A grupación de. M utualidad de la. P propietarios de. Cultura de Servicio Al Cliente España. incas R ústicas de. E spaña

Transcripción

1 1 Qué es MAPFRE? MAPFRE es un grupo empresarial que desarrolla actividades aseguradoras, reaseguradoras, financieras, inmobiliarias y de servicios en España.

2 España Cultura de Servicio Al Cliente 1933 M utualidad de la A grupación de P propietarios de F incas R ústicas de E spaña

3 3 MAPFRE EN EL MUNDO 45 países 10,956 oficinas 35,225 Colaboradores Más de 100 mm de clientes

4 4 MAPFRE América México Puerto Rico Rep. Dominicana Guatemala Honduras El Salvador Panama Venezuela Nicaragua Costa Rica Brasil Colombia Equador Perú MAPFRE Honduras Paraguay Chile Uruguay Argentina

5 GRUPO TERRA VIDA Y GASTOS MEDICOS COLECTIVO 26 de Febrero de 2015 BIENVENIDO

6 6 POLIZA DE VIDA Y GASTOS MEDICOS Propuesta para :

7 7 SEGURO DE VIDA

8 8 CUADRO DE BENEFICIOS SEGURO VIDA SEGURO DE VIDA RENTA MENSUAL POR INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE (ITP) MUERTE Y DESMEMBRACION ACCIDENTAL (MyDA) 24 veces el salario básico nominal mensual del empleado, redondeado al próximo mill mas alto. Máximo: $. 250, Máximo: $. 5,000.00

9 9 SEGURO DE VIDA BASICO Pago del monto de seguro contratado a causa de la muerte del asegurado, sin importar la causa o circunstancia de estas perdidas. La cobertura se otorga por los 365 días del año, las 24 horas del día. No tiene exclusiones!!!

10 10 SEGURO DE VIDA: DOBLE ACCIDENTAL Y TRIPLE POR ACCIDENTE CALIFICADO. Si la perdida accidental ocurre en las siguientes circunstancias, el seguro pagara el triple de lo que regularmente se paga: A. Si ocurre en un medio de transporte publico, ni bajando, ni subiendo, no aéreo, que ejecute una ruta establecida y boleto pagado. B. Si ocurre en un incendio en un edificio de libre acceso al publico. C. En un ascensor de pasajeros.

11 11 RENTA POR INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE Al asegurado que se haya incapacitado total y permanentemente antes de cumplir la edad establecida en el Póliza, se le pagará la suma asegurada así: 50% en el primer pago y la diferencia en 12 cuotas mensuales consecutivas. Siempre y cuando el asegurado haya estado continuamente asegurado y activamente trabajando a tiempo completo, por un periodo de al menos seis meses antes de la terminación del empleo debido a la incapacidad.

12 12 ANTICIPO POR ENFERMEDAD TERMINAL Cuando por dictamen medico las posibilidades de vida del asegurado sean menores a doce meses, la compañía anticipara el 35% de la suma asegurada, hasta un máximo de $ 14, Siempre y cuando el asegurado haya estado continuamente asegurado y activamente trabajando a tiempo completo, por un periodo de al menos cuatro meses antes de la terminación del empleo debido a la incapacidad.

13 13 SEGURO DE VIDA GASTOS FUNEBRES La póliza cubre independiente de la suma asegurada básica de Vida $.1, como ayuda para los gastos de sepelio. Deberán presentar el certificado de Defunción.

14 14 SEGURO DE VIDA CONDICIONES GENERALES El Seguro de Vida y el Beneficio de Muerte y Desmembración Accidental reduce un 50% al cumplimiento de los 65 años de edad. El Seguro de Vida incluye el beneficio de Renta Mensual por Incapacidad Total y Permanente (ITP) hasta el cumplimiento de los 65 años de edad. Una vez puesta en vigor la póliza, nuevos empleados de 65 años de edad o más no serán elegibles para el seguro. El Seguro de Vida y Beneficio de Muerte y Desmembración Accidental terminará automáticamente: a. Al cumplimiento de los 80 años de edad. b. Al retiro, (renuncia o despido), jubilación, pensión del empleado asegurado; lo que primero ocurra

15 15 CUADRO DE BENEFICIOS SEGURO VIDA SEGURO VIDA OPCIONAL SEGURO DE VIDA MUERTE Y DESMEMBRACION ACCIDENTAL (MyDA) 24 veces el salario básico nominal mensual del empleado, redondeado al próximo más alto. Máximo: $. 250, Máximo: $. 5,000.00

16 16 La Compañía de Seguros asumirá una parte de los gastos médicos en que el asegurado incurra, ya sea por accidente y/o por enfermedad, sin importar que el tratamiento sea dentro o fuera de un hospital.

17 17 CUADRO DE BENEFICIOS BENEFICIOS CATEGORIA MUNDIAL CENTROAMERICA COBERTURA TERRITORIAL Máximo Vitalicio L. 5, L. 5, Máximo Vitalicio reduce a los 65 años de edad a 2, , Máximo Vitalicio para Sida y sus complicaciones 2, , Deducible por año calendario en C. A. (máximo 3 por familia) Con traslado L. 2, L. 2, Deducible Año Calendario fuera de C. A. $1, No Aplica Porcentaje de reembolso: en C.A.. 75% 75% fuera de C. A. 70% No Aplica Límite de Coaseguro: en C. A. $. 5, $. 5, Fuera de C. A. $. 5, No Aplica

18 18 BENEFICIOS CATEGORIA MUNDIAL CENTROAMERICA Máximo diario por cuarto y alimento en C. A. L. 2, L. 2, Máximo diario por cuarto y alimento fuera de C. A. $ No Aplica Cuarto intensivo diario en C. A. L. 4, L. 4, Cuarto intensivo diario fuera de C. A. hasta un máximo de $. 1, No Aplica Honorarios del Cirujano Honorario del Anestesiólogo Honorarios Ayudante Razonable y Acostumbrado Razonable y Acostumbrado MATERNIDAD LIMITADA (Con un periodo de espera de diez (10) meses para la concepción, bajo los siguientes limites. Parto Normal L. 30, L. 30, Cesárea L. 50, L. 50, Aborto Legal L. 16, L. 16, Atención recién nacido (sala cuna, honorarios pediatría) Condición congénita, parto prematuro, etc. - Máx. Vitalicio (Ver condiciones) L. 6, L. 6, L. 2, L. 2,

19 19 BENEFICIOS Control niño sano y vacunas hasta los 10 años de edad Beneficios Especiales Consultas Médicas externas y-o ambulatorias: Máximo por consulta Consultas Psiquiátricas Máximo anual, incluye medicamentos. CATEGORIA MUNDIAL CENTROAMERICA AMPARADO AMPARADO L L Max. L. 10, Max. L. 10, Beneficio de Sepelio para dependientes L. 30, L. 30, Otros Beneficios Control ginecológico (2 veces al año). Mamografía, una al año para empleadas de 40 años o más Examen PSA para hombres mayores de 40 años Exámenes de Laboratorio Mínimo L hasta un máximo de L. 3, (Sin previa Autorización) Exámenes de Radiología y Ultrasonido, gastos mayores de L. 3, deben pre autorizar. Tratamientos quiroprácticos Terceras Molares Impactadas AMPARADO AMPARADO AMPARADO Razonable y Acostumbrado Razonable y Acostumbrado AMPARADO AMPARADO AMPARADO Razonable y Acostumbrado Razonable y Acostumbrado

20 20 BENEFICIOS Enfermedades preexistentes CATEGORIA MUNDIAL CENTROAMERICA 12 meses: solo aplica para nuevos ingresos. Empleados actuales con continuidad de cobertura Ambulancia aérea límite por evento: en C. A. L. 200, L. 200, Fuera de C. A. $15, No Aplica Cobertura gratis para dependientes en caso fallecimiento del titular (hasta finalizar la vigencia) AMPARADO AMPARADO Gastos de Repatriación Empleado y Dependientes hasta un máximo L. 95, L. 95, Medicina preventiva anual para el empleados con cobertura Mundial (al 80%) sin deducible L. 3, No Aplica Uso de sala de emergencia (Enfermedad o Máximo L. 5, al Máximo L. 5, al accidente) 100% 100% Zapatos Ortopédicos (1 par al año hasta cumplir 14 años) Razonable y Acostumbrado Razonable y Acostumbrado Trasplante de órganos para el asegurado 80% 80% Tratamiento de Alergias, para Vacunas y Razonable y Razonable y Desensibilizante solo aplica para dependientes en Acostumbrado Acostumbrado edad de niño sano. Privilegio de conversión temporal de cobertura centroamericana a mundial, después de cubrir el deducible y coaseguro correspondiente. No Aplica Hasta un límite de L. 200,000.00

21 21 Cobertura de hijos desde el décimo día de nacido hasta los 25 años de edad, siempre que sea soltero, dependa económicamente del empleado y estudie a tiempo completo. Para nuevas inclusiones en la Póliza se requieren la presentación de pruebas de asegurabilidad satisfactorias para la Compañía, tanto para los empleados como para cada uno de los familiares dependientes elegibles. En caso de Fisioterapias se rembolsarán así: De 1 a 10 no requieren autorización, de 10 o más se deberá solicitar autorización previa. Máximo por cada visita L En caso de no solicitar previa autorización se rembolsará al 50%. El seguro médico terminará al cumplimiento de los 75 años de edad, al retiro, jubilación o pensión del empleado asegurado, lo que primero ocurra. Personal incapacitado en la fecha efectiva del seguro, será elegible al regresar activa y permanentemente a su trabajo con la empresa, aplica únicamente para personas que ingresen al seguro después del 1 de marzo de 2015

22 22 EXCLUSIONES Honorarios por reconocimientos médicos, exámenes generales o control que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad. Exámenes de la vista, habilitación de lentes o de audífonos o cualquier tratamiento para corregir todo tipo de corrección visual. Cirugía plástica, excepto en el siguiente caso: tratamiento de lesiones sufridas en un accidente, siempre que éste ocurra mientras la persona esté asegurada y que sea proporcionado dentro de los 6 meses después de tal accidente. Mal formaciones o padecimientos congénitos. Maternidad para hijas dependientes. Tratamientos de fertilidad, esterilidad, control de natalidad y sus complicaciones

23 23 EXCLUSIONES Gastos médicos por tratamiento de lesiones corporales resultantes de guerra o acciones de guerra. Tratamientos médicos suministrados con medicina natural, tratamientos médicos considerados experimentales y de acupuntura. Suplementos alimenticios y vitaminas. Gastos por trastornos hormonales, tratamiento y medicamentos para climaterio, menopausia, andropausia y sus complicaciones. Gastos por alquiler o compra de equipo medico durable fuera del hospital como ser: Muletas, sillas de ruedas, tanques de oxigeno, andadores, cabestrillos, rodilleras etc. Alquiler o compra de prótesis, implantes, nebulizadores, equipo para ejercicios, glucómetros etc.

24 24 EXCLUSIONES Tratamientos para la infertilidad, impotencia sexual y disfunción eréctil, fecundación In Vitro y sus complicaciones. Tratamientos por el uso de alcohol, drogas y estupefacientes no recetadas, alcoholismo crónico, drogadicción o toxicomanía. Pruebas para diagnóstico o tratamiento de cualquier impedimento para el aprendizaje, educación para la salud, orientación matrimonial, retraso del lenguaje. Síndrome de deficiencia de la hormona del crecimiento, hiperkinesis o hiperactivismo. Cualquier tratamiento, cirugía o programa para el control de peso; desviación gástrica o procedimiento de reducción gástrica.

25 25 RED DE PROVEEDORES VER ANEXO

26 26 PROCEDIMIENTO REMBOLSO DE GASTOS MEDICOS

27 27 Para presentar sus reembolsos por gastos Médicos, tome en cuenta que: Deberá llenar el formulario de Reclamación con sus datos. Este formulario deberá llenarlo de igual manera su médico tratante El formulario de reclamación deberá acompañarse con toda la documentación original de respaldo como ser: recibos originales firmados y sellados por el médico tratante Recetas originales Facturas originales con sello de cancelado (no se aceptan reimpresiones) Todos los recibos y facturas deben reunir los requisitos fiscales.

28 28 Formulario de Reclamación

29 29 Procedimiento de Hospitalización, Emergencias y Tratamientos Programados

30 30 Que hacer en caso de una emergencia y/o hospitalización? El asegurado y sus dependientes podrán hacer uso de la Red de Hospitales presentando la siguiente documentación: Carnet del Seguro Médico Identificación Adicional con Fotografía

31 31 Que deberá cancelar el asegurado en el centro Hospitalario? Al momento en que el asegurado es dado de alta en el Centro Hospitalario deberá cancelar lo siguiente: Gastos no cubiertos como ser: gastos administrativos, acompañante, llamadas telefónicas, papel higiénico, kit de uso personal, pañales, biberones, esponjas, jabón de baño, bolsas de basura, agua embotellada, entre otros. Excesos en los honorarios de los médicos tratantes, excesos en el costo de la habitación y excesos en los gastos hospitalarios. 20% de copago.

32 32 Qué hacer en caso de una Cirugía programada, tratamientos programados y/o exámenes especiales? El asegurado deberá enviar a la Compañía de Seguros el Formulario de Pre certificación debidamente lleno por el médico tratante y por el asegurado principal. Este formulario deberá ir firmado y sellado por el médico tratante y deberá adjuntar los resultados de los exámenes diagnósticos realizados al paciente.

33 33 Debe tener en cuenta lo siguiente: Los exámenes especiales y tratamientos mayores a L.3, deben ser debidamente pre certificados. Las Autorizaciones tienen una vigencia de 30 días contados a partir de la fecha de emisión de la autorización.

34 34 Pre Certificaciones fuera de Centroamérica: Cualquier tratamiento o procedimiento que se vaya a realizar en el extranjero deberá ser previamente autorizado por MAPFRE Seguros Honduras, el cual será remitido a un Hospital de la Red.

35 35 Formulario de Pre-autorización

36 36 PROCEDIMIENTO USO RED DE FARMACIAS PONEMOS A SU DISCPOSICION LA AMPLIA RED DE FARMACIAS A NIVEL NACIONAL DE LAS CADENAS: Farmacias Del Ahorro EN CADENAS DE FARMACIAS DEL AHORRO SE TRANSFIERE EL 30% DE DESCUENTO EN LOS MEDICAMENTOS AL ASEGURADO

37 37 La Farmacia atenderá la solicitud del Asegurado, requiriéndole: 1. El Carné de Seguro Médico más un documento legal de identificación. 2.Las recetas extendidas por el médico, con la anotación al reverso del Diagnóstico (sin manchones, alteraciones, ni tachaduras.) 3.Valor mínimo de compra L y valor máximo L. 3,000.00; pagando únicamente el 25% de copago.

38 38 CLINICAS DE ASISTENCIA PRIMARIA

39 39 ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA GRATUITA EPS MEDICAL PBX CLILNICAS EN: Tegucigalpa: Boulevard Suyapa, Plaza Urbana. San Pedro Sula: 1 calle y 15 avenida. La Ceiba: Barrio El Imán, Edificio El Imán, Frente a Medicentro Santa Rosa de Copan: Edif. Los Ángeles, Frente a Hospital Quirúrgico

40 40 ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA GRATUITA EPS MEDICAL SERVICIOS GRATUITOS OFRECIDOS Orientación Médica Telefónica 24 HORAS. Visitas Medicas a Domicilio por Emergencia. Traslados en Ambulancia Atención Primaria de Urgencia en Clínicas de Consulta Externa y tratamiento primario de dos o tres días. Conexión con Hospitales, Médicos y Centros de Diagnóstico.

41 41 ASISTENCIA MEDICA EN CLINICAS ASHONPLAFA CO-PAGOS A CANCELAR EN ASHONPLAFA SERVICIO CO-PAGO CONSULTA DE ESPECIALISTA L CONSULTA DE MEDICO GENERAL 0 COPAGO SERVICIOS DE LABORATORIO 5% SERVICIOS DE ULTRASONIDOS 10% SERVICIOS DE RAYOS X 10% MEDICAMENTOS* 5% PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ** 5% DEMAS SERVICIOS 20% COPAGO Medicamentos con cuadro básico según las especialidades que se manejan. Presencia a nivel nacional (Ver anexo)

42 42 ASISTENCIA MEDICA PORSALUD PBX CO-PAGOS A CANCELAR SERVICIO CO-PAGO Orientación Médica Telefónica 24 HORAS. 0 COPAGO Consulta medico general y Medicamentos de 1-7 días L Consulta médico especialista (Pediatra, Ginecólogo, Internista) L Servicios de enfermería L Farmacias Servicios de ortopedia Demás Servicios en laboratorios, ortopedia e imágenes. Por Reembolso Por Reembolso Por Reembolso

43 43 CONTACTOS MAPFRE Honduras Yadira Ampie Cel Oscar Sevilla Cel Rusby Mairena Cel PBX en horas de oficina. CLAUDIA SUAREZ CEL: INDIRA BARAHONA CEL: JUAN LUIS FRANCO CEL:

44 44 Gracias por su Atención.