existe un riesgo de complicaciones derivadas del componente rotuliano; la supervivencia del componente rotuliano es inferior a la de los demás componentes protésicos. Sustituir de forma selectiva: una revisión reciente recomienda la sustitución de la rótula en los casos en los que la rótula tiene una afectación de grado IV de Outerbridge, pudiendo mantener la rótula nativa en los grados I-III. Es muy importante lograr una buena alineación rotuliana para prevenir los problemas femororrotulianos: Lo más importante es evitar una rotación interna del componente femoral o tibial; esto aumentaría la distancia entre el surco troclear y la tuberosidad anterior de la tibia (ST-TAT), favoreciendo la subluxación lateral de la rótula. Para reducir el ángulo Q, se puede colocar el componente rotuliano un poco medializado y superior respecto a la rótula nativa. Aunque está debatido, actualmente, se considera que se debe sustituir la rótula en enfermedades reumáticas y en grados muy avanzados de artrosis rotuliana (grado IV de Outerbridge). Figura Rollback de la prótesis guiado por un mecanismo de leva (poste en el componente tibial y cajetín metálico central en el fémur). Obsérvese como el punto de contacto se va desplazando hacia atrás. Abordajes quirúrgicos (v. Cap. 65) Abordaje pararrotuliano medial Es el abordaje clásico, útil para prótesis primarias y de revisión. Es extensible y permite la eversión de la rótula y la visualización de toda la tibia.

7 670 Parte 3. Miembro inferior Sección XIV. Rodilla Una contraindicación relativa es un abordaje pararrotuliano lateral previo, ya que esto comprometería la vascularización de la rótula. Abordaje transvasto La porción proximal de la artrotomía asciende por el vientre muscular del vasto medial en línea con sus fibras. Permite una recuperación más rápida de la función del cuádriceps, aunque los resultados a largo plazo son similares a los del abordaje pararrotuliano medial estándar. Habitualmente, no permite evertir la rótula. Abordaje subvasto Se separa el vientre muscular del vasto medial del tabique intermuscular medial, conservando el aparato extensor y la vascularizacion de la rótula. Se asocia a mayor número de errores de colocación de los implantes, por una exposición más difícil y la necesidad de un instrumental específico. Existe la posibilidad de mayor sangrado postoperatorio. Abordaje lateral Está indicado en deformidades importantes en valgo (> 15 ). Permite exponer mejor las estructuras laterales contraídas en las rodillas valgas y optimiza el tracking femororrotuliano. Abordajes mínimamente invasivos (MIS) Todos los abordajes previamente expuestos han sido modificados para realizar cirugías mínimamente invasivas. Exigen una instrumentación específica. En varios estudios, se ha mostrado una recuperación más rápida y un arco de movilidad más amplio a corto plazo, pero sin diferencias significativas a largo plazo. Existe el riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica por tracción excesiva de los tejidos, problemas para controlar la cementación y errores en la implantación de componentes. Además, requieren una curva de aprendizaje significativa. Abordajes en revisiones (abordajes extendidos) En rodillas rígidas, contraídas, en las que no es posible exponer la articulación sin poner en peligro la integridad del tendón rotuliano: Rectus snip (v. Cap. 65). Osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia: rebatiendo la tuberosidad en dirección lateral mediante osteoclasia; fijar después con cerclajes de alambre o tornillos. Exposición del fémur distal medial: mediante elevación subperióstica del ligamento colateral medial y las partes blandas de la cara medial del fémur; empleado, a menudo, en las revisiones protésicas. Cuadricepsplastia V-Y (v. Cap. 65). Cirugía asistida por navegador La cirugía asistida por navegador se basa en el empleo de un sistema informático de navegación para asistir en la localización de referencias anatómicas y la dirección del instrumental quirúrgico y, así, facilitar la alineación correcta de los componentes protésicos. Los sistemas de navegación modernos se basan en el seguimiento por infrarrojos o mediante guiado electromagnético. Precisa de la colocación de marcadores de referencia en el fémur y la tibia. En varios estudios, se ha demostrado que la navegación reduce significativamente el número de casos con una desviación mayor de 3 sobre los ejes previstos, pero requiere un mayor tiempo quirúrgico y, de momento, no se han observado diferencias clínicas. Queda por verse si la mejor implantación anatómica se traduce a largo plazo en mejores resultados funcionales y de supervivencia. Cortes óseos Cortes femorales Se practican en valgo anatómico (5-7 ). Se suelen usar guías intramedulares: los errores pueden producirse por: Punto de entrada de la guía (1-2 ). Curvatura o deformidades de la diáfisis femoral. Usar guía extramedular si el canal no es accesible (prótesis de cadera con vástago largo, deformidad del fémur, etcétera). La alineación rotacional es muy importante para el aparato extensor (Fig. 64-4): Paralela al eje transepicondíleo. Perpendicular a la línea de Whiteside (sagital a la altura de la inserción femoral del LCP). En rotación externa de 1-5 (suele usarse 3 ) respecto a parte posterior de los cóndilos femorales si se usa la referencia posterior. Se recomienda orientarse en la medida de lo posible según, al menos, una referencia. Se debe evitar la traslación medial del componente femoral, lo que facilitaría la subluxación rotuliana lateral al aumentar la distancia ST-TAT. Hay que evitar lesionar la cortical anterior del fémur por el riesgo de fracturas periprotésicas por acumulo de estrés. Es mejor usar la referencia anterior para el corte: así, si la talla es corta o larga, esto afectará a la cortical posterior, pero no a la anterior. Cortes tibiales Suelen usarse guías extramedulares. Se practica el corte perpendicular a diáfisis tibial (o hasta 3 de varo, que es lo fisiológico). El implante debe cubrir toda la superficie tibial cortada (si no, existe riesgo de hundimiento). Técnica quirúrgica Abordaje quirúrgico Se deben incluir incisiones previas si es posible. Como norma, cuando existen varias incisiones cutáneas, se usará la más lateral, para preservar la vascularización (procedente del lado medial de la rodilla). Si es imposible aprovechar alguna incisión cutánea, hay que dejar un puente de 6 cm de piel íntegra entre incisiones. Figura Líneas de referencia para determinar la rotación del componente femoral, cuyo eje mediolateral ha de ser paralelo al eje transepicondíleo, en unos 3 5 de rotación externa relativa a la línea condílea posterior, o perpendicular a la línea de Whiteside.

8 Capítulo 64. Patología degenerativa de la rodilla. Artroplastia de rodilla 671 La alineación rotacional es muy importante para el deslizamiento femororrotuliano (si se coloca en rotación interna, lo que es la tendencia porque molesta el tendón rotuliano, la tuberosidad anterior de la tibia se coloca en relativa rotación externa, facilitando la subluxación lateral de la rótula); idealmente, se recomienda que el centro del platillo coincida con el tercio medial de la tuberosidad tibial. El polietileno debe tener un grosor mínimo de 8 mm; se ha observado una menor resistencia a la fatiga en polietilenos más finos. La rotación final de la plataforma tibial es determinante de la existencia o no de dolor femororrotuliano postoperatorio. El centro del platillo protésico debe coincidir con el tercio interno de la tuberosidad tibial. Liberar la inserción en la tibia del ligamento colateral medial profundo: Si queda tenso en flexión, disecar la porción anterior. Si queda tenso en extensión, disecar la porción oblicua posterior. Liberar la cápsula posteromedial. Resecar LCP (pasar a prótesis estabilizada posterior). Liberar ligamento colateral superficial (traslación mediante disección subperióstica), a nivel medial y posterior. Deformidad en valgo: Resecar osteofitos. Si queda tenso en extensión: liberar la cintilla iliotibial y la cápsula posterior del fémur. Si queda tenso en flexión: liberar la cápsula posterolateral, el tendón del músculo poplíteo y el ligamento colateral lateral. Resecar el LCP (pasar a prótesis estabilizada posterior). Resecar la cabeza lateral del gemelo, separándolo del fémur. Cortes rotulianos Se practican mediante cortado o fresado. Es mejor colocar el componente ligeramente en dirección medial y superior. Deben dejarse al menos 12 mm de rótula nativa restante. La anchura total del componente y el hueso no debe ser superior al grosor anterior del hueso. Cuando se comprueba el recorrido con los componentes de prueba, la rótula debe recorrer el surco troclear sin ayuda externa (no thumbs test); si fuese necesario, se puede recurrir a la liberación del retináculo lateral. Equilibrado de partes blandas El objetivo es obtener: Estabilidad mediolateral: el objetivo es que haya igual tensión de los ligamentos colaterales en toda la amplitud de movimiento, permitiendo una discreta laxitud fisiológica ante el varo/valgo a 20 de flexión. Estabilidad anteroposterior: demostrar la existencia de un LCP competente mediante un tope posterior duro ante el cajón posterior, y un desplazamiento anterior menor de 1 cm. Flexoextensión completa. Gap (hueco) articular simétrico en flexión y en extensión. Hay dos escuelas en cuanto al método más adecuado de lograr estas condiciones, pero no existen datos firmes a favor de una u otra filosofía: Técnica de referencia ósea: se usan las referencias óseas para restaurar la alineación de los ejes, pasando, después, a equilibrar las partes blandas (es la más usada). Técnica de referencia ligamentosa: se hace primero el corte tibial; a continuación, se equilibran los ligamentos y, después, se realizan los cortes óseos restantes. El equilibrado de partes blandas es básico para prevenir la inestabilidad y la rigidez postoperatoria. Liberación medial y lateral Se lleva a cabo de manera secuencial: Deformidad en varo: Retirar osteofitos. Liberar la inserción más proximal de la pata de ganso en la tibia. Equilibrado del gap de flexión y extensión Véase la tabla Postoperatorio Se recomienda iniciar lo antes posible ejercicios de flexoextensión activa; hoy se apoya la movilización completa lo más precoz posible y la carga temprana. La movilización pasiva continua es útil. La analgesia multimodal con bloqueos regionales, catéteres epidurales e infiltración local de anestésico en la herida quirúrgica ha demostrado disminuir la necesidad de opiáceos en el postoperatorio precoz, evitándose sus efectos secundarios. Complicaciones Inestabilidad El 1 2 % de las PTR tienen una inestabilidad sintomática, lo que justifica el % de las revisiones protésicas. Puede ser coronal (mediolateral) o sagital (anteroposterior), siendo ésta última la más frecuente. El paciente refiere dolor y sensación de fallo con las actividades y, a la exploración, se puede apreciar la inestabilidad. La exploración bajo radioscopia puede ayudar a aclarar casos dudosos. La causa más frecuente es el desequilibrio ligamentoso o la colocación de un implante de tamaño inadecuado (sobre todo, por falta de restauración del offset posterior del fémur). Aflojamiento En algunas series, aparece como la primera causa de fracaso. Es más frecuente si no se corrige el eje mecánico de la rodilla o si se permite la osteólisis por desgaste del polietileno. Se diagnostica por la existencia de una línea radiolucente periprotésica progresiva y dolor mecánico en la zona del componente aflojado. Desgaste del polietileno Suele asociarse a inestabilidad de la rodilla y a aflojamiento del implante, con desprendimiento de partículas por delaminación que dan lugar a granulomas que producen reacciones inflamatorias (y, secundariamente, aflojamiento de los implantes). También pueden darse alteraciones por el contacto defectuoso de dos componentes metálicos, ocasionando metalosis e, incluso, rigidez del implante.

9 672 Parte 3. Miembro inferior Sección XIV. Rodilla Tabla Equilibrado de los gaps de flexión y extensión Gap en extensión Estrecho (contractura) Normal Suelto (recurvatum) Estrecho (no flexiona) Gap simétrico (corte tibial insuficiente). Cortar más tibia proximal. Gap asimétrico (corte femoral posterior insuficiente o LCP tenso, o caída tibial insuficiente). Reducir el tamaño AP del componente femoral. Liberar el LCP. Revisar la caída tibial posterior. Gap en flexión Normal Gap asimétrico (corte femoral distal insuficiente, o liberación capsular posterior insuficiente). Liberar la cápsula posterior. Cortar más fémur distal. Correcto. Gap asimétrico (corte femoral distal excesivo o componente femoral grande en el plano AP). Aumentar el fémur distal con injerto o suplementos. Usar un componente femoral más pequeño y tratar como problema simétrico aumentando el grosor del polietileno. Aumentar el grosor del polietileno y tratar como gap estrecho en flexión. Suelto (cajón) Gap asimétrico (corte femoral posterior excesivo). Aumentar el tamaño AP del componente femoral y rellenar el hueco con injerto o suplementos. Usar un polietileno más grueso y tratar como gap en extensión estrecho. Gap simétrico (corte tibial excesivo). Usar polietileno más grueso (eleva la línea articular). LCP: ligamento cruzado posterior; AP: anteroposterior. Problemas del aparato extensor Puede producirse: Dolor anterior. Inestabilidad. Síndrome del clunk rotuliano: Se observa en las prótesis estabilizadas posteriores; se forma un nódulo fibroso en la cara posterior del tendón del cuádriceps, justo encima del polo superior de la rótula. Este nódulo causa síntomas al engancharse en el cajetín femoral al extender la rodilla, con un clunk palpable a de extensión. Se trata mediante el desbridamiento abierto o artroscópico del nódulo. Rotura del aparato extensor: Puede ser secundaria a avulsión o rotura del tendón rotulianio, rotura del tendón cuadricipital o fracturas de rótula. La reparación primaria del aparato extensor sin refuerzo mediante aloinjerto o autoinjerto de partes blandas presenta una elevada tasa de fracasos. Por eso se recomienda usar refuerzos: Como autoinjerto, se puede usar el semitendinoso o la fascia lata, o usar el gastrocnemio medial con tendón de Aquiles si hay problemas de cobertura asociados. Como aloinjerto, se puede usar tendón de Aquiles o tendón rotuliano con bloque óseo. Hay que realizar la sutura en la posición de máxima extensión para minimizar la atenuación del injerto. Complicaciones de la herida quirúrgica Son más frecuentes en pacientes con diabetes, obesidad, vasculopatía periférica, fumadores o con cirugías previas. Hay que evitar la formación de hematomas postoperatorios en la herida quirúrgica. Se ha observado que las heridas que presentaban un drenaje prolongado tienen un riesgo significativamente mayor de precisar reintervención o de sufrir una infección periprotésica. Rigidez El factor pronóstico más importante de la movilidad postoperatoria es el arco de movimiento preoperatorio. Puede estar favorecida por cortes óseos insuficientes, sobredimensión del implante femoral o rotuliano, elevación de la línea articular o artrofibrosis. Si los pacientes presentan menos de 90 de flexoextensión durante las primeras seis semanas postoperatorias sin signos de mejoría, se recomienda la manipulación bajo anestesia: Hay que tener cuidado de no lesionar el aparato extensor o provocar una fractura periprotésica. El beneficio de la manipulación disminuye y los riesgos aumentan si ésta se realiza más de 12 semanas después de la cirugía inicial. Si el paciente no consigue la extensión completa y los 90 de flexión antes de las seis semanas de la intervención, está indicada la manipulación bajo anestesia. Lesión neurológica Es rara, pero es diez veces mayor en deformidades importantes en valgo (3-4 %), sobre todo, si se asocia a una contractura en flexión. Si se observa una parálisis del nervio peroneo, se recomienda retirar el vendaje y flexionar la rodilla. Neuromas en el abordaje quirúrgico Lesión vascular Es rara. Habitualmente, se produce por traumatismo indirecto; hay que tener cuidado con la disección agresiva y la colocación de separadores en del compartimento posterior.

10 Capítulo 64. Patología degenerativa de la rodilla. Artroplastia de rodilla 673 Hemorragia Síndrome de dolor regional complejo (algodistrofia) Se presenta como un dolor mal sistematizado de rodilla que aparece unas semanas después de la intervención, o como rigidez progresiva de la rodilla. Osificación heterotópica Algunos autores piensan que una desperiostización excesiva puede contribuir a su formación; en la cara anterior del fémur distal, limitaría la flexión articular. Hay que recordar que la osificación heterotópica puede ser signo de una infección periprotésica de bajo grado. Fractura periprotésica Fractura periprotésica de fémur Tiene una incidencia del 0,3 2,5 %; es mayor en prótesis de revisión. Se han propuesto numerosas clasificaciones; entre ellas, la clasificación de Su (Tabla 64-3 y Fig. 64-5). El tratamiento depende del tipo de la fractura y de si el componente es estable o no: Componente femoral aflojado: revisión de la prótesis de rodilla, implantando un componente femoral con vástago. Componente femoral estable: según la clasificación de Su. Hay que recordar que algunos modelos estabilizados posteriores no permiten la inserción de un clavo intramedular retrógrado. Fractura periprotésica de tibia Su incidencia es del 0,7 %; mayor en prótesis de revisión. La clasificación más empleada es la propuesta por Felix (Tabla 64-4 y Fig. 64-6). El tratamiento depende del tipo de la fractura y de si el componente tibial es estable (subtipo A), está aflojado (subtipo B) o se ha producido intraoperatoriamente (subtipo C). Fractura periprotésica de rótula La incidencia es del 0,7 % en las prótesis primarias y del 1,8 % en las prótesis de revisión; ² ³ se producen menos de dos años después de la cirugía, normalmente, por osteonecrosis de la rótula. Son factores de riesgo la obesidad, una rótula fina, la osteoporosis, la necrosis avascular de la rótula, la implantación de un componente rotuliano metal-polietileno, la mala alineación rotuliana, la sustitución de la rótula, etcétera. Figura Clasificación de Su de las fracturas periprotésicas del fémur distal. AP: anteroposterior. Se clasifican según la integridad o no del aparato extensor y la estabilidad o no del componente. Esta clasificación sirve de guía para el tratamiento (Tabla 64-5). Infección Epidemiología La incidencia de infección en la prótesis primaria se sitúa en torno al 0,8 % y es mayor en artroplastias de revisión, diabéticos, hemofílicos y obesos, o con otras causas de inmunodepresión. El microbio más frecuente es Staphylococcus epidermidis (estafilococos coagulasa-negativos), seguido de Staphylococcus aureus. Prevención Se ha observado que el empleo de cemento impregnado con antibiótico puede reducir la tasa de infecciones en los grupos de riesgo. Tipos Segawa ha descrito cuatro tipos de infección protésica de rodilla (Tabla 64-6). Clínica Todo paciente que consulta por un fracaso o dolor protésico tiene que ser valorado en busca de una posible infección subyacente. Diagnóstico El estudio de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR) es altamente específico, de manera que, si ambos resultados son normales, es poco probable que haya una infección. Se recomiendan muestras seriadas. Tabla Clasificación de Su y opciones quirúrgicas ante fracturas periprotésicas del fémur distal (componente femoral no aflojado) Características Tratamiento Tipo I Fractura proximal al componente femoral Clavo femoral intramedular anterógrado o retrógrado (si el componente femoral es compatible). Reducción abierta y fijación interna (lámina-placa, tornillo-placa, placa y tornillos de cabeza roscada, etcétera). Tipo II Tipo III La fractura se inicia en la parte más proximal del componente femoral y se extiende proximalmente Cualquier porción de la fractura es distal al borde superior de la cara anterior del componente femoral Clavo femoral intramedular retrógrado (si el componente femoral es compatible). Reducción abierta y fijación interna (lámina-placa, tornillo-placa, placa y tornillos de cabeza roscada, etcétera). Reducción abierta y fijación interna (lámina-placa, tornillo-placa, placa y tornillos de cabeza roscada, etcétera). Revisión del componente femoral, implantando un vástago femoral.

11 674 Parte 3. Miembro inferior Sección XIV. Rodilla Tabla Clasificación de Felix y opciones quirúrgicas ante fracturas periprotésicas de la tibia proximal Descripción Tratamiento Tipo I Fractura de la meseta tibial Tipo IA (componente protésico estable): yeso/ortesis Tipo IB (componente protésico aflojado): Recambio de la tibia; normalmente, por un implante con vástago tibial de apoyo diafisario. Tipo IC (intraoperatorio): Fractura estable: ortesis y descarga. Fractura inestable: reducción abierta + osteosíntesis y componente tibial con vástago. Tipo II Fractura adyacente al vástago tibial Tipo IIA (componente protésico estable): Fractura no desplazada: yeso/ortesis. Fractura desplazada: reducción cerrada + yeso, o reducción abierta + osteosíntesis. Tipo IIB (componente protésico aflojado): Recambio de la tibia; normalmente, por un implante con vástago tibial de apoyo diafisario. Tipo IIC (intraoperatorio): Fractura estable: ortesis y descarga. Fractura inestable: injerto óseo y componente tibial con vástago. Tipo III Fractura distal al componente tibial Tipo IIIA (componente protésico estable): Fractura no desplazada: yeso/ortesis. Fractura desplazada: reducción cerrada + yeso, o reducción abierta + osteosíntesis. Tipo IIB (componente protésico aflojado): Tratar primero la fractura y revisar después la prótesis. Tipo IIIC (intraoperatorio): Fractura estable: ortesis y descarga. Fractura inestable: reducción cerrada + yeso, o reducción abierta + osteosíntesis. Tipo IV Fractura de la tuberosidad tibial Normalmente, no afectan a la estabilidad del implante. Tratar con principios habituales de manejo de fracturas. Durante la intervención, se recomienda el muestreo sistemático de cinco zonas de tejido de la interfaz hueso-implante para bacteriología y anatomía patológica (v. más adelante). La sonicación (aplicación de ultrasonidos para despegar el biofilm) del implante extraído presenta un mayor rendimiento diagnóstico acerca del microbio causante, sobre todo, si el paciente había estado tomando antibióticos previamente. Este rendimiento es mayor para microbios formadores de biofilm. Figura Clasificación de Felix de las fracturas periprotésicas de la tibia proximal. El estudio del líquido articular es la prueba preoperatoria más importante. La prueba se considera positiva si el número de leucocitos es > 3.000/μL (a diferencia de la artritis séptica), con un porcentaje de neutrófilos > 65 %. Si resultase negativa y la sospecha clínica es suficiente, se recomienda repetirla. Para aumentar el rendimiento de la artrocentesis, se recomienda la suspensión de la antibioticoterapia dos semanas antes de la artrocentesis o la cirugía. Se considera que hay infección si: Hay un trayecto fistuloso activo. Se observa tejido purulento en la cirugía. Se detectan más de 10 polimorfonucleares por campo en tejido fresco congelado. Se obtienen dos o más cultivos positivos procedentes de artrocentesis o de muestra tisular. Tratamiento Existen diversas modalidades de tratamiento. Tabla Clasificación y opciones quirúrgicas ante fracturas periprotésicas de la rótula Tipo I Tipo II Tipo III Características Aparato extensor intacto. Componente rotuliano estable. Rotura del aparato extensor. Con o sin aflojamiento rotuliano. Aparato extensor intacto. Componente rotuliano inestable. Tratamiento Yeso/ortesis Retirar el componente rotuliano. Reducción abierta y osteosíntesis de la fractura (con o sin recambio de la rótula). Refuerzo del aparato extensor con autoinjerto/aloinjerto. Retirar el componente rotuliano. Tratamiento de la fractura (RAFI, hemirrotulectomía, rotulectomía).