Seguro Colectivo de Vida y Gastos Médicos PLAN FAMILIA SALUD

Transcripción

1 Seguro Colectivo de Vida y Gastos Médicos PFS PLAN FAMILIA SALUD

2 Seguro de Vida

3 SEGURO COLECTIVO DE VIDA Paga la suma asegurada sin importar la causa de la muerte, (excluido el suicidio los primero dos años). Beneficiario: Es la persona o personas designadas por el asegurado para recibir la indemnización de su seguro de vida en caso de fallecimiento. BENEFICIO DE MUERTE y/o ACCIDENTAL Y DESMEMBRACIÓN a. Muerte Natural b. Muerte Accidental y Desmembración c. Muerte Accidental Especial ELEGIBILIDAD Y TERMINACION Asegurado Titular: 18 a 64 años. FINALIZACION DE COBERTURA: Asegurado Titular: al cumplir los 80 años.

4 CUADRO DE BENEFICIOS Seguro de Vida Cobertura Para Todos los Planes Muerte Natural Q. 50, MYDA Muerte Acc. Especial Q.100, Q.150, El titular estará cubierto por el doble de la suma principal de seguro de Vida en caso de fallecimiento a causa de accidente, siempre y cuando el deceso ocurra dentro de los 90 días de haber ocurrido el accidente. Beneficio de Incapacidad por perdida de miembros: 100 % por perdida de ambos ojos, pies o manos o combinación de estos. 50 % por perdida de un ojo, pie o mano. 25 % por perdida del dedo índice y pulgar en forma conjunta. El seguro de vida se reduce al 50% a la edad de 65 años.

5 SEGURO DE VIDA Muerte Accidental Especial Viajando como pasajero en un transporte publico terrestre, no aéreo, debidamente establecido. (Galgos, Litegua, etc.) Viajando como pasajero de un ascensor corriente de pasajeros. (excepto ascensores de minas). Como consecuencia de incendio de un teatro, hotel o cualquier otro edificio publico.

6 Gastos Médicos

7 ELEGIBILIDAD Y TERMINACION RANGOS DE EDAD PARA SER ELEGIBLES: Titular y Cónyuge: 18 a 64 años de edad. Dependientes: Hijos de 10 días de nacido hasta los 23 años. (Solteros, dependientes económicamente de los padres, estudiantes de tiempo completo y que residan en el mismo domicilio que los padres). FINALIZACION DE COBERTURA: Titular y Cónyuge: al cumplir 80 años. Dependientes: Hijos al cumplir 25 años.

8 REQUISITOS MEDICOS Personas de ambos sexos deberán completar declaración de salud. Personas de ambos sexos entre 50 a 64 años, EXAMEN MEDICO (Primer filtro Clínica B&N). Queda a discreción de la compañía solicitar informes médicos o exámenes complementarios a fin de determinar si la persona es asegurable o no. Mujeres entre 40 a 64 años deberán presentar copia del informe ginecológico mas reciente de su medico. (Papanicolaou). Periodo de Preexistencias es de 180 días. El periodo de espera no aplica cuando se trate de accidentes y/o enfermedades infecto contagiosas.

9 CLINICAMEDICA Beneficios: Ubicada BYNSA SIN CO-PAGO HORARIO DE ATENCION : De 08:00 a.m. A 1:00 p.m. De lunes a viernes

10 Definición de Términos Gastos Médicos:Son todos aquellos gastos que por enfermedad y accidente incurra el asegurado y/o sus dependientes dentro o fuera de un hospital, durante las 24 horas del día en cualquier parte del mundo. Accidente: Acto Fortuito donde no existe voluntad, ni condición intencional, propia o ajena. Enfermedad: Contagiosa (virus) o infecciosa, NO Pre-existente a la toma del seguro, excluidas todas aquellas de origen congénito. Máximo Vitalicio: Es la cantidad máxima que será rembolsada a cada asegurado y/o sus dependientes de forma individual, por los gastos médicos en que incurriese. Emergencia: Tratamiento inmediato por una enfermedad o accidente que se haya originado dentro de las 24 horas. No es Emergencia: Cuando el problema puede ser resuelto en la clínica de un médico. Cuando el paciente debe someterse a cirugía y/o exámenes o tratamientos programables. Cuarto y Alimentos: Es la cantidad máxima que la compañía rembolsará por concepto de cuarto y alimentación diario, mientras un asegurado se encuentre recluido en un hospital en habitación semi-privada.

11 DEFINICION DE TERMINOS: Co-Pago: Cantidad que deberá ser cubierta por el asegurado cada vez que él y/o su dependiente requiera los servicios del Plan MEDI-RED, en casos de emergencia u hospitalización. Deducible: Es la cantidad que deberá cubrir tanto el asegurado como sus dependientes por año calendario, para tener derecho al rembolso(máx.3 por familia). Para gastos incurridos fuera de Centro América, el deducible será dolarizado. Co-aseguro: Es el porcentaje sobre el cual serán rembolsados los gastos médicos cubiertos (80%) GyT, (20%) el asegurado. Gastos Elegibles: Son todos aquellos gastos médicos usuales, necesarios y razonables en que incurra un asegurado y/o sus dependientes por enfermedad o accidente, después de la fecha efectiva del seguro. Stop Loss: Limite de Co-aseguro( Q. 20,000.00) por enfermedad.

12 CUADRO DE BENEFICIO Cobertura Categoría I Categoría II Categoría III Categoría IV Máximo Vitalicio Q. 1,750, Q. 2,250, Q. 1,750, Q. 2,250, Reducción a los 65 años Reducción a los 75 años Q. 875, Q. 1,125, Q. 875, Q. 1,125, Q. 437, Q. 562, Q. 437, Q. 562, Deducible Q. 1, Q. 1, Q. 1, Q. 1, Cuarto y Alimentos Q $ Q $ Q $ Q $ Cuarto Intensivo (Máximo 10 Días) Q. 1, Q. 1, Q. 1, Q. 1, Reembolso Dentro de C.A. Fuera de C.A. 80% 70% 80% 70% 80% 70% 80% 70%

13 OTRAS COBERTURAS Cobertura Categoría I Categoría II Categoría III Categoría IV Maternidad 11 Meses De Espera 80 / 20% Q. 7, Q. 18, Q7, Q. 18, Atención al Recién Nacido hasta 14 días Niño Sano: Menores de 6 Años Q. 5, Q. 5, Q. 5, Q. 5, Q Q Q Q Plan Dental 80 / 20 Deducible fuera de Red N / A N / A Q. 5, Q Q. 5, Q Ambulancia Co-Pago Q Q Q Q Servicio Funerario Para el Titular Aplica Aplica Aplica Aplica Continuidad Familiar por fallecimiento del Titular Para planes Familiares 1 Año 1 Año 1 Año 1 Año

14 EMERGENCIAS Reembolso Directo El Asegurado debe: Presentar el carné vigente Medi-Red, al momento de su ingreso al hospital afiliado y documento de identificación con fotografía. Cancelar el co-pago correspondiente de Q enhospitalestipo A.+el20%deCo-aseguro en hospitales tipo B Al egresar deberá firmar Carta de compromiso de pago y Finiquito.

15 ReembolsoDirecto por Hospitalización El Asegurado debe: Presentar el carné vigente Medí-Red, al momento de su ingreso al hospital afiliado y documento de identificación con fotografía. Cancelar al hospital el 20% (co-aseguro) del costo total de los gastos hospitalarios razonables y acostumbrados, hasta un tope de Q. 20, (Stop Loss) En hospitales tipo A. En habitación Semi-privada. En Hospitales tipo B, Se cancela al hospital el 10 %(Co-aseguro) En hospitales tipo C (Departamentales) cancelara el Co-pago correspondiente a la cantidad de días hospitalizado en habitación Semi-privada, así como los gastos no elegibles (T.V. Teléfono, Etc.) según tabla. No. de Días Co-Pago 1 3 Días Q Días Q. 1, más Días Q. 2,000.00

16 HOSPITALES AFILIADOS HOSPITALES TIPO A 20 % CO-ASEGURO CENTRO MEDICO NUESTRA SEÑORA DEL PILAR UNIVERSITARIO ESPERANZA LAS AMERICAS HERRERA LLERANDI MULTIMEDICA HOSPITALES TIPO B 10 % de CO-ASEGURO CEDROS DEL LIBANO CIUDAD VIEJA DE ESPECIALIDADES NOVICENTRO IXCHEL HERMANO PEDRO TODOS LOS HOSPITALES DEPARTAMENTALES

17 Reembolso Directo Hospitalizaciones Programadas El asegurado debe: Presentarse en el consultorio de un Médico afiliado a Medí-Red con el formulario de Hospitalización Programada Medí Red y solicitar que llene el formulario. Presentar esta papelería a BYNSA - 5 días antes de la fecha programada para la cirugía. Seguros G&T debe: Revisar que todo se encuentre en orden y que el procedimiento y/o cirugía tenga cobertura para poder emitir AUTORIZACION y enviar una Carta-Faxqueharállegaralaseguradoyalhospitalenqueseinternaráel asegurado.

18 Hospitalización En Hospitalizaciones: El asegurado deberá presentar carné vigente y documento de identificación con fotografía. Verificar que el hospital esté afiliado. Si es ingresado al hospital, deberá utilizar habitación Semi-privada. Deberá ser atendido por un médico afiliado al programa de Reembolso Directo. Si no se cumple con alguno de estos requisitos, el asegurado deberá cancelar la totalidadde la cuenta y presentar su reclamo posteriormente a la compañía para su reembolso de forma convencional. NOTA IMPORTANTE: El asegurado debe verificar que todos los médicos involucrados en su atención pertenezcan a la Red, ya que cualquier arreglo médico-asegurado NO será responsabilidaddesegurosg&t-,porloquenosecubriránexcesos. Si el hospital considera que no es emergencia y el paciente insiste en ser atendido, éste deberápagareltotaldelacuenta. Si el asegurado no hizo el trámite de programación en caso de cirugía y/o tratamiento programado, deberá cancelar el total de la cuenta. EmitirfacturasanombredeSEGUROSG&T,S.A. (NIT ) y hacer Reclamo Convencional en un limite de 45 días.

19 Consulta Externa

20 Consulta Externa Verificar en el listado que el médico esté afiliado. Presentar al médico: Formulario de Reclamo firmado por el asegurado. Carné vigente junto con un documento de identificación con fotografía. Cancelar al médico la cantidad de Q El médico tratante deberá completar el dorso del formulario, firmarlo y sellarlo y él lo remitirá a la compañía de seguros con la factura respectiva. Para reclamar medicamentos el asegurado deberá adicionar a las recetas las facturas que canceló, llenar el formulario de reclamación completo en las secciones I y II y firmado por su médico tratante. NOTA IMPORTANTE: No se cubrirán consultas por: - Chequeo médico - Chequeo ginecológico

21 Pago Directo Compra de Medicina Presentar copia de la Solicitud de Pago Directo para Compra de Medicinas completada por el medico afiliado. El asegurado debe conservar el original para que sea entregada la medicina autorizada por Seguros G&T. Seguros G&T, revisa y si corresponde, emite la autorización enviando copia de la misma. El asegurado titular se presenta en la Farmacia de su elección y presenta: Original de la solicitud de pago directo para compra de medicina (receta) al personal de la farmacia, este queda en el poder de la farmacia. Carné del Seguro (Medí-Red) vigente. Documento de Identificación (Cedula o Licencia). El asegurado deberá cancelar el 20% del valor total de los medicamentos autorizados por Seguros G&T, en efectivo.

22 FARMACIAS AFILIADAS FARMACIAS MEYKOS FARMACIAS FAYCO FARMACIAS ZUIVA Nota Importante:Para tener derecho a este beneficio el gasto por medicina debe ser mayor a Q. 1, Si el gasto es menor se debe tramitar por la vía de rembolso convencional.

23 Laboratorios y Centros de Diagnóstico

24 Laboratorios y Centros de Diagnóstico El asegurado debe presentar: Formulario de Exámenes Especiales, completo, firmado y sellado por el medico que ordena los estudios, con previa autorización de G&T. Enviar solicitud vía fax a BYNSA, Fax: con atención a Depto. Gastos Médicos, o bien por correo electrónico: gastosmedicos@bynsa.net El laboratorio deberá: Cobrar el 20% del valor total de los exámenes(incluyendo IVA). Extender factura razonada que indique que es por el 20% del valor total de los exámenes. NOTA IMPORTANTE: El asegurado que no cumpla con TODOS los requisitos deberá cancelar el total de los exámenes, pues Seguros G&T.- no se hará responsable de cubrirlos.

25 Exclusiones Tratamientos crónicos de alcoholismo, adicción a drogas, alergias, desórdenes mentales o nerviosos. Lesiónes por participación en motines, huelgas o guerra. Curas de rejuvenecimiento, reposo, convalecencia, cuarentena o aislamiento. Cirugía o tratamiento cosmético (sólo como consecuencia de un accidente). Tratamiento dental (sólo como consecuencia de un accidente). Exámenes de la vista, anteojos, lentes de contacto, aparatos para el oído. Transporte para traslado de pacientes (excepto ambulancias) Tratamiento para la infertilidad, inseminación artificial, impotencia o frigidez, esterilización, así como cualquier método de planificación familiar. Tratamiento de Queratoplatías, Queratotomías, Queratoconos, Somnoplastía. Tratamiento de obesidad, control de peso o dietético, o de la calvicie.

26 Medicinas naturales, vitaminas, complementos alimenticios, medicina preventiva. Lesión voluntariamente causada a sí mismo. Condiciones Congénitas y/o genéticas. Tratamiento o Cirugía de cualquier enfermedad o lesión que se hubiera originado antes de la fecha de vigencia de la póliza; sin embargo, esta exclusión no será aplicable después de 180 días de cobertura ininterrumpida si el padecimiento no es excluido por la compañía expresamente. Acupuntura, homeopatía y/o medicamentos homeopáticos, o cualquier tratamiento no considerado convencional para la enfermedad declarada. Chequeos médicos generales de rutina. (incluyendo chequeos ginecológicos) Menopausia, climaterio y sus complicaciones.

27 TARIFAS PLAN CATEGORIA I Q.1,750, CATEGORIA II Q.2,250, CATEGORIA III Q.1,750, CATEGORIA IV Q.2,250, TITULAR Q Q Q Q TITULAR + 1 Dependiente Q Q. 1, Q Q. 1, FAMILIAR Q. 1, Q. 1, Q. 1, Q. 1, TARIFAS INCLUYEN GASTOS DE EMISION E IVA

28 1ra. Avenida Zona 10 P.B.X. (502) FAX (502) Departamentos Cobros: Gastos Médicos: Servicio al cliente: Teléfonos de Emergencia: Opción 2* * Servicio las 24 horas