Estrategia de la cronicidad en Euskadi: una visión desde los profesionales de Atención Primaria

Transcripción

1 Qué han aportado las estrategias de cronicidad a pacientes y profesionales? Estrategia de la cronicidad en Euskadi: una visión desde los profesionales de Atención Primaria Rafael Rotaeche del Campo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Alza. San Sebastián. Coordinador del GdT Medicina Basada en la Evidencia de la

2 Declaración de intereses He participado en tres proyectos de la estrategia de cronicidad del Dpto de Sanidad/Salud Pertenezco a un grupo de investigación de Kronikgune No tengo ninguna relación económica ni académica con empresas de la industria farmacéutica ni de tecnología médica

3 Estrategia de la cronicidad en Euskadi Fuentes Experiencias y reflexiones personales Revisión bibliográfica incluidas publicaciones Dpto Sanidad/Salud y Osakidetza Encuesta socios de Osatzen

4 Resumen Qué es o qué fue la estrategia de cronicidad en Euskadi (ECE)? Impacto/opinión de los profesionales de AP Reflexiones y apuntes para el debate

5 Antecedentes 2009 cambio político nueva legislatura con nueva consejería Liderazgo personificado en la figura del nuevo consejero Rafael Bengoa y su equipo Crisis económica: reforma frente a recortes Necesidad de adaptar el sistema sanitario ante la nueva realidad sociosanitaria: envejecimiento, multimorbilidad y fragilidad Inspiración en modelos internacionales: The Chronic Care Model, Kaiser Pyramid Model, The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC),etc

6 Principios y aplicación teórica Atención Primaria : ausencia de referencia a la efectividad del modelo aunque se reconocía la necesidad de centrar la atención a los pacientes crónicos en este nivel Desarrollo de 5 políticas estratégicas: enfoque poblacional estratificado, promoción y prevención, responsabilidad y autonomía del paciente, continuidad asistencial intervenciones eficientes adaptadas Implementación de la ECE a través de 14 proyectos estratégicos Desarrollo de iniciativas abajo-arriba (bottom-up) Implicación y movilización ( revulsivo ) de un número importante de profesionales (también de AP) Exhaustividad en la difusión institucional de la ECE

7 (ECE) :los 14 proyectos 1 Estratificación Estratificación operativa de la población vasca de forma sistematizada y periódica desde Innovación desde los profesionales Generación de proyectos de innovación al año y extensión de los que demuestren resultados (~90%) 2 Prevención y Promoción Prevención de aparición y desarrollo de enfermedades crónicas (De_Plan, prevención tabáquica) 3 Autocuidado Experiencias en las principales enfermedades crónicas, potenciando la adherencia y el uso apropiado de los recursos 4 Historia Clínica unificada Implantación universal a finales de Atención clínica integrada Un tercio de las organizaciones a 2013, con procesos integrados 6 Competencias Avanzadas Enfermería Formar a 300 enfermeras en los nuevos roles hasta Centro Investigación Cronicidad Ser un referente internacional en el conocimiento sobre enfermedades crónicas Modelo hospitales subagudos Implantación del modelo en hospitales de media estancia y creación de nuevo hospital de crónicos en Álava 11 Experiencias de telemonitorización Monitorización a distancia del 1% de enfermos crónicos severos (~22.500) 10 Receta electrónica Implantación efectiva del sistema de receta electrónica en todo Euskadi en Centro Servicios Multicanal Despliegue en Euskadi de todos los servicios para mediados de Colaboración sociosanitaria 4 municipios con funcionamiento integrado, 1 hospital con plan de altas con prevención de dependencia, 1 unidad de ortogeriatría Financiación y Contratación Implantación plena de un sistema de asignación financiera territorial ajustada por riesgo Fuente: R. Bengoa

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9 ECE: opinión de los profesionales de AP Conocimiento ECE Grado de conocimiento (Media 5,3) Muestra de 318 socios de Osatzen con 120 respuestas (38 %) tras dos envíos La estrategia continúa en la actual legislatura? 9% 17% 74% SI No NS/NC

10 ECE: opinión de los profesionales de AP Información institucional recibida 2% 8% 25% 65% Ninguna Escasa Suficiente Exhaustiva

11 Estratificación

12 Estratificación

13 pacientes con enfermedades crónicas Estrategia de cronicidad Estratificación Gestión del caso Gestión de la enfermedad Autogestión Prevención y promoción Población sin enfermedades crónicas

14 Estratificación Resumen de las intervenciones 2012: Grupo de pacientes a intervenir Gestión del caso Gestión de enfermedad Soporte a la autogestión PI Pluripatológicos Vac. antigripal PI Diabetes PI EPOC PI IC Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal Paciente activo Actividad física y dieta Riesgo cardiovascular Vac. Antigripal Deshabituación tabáquica Prevención y Promoción Cribado y consejo antitabáquico Vacunación antigripal

15 ECE: opinión de los profesionales de AP Conocimiento 14 proyectos Competencia avanzadas enfermería Osarean Hospitales subagudos Hª Clínica unificada Atención Integrada Paciente activo Estratificación Profundidad Suficiente Me suena No conozco

16 ECE: opinión de los profesionales de AP Impacto de los 14 proyectos Apoyo asociaciones pacientes Prevención/Promoción Innovación Financiación Kronikgune Colaboración Sociosanitaria Receta electrónica Comp enferm Osarean Hospitales subagudos Hª Clínica unificada Atención Integrada Paciente activo Estratificación 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 1=Ningún impacto 5=Impacto muy significativo

17 Barreras referidas al trabajo clínico Ausencia de perspectiva poblacional en el trabajo clínico diario Sobrecarga asistencial Barreras referidas a la propia herramienta Fiabilidad/actualización y sus consecuencias Independencia en el uso de la herramienta Necesidad de incorporar datos sociales y de salud mental Diseño y usabilidad de la herramienta Barreras referidas a la implementación de la herramienta Ausencia de información Demanda de evaluación de las iniciativas innovadoras /Evidencia Y las acciones que se derivan tras aplicar la herramienta? Distancia entre la gestión y el trabajo clínico BMC Family Practice 2014, 15:150

18 Conclusiones Formación a nivel de cada centro: perspectiva poblacional y estratificación Peligros de implementar la herramienta sin información previa a los equipos y sin acompañarse de de cambios organizativos, coordinación con servicios sociales y planificación de las intervenciones que se derivan de su aplicación Mejorar los canales de información entre clínicos y gestores Implicación de los profesionales en el diseño y objetivos de la herramienta BMC Family Practice 2014, 15:150

19 Integración de servicios

20 Integración de servicios Integración=Modelo OSI (Organización Sanitaria Integrada)= Estrategia de la cronicidad? Integración estructural AP-Atención hospitalaria sin servicios sociales ni Salud Mental OSIs para toda la red independientemente del tipo de hospital (terciario, comarcal) y volumen de la AP

23 Integración de servicios Evaluación de 4 OSIS mediante cuestionario IEMAC Puntuación global de las 4 OSIS 16 sobre 100 An. Sist. Sanit. Navar. 2014; 37 (2):

24 Integración de servicios Evaluación de OSI Bidasoa mediante cuestionario IEMAC

25 Integración de servicios Segmentos del cuestionario IEMAC Segmento 1 (0-10): Plan de acción o actuaciones aisladas. Despliegue muy limitado (corresponde a estudios pilotos o diseño de proyectos). Segmento 2 (15-35): Plan de acción en marcha, sin evaluación. Despliegue de un 25% (supone que las intervenciones puestas en marcha solo están presentes en algunos centros, cuentan con algunos profesionales y se centran en algunas patologías). Segmento 3 (40-60): Plan desarrollándose de forma sistemática. Se evalúan resultados. Despliegue de un 50% (corresponde a planes e intervenciones ya puestos en práctica en la mayoría de centros, con un amplio número de profesionales, que abarcan a distintas patologías y de los que se cuentan con los primeros resultados de evaluación). Segmento 4 (65-85): Plan de acción evaluado de forma sistemática al menos durante dos años. Despliegue de un 75% (La medición de resultados se viene haciendo de forma sistemática). Segmento 5 (90-100): Plan de acción integrado en el modelo asistencial. Despliegue superior al 85%. Se favorece la innovación (corresponde a la revisión de planes de actuación merced a la revisión sistemática de resultados, lo que provoca mejoras sustanciales y oportunidades para desarrollar nuevas intervenciones merced a la capacidad de innovación que favorece compartir el conocimiento clínico adquirido).

26 Integración de servicios Evaluación de OSI Bidasoa mediante cuestionario D Amour

27 Integración de servicios Atención coordinada entre profesionales sanitarios Estratificación Captación AP Reingresadores Componentes del programa Pacientes con multimorbilidad con diferente gradiente de complejidad Seguimiento compartido programado proactivo Conciliación terapéutica Pacto de voluntades (esfuerzo terapéutico) Internista de referencia por centro Enfermeras de enlace y gestoras Comunicación y reuniones periódicas Ingresos directos sin necesidad de usar Urgencias Hospital de día

28 Integración de servicios Atención coordinada entre profesionales sanitarios Eficacia en disminuir ingresos y visitas a urgencias con mejoras en la satisfacción de pacientes Coordinación no exenta de tensiones Dificultades en el marcaje de la población diana Necesidades de formación Desconocimiento del grado real de implantación en el conjunto de la red Variabilidad en los componentes de la intervención dependiendo de cada OSIS Problemas con la historia clínica única

29 Autonomía del paciente/paciente activo Objetivo Aumentar el empoderamiento del paciente a través de talleres de formación en autocuidados y gestión de la enfermedad impartidos por iguales Metodología Basado en el Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) de la Universidad de Stanford Talleres educativos grupales de entre 8-15 personas, 1 vez por semana a lo largo de 8 semanas (17 horas) Resultados 2540 pacientes formados 249 talleres Cuidando activamente mi salud Cuidando mi diabetes

32 Autonomía del paciente/paciente activo Pre Intervention Post Intervention Mean difference (95% CI) p-value Variables HbA1c 7.3 (1.1) 7.4 (1.3) 0.1 (-0.1, 0.2) HbA1c < 7 %; n (%) 72 (43) 76 (46) 3 (-4, 9) BMI 30.3 (5.3) 30.2 (5.3) -0.1 (-0.3, 0.2) Colesterol total (37.9) (33.8) -3.2 (-7.6, 1.3) Riesgo coronario 7.3 (3.8) 7.0 (3.6) -0.2 (-0.6, 0.3) PAS (16.7) (16.9) -3.3 (-5.4, -1.3) PAD 79.1 (9.9) 77.8 (8.2) -1.3 (-2.5, -0.1) Buen control PA PAS<140 & PAD<90; n (%) 88 (53) 105 (64) 10 (3, 18) Medication Consumption Antidiabéticos; n (%) 130 (78) 130 (78) 0 (-3, 3) Antihipertensivos; n (%) 95 (57) 97 (58) 1 (-2, 5) Antiagregantes; n (%) 53 (32) 54 (33) 1 (-3, 4) Nº of medications; median (Q1, Q3) 3 (1, 4) 3 (2, 4) 0 (0, 0) Number of medical visits; median (Q1,Q3) Physician 3 (1, 5) 3 (2, 5) -1 (-1, 0) Nurse 3 (2, 5) 4 (2, 5) -1 (-1, -1) < Emergency Unit 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0 (0, 0) Hospital admissions 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0 (0, 0) 0.278

33 Autonomía del paciente/paciente activo Estudio antes/después n Pre 6 m sobre Post 166 pacientes Mean Intervención Intervención Difference (95% IC) STANFORD scale Diet (2.2) 7.0 (1.8) 0.5 (0.2, 0.9) Psysical Activity (2.2) 7.5 (2.0) 0.7 (0.3, 1.1) Control Enfermedad (2.1) 7.1 (1.8) 0.8 (0.5, 1.2) < Total Score (1.7) 7.1 (1.4) 0.6 (0.3, 0.9) < Quality of life, physical activity and diet habits ES-ADDQol (1.4) -1.5 (1.5) (-0.2, 0.2) Moderate and (779) 560 (505) -15 (-147, 118) vigorous activity min MET h/wk Moderate and (7.7) 5.5 (5.6) 0.02 (-1.4, 1.4) vigorous activity min MET h/wk Comply with physical activity criteria for (59) 96 (71) 13 (4, 21) their age; n (%) Five or more portions of fruit &vegetable/day; n (%) (26) 51 (36) 10 (2, 18) p

34 Autonomía del paciente/paciente activo

35 TICS Hª única:osabide Global Receta electrónica Osarean Telemonitorización

36 TICS:Osarean y telemedicina Cita web Call center Cartera de salud Tele monitorización EPOC Insuficiencia cardíaca Consejo sanitario Consultas no presenciales AP-AE Prevención y promoción

37 ECE: opinión de los profesionales de AP Conocimiento 14 proyectos Osarean Receta electrónica Hª Clínica unificada Profundidad Suficiente Me suena No conozco

39 TICS:Hª clínica y receta electrónica A día de hoy no se dispone de una historia clínica única sino de dos sistemas conectados mediante visores y un módulo de prescripción compartido de uso universal en AP y en fase de implementación en AE Falta información sobre el diseño y calendario de extensión de la Hª clínica única La implementación de la receta electrónica y el pésimo funcionamiento inicial del programa Supre/Presbide y la tardanza en solucionar sus fallos supuso un enorme desgaste y una irritación más que justificada de los profesionales de AP La implantación de la receta electrónica sin incluir a los profesionales de enfermería dificulta la supervisión de la medicación y produce una importante sobrecarga administrativa del MF

40 TICS:Osarean y telemedicina Readecuación del sistema de cita telefónica centralizada automatizada por múltiples incidencias en su uso Despliegue incompleto sobre el plan inicial Experiencias piloto no generalizadas (Telemedicina) Ausencia de exploración de barreras al uso de las TICs ( brecha digital ) Dudas sobre la efectividad real de algunas propuestas en base a la evidencia disponible

41 Reflexiones y apuntes para el debate Propuesta de cambio organizativo frente a recortes para hacer frente al desafío sociosanitario en medio de la crisis económica Activación de un número importante de profesionales y avances en la adopción y renovación de herramientas esenciales para una asistencia coordinada (Hª clínica, Presbide ) Aparición de nuevas formas de colaboración en la atención a los pacientes con multimorbilidad y fragilidad (Internista de referencia) Contraste entre la difusión institucional nacional e internacional de la ECE y la realidad percibida por los profesionales de la organización

42 Reflexiones y apuntes para el debate La deriva de la integración asistencial hacia un modelo integrado (AP/AE) estructurado bajo una gerencia única (OSIS) y la forma de realizarlo ha generado recelos e incertidumbre en los profesionales de AP Necesidad de un mayor debate previo sobre la evidencia y aplicabilidad tanto de modelos organizativos como de muchas de la iniciativas propuestas (TICs) Necesidad de planificar la evaluación mediante diseños apropiados de las innovaciones que se propongan

43 Reflexiones y apuntes para el debate Hasta qué punto una apuesta por una AP de calidad, con otro tipo de organización y medios. Por ejemplo reorientando los perfiles profesionales (las enfermeras de gestión de casos=enfermeras de familia) hacia los pacientes con multimorbilidad, y más coordinada con el resto de servicios asistenciales y sociales supondría la auténtica reforma del sistema sanitario que necesita la nueva realidad sociosanitaria El colectivo de AP representado por profesionales, gestores sociedades científicas, etc tenemos alguna responsabilidad en que las llamadas estrategias de crónicos no se basen en la premisa anterior? Ante esta nueva realidad que parece irreversible? qué podemos y debemos hacer los profesionales de AP? Y ahora qué?

44 Agradecimientos A los miembros del grupo MBE de Osatzen por la revisión y comentarios a esta presentación