Un programa de Hepatitis C en prisiones. Valoración y resultados

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1 20 Rev Esp Sanid Penit 2004; 6: Un programa de Hepatitis C en prisiones. Centro Penitenciario de Fontcalent. Alicante I M Bedía Collantes La prevalencia de la infección por VHC en el mundo oscila alrededor de un 3%, varía de unos países a otros pudiéndose estimar para España un porcentaje del 2% de la población. Estos datos se incrementan notablemente si los determinamos en el medio penitenciario. Según diversos estudios realizados en las prisiones españolas, la prevalencia, independientemente de la práctica de riesgo, oscila entre el 38-69% y si nos centramos en los internos con antecedentes de uso de drogas intravenosas (UDIs) se eleva hasta más del 90%. Con estos datos es lógico pensar que el diagnóstico y valoración de una hepatitis crónica C (HCC) no puede limitarse al medio hospitalario. En julio de 2001 la prevalencia de la infección por VHC en nuestro centro era del 34,9% para VHC y 18,5% para VIH. Confirmando una prevalencia de hepatitis crónica por VHC del 34,2%. Profesionales del centro penitenciario (CP) y de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA), como hospital de referencia (HR), elaboramos unas pautas de actuación en relación a la detección, diagnóstico, tratamiento y control de los pacientes infectados por el VHC y su posible evolución a HCC. Estas actuaciones están divididas en varias etapas, unas de las cuales se realizan en la prisión por parte del equipo médico del CP y tienen su continuidad en otras realizadas en el HGUA: 1ª Diagnóstico de infección por VHC (CP) Determinación de marcadores Anti VHC (+) (Elisa 3ª y Riba-3) al ingreso en prisión conjuntamente con la determinación de otras posibles infecciones asociadas como son VIH, VHB y VHA. 2ª Diagnóstico de infección crónica por VHC (CP) Determinación de RNA-VHC, hemograma, coagulación y bioquímica (ALT) con el fin de establecer un posible diagnóstico de HCC. 3ª Diagnóstico de hepatitis crónica por VHC (CP) En caso de presentar RNA-VHC + y valorando individualmente la situación de cada paciente se ofrecerá al mismo la posibilidad de diagnóstico y tratamiento de su hepatopatía, si procede. En caso contrario se ofertará seguimiento del cuadro. 4ª Estadio de HCC o EHG con el fin de aconsejar tratamiento (HR) Pacientes diagnosticados de HCC y que después de una valoración individual comprendan la necesidad de realización de biopsia hepática, otorguen su consentimiento por escrito de la misma. Previamente se descartan otras posibles hepatopatías (autoinmunes, hemocromatosis, déficit de alfa1antitripsina, enfermedad de Willson) o contraindicaciones de biopsia y/o tratamiento (coagulopatías, enfermedades neuropsiquiátricas, patología tiroidea, embarazo o enfermedad crónica no tratable). 5ª Tratamiento de HCC (HR-CP) El especialista de referencia valora la conveniencia de iniciar o no tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. Estableciendo las dosis y duración del tratamiento. 6ª Control del tratamiento de HCC (CP/HR) Previamente a instaurar el tratamiento (con aceptación explícita del paciente), el médico de la prisión informa de los diversos efectos secundarios que pueden presentar los pacientes con la intención de facilitar y acelerar el abordaje de los mismos. Se programan los primeros controles a las 2 y 4 semanas, manteniendo contacto habitual con el especialista de referencia, informando de los posibles efectos secundarios y la evolución de los pacientes. Posteriormente control a las 12 semanas de iniciado el tratamiento de la respuesta viral precoz (RVP), determinando la carga viral plasmática de VHC. Si se decide 68

2 Rev Esp Sanid Penit 2004; 6: la continuación del tratamiento se mantiene los controles analíticos hasta finalización, a los 6 meses en caso de Genotipos 2 y 3 ó 12 meses en caso de Genotipo 1 ó 4. 7ª Control de Respuesta Viral Sostenida (CP) A los 6 meses de finalizado el tratamiento se valorará la respuesta viral sostenida (RVS) mediante la negativización de RNA-VHC. MAPA GENOTÍPICO VHC Una vez confirmada la infección por VHC y diagnosticada HCC realizamos un estudio genotípico de VHC, definiendo los 6 genotipos mayores y subtipos principales. Se recogen otras variables analíticas: VIH (Elisa + WB), VHB (AgHBs, AcHBc y AcHBs) y VHA (Ig G) así como variables sociodemográficas: edad, sexo, país de origen y práctica de riesgo a través de los datos recogidos en la historia clínica o entrevista con el paciente. El número de internos diagnosticados de hepatitis crónica por VHC (HCC) fue 337 hasta la fecha de corte en abril del La media de edad de 35,5±6,5. El 91,7% varones y la casi totalidad de origen español (94,7%). Con antecedentes de consumo endovenoso de tóxicos el 88,5%. Presentaban infección asociada por el VIH 186 (55,2%). El genotipo predominante detectado ha sido el 1 en un 55,2%, seguido por el 3 con un 25,8% y el 4 con un 18,4% de las determinaciones. Un 4% de los pacientes diagnosticados (13 internos) presentaban HbsAg (+) y un 27,1% IgG VHA (-) subsidiarios de vacunación contra VHA. Los resultados de los genotipos y sus diferentes subtipos obtenidos se recogen en la figura I. Figura I. Genotipos. Confirmamos la mayor prevalencia de genotipos 1a y 3 entre los internos cuya práctica de riesgo fue el antecedente de UDI, con un porcentaje de 40% para el 1a y de 27% para el genotipo 3. Para el resto de pacientes Edad 35,3 ± 6,46 Media ± DT n (%) Orp (IC95%) p Sexo Varón 229 (74,1) 1,36 (0,59-3,12) 0,472 Mujer 19 (67,9) 1 País España 235 (73,7) 1,08 (0,37-3,11) 0,892 Otros 13 (72,2) 1 P. Riesgo n=331 UDI 213 (72,7) 0,71 (0,31-1,61) 0,412 No-UDI 30 (78,9) 1 VIH n=337 Positivo 146 (78,5) 1,75 (1,08-2,86) 0,023 Negativo 102 (67,5) 1 HbsAg n=325 Positivo 9 (69,2) 0,83 (0,25-2,76) 0,760 Negativo 228 (73,1) 1 HbcAc n=323 Positivo 155 (73,1) 1,05 (0,63-1,76) 0,842 Negativo 80 (72,1) 1 VHA n=155 Positivo 90 (79,6) 1,22 (0,52-2,85) 0,640 Negativo 32 (76,2) 1 Tabla I. Análisis multivariable Odds Ratio genotipos 1+4 vs genotipos

3 24 Rev Esp Sanid Penit 2004; 6: con otra práctica de riesgo no-udi el mayor porcentaje lo vemos para el genotipo 1b con un 35% de los casos. Analizando las variables estudiadas en relación a los cuatro genotipos principales los resultados no son valorables por la gran diferencia en la n existente respecto al genotipo 2 con solo dos casos. Si procedemos a recodificar a los genotipos 1 y 4 como malos respondedores al tratamiento y genotipos 2 y 3 como buenos respondedores, el 26,4% (89) de los determinados se podrían considerar como buenos respondedores a un posible tratamiento frente a un 73,6% (248) que no lo serían. En el análisis multivariable de genotipos mal respondedores (1 y 4) frente a buenos respondedores (2 y 3), confirmamos que el ser portador de infección asociada por VIH se comporta como factor de riesgo para ser portador de genotipos mal respondedores, y esta diferencia es estadísticamente significativa p=0,023. El resto de variables estudiadas no mostraron asociaciones con significación estadística. Resultados recogidos en la tabla I. Referencia comunicación 560 del IV Congreso de la SESP. BIOPSIAS REALIZADAS Conocidos los datos analíticos de los pacientes diagnosticados de HCC, el siguiente paso es la realización del estudio biópsico con el fin de un mayor conocimiento de la lesión hepática presente en los mismos. Son candidatos todos los internos iagnosticados de hepatitis crónica C, independientemente del genotipo y de la presencia o no de infección asociada por VIH que conserven un aceptable estado inmunitario (CD4 > 250), con cifras de ALT > 1,5 en los 6 meses anteriores a la realización de la biopsia. Se realizan 67 estudios biópsicos hepáticos en el HGUA, iniciados en el año 2001 hasta la fecha de recogida de los datos en febrero de La selección de los candidatos a la biopsia se realiza en base a determinados criterios: 1. Aceptación del paciente previa explicación de la técnica y consentimiento escrito de la biopsia. 2. El fin de la biopsia es la posibilidad de tratar en función del resultado. 3. Permanencia en los 6/12 meses siguientes en el Centro o en su defecto traslado a otro Centro donde esté garantizada la continuidad del tratamiento. 4. Aceptación de las condiciones de traslado e ingreso en módulo de seguridad del hospital de referencia. 5. Ausencia de contraindicaciones bien para la realización de biopsia como para la instauración de un posible tratamiento. Hasta la fecha de corte se han realizado 67 biopsias, con una edad media de los pacientes de 36,8±5,9, casi la totalidad varones 66 (98,5%). En 60 pacientes (89,6%) la práctica de riesgo predominante era UDI por tan solo 7 (10,4%) con otra práctica de riesgo. En cuanto a los genotipos, 38 (56,7%) genotipo 1, 19 (28,4%) genotipo 3 y 10 (14,9%) eran genotipo 4. La mediana (P25-P75) de ALT 88,2 (69,7-136,5). Presentaban infección asociada por VIH 28 pacientes (41,8%) con una media ± DT de CD4 de 506, con TARV previo 24 (85,7%) por 4 (14,3%) naive. En 39 pacientes (58,2%) VIH(-). Las biopsias han sido realizadas en el HGUA. Los pacientes eran ingresados en el módulo de seguridad un día antes de la biopsia y eran dados de alta a las 48 horas en el caso de no existir complicaciones. El resultado histológico basado en el sistema METAVIR consistente en grado de actividad inflamatoria (HIA) G0-G3 y estadio de fibrosis (F0-F4). Definimos Enfermedad Hepática Grave (EHG) a aquella lesión histológica con fibrosis F3 o F4 (cirrosis), o grado de inflamación moderado (G2) / severo (G3). Nos basamos en que la evolución a cirrosis de los pacientes con fibrosis III es la regla antes de los 10 años e igualmente la evolución a cirrosis de pacientes con un HIA G2 ó G3 aún con poca fibrosis, es muy frecuente en periodos de años. Los resultados histológicos se recogen en la Tabla II y en la figura II. Además de las 67 biopsias hepáticas practicadas, otros tres pacientes fueron diagnosticados de cirrosis clínica. n(%) Fibrosis n=67 F0 7 (10,4) F1 32 (47,8) F2 22 (32,8) F3 5 (7,5) F4 1 (1,5) HIA EHG G1 24 (35,8) G2 31 (46,3) G3 12 (17,9) SÍ 43 (64,2) NO 24 (35,8) HIA Actividad inflamatoria hepática EHG Enfermedad hepática grave Tabla II. Resultados biopsias practicadas. 70

4 Rev Esp Sanid Penit 2004; 6: HIA n=67 FIBROSIS Figura II. HIA / Fibrosis. Si consideramos el estadio de fibrosis 0 ausencia y 4 cirrosis según el índice METAVIR, se obtiene un índice de fibrosis mayor entre los pacientes co-infectados VIH/VHC en relación a los mono-infectados por VHC (1,46 vs 1,38), si bien esta diferencia no es estadísticamente significativa. En relación a la edad, si utilizamos intervalos de 10 años, aunque el índice de fibrosis es mayor según se incrementa la edad, esta diferencia obtenida no ha resultado estadísticamente significativa. TRATAMIENTO HEPATITIS CRÓNICA C La decisión de iniciar tratamiento de la HCC es tomada por el especialista de referencia, en base a los criterios histológicos y clínicos. Además son condiciones imprescindibles las siguientes: 1. Ausencia de contraindicaciones al tratamiento. 2. Aceptación por parte del paciente del tratamiento una vez explicado convenientemente el mismo en cuanto a duración y efectos secundarios. 3. Aceptación de controles analíticos periódicos. 4. Permanencia en el centro al menos mientras dura el tratamiento o en su defecto traslado a otro centro donde esté garantizado la continuidad del mismo. Nuestro centro penitenciario es una prisión de presos preventivos, es decir, no se cumple condena en el centro. La estancia de los internos se prolonga solamente hasta la celebración del juicio para posteriormente ser excarcelados o trasladados a otro centro para el cumplimiento de la pena. Lo habitual son estancias que no superan los 6 meses. Esta situación genera problemas de organización penitenciaria que precisan soluciones caso por caso. Esta problemática no se da con la misma intensidad en los centros de cumplimiento de penas. Desde el inicio de inclusión de pacientes a finales del 2001 hasta junio del 2004 se han iniciado 28 tratamientos. En los pacientes que no presentan infección asociada por VIH y sean portadores de genotipo 3 en el caso de rechazar el estudio biópsico, esto no impide iniciar tratamiento si no existe inconveniente o contraindicación al mismo. Hasta junio del 2004 han finalizado el tratamiento 24 pacientes. El 70% (17) de los pacientes tratados eran mono-infectados por VHC y el 30% (7) con infección asociada por VIH. Los 24 pacientes son varones. En cuanto al genotipo de VHC, 12 de los pacientes tratados eran genotipo 3 (co-infectados por VIH 3), 9 genotipo 1 (co-infectados por VIH 3) y 3 genotipo 4 (co-infectado, por VIH 1). La duración del tratamiento ha sido de 6 meses en genotipos 3 mono-infectados y 12 meses en el resto. En los pacientes con genotipos mal respondedores (1 y 4) el 83% presentaban una fibrosis < 3 y una CVP basal > copias igualmente en un 83%. En los pacientes con genotipo 3 que fueron tratados el 73% presentaban fibrosis < 3 en la biopsia hepática y el 41% CVP basal > copias. A las 12 semanas del inicio del tratamiento se determina CVp-VHC, si es indetectable se prosigue el tratamiento, en caso contrario ante la elevada posibilidad de fracaso se suspende el mismo. Los controles analíticos inicialmente cada dos semanas en el primer mes para posteriormente prolongar los intervalos. Al finalizar el tratamiento se valora la respuesta al mismo (RFT) y posteriormente a los 6 meses la respuesta viral sostenida (RVS) mediante la 71

5 Rev Esp Sanid Penit 2004; 6: Tabla III. Tratamientos. determinación del RNA-VHC. Los resultados obtenidos se recogen en la tabla III. La respuesta virológica global obtenida por intención de tratar, ha sido del 66,7% al final del tratamiento (RFT) y del 50% respuesta viral sostenida (RVS). Los resultados obtenidos son por intención de tratar y en función de los genotipos de los pacientes, se recogen en la figura III. En los pacientes con genotipo 3 el 91,6% presentaban RNA-VHC indetectable al final del tratamiento (RFT) por el 41,7% en los pacientes con genotipo 1 y 4. En cuanto a la respuesta viral sostenida a los 6 meses de finalizar el tratamiento (RVS) el 80% en los genotipos 3 mantenían indetectabilidad del RNA-VHC por un 25% en los pacientes tratados portadores de genotipos 1 y 4. En relación a la infección asociada por VIH entre los pacientes tratados, un 57% vs 70% entre los VIH (-) presentan RFT con RNA-VHC (-). En relación a la RVS se presenta en un 33% vs 56% en los VIH (-). No hemos tenido necesidad de suspender tratamientos por alteraciones en la serie roja (anemia secundaria a rivabirina Hgb < 8,5 g/dl), sí ajuste de dosis, ni reducción de dosis de interferon por leucocitos < 1,5 x 10 9 /l o neutrófilos < 0,75 x 10 9 /l. Los efectos secundarios más habituales han sido fiebre post-inyección, pérdida de peso, astenia y ansiedad/insomnio que han respondido adecuadamente a tratamiento ansiolítico/hipnótico. Solamente ha sido interrumpido el tratamiento en dos casos por una afectación del tiroides y un cuadro depresivo importante no achacable en su totalidad al tratamiento sino también a la problemática judicial del paciente. CONCLUSIONES Figura III. Respuesta virológica por intención de tratar RVT/RVS. La aceptación del programa de diagnostico y tratamiento de HCC por parte de los pacientes internos en el centro penitenciario ha sido muy buena, con una importante demanda por parte de los mismos. La coordinación entre centro penitenciario/hospital de referencia es básica y fundamental para el 72

6 28 Rev Esp Sanid Penit 2004; 6: diagnóstico adecuado y tratamiento de los pacientes afectos de HCC. El medio penitenciario es muy adecuado para el tratamiento de esta patología por diversas razones: el exceso de tiempo libre de los pacientes, la proximidad de los servicios médicos, supervisión del cumplimiento terapéutico y existe la posibilidad de tratamiento directamente observado (TDO). La movilidad entre centros penitenciarios influye de forma muy negativa en el abordaje de esta patología precisando de forma urgente unos protocolos de actuación en todas la prisiones con el fin de no interrumpir ni suspender tratamientos por este motivo. Los médicos de las prisiones con la supervisión de los especialistas de referencia pueden favorecer el tratamiento de la HCC y el abordaje precoz de determinados efectos secundarios. Debido a la alta prevalencia de esta patología los servicios hospitalarios de referencia no puedan abarcar la elevada demanda de asistencia por esta patología. CORRESPONDENCIA Talleres Editoriales Cometa, S.A. Ctra. de Castellón, Km. 3, Zaragoza 73