RECOMENDACIÓN FEBRERO 2009 DOCUMENTE EL ASPECTO DE LA PLACENTA, LA CAJA NEGRA DE LOS JUICIOS OBSTÉTRICOS

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1 RECOMENDACIÓN FEBRERO 2009 DOCUMENTE EL ASPECTO DE LA PLACENTA, LA CAJA NEGRA DE LOS JUICIOS OBSTÉTRICOS Cuando un bebé nace con daño neurológico, es muy probable que el obstetra, la institución y la obra social reciban una demanda por mala praxis. El monto promedio de demandas por esta causa en la Argentina supera los dos millones de pesos y, a pesar de los consensos que demuestran que en la mayoría de los casos de parálisis cerebral sus causas permanecen desconocidas, es muy habitual culpar al médico aduciendo un mal manejo del trabajo de parto y parto. Probablemente ello se deba a que en nuestra sociedad (abogados y jueces incluidos), se encuentra muy arraigado el concepto de que el parto es un evento natural con muy pocos riesgos y que el feto se ha desarrollado en el ambiente ideal del útero materno, en una especie de nirvana exenta de peligros. Uno de los puntos centrales de las pericias en estos casos es la determinación del momento en el que se produjo el daño. Lamentablemente, la mayoría de las veces se descarta la más importante pieza de evidencia para la defensa. La placenta es considerada unánimemente como el diario de la vida gestacional. Su examen puede aportar la evidencia que se necesita para determinar la causa biológica de una anormalidad prenatal o del desarrollo. La patología placentaria permite en muchas ocasiones establecer con exactitud la causa del problema, como pueden ser infartos o infecciones virales. De esta forma, lesiones que parecían relacionadas con el nacimiento pueden rastrearse hasta encontrar su origen en problemas ocurridos precozmente en la vida fetal. La anatomía patológica es también una buena herramienta para explicar la falta de progreso durante el trabajo de parto, siendo instrumental a la defensa de casos de mala praxis relacionados con una mala evolución del recién nacido.

2 Se estima que la anatomía patológica de la placenta es obtenida en menos del 15% de los casos de los que debería. (1) Muchos patólogos no manifiestan un interés serio en la placenta, y cuando lo tienen, a menudo el obstetra no los provee de la información necesaria para la correcta lectura de signos en el material procesado. Pocos valoran la utilidad clínica de los estudios. (2) Se sabe desde hace tiempo que el examen de la placenta es de considerable importancia en la comprensión de los factores involucrados en la muerte de recién nacidos. En la inmensa mayoría de las autopsias perinatales (92%) se describen anormalidades placentarias y el examen de las mismas permite diagnosticar la causa de la muerte en una gran proporción de casos (32%). (3) Por otra parte, no debería asumirse que las placentas de embarazos y partos normales serán también siempre normales. El examen de la placenta no debería estar reservado solo para evoluciones catastróficas, ni debería ser totalmente dejado de lado en embarazos y partos sin dificultad. En un estudio de patología placentaria, el 8% de las 677 placentas de partos normales evaluadas, revelaron evidencias inequívocas y contundentes de infección bacteriana.(4) Revisando las historias clínicas de esos casos, se observó que en más de la mitad hubo una falta de progresión que requirió inducción y cesárea. Los qué, quién, cómo y cuando del análisis de la placenta No todas las placentas deben ser analizadas por un patólogo, si bien algunos expertos lo han propuesto (5). La lógica necesidad de controlar costos y las dificultades logísticas determinan que dicha práctica no sea costo efectiva y en general no es recomendada. Sin embargo, hay coincidencia generalizada en que el médico obstetra debe realizar en todos los casos un análisis macroscópico general, documentarlo adecuadamente y hacer un triage, sobre bases establecidas, para determinar qué placentas deberán enviarse a patología para un examen más exhaustivo (microscópico, bacteriológico, etc).(6) (7) (8) Esto no significa una gran carga de trabajo adicional, ya que el examen de la placenta normal y el de la mayoría de las anormales puede ser realizado por

3 profesionales experimentados en un minuto. La documentación de este análisis macroscópico es fundamental, independientemente de que la placenta sea o no enviada al patólogo. Al final de esta recomendación encontrará un modelo de ficha a completar en todos los casos. Si la muestra es derivada para mayor análisis, dicha ficha debe acompañarla junto con datos clínicos de la paciente que orienten mejor al patólogo. Utilidad del examen macroscópico (3) (9) (10) El registro en todos los casos de las características de la placenta por parte del obstetra puede ser de gran utilidad médico-legal dando explicación a ciertas evoluciones: Una placenta incompleta, en donde faltan cotiledones o con presencia de vasos velamentosos puede advertir acerca de la retención de tejidos placentarios, hecho que se asocia a su vez con hemorragias Una placenta fina (grosor menos de 2 cm) y con diámetro mayor al normal (22 cm aprox.) puede hablarnos de una posible insuficiencia placentaria con retraso del crecimiento intrauterino o bien de una placenta membranácea (rara condición en la cual la placenta es anormalmente fina y se distribuye sobre una larga superficie de la pared uterina, asociada con hemorragias y mala evolución fetal.) Una placenta gruesa (grosor de más de 4 cm) puede ser el resultado de infecciones fetales intrauterinas, de hidropesía fetal o de una diabetes mellitus materna. Una placenta bilobulada o succenturiada también puede estar relacionada con retención placentaria. Las anormalidades de las superficies placentarias (materna y fetal) también pueden ser muy reveladoras. En un recién nacido de término sin anemia, el color de la superficie materna debería ser granate (rojo oscuro). En los prematuros, el color es algo más suave. La palidez o el

4 color grisáceo de la superficie materna pueden indicar anemia fetal e infartos viejos. Las colecciones sobre esta superficie, especialmente aquellas muy adherentes y centrales sugieren desprendimiento de placenta. La superficie fetal de la placenta debe ser gris, brillante y traslúcida. La palidez de esta superficie también puede revelar anemia o hidropesía fetal Un grueso anillo de membranas en la superficie fetal define a la placenta circunvalar, la cual se asocia con prematuros, sangrado prenatal, desprendimientos, embarazos múltiples y pérdida temprana de líquido. Un anillo similar, pero más fino de membranas se ve en las placentas circumarginales, las cuales generalmente no tienen siginificación clínica. La presencia de numerosos, pequeños y firmes nódulos de color blanco, gris o amarillo sobre la superficie fetal puede deberse a un amnios nodoso o bien a una metaplasia escamosa. El amnios nodoso se asocia con oligohidroamnios, agenesia renal y mala evolución del feto. La metaplasia escamosa en común y probablemente no tenga significado clínico. La consistencia de la placenta también es un dato útil..si la misma es blanda, puede ser el resultado de una infección, particularmente si la estructura placentaria se encuentra además engrosada. Las áreas duras pueden ser el resultado de depósitos de fibrina o infartos. Los infartos recientes se ven de color rojo, mientras que si son antiguos el color es gris. Los depósitos de fibrina se ven grises y, si son muy extensos, pueden estar asociados a un retraso del crecimiento intrauterino y a otras malas evoluciones fetales. Si los infartos o la fibrina ocupan menos del 5% de la superficie fetal, generalmente no tienen relevancia clínica. El cordón umbilical es otra fuente invalorable de información acerca de la vida gestacional. El examen del cordón debería comenzar con la medición de su longitud, y esta debería realizarse antes de seccionar cualquier segmento. Si bien algunas opiniones difieren, se acepta en

5 general como una longitud normal a aquella que se encuentra entre los 40 a los 70 cm. El cordón umbilical típico es lo suficientemente largo (55 a 60 cm) como para permitir la atención del recién nacido antes de eliminar la placenta. En parte, la longitud del cordón se encuentra determinada genéticamente. Sin embargo, la misma también depende de las tensiones que ejerce el feto sobre el cordón. Por ello, un cordón corto (< 40 cm), puede ser el resultado de un feto poco activo, malformaciones fetales, enfermedades mio o neuropáticas, síndrome de Down u oligohidroamnios. Los cordones cortos también pueden derivar en rupturas del cordón y hemorragias y pueden ser los responsables de presentaciones pelvianas y atípicas, segundos estadios prolongados, desprendimiento de placenta e inversión uterina. Los cordones excesivamente largos (> 100 cm) pueden deberse a un feto hiperquinético y se asocian a enredos y nudos del cordón umbilical, torsiones y trombosis. Los nudos reales se dan cuando el feto pasa a través de un lazo formado por el cordón, generalmente en los primeros meses del embarazo. En la mayoría de los casos, los nudos no comprometen al feto. Sin embargo, si el cordón es tensionado antes o durante el parto, puede cortarse el flujo sanguíneo y aparecer signos de asfixia fetal. El cordón umbilical normalmente se inserta en el centro de la placenta. Aproximadamente el 90% de las inserciones son centrales o excéntricas y cerca del 7% de las inserciones se dan en los márgenes placentarios, generalmente sin significación clínica. La inserción velamentosa del cordón (1% de los casos) se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia fetal a partir de vasos no protegidos, como así también con compresión vascular y trombosis. También se asocia con la edad avanzada de la madre, diabetes, tabaquismo, arteria umbilical única y malformaciones fetales. Las redes de amnios en la base del cordón pueden comprometer a su vez la circulación fetal. El cordón umbilical normalmente contiene dos arterias y una vena. La presencia macroscópica de una sola arteria y una vena se asocian con

6 anomalías fetales que según algunos trabajos llegarían al 50%, pudiendo verse afectados los sistemas cardiovascular, genitourinario, y gastrointestinal. Por otra parte, la trombosis de los vasos del cordón (que generalmente pasan desapercibidas) puede ser otra causa importante de injuria fetal. El diámetro del cordón también puede ayudar a explicar algunas situaciones. Normalmente el mismo se encuentra entre los 2 y 2,5 cm. Y es relativamente uniforme en toda su longitud. Los estrechamientos pueden deberse a una deficiencia focal de la gelatina de Wharton y se asocian a torsiones y muerte fetal. El edema difuso del cordón se socia con enfermedad hemolítica, prematuros, preeclampsia materna, eclampsia y diabetes. También puede asociarse con taquipneas transitorias del recién nacido o con distress respiratorio idiopático. El edema focal del cordón se asocia a su vez con trisomías del par 18, patología del uraco y onfalocele. La funisitis necrotizante es una inflamación severa del cordón que puede observarse en casos de sífilis u otras infecciones agudas, subagudas o crónicas, pudiendo presentarse con edema, necrosis, trombosis y calcificaciones. Las membranas extraplacentarias también deberían ser inspeccionadas en la búsqueda de alteraciones. Deben ser finas, grises y brillantes. Las membranas gruesas, opacas, descoloridas y con mal olor indican la posibilidad de una infección. Las membranas de color verde suelen ser el resultado de tinción meconial, si bien en algunos casos también puede deberse a los cambios pigmentarios de un sangrado previo. Con un saco relativamente intacto, se debería observar la distancia desde el punto de ruptura de las membranas al margen placentario., lo que brinda información acerca de la localización de la placenta. El modo de inserción de las membranas a la placenta también debería quedar documentado (marginal, circumarginal o circunvalar). Cuándo enviar la placenta a anatomía patológica? La literatura científica y la opinión de los expertos concuerda en aquellas condiciones de la madre, del

7 feto/neonato y de la placenta misma que indicarían este estudio. Algunas indicaciones son más discutibles que otras, y la lista no necesariamente incluye todas las situaciones pretendiendo ser tan sólo una guía. Cada institución debería establecer su propia lista de indicaciones de acuerdo a su práctica y luego de consultar con los obstetras y patólogos responsables de los servicios. El nacimiento por cesárea no es una indicación para remitir la placenta a anatomía patológica INDICACIONES PARA ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA PLACENTA (3) (6) (8) (9) Indicaciones Maternas - Diabetes Mellitas - Hipertensión inducida por el embarazo - Ruptura prematura de membranas -Parto pretérmino (<36 semanas) - Parto postérmino (> 42 semanas) - Fiebre inexplicable -. Oligohidroamnios severo -. Antecedentes de abuso de drogas - Antecedentes de problemas obstétricos previos - Preocupación clínica por alguna infección durante el embarazo (HIV, sífilis, toxo, rubéola, herpes, citomegalovirus, etc) Indicaciones Fetales/Neonatales - Feto muerto - Muerte neonatal - Embarazo múltiple - Prematuros -. Retraso del crecimiento intrauterinao - Hidropesía fetal - Anomalías congénitas - Meconio grueso - Eritroblastosis Fetal - Transferencia a terapia intensiva neonatal - Sobrepeso > al percentilo Problemas neurológicos, incluyendo convulsiones - Infección o sepsis neonatal - Apgar <5 al minuto o <7 a los cinco minutos - Monitoreo fetal ominosos Indicaciones placentarias - Apariencia anormal de la placenta o el cordón (ej: infartos, calcificaciones anormales, masas, trombosis vascular, hematoma retroplacentario, amnios nodoso, coloración anormal u opacificaciones, mal olor) - Poco o mucho tamaño y/o peso para la edad gestacional - Lesiones del cordón umbilical ej:(trombosis, trosión, nudos verdaderos, ausencia de gelatina de Wharton, arteria única) - Longitud anormal del cordón (muy corto o muy largo >100 cm) - Placenta previa - Vasa previa - Desprendimiento de placenta - Inserción velamentosa o marginal del cordón

8 Se estima que si se siguieran estas indicaciones aproximadamente el 20% de las placentas serían enviadas a anatomía patológica. (8) Qué hacer con las placentas que no tienen indicación de anatomía patológica? (3) (10) Las recomendaciones de los especialistas plantean problemas logísticos que deben atenderse en cada institución en forma particular. Idealmente las placentas que no tienen indicación de anatomía patológica deberían guardarse en bolsas o envases plásticos, rotularse y mantenerse en heladera, refrigerándolas hasta que se conozca cuál ha sido la evolución del recién nacido, durante por lo menos tres días y hasta una semana (óptimo). No debe llegarse a la congelación, ya que la misma distorsiona detalles histológicos. La placenta constituye una excepción a la regla general de enviar las muestras al patólogo en una buena cantidad de fijador; al recibirla fresca existe la posibilidad de indagar si hubo infección bacteriana del líquido amniótico, proveer muestras del parénquima para bioquímica, virología y citogenética, y realizar estudios de inyección intravascular en embarazos múltiples. La muestra se desecha cuando la evolución neonatal es satisfactoria y se procesa cuando no lo es. Se estima que al actuar de este modo no se perderá ningún espécimen de utilidad cuando los médicos tratantes los requieran, o cuando la solicitud de explicaciones venga de familiares o abogados. Por todo lo descripto, NOBLE Recomienda: 1. Incorporar a la historia clínica obstétrica una ficha con la descripción macroscópica de la placenta (Ver Modelo que se adjunta como ejemplo. discutirlo con los profesionales de su institución). La misma debe completarse en todos los casos 2. Desarrollar criterios institucionales de indicaciones de anatomía patológica de placenta. Difundirlos entre los profesionales. 3. Evaluar la posibilidad de guardar las placentas que no irán a patología hasta conocer la evolución del recién nacido ( 3-7 días).

9 BIBLIOGRAFÍA: 1. First Professionals Insurance Company. Indications for Placental Examination Preventive Action & Loss Reduction Plan Booth VJ, Nelson KB, et al. What factors influence whether placentas are submitted for pathologic examination. Am.J Obstet Gynecol 1997; 176: Langston, C and The Placental Pathology Practice Guideline Development Task Force.. Practice Guideline for examination of the placenta. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. May Pathology Associates of Lexington Salafia CM; Vintzileos AM. Why all placentas should be examined by a pathologist. Am J Obstet Gynecol 1990; 163 (4Pt 1): College of American Patholgists Conference XIX on the Examination of the Placenta: report of the Working Group on Indications for Placental Examination. 7. Bernirschke K. The placenta in the litigation process. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: Schindler NR. Importance of the placenta and cord in the defense of neurologically impaired infant claims. Archives of Pathology & Laboratory Medicine Vol 115, Nº 7 July Yetter JF. Examination of the placenta. American Family Physician. March 1, Molina Vilchez R; Sánchez de Rosales, Utilidad de la biopsia de placenta. Cac Méd Caracas v. 109 n.3. Caracas mar 2001

10 EXAMEN MACROSCÓPICO DE LA PLACENTA CORDÓN Y MEMBRANAS Adaptado de (1) (3) (9) Nombre de la Paciente Nombre Recién Nacido Gestas: Partos Abortos: Fecha de nacimiento: Edad Gestacional: Hora del nacimiento: Peso Recién Nacido: Apgar: 1 min: 5 min: PLACENTA Color: Azul-grisáceo Verde Otro Tamaño: Hora del alumbramiento: Fecha de examen: cm (largo) cm (ancho) cm (grosor) Amnios Nodoso: Presente Ausente Quistes: Presentes Localización Tamaño: Ausentes Forma: Completa Succenturiada Bilobulada Hemorragia: No Reciente Antigua Superficie Vol. Aprox. Infartos visibles en el piso materno: % de la superficie: Nacimientos multiples: Fusionadas Anastomosis Vasculares Descripción de la superficie fetal: Descripción de la superficie materna: CORDÓN Longitud: Diámetro: Inserción: Excéntrica Central Marginal Velamentosa Número aparente de vasos: Nudos Verdaderos: Presentes Ausentes MEMBRANAS Color: Azul grisáceo Verde Verde amarronado Inserción de membranas en la placenta: Marginal Circumarginal Circunvalar Amnios nodoso: Presente Ausente Quistes: Presentes Localización Tamaño Punto de ruptura: cm del margen