HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E. TIPO DE DOCUMENTO: GUIA

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1 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 1 DE 3 1. PROCESO RELACIONADO: URGENCIAS Y NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: ATENCIÓN DE URGENCIAS CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO: MUH PR INTRODUCCION Según la Organización Mundial de la Salud, el aborto se define como la expulsión o extracción de un embrión o feto de 500 gramos o menos de peso, lo que corresponde a una edad de gestación promedio entre 20 y 22 semanas. Teniendo en cuenta casos como el del aborto retenido, en el cual no ha ocurrido la expulsión aún, el aborto puede ser mejor definido como la interrupción de un embarazo menor de 20 a 22 semanas, o la pérdida de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Puede clasificarse según varios criterios: a) de acuerdo con el estado clínico (amenaza de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo o retenido); b) de acuerdo con la edad de gestación (aborto temprano, si ocurre antes de la semana 12 de gestación; tardío, si se presenta entre la semana 12 y 20), y c) de acuerdo con la forma de inicio (espontáneo o inducido por razones médicas o no médicas). Cuando ocurren dos o más abortos espontáneos, se denomina aborto habitual o pérdida recurrente de la gestación. Se clasifica como primaria, si la paciente nunca ha tenido un hijo viable, o secundaria, si la madre ha tenido un bebé antes de las pérdidas consecmpranos, denominados bioquímicos porque se diagnostican con nivelesutivas del embarazo. Actualmente, cuando una paciente presenta dos abortos espontáneos consecutivos, se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo, debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontáneo subsiguiente de 50%. Aproximadamente, entre 20 y 30% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo; sin embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40 y 50% y, aún hasta 80%, cuando se incluyen los embarazos muy tempranos, denominados bioquímicos porque se diagnostican con nivelesutivas del embarazo. Actualmente, cuando una paciente presenta dos abortos espontáneos consecutivos, se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo, debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontáneo subsiguiente de 50%. de la fracción ß de la gonadotropina coriónica humana (ßHCG). de la fracción ß de la gonadotropina coriónica humana (ßHCG). 3. JUSTIFICACIÓN En la promoción de condiciones de vida y salud se desarrolla la estrategia de gestión intersectorial, orientada a lograr respuestas positivas a la familia gestante, con el apoyo y participación de los

2 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 2 DE 3 sectores responsables de la seguridad social de las gestantes, en el ánimo de fortalecer el desarrollo Institucional y Sectorial que favorezca la gestión social integral efectiva, para la transformación de condiciones de calidad de vida de la población de Bogotá. Por otra parte, la red de servicios entendida como el conjunto de instituciones, públicas y privadas, de diferentes Niveles de atención y grados de complejidad, organizadas en función de satisfacer las necesidades de salud en una población determinada, ubicada en un territorio, mediante la prestación de servicios en las áreas de promoción, prevención, recuperación de la salud y rehabilitación; y la conformación e implementación de la red materno Perinatal permitirá controlar la mortalidad materna mediante el incremento de la cobertura de las acciones de promoción y prevención, la calidad y el acceso a los servicios de salud, el fortalecimiento del I Nivel de atención, y el funcionamiento del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. De igual forma desde la prestación de servicios de salud se requiere además, trascender de la consulta hacia la atención integral, con la posibilidad de ver el riesgo y realizar la atención oportuna. Sinembargo, los resultados de los análisis de muertes maternas realizados en los COVE, muestran como factores principales asociados a estas muertes: las barreras administrativas, dificultad en el acceso, falta de oportunidad de las gestantes a los servicios de salud; así como insuficiente el grado de integralidad alcanzado en su atención. No obstante, en 80% de los casos se identifican las causas, no médicas, que contribuyen a ello y que se pueden evitar, lo que significa que con las estrategias propuestas por la Secretaría Distrital de Salud, la muerte materna tiende a disminuir. Lo anterior supone una obligación para los sistemas y los servicios de salud, visibilizando la salud y la calidad de vida de la madre y el bebé, para lo cual se requieren profesionales y auxiliares de la salud. Todos: no sólo médicos y enfermeras, odontólogos, nutricionistas, psicólogos, trabajadores sociales y terapistas, comprometidos, actualizados y capacitados, con un alto sentido de responsabilidad social. En manos de éstos profesionales está la posibilidad de detectar de forma temprana el riesgo en la gestación, la prevención de daños en el feto y de posibles discapacidades, que permita una intervención oportuna. En concordancia con lo anterior, se presentan estas nuevas Guías de Atención para la Mujer Gestante, producto del trabajo y la participación interdisciplinaria de profesionales de la salud, En el hospital rafael uribe uribe, y que reconocieron y adoptaron apartes de la Resolución 412 de EPIDEMIOLOGIA En la mayoría de los casos, los abortos espontáneos, se debe a anormalidades cromosómicas y morfológicas de los gametos, los embriones o los fetos, las cuales son incompatibles con un desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de la semana 12 de gestación, se encuentran anomalías cromosómicas en 50 a 60% de los casos; la mitad de éstas son trisomías (en particular, trisomía 16); aproximadamente, una cuarta parte son monosomías X (cariotipo 45, X); también, se encuentran poliploidías (triploidías o tetraploidías) y un pequeño número presenta translocaciones desequilibradas y otras anomalías cromosómicas (tabla 1). En los abortos espontáneos tardíos (mayores de 12 semanas de gestación), la incidencia relativa de las anormalidades cromosómicas disminuye a 5%, aproximadamente. Otras causas de aborto espontáneo son: anormalidades anatómicas del aparato genital materno, como útero unicorne, bicorne, tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas; enferme

3 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 3 DE 3 dades endocrinas, como insuficiencia del cuerpo lúteo, hipotiroidismo, hipertiroidismo y diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistémicas maternas, como lupus eritematoso, enfermedades cardiovasculares y renales y desnutrición; infecciones maternas, como sífilis, rubéola, toxoplasmosis, listeriosis e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusión citoplasmática, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunológicos, como la isoinmunización Rh, incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores tóxicos, como el uso de antagonistas del ácido fólico y el envenenamiento por plomo, y traumáticos por lesión directa sobre el útero en gestaciones del segundo trimestre. Aunque los factores etiológicos involucrados en la pérdida recurrente del embarazo son los mismos que los que se informan para el aborto espontáneo individual, es diferente la distribución de su frecuencia. Por ejemplo, las anormalidades de los conductos de Müller, que se encuentran en 1 a 3% de las mujeres con un aborto individual, se pueden diagnosticar en 10 a 15% de las pacientes con pérdida recurrente de la gestación. La incidencia de anormalidades cromosómicas es menor en los casos de pérdida recurrente del embarazo, aunque cuando se realizan cariotipos de alta resolución, el número de desarreglos que se diagnostica es mayor. Las alteraciones endocrinas, las alteraciones autoinmunes, las anomalías de los conductos de Müller y la incompetencia cervical, se diagnostican con mayor frecuencia en las pacientes con pérdida recurrente de la gestación. La tabla 2 muestra una distribución relativa de la etiología en la pérdida recurrente de la gestación. La frecuencia relativa de las causas de pérdida recurrente de la gestación varía de acuerdo con la profundidad de la investigación realizada a la pareja y al material del aborto, así como con los intereses particulares de los grupos de investigación; sin embargo, actualmente, las causas autoinmunes, particularmente el síndrome antifosfolípidos primario, constituyen 20 a 30%. Para lograr la total adherencia a estas Guías, se requiere continuar con un proceso de sensibilización, capacitación, evaluación y seguimiento constante, por considerarlos temas, que si se reconocen y difunden entre todos los actores que intervienen en la atención de las mujeres gestantes y los neonatos, permiten la disminución del bajo peso al nacer, los partos prematuros y las muertes maternas y Perinatales que se presentan en la localidad Rafael Urube Uribe. 5. ADOPCION ADAPTACION Se adopta la guía ABORTO del libro del ministerio de proteccion social GUIAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS 6. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL I.1 OBJETIVO GENERAL Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por parte de los profesionales de la salud durante la atención materna, de tal forma que los recursos se utilicen en forma racional y se optimice la calidad en la atención a la gestante OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo materno y perinatal.

4 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 4 DE 3 Establecer parámetros que orienten la manera de cómo realizar el control prenatal en primer nivel de atención. Disminuir la morbilidad mortalidad materna y perinatal en Bogotá. Disponer de un instrumento que facilite la evaluación, seguimiento y ajuste de la red de atención materno perinatal de la localidad Rafael Uribe Uribe. 2.2 POBLACIÓN OBJETO La población objeto son todas las mujeres gestantes afiliados a los regímenes Subsidiado y no asegurados pertenecientes al FFD S atendidos en la ESE Rafael Uribe Uribe. 7. CUADRO CLINICO CUADRO CLÍNICO DEL ABORTO Generalmente se presenta dolor hipogástrico intermitente, sangrado con previo retraso menstrual o amenorrea, en mujeres con vida sexual activa y en edad de procreación, o en mujeres con embarazo ya diagnosticado. En la actualidad, es posible la identificación temprana de ßHCG con instrumentos sensibles y específicos tanto para el diagnóstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano. La gonadotropina coriónica humana (ßHCG) se detecta en sangre materna desde el séptimo hasta el décimo día posterior a la fertilización, y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. Normalmente, se evidencia una duplicación de la concentración de ßHCG en el suero materno cada 48 a 72 horas. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o cuando los niveles descienden antes de la octava semana de gestación, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable. Los estudios ecográficos con equipos de alta resolución permiten visualizar por vía transabdominal el saco gestacional a las 5 semanas de amenorrea (3 semanas después de la concepción), como un espacio lleno de líquido apenas medible (2 mm de diámetro). A las 6 semanas aparece el reborde trofoblástico y a las 7 semanas se puede observar la embriocardia, lo cual comprueba el bienestar del producto de la concepción. El saco de la gestación crece a razón de 1 mm por día, aproximadamente. Cuando se realiza ultrasonido por vía transvaginal, estos hallazgos se encuentran una semana antes de las fechas mencionadas. Esto significa que se puede diagnosticar en forma más precoz la aparición, la localización y las características del embarazo con la ecografía transvaginal. Las concentraciones de ßHCG se deben evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido, para obtener una mayor precisión diagnóstica. Cuando los niveles séricos de ßHCG son del orden de a mu/ml debe observarse ya el saco gestacional con la ecografía transabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional cuando el nivel de ßHCG se encuentra entre y mu/ml, excepto en las gestaciones múltiples en las que se requiere una concentración, aproximadamente, 2,5 veces superior. Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro clínico, la evolución de la amenaza de aborto y el diagnóstico del embrión no viable, del aborto y del embarazo ectópico. Por ejemplo, una paciente con retraso menstrual que consulta por sangrado genital tiene una concentración de ßHCG de mu/ml y hallazgos negativos en la ecografía transabdominal, amerita un estudio transvaginal o un seguimiento de la hormona 48 a 72 horas después. Si el embarazo es

5 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 5 DE 3 normal, la ecografía transvaginal debe mostrar crecimiento intrauterino; si el trofoblasto está funcionando normalmente, el seguimiento de la hormona debe mostrar concentraciones cercanas a las mu/ml. Poco tiempo después se puede observar el saco gestacional por ecografía transabdominal. Hallazgos diferentes hacen sospechar una gestación de mal pronóstico o un embarazo ectópico. Actualmente, es de gran importancia la medición de la concentración de progesterona cuando se investiga el pronóstico de un embarazo. Cuando se encuentra por debajo de 15 ng/ml, se relaciona con gestaciones intrauterinas de mal pronóstico o con embarazo ectópico. No requiere seguimiento. CLASIFICACIÓN CLÍNICA Amenaza de aborto Se caracteriza por sangrado endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. En el examen obstétrico se encuentra el cuello uterino largo y cerrado. El 50% de las amenazas de aborto termina en aborto, a pesar de cualquier medida terapéutica. El tratamiento es el reposo absoluto en cama, el control de la ansiedad y el control del dolor con antiespasmódicos. En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si existe embrión y si está vivo. El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnóstico. En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado, o sacos de implantación baja. Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo sin embrión), debe procederse a la evacuación mediante dilatación del cuello y legrado (curettage). Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeño, el pronóstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestación continúa su curso. En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con uno de tres cuadros clínicos: aborto retenido, aborto incompleto o aborto completo. Conducta 1. Practicar ultrasonido para descartar una mola o un embarazo ectópico y definir la viabilidad embrionaria o fetal. 2. Determinación de la ßHCG. Mientras no se cuente con el resultado de estas exploraciones, se debe indicar reposo en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, antecedentes de aborto a repetición o el embarazo es definido como de alto riesgo. 3. Abstención del coito. 4. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. 5. Calmar la ansiedad de la paciente y sus familiares. Si la consulta es telefónica con el médico de urgencia, este debe aconsejar a la paciente ser vista por el médico tratante, con el reporte de la ecografía. Tratamiento

6 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 6 DE 3 Si la ecografía demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioquímicas son normales, se debe indicar reposo y definir si existen causas metabólicas o si no las hay, infecciosas o de otro tipo, que expliquen la amenaza de aborto. 1. Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad real de la gestación y la ecografía, pero la ßHCG es positiva, se debe solicitar una nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente. 2. Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto desprendimiento placentario, se debe instaurar reposo absoluto y hacer seguimiento con ultrasonido. Aborto en curso La paciente presenta contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas, acompañadas de borramiento y dilatación del cuello uterino, y sangrado de origen uterino. Las membranas ovulares se encuentran íntegras. El tratamiento consiste en hidratación, administración de analgésicos parenterales, reforzamiento de la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsión fetal para proceder al legrado o la revisión uterina. Conducta Se debe hospitalizar inmediatamente a la paciente y proceder a la revisión de los exámenes de laboratorio y solicitar hemograma y hemoclasificación, Remision a otro nivel de complejidad para manejo: Primer trimestre: Legrado uterino, previa dilatación del cuello uterino. Si es posible, se debe confirmar la evacuación uterina con ecografía posterior. Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del legrado, para descartar un posible embarazo ectópico. Anotar en la historia clínica los datos obtenidos. Segundo trimestre: Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, si existe una dinámica uterina instaurada y si la hemorragia no es alarmante, se debe procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitocina (15 30 UI de oxitocina en 500 ml de lactato de Ringer). Después de la expulsión del feto, se debe practicar revisión uterina. En lo posible, evitar el uso de las legras. Aborto retenido En estos casos, el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Se sospecha cuando el útero no aumenta de tamaño, los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y en el control ecográfico se observa un embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico, incongruencia entre la amenorrea y la biometría, y en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo. El advenimiento de la ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razón, en la actualidad, para el

7 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 7 DE 3 manejo clínico no tiene lugar el considerar aborto retenido solamente a aquél que tiene tres o más semanas de muerte intrauterina. Conducta El tratamiento del aborto retenido depende de la edad de la gestación y del tamaño del útero. En los embarazos tempranos, se realiza evacuación del útero mediante dilatación y legrado. En las gestaciones avanzadas (mayores de 12 semanas), debe hacerse maduración cervical con prostaglandinas o análogos de las prostaglandinas y la inducción con oxitocina. Ésta puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o lactato de Ringer, a una tasa de infusión de 1 mu/ml. La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse, debe practicarse legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación de los anexos ovulares. Aborto incompleto Se presenta cuando hay expulsión parcial de los productos de la concepción. Cuando la placenta queda retenida, el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina. La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas, el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y las partes fetales se palpan a través del cuello. En estos casos, el tratamiento consiste en hidratar a la paciente, reforzar la actividad uterina con oxitocina si es necesario, administrar analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto. Posteriormente, se procede a practicar legrado o revisión uterina. Conducta Se debe hospitalizar la paciente y ordenar hemograma, hemoclasificación, serología y remision a otro nivel de complejidad para manejo ver a continuacion. Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, es necesario realizar un legrado uterino inmediato, con goteo simultáneo de oxitocina. Los cuidados posteriores incluyen: Goteo de oxitocina durante 2 a 3 horas después de la evacuación uterina. Administrar inmunoglobulina anti D en las pacientes Rh negativos. Brindar un adecuado soporte psicológico. Al dar de alta, se le debe indicar a la paciente: No usar tampones ni duchas vaginales y abstenerse del coito durante tres semanas. En caso de la aparición de signos de alarma como fiebre, dolor suprapúbico o aumento brusco de la pérdida sanguínea, se requiere hacer una nueva valoración médica. Asistir a control por consulta externa en 4 a 6 semanas. Aborto completo En este tipo de aborto se evidencia expulsión total del embrión o del feto y de las membranas ovulares. Clínicamente se identifica porque desaparecen el dolor y el sangrado activo, después de la expulsión de todo el producto de la concepción. Puede persistir un sangrado escaso por algún

8 tiempo. Tratamiento HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E. MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 8 DE 3 Cuando ocurre en embarazos tempranos, el tratamiento consiste solamente en observación, confirmación por ecografía y, si se considera necesario, el seguimiento de la ßHCG. MANEJO MÉDICO DEL ABORTO este enfoque no es de nuestro I nivel Hasta hace unos años, era obligatorio realizar legrado obstétrico, excepto en el aborto completo. Cada vez es más frecuente utilizar el manejo médico bajo ciertas condiciones. El misoprostol, que ya ha sido aprobado por el INVIMA para el manejo del aborto, y otras sustancias como el metotrexato y el tamoxifén, que se utilizan con menor frecuencia. Existen esquemas de tratamiento que combinan fármacos; sin embargo, sólo se mencionará el manejo del misoprostol, por ser el que se encuentra disponible. Con el misoprostol, utilizado en dosis de 800 μg por vía intravaginal, se han reportado tasas de aborto del 90% en mujeres con embarazos de hasta 56 días de gestación. El manejo médico implica una selección adecuada y responsable de las pacientes; es factible su uso en aquellos casos de aborto retenido o incompleto, con embarazos de hasta nueve semanas de gestación, en ausencia de enfermedades de base que contraindiquen el uso del medicamento, con estabilidad hemodinámica comprobada, sangrado escaso o moderado y, quizá lo más importante, que exista seguridad de que la paciente entienda las características del tratamiento, sea de fácil seguimiento y esté ampliamente instruida sobre los signos de alarma para consultar. Las pacientes con signos de infección, sangrado abundante, inestabilidad hemodinámica, dolor importante, imposibilidad de un seguimiento adecuado y edad de la gestación mayor de 12 semanas, no son candidatas al manejo médico. Para un adecuado seguimiento, es recomendable la evaluación de la paciente el día 4 y 7, luego de haber instaurado el manejo médico o cuando ocurra el sangrado; se realiza ecografía transvaginal de control hacia el día siete. La paciente debe estar ampliamente informada acerca de que si el manejo médico no es efectivo o se presentan hemorragia importante o signos de infección, se debe llevar a tratamiento con dilatación y legrado. La literatura reporta tasas de efectividad muy altas; sin embargo, en la mayoría de los estudios se han utilizado esquemas combinados. ASPECTOS MÉDICO LEGALES La Corte Constitucional, en la sentencia C 355 del 10 de mayo de 2006, despenalizó el aborto en tres situaciones particulares: cuando el embarazo sea el resultado de abuso sexual o incesto, cuando haya malformaciones graves en el feto o cuando exista riesgo para la vida o salud de la mujer. Por lo anterior, en los servicios de urgencias es cada vez más frecuente la presencia de pacientes que solicitan la terminación voluntaria del embarazo. Las instituciones deben tener equipos multidisciplinarios adecuadamente capacitados para ofrecer esta alternativa, siempre bajo los parámetros que la ley indica. También es de suma importancia, a nivel de promoción y prevención, trabajar en grupos vulnerables de la población, con el fin de evitar los embarazos no deseados y la problemática que de ellos se deriva.

9 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 9 DE 3 8. POBLACION OBJETO Los beneficiarios de esta guía son todos las pacientes atendidos por el hospital Rafael Uribe Uribe a quienes se les diagnostique aborto. 9. USUARIO Todo el personal de salud que tenga contacto con pacientes con diagnóstico de aborto 10. GUIA DE PARTO 2. INTRODUCCION El manejo del trabajo de parto en todas sus fases y períodos constituye el aspecto más importante de los cuidados del embarazo. Cada año se presentan más de 130 millones de nacimientos en el mundo, la vigilancia del trabajo de parto es una de las actividades médicas más frecuentes; y la prevención o la detección temprana de sus alteraciones o complicaciones merece una atención prioritaria. En esta Guía se establecen diferentes recomendaciones para el control y manejo de los diferentes períodos del parto, con el objetivo de contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal. 3. JUSTIFICACIÓN En la promoción de condiciones de vida y salud se desarrolla la estrategia de gestión intersectorial, orientada a lograr respuestas positivas a la familia gestante, con el apoyo y participación de los sectores responsables de la seguridad social de las gestantes, en el ánimo de fortalecer el desarrollo Institucional y Sectorial que favorezca la gestión social integral efectiva, para la transformación de condiciones de calidad de vida de la población de Bogotá. Por otra parte, la red de servicios entendida como el conjunto de instituciones, públicas y privadas, de diferentes Niveles de atención y grados de complejidad, organizadas en función de satisfacer las necesidades de salud en una población determinada, ubicada en un territorio, mediante la prestación de servicios en las áreas de promoción, prevención, recuperación de la salud y rehabilitación; y la conformación e implementación de la red materno Perinatal permitirá controlar la mortalidad materna mediante el incremento de la cobertura de las acciones de promoción y prevención, la calidad y el acceso a los servicios de salud, el fortalecimiento del I Nivel de atención, y el funcionamiento del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. De igual forma desde la prestación de servicios de salud se requiere además, trascender de la consulta hacia la atención integral, con la posibilidad de ver el riesgo y realizar la atención oportuna. Sinembargo, los resultados de los análisis de muertes maternas realizados en los COVE, muestran como factores principales asociados a estas muertes: las barreras administrativas, dificultad en el acceso, falta de oportunidad de las gestantes a los servicios de salud; así como insuficiente el grado de integralidad alcanzado en su atención. No obstante, en 80% de los casos se identifican las causas, no médicas, que contribuyen a ello y que se pueden evitar, lo que significa que con las estrategias propuestas por la Secretaría Distrital de Salud, la muerte materna tiende a disminuir. Lo anterior supone una obligación para los sistemas y los servicios de salud, visibilizando la salud y la calidad de vida de la madre y el bebé, para lo cual se requieren profesionales y auxiliares de la salud. Todos: no sólo médicos y enfermeras, odontólogos, nutricionistas, psicólogos, trabajadores sociales y terapistas, comprometidos, actualizados y capacitados, con un alto sentido de responsabilidad social. En manos de éstos profesionales está la posibilidad de detectar de forma temprana el riesgo en la gestación, la prevención de daños en el feto y de posibles discapacidades, que permita una

10 intervención oportuna. HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E. MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 10 DE 3 En concordancia con lo anterior, se presentan estas nuevas Guías de Atención para la Mujer Gestante, producto del trabajo y la participación interdisciplinaria de profesionales de la salud, En el hospital rafael uribe uribe, y que reconocieron y adoptaron apartes de la Resolución 412 de EPIDEMIOLOGIA LEl número estimado de muertes maternas en el mundo para el 2000 fue de , a causa de diferentes complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. La razón de mortalidad materna mundial general se estima en 400 / Nacidos Vivos (NV), con los valores más altos en África 830/ NV), seguido de Asia, Oceanía, América Latina y el Caribe con una razón en estos dos últimos de 190/ NV); con un estimado mucho más bajo en países desarrollados (20/ NV) (1). En Colombia se estimó para el 2006 una razón de mortalidad materna de 52,9 por cada nacidos vivos. Siendo en el 2007, según datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) las principales causas de defunción materna la hemorragia posparto seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección. 11. ASPECTOS CONCEPTUALES Definiciones Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan cambios o dilatación en el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3 contracciones en 10 minutos regulares. Primer período del trabajo de parto: una vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de dilatación y borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el período expulsivo. Este período se divide en dos fases latente y activa. Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio del trabajo de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y una dilatación cervical inferior a 4 cm. Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una dilatación de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia el período expulsivo del trabajo de parto. Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre desde que se logran la dilatación y borramiento completos del cérvix hasta el nacimiento o expulsión del feto. Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del alumbramiento, corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares. Admisión de la gestante en trabajo de parto Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al hospital. Se considerara que la paciente está en trabajo de parto si presenta al menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas (2).

11 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 11 DE 3 Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno, exámenes, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carne materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen adicional, según el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar (5).Quienes no estén en trabajo de parto con hallazgos que sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa,fosfenos, tinitus, cefalea intensa) (2). Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada en trabajo de parto con nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por vía alta o para vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal. En el proceso de admisión de la gestante en trabajo de parto se deben cumplir los siguientes elementos: Identificación de la paciente Elaboración de la historia clínica completa, incluyendo antecedentes personales, ginecológicos, obstétricos; y el examen físico. Identificar factores de riesgo Solicitud de exámenes paraclínicos pertinentes, incluyendo VDRL; Hemoclasificación, si no se dispone del resultado o si la gestante no tuvo control prenatal. Prueba rápida para HIV (ELISA) si no tiene Si no esta en trabajo de parto y no tiene indicaciones para terminar el embarazo o ser hospitalizada se deberá completar laboratorios faltantes por consulta externa. Identificación de factores de riesgo y alteraciones del embarazo La presencia de factores de riesgo para el parto, condicionara la necesidad de una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclinicos, informes de ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia. Entre las situaciones que requieren mayor atención se encuentran: Ruptura Prematura de Membranas, RPM. Embarazo pretérmino Embarazo prolongado Trastornos hipertensivos del embarazo Presentación de pelvis Se debe realizar cesárea electiva a las semanas de gestación para la presentación de pelvis (NE 1a, A). Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis sobre variables de resultado perinatales, incluyo tres estudios clínicos randomizados controlados (2396 participantes) que comparaban cesárea electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyo de esta revisión que la cesárea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte

12 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 12 DE 3 perinatal o neonatal (RR 0.33, 95% CI ), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI ) (6). Parto vaginal después de cesárea previa Siempre y cuando no se repita la situación que contraindique el parto vaginal, las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal (7). Toda mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (7) (NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal posterior a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirurgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea clásica o fundica, mas de una cicatriz uterina o ante antecedentes de ruptura uterina. La decisión del parto vaginal posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisión debe ser documentada en la historia clínica. En ausencia de contraindicaciones y ante la aceptación de la paciente se debe ofrecer a la paciente la opción de tener un control de trabajo de parto natural (NE 2b, B) (7,8,9). En estas pacientes se debe evitar la estimulación del trabajo de parto con agentes uterotonicos como oxitocina por aumento del riesgo de ruptura uterina, adicionalmente el uso de misoprostol para el refuerzo de la actividad uterina está contraindicado (NE 5, D) (5). 9. Atención del primer período del parto (Dilatación y borramiento) Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas: Tomar signos vitales a la madre de manera horaria: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto (NE 5 D) (2). En el partograma se registrara la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de posición, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Se debe utilizar el partograma que la institución acuerde. A las pacientes que se encuentren en trabajo de parto fase activa se les debe hacer manejo activo del trabajo de parto (ver cuadro). El cual consiste en amniotomía y refuerzo con oxitocina a menos que exista alguna contraindicación, ya que el manejo activo adecuado del trabajo de parto bien controlado se ha visto produce una disminución en la duración de trabajo de parto sin aumentar las complicaciones maternas ni perinatales, con revisión de estudios randomizados controlados que ha mostrado una disminución significativa en la tasa de cesárea. En un análisis de seis estudios (3475 participantes), se encontró una reducción modesta en la tasa de cesárea en comparación con el grupo control tratado (RR 0.77, 95% CI ), con una disminución significativa en el tiempo de trabajo de parto (10). En otra revisión sistemática mas reciente igualmente se aporta evidencia a favor de la amniotomía temprana en la fase activa del trabajo de parto junto con el apoyo controlado con oxitocina, con disminución en la duración de trabajo de parto y aparente reducción de la tasa de cesárea en comparación con el tratamiento estándar, sin efectos significativos sobre la morbimortalidad materna o fetal (11). El refuerzo con oxitocina debe tener un protocolo implementado de instauración y seguimiento, se recomienda implementarlo junto con amniotomía en la fase activa del trabajo de parto (NE 1a, A) (10, 11). Entre las contraindicaciones para realizar amniotomía se encuentran dilatación menor a 3 cm y casos donde existan dudas en la presentación. En general se recomienda evitarla en presentaciones flotantes (5).La amniotomía debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia (lavado y desinfección perineal,guantes y amniótomo estériles). Se debe anotar las condiciones del líquido

13 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 13 DE 3 amniótico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordón y hacer valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) posterior al procedimiento. La prueba de encajamiento se realizara en circunstancias excepcionales según criterio clínico. Alteraciones en el progreso del primer período de trabajo de parto Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser causadas por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden dividirse en dos grandes grupos: Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción céfalo pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la amniotomía de encajamiento y existe la sospecha de desproporción céfalo pélvica, se debe realizar cesárea o remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad. Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalo pelvica adecuada. Si luego de aplicadas las medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de mayor complejidad. Evaluación y vigilancia del progreso del trabajo de parto Monitoreo fetal El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es el de identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto está basado en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteración del sistema nervioso central el cual controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF versus no monitoreo y considerando las limitaciones éticas para realizar tal comparación, el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se considera mandatorio (2,5). Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracción. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (2) y cada cinco minutos durante el segundo período.adicionalmente a esta valoración intermitenteestándar se recomienda de ser posible realizar monitoria electrónica fetal intraparto la cual deberá repetirse o continuarse según criterio medico (NE 5). Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización rutinaria del monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin factores de riesgo. Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitoría electrónica fetal. e tención Materna En mujeres en trabajo de parto con condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restricción de crecimiento uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo electrónico fetal continúo. Exploración vaginal digital Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica, generalmente ante manejo activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas según las circunstancias. Si las membranas están rotas, se debe restringir al máximo el número de exámenes vaginales. Administración de fluidos intravenosos Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta

14 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 14 DE 3 el riesgo de complicaciones súbitas con potencial necesidad de requerir intervenciones quirúrgicas, es habitual la suspensión de la vía oral en algún momento posterior al inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la administración rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la deshidratación y mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo hídrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades y sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/hr, esta tasa de infusión ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin embargo la perdida hídrica de las pacientes en trabajo de parto franco, es probablemente más comparable a las pérdidas durante el ejercicio, que a las perdidas del reposo en cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de la medicina del deporte sugiere una ingesta de 400 ml a 1800 ml de liquido por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes podrían mostrar una tendencia a la deshidratación con el régimen tradicional. Otras Intervenciones Se debe suspender la aplicación de enema rutinario y rasurado perineal a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta intervención, pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su aplicación. Detención del progreso de trabajo de parto e intervención Para poder realizar el diagnostico de detención de la dilatación o progreso de la fase activa del primer período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios (16): Cérvix con dilatación mayor o menor a 4 cm. Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente durante 2 horas sin cambio cervical. Se ha reportado un tiempo de espera máximo permisible de 4 horas sin cambio cervical a pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para considerar un paro en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad perinatal ni neonatal,, situación en la cual se indicaría la realización de una cesárea. Sin embargo la valoración y conducta deberá ser individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso fetal. Atención del segundo período del parto (expulsivo) El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de seguridad, camilla de transporte,durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad asi como la vigilancia estrecha de la FCF.ión, trabajo de parto y sus complicaciones 103. Si las membranas se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, se debe realizar cesárea o evaluar las condiciones para la remisión al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico (2). El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto, pues no confiere beneficios. La realización de episiotomía debe ser restrictiva, realizándose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A) (17). Ni tampoco se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller).

15 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 15 DE 3 La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de atención para el recién nacido (RN). La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con las Guías específicas correspondientes para la atención del recién nacido. En general se debe evitar la separación de la madre y el recién nacido después del nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyo 17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos. En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio anatomopatológico. Además se debe brindar apoyo psicológico a la familia gestante. Alteraciones en el progreso del período expulsivo Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales ante un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en nulíparas y mayor de 1 hora en multíparas). Se ha asociado al período expulsivo prolongado con un aumento significativo del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor gravedad en desgarros perineales (18 y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia posparto (18, 19). 12. Atención del tercer período del parto (alumbramiento) El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto institucional u hospitalario en todos los niveles de atención, pues reduce la incidencia de hemorragia posparto secundario a atonía uterina (20). Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento). Manejo activo del tercer período del parto El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones designadas a facilitar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las contracciones uterinas para disminuir el riesgo de hemorragia posparto evitando su principal causa la cual es la atonía uterina. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento En una revisión sistemática de estudios randomizados controlados, el manejo activo del tercer períododel parto fue más efectivo con respecto al manejo expectante o fisiológico en prevenir perdida sanguínea,hemorragia posparto severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retención placentaria. El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 % (RR 0.38, 95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A) (20, 21) Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna

16 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 16 DE 3 (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. Después del alumbramiento se continua con una infusión I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera normal una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Pinzamiento del cordón umbilical La FIGO (La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no incluye al pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente que soporta el pinzamiento tardío por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos en la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas importantes. ferritina, sin embargo se considera que el pinzamiento tardío del cordón tiene efectos generales benéficos para el recién nacido al inducir una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos socioeconómicos. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, sugiriendo hacerlo a los 2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte del manejo del alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el recién nacido esta condición parece ser benigna. Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra uterino (DIU) posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por personal experto con entrenamiento especifico. Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se prefiere para corrección de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la corrección mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de la herida. Revisión uterina Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas circunstancias de asepsia durante el procedimiento. Atención del puerperio Atención del puerperio inmediato Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino. Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la formación de hematomas, si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de

17 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 17 DE 3 alojamiento conjunto donde se deberá dar consejería sobre lactancia materna, puericultura, vacunación, signos y síntomas de alarma, consulta de puerperio, anticoncepción, entre otros temas. Se deberá entrenar y apoyar en la correcta lactancia materna Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto. Atención durante el puerperio mediato Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Además de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar tempranamente las complicaciones como hemorragiae infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. Se recomienda indicar la de ambulación temprana junto con una alimentación adecuada a la madre. Actividades para el egreso hospitalario de la madre y su neonato En el puerperio además de las intervenciones descritas se requiere el cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno responsable y seguro, entre las cuales se encuentran: Educación materna Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos : 1. Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. 2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en área perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. 3. Importancia de la lactancia materna exclusiva. 4. Puericultura básica. 5. Alimentación balanceada adecuada para la madre. 6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para planificación familiar en hombres y mujeres. 7. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación. Correcto registro del nacido vivo Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata. 106 Guías de Atención Materna Esterilización quirúrgica Antes del egreso y posterior a un parto normal con recién nacido sin aparentes hallazgos mórbidos, se deberá brindar la asistencia para esterilización quirúrgica posparto a todas las pacientes con paridad satisfecha que la hayan solicitado previamente, siempre y cuando no existan dudas en la seguridad de su decisión (como puede ser el caso de menores de edad, o pacientes que hayan decidido solicitar el procedimiento en el momento intra parto en donde se pueden encontrar bajo condiciones de tensión emocional), y las circunstancias clínicas lo permitan.

18 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 18 DE 3 Inmunizaciones Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubéola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna. Las inmunizaciones en el recién nacido deberán realizarse según las Guías de atención correspondientes. Duración de la observación En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de observación posparto. Esta decisión deberá ser individualizada. Seguimiento La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto, se deben dar las recomendaciones pertinentes explicándole a la paciente los signos o síntomas de alarma para recudir o consultar a urgencias. Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificación del recién nacido y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar oportunamente para conocer el resultado del tamizaje, llevando el resultado al respectivo control del neonato.

19 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ABORTO Y PARTO PÁG. 19 DE BIBLIOGRAFÍA 1. Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.67. Obstet Gynecol 2005; 106: Crowley T, Low N, Turner A, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent postabortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: De Cherney H, Nathan L: Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Ninth edition. Norwalk: Appleton & Lange; Guest J, Chien PF, Thomson MA, et al. Randomized controlled trial comparing the efficacy of same day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with the standard 36 to 48 hour protocol. Br J Obstet Gynaecol 2007; 134: Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first trimester abortion? A review. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, et al. A comparison of the psychologic impact and client satisfaction of surgical treatment with medical treatment of spontaneous abortion: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: Lozano A, Peralta MT, Reyes F, et al. Morbimortalidad del aborto séptico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá. Rev Colomb Obst Ginecol 1983; 32: Rawling MJ, Wiebe ER. A randomized controlled trial of fentanyl for abortion pain. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: Stubblefield PG. Carr Ellis S, Borgatta L. Methods for induced abortion. Obstet Gynecol 2004; 104: APROBACIÓN DEL DOCUMENTO: ELABORO: REVISO: APROBÓ: Nombre: Victoria Eugenia Martinez Nombre: Adriana Vitola Puello Nombre: Miguel Angel Tello Medina Cargo: Medico Urgencias Cargo: Subgerente de Servicios de Salud Cargo: Responsable Proceso Urgencias y Hospitalización Fecha: Abril de 2011 Fecha: 25 de julio de Fecha: Firma: Firma: Firma: Nombre: Waldetrudes Aguirre Ramírez Cargo: Gerente Firma: