Formulario del año 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Formulario del año 2015 (Lista de s Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación del formulario , versión 8 Este formulario se actualizó el 18 de Noviembre de Si desea obtener información más actualizada o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield Medicare Enhanced Plan llamando al (888) (o al 711 si es usuario del sistema TTY), de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automático durante los fines de semana y los días feriados. También puede visitar nuestro sitio web blueshieldca.com/med_formulary. Aviso para los miembros actuales: Este formulario no es igual al del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se utilizan los términos nosotros o nuestro(s), es porque se hace referencia a Blue Shield of California. Cuando se utilizan los términos plan o nuestro plan, se hace referencia a Blue Shield Medicare Enhanced Plan. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual está vigente al 18 de Noviembre de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentra en la tapa y en la contratapa de este documento. Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2016 y de vez en cuando durante el año. S2468_14_442E-SP CMS Accepted

2 Qué es el Formulario de Blue Shield Medicare Enhanced Plan? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Shield Medicare Enhanced Plan de común acuerdo con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias farmacológicas que se consideran parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Blue Shield Medicare Enhanced Plan cubre los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se respeten otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo hacer surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted toma un medicamento que se encuentra en nuestro formulario de 2015 y que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo más barato o cuando se publique información actualizada sobre efectos adversos que atenten contra la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de la lista, no afectarán a los miembros que actualmente toman dicho medicamento, ya que este seguirá estando disponible para los miembros que lo toman, con el mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que usted pueda ahorrar más dinero o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento escalonado en relación con algún medicamento, o si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de la fecha en la que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite una repetición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días de dicho medicamento. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de s y Alimentos) estima que algún medicamento de nuestro formulario es peligroso o si el fabricante de un medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos dicho medicamento del formulario y notificaremos a los miembros que toman esa medicación. El formulario adjunto está vigente al 18 de Noviembre de Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue Shield Medicare Enhanced Plan. Nuestra información de contacto se encuentra en la tapa y en la contratapa de este documento. Si realizamos algún otro cambio negativo en el formulario durante el año, recibirá un aviso por correo con 60 días de anticipación, y los cambios se publicarán en nuestro sitio web blueshieldca.com/med_formulary. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de buscar su medicamento en el formulario: Por Afección Médica El formulario comienza en la 1. Los medicamentos de este formulario se encuentran agrupados en diferentes categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de una afección cardíaca se incluyen en la categoría titulada Cardiovasculares. Si usted sabe para qué tipo de afección se emplea su medicamento, busque la categoría en la lista que empieza en la 1 y, luego, busque el medicamento dentro de esa categoría. i

3 Por Orden Alfabético Si usted no está seguro de la categoría en la que debe buscar su medicamento, consulte el Índice que comienza en la 39. Dicho Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice están incluidos tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Consulte el Índice y busque su medicamento. Al lado del nombre del medicamento verá el número de la en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la que indica el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Shield Medicare Enhanced Plan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico contiene el mismo principio activo que el equivalente de marca, por lo que cuenta con la autorización de la FDA. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Es posible que haya ciertos límites o requisitos adicionales en la cobertura de algunos medicamentos cubiertos. Estos requisitos o límites pueden incluir los siguientes: Autorización Previa: Blue Shield Medicare Enhanced Plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener una aprobación de nuestro plan antes de hacer surtir sus recetas. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Blue Shield Medicare Enhanced Plan establece un límite en la cantidad de medicamento que cubrirá nuestro plan. Por ejemplo, en el caso del sumatriptán (la versión genérica de IMITREX), nuestro plan proporciona 18 comprimidos cada 30 días. Esto puede aplicarse en forma adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Tratamiento Escalonado: En algunos casos, Blue Shield Medicare Enhanced Plan exige que primero intente tratar su afección médica mediante el uso de ciertos medicamentos, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el A como el B sirven para tratar su afección médica, es posible que nuestro plan no cubra el B, a menos que usted primero pruebe el A. Si el A no le surte efecto, nuestro plan cubrirá entonces el B. En el formulario, que comienza en la 1, puede consultar si existe algún límite o requisito adicional para su medicamento. Asimismo, si desea obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos, visite nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos en los que se explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización del formulario se encuentran en la tapa y en la contratapa de este documento. Puede solicitarle a Blue Shield Medicare Enhanced Plan que haga una excepción con respecto a estos límites o restricciones, o bien puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que se puedan utilizar para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo puedo solicitar una excepción del formulario de Blue Shield Medicare Enhanced Plan? en la iii para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. ii

4 Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero deberá comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros y preguntar si su medicamento tiene cobertura. Si le informan que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitarle al Departamento de Servicio para Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares cubiertos por Blue Shield Medicare Enhanced Plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarle a Blue Shield Medicare Enhanced Plan que haga una excepción y que cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción del Formulario de Blue Shield Medicare Enhanced Plan? Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, dicho medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si dicho medicamento no pertenece al nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que tiene que pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos límites o restricciones a la cobertura de su medicamento. Para ciertos medicamentos, Blue Shield Medicare Enhanced Plan establece un límite en la cantidad de medicamento que cubriremos. Si existe un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos que no apliquemos dicho límite y que cubramos una cantidad mayor. En términos generales, Blue Shield Medicare Enhanced Plan aprobará su solicitud de excepción solamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces para el tratamiento de su afección o le provocan efectos adversos en la salud. Deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión de cobertura inicial a fin de obtener una excepción en relación con el formulario, el nivel de medicamentos o la restricción de uso. Cuando solicite una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción de uso, deberá adjuntar una declaración de su médico o del profesional que extiende las recetas en la cual se respalde su petición. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo del profesional que extiende las recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas por una decisión podría ser muy peligroso para su salud. Si se admite su solicitud de proceso acelerado, debemos tomar la decisión en un plazo de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que extienda recetas. iii

5 Qué tengo que hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro actual o nuevo de nuestro plan, es posible que usted tome medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O bien es posible que tome un medicamento que se encuentra en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, tal vez necesite que le otorguemos una autorización previa antes de que pueda hacer surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si es conveniente que cambie su medicamento por otro apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción del formulario a fin de que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras usted y su médico determinan cuál es el mejor procedimiento para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que su receta indique menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, dejaremos de pagar dichos medicamentos, aunque aún no hayan transcurrido los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos solicitar la repetición de su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días como máximo, de acuerdo con el aumento de la prescripción (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que su receta indique menos días) mientras usted tramita una excepción del formulario. Nuestra política de transición se aplica a los miembros cuya afección se mantiene estabilizada con: medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario de Blue Shield Medicare Enhanced Plan; medicamentos de la Parte D que están incluidos en el formulario de Blue Shield Medicare Enhanced Plan con requisitos de autorización previa, tratamiento escalonado o límite de cantidad; o medicamentos de la Parte D como los mencionados anteriormente sobre los que no se puede hacer una distinción, en el momento del servicio, con respecto a si se trata de un medicamento recetado nuevo o existente. Y son miembros que se encuentran en cualquiera de las siguientes situaciones: Son nuevos miembros y se encuentran en el comienzo del año del plan. Son miembros que cumplen con los requisitos por primera vez y que están en transición de otra cobertura en el comienzo del año del plan. Son personas que están en transición y que cambian de un plan de Blue Shield a otro después del comienzo del año del plan. Son inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). O bien, en algunos casos, son inscritos actuales que se ven afectados por los cambios en el formulario de un año del plan al siguiente. iv

6 Los miembros que continúen la cobertura en un nuevo año del plan y sufran cambios negativos en el formulario contarán con la cobertura continuada de medicamentos seleccionados en el nuevo año del plan, según lo dispuesto por Blue Shield Medicare Enhanced Plan y de acuerdo con la guía de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) sobre los medicamentos de la Parte D. A los miembros que tomen medicamentos que no se seleccionaron para tener cobertura continuada automática se les otorgará un proceso de transición congruente con el proceso de transición que se requiere para los nuevos inscritos que comienzan un nuevo año de contrato. La política de transición se extenderá de un año de contrato a otro si un miembro se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entre en vigencia el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y requiere el acceso a un suministro de transición. Durante la etapa de transición, los miembros pueden hablar con los profesionales que les extienden recetas para decidir si deberían cambiar su medicamento por uno que cubramos o solicitar una excepción del formulario para obtener la cobertura de dicho medicamento, en caso de que no esté incluido en nuestro formulario o tenga restricciones tales como requisitos de tratamiento escalonado o de autorización previa. Los miembros pueden comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield Medicare Enhanced Plan si desean recibir ayuda para iniciar una solicitud de autorización previa o de excepción. Los formularios de solicitud de autorización previa o de excepción están disponibles en nuestro sitio web, en https://www.blueshieldca.com/sites/medicare/plans-with-drug-coverage/prescription-drugreference/formulary/authorization-forms.sp, y también se envían por correo postal, correo electrónico o fax a los miembros y a los profesionales que extienden recetas, a petición. De acuerdo con nuestra política de transición y junto con las farmacias de la red, se proporcionará un suministro temporal de medicamentos de la Parte D que no estén incluidos en el formulario, o bien de medicamentos que estén incluidos en el formulario pero tengan restricciones de cobertura, con el fin de evitar interrupciones en un tratamiento continuo. Este suministro temporal también brinda suficiente tiempo para que los miembros decidan con los profesionales que les extienden recetas si es conveniente cambiar el medicamento por uno de equivalente acción terapéutica que esté incluido en el formulario o presentar una solicitud de excepción del formulario, en función de la necesidad médica. Las solicitudes de autorización previa para medicamentos del formulario se evalúan teniendo en cuenta los criterios de cobertura aprobados por los CMS, y las solicitudes de excepción del formulario se evalúan en función de la necesidad médica. El proceso de evaluación está a cargo de médicos, farmacéuticos y/o técnicos en farmacia de Blue Shield. Si se rechaza una solicitud de excepción del formulario, le proporcionaremos al profesional que extiende recetas una lista de alternativas terapéuticas adecuadas. Usted también recibirá una carta con instrucciones sobre cómo apelar la decisión. El suministro de transición es un suministro temporal para 30 días del medicamento que no está incluido en el formulario (salvo que la receta sea por menos días, en cuyo caso cubriremos varias repeticiones de la receta hasta un total de 30 días de medicamento) y se brinda por única vez. Dicho suministro de transición del medicamento se puede obtener en una farmacia al por menor durante los primeros 90 días de la nueva membresía, que comienza en la fecha de entrada en vigencia de su cobertura de Blue Shield Medicare Enhanced Plan. Se pueden surtir repeticiones de recetas de transición que se hayan surtido por una cantidad menor de la cantidad recetada, debido a una modificación en el límite de cantidad del plan por motivos de seguridad o a modificaciones en el uso del medicamento según las indicaciones de la etiqueta aprobada del producto, y el suministro total será para 30 días como máximo. Si usted resulta afectado por un cambio negativo en el formulario de un año al siguiente, le proporcionaremos un suministro temporal para hasta 30 días del medicamento que no está incluido en el formulario, en caso de que usted necesite una repetición del medicamento durante los primeros 90 días del nuevo año del plan. v

7 Las farmacias al por menor y de LTC tienen la capacidad de autorizar, en el punto de venta, la cobertura de un suministro de transición de un medicamento que no esté incluido en el formulario, que requiera autorización previa o que tenga requisitos de tratamiento escalonado, salvo que el medicamento esté sujeto a una revisión para determinar si corresponde a la Parte B o a la Parte D, o se hayan establecido límites para impedir la cobertura de medicamentos que no sean de la Parte D o para fomentar el uso seguro de un medicamento de la Parte D. Cubriremos un suministro para 30 días (a menos que la receta sea por menos días, en cuyo caso cubriremos varias repeticiones de la receta para proporcionar hasta un total de 30 días de medicamento). En el caso de los miembros que reúnan los requisitos para recibir el subsidio para personas de bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés), el costo compartido por un suministro temporal de medicamentos proporcionados en el proceso de transición no excederá las cantidades de copago máximo que establece la ley para los miembros que reúnen los requisitos para acceder al LIS. En el caso de todos los demás miembros (es decir, los miembros que no tengan acceso al LIS), para los medicamentos de la Parte D que no estén incluidos en el formulario y se proporcionen durante el período de transición, aplicaremos el mismo costo compartido que correspondería para los medicamentos no incluidos en el formulario que se aprueban mediante una excepción del formulario; para los medicamentos del formulario sujetos a modificaciones en la administración del uso que se proporcionen durante el período de transición, aplicaremos el mismo costo compartido que correspondería después de que se cumplan los criterios de administración del uso. Una vez que, después de completado el proceso de excepciones, se haya determinado que las dosis recetadas originalmente de los medicamentos de la Parte D son médicamente necesarias, los miembros no deberán pagar ningún costo compartido adicional por hacer surtir varias veces una receta que indicaba cantidades inferiores de medicamentos de la Parte D conforme a los límites de cantidad establecidos por motivos de seguridad. En general, después de que cubramos el suministro temporal para 30 días, no pagaremos nuevamente estos medicamentos como parte de nuestra política de transición. Después de cubrir el suministro temporal, le enviaremos un aviso por escrito en el plazo de los tres (3) días hábiles posteriores a la fecha en que se haya surtido el suministro de transición. Este aviso contendrá una explicación acerca del carácter temporal del suministro de transición recibido, instrucciones para colaborar con nosotros y con el profesional que extiende recetas en la identificación de alternativas terapéuticas adecuadas que estén incluidas en nuestro formulario, una explicación de su derecho a solicitar una excepción del formulario y una descripción de los procedimientos para solicitar una excepción del formulario. Si se ha proporcionado un suministro de transición una vez y usted se encuentra actualmente en el proceso de recibir una determinación de cobertura, es posible que el suministro de transición se extienda por 30 días adicionales (es decir, adicionales al suministro inicial para 30 días), a menos que presente una receta que indique menos de 30 días. La extensión del período de transición se determina según el caso, siempre y cuando su solicitud de excepción o su apelación no se hayan procesado al finalizar el período de transición mínimo, y dura hasta el momento en que se efectúa la transición (ya sea si cambia su medicamento por otro medicamento adecuado que esté incluido en el formulario o si se toma una decisión acerca de una solicitud de excepción). Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica únicamente a los medicamentos de la Parte D que se adquieran en una farmacia de la red. La política de transición no se puede utilizar para adquirir un medicamento que no sea de la Parte D o un medicamento fuera de la red, salvo que usted reúna los requisitos para tener acceso fuera de la red. vi

8 Desea obtener más información? Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Blue Shield Medicare Enhanced Plan, consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Blue Shield Medicare Enhanced Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentra en la tapa y en la contratapa de este documento. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, cualquier día de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede visitar el sitio web Formulario de Blue Shield Medicare Enhanced Plan El formulario, que comienza en la 1, brinda información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene algún inconveniente para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la 39. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (p. ej., AUGMENTIN), y los medicamentos genéricos aparecen con letras minúsculas en cursiva (p. ej., amoxicilina). La información en la columna Requisitos/ le indica si nuestro plan establece algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. vii

9 Explicación de las Abreviaturas del Formulario Nivel Suministro Costo Compartido 1 s Genéricos Preferidos Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) o costo compartido del servicio por correo del plan (suministro para 90 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 90 días) $3 de copago $6 de copago $10 de copago $30 de copago 2 s Genéricos No Preferidos 3 s de Marca Preferidos Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) o costo compartido del servicio por correo del plan (suministro para 90 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 90 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) o costo compartido del servicio por correo del plan (suministro para 90 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 90 días) $9 de copago $18 de copago $19 de copago $57 de copago $40 de copago $80 de copago $45 de copago $135 de copago viii

10 Nivel Suministro Costo Compartido 4 s de Marca No Preferidos Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) o costo compartido del servicio por correo del plan (suministro para 90 días) $90 de copago $180 de copago 5 s Inyectables 6 s Especializados Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 90 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) o costo compartido del servicio por correo del plan (suministro para 90 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 90 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) o costo compartido del servicio por correo del plan (suministro para 90 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro para 90 días) $95 de copago $285 de copago 25% de la tarifa contratada de Blue Shield 33% de la tarifa contratada de Blue Shield El costo compartido de los medicamentos de los Niveles 1 a 4 que se obtengan en farmacias que no pertenecen a la red (suministro para 30 días) es el mismo que el costo compartido estándar al por menor dentro de la red (suministro para 30 días). El costo compartido de los medicamentos de Nivel 5 que se obtengan en farmacias que no pertenecen a la red (suministro para 30 días) corresponde al 25% del costo presentado. El costo compartido de los medicamentos de Nivel 6 que se obtengan en farmacias que no pertenecen a la red (suministro para 30 días) corresponde al 33% del costo presentado. El costo compartido de los medicamentos de los Niveles 1 a 6 que se obtengan en farmacias de centros de atención a largo plazo de la red (suministro para 31 días) es el mismo que el costo compartido estándar al por menor dentro de la red (suministro para 30 días). ix

11 Códigos de los Requisitos/ Código AG B/D LA QL PA ST Definición Este medicamento recetado tiene límites de cobertura basados en grupos etarios. Es posible que los límites se establezcan conforme a cómo la FDA de los Estados Unidos haya aprobado el medicamento para su uso o conforme a las precauciones especiales de uso por parte de las personas de determinados grupos etarios. Para los medicamentos recetados nuevos, analice las alternativas junto con su médico. Su farmacia o su médico pueden comunicarse con Blue Shield para obtener asistencia con la cobertura para un uso continuo. Este medicamento recetado requiere la evaluación de una autorización previa para determinar si la cobertura corresponde a la Parte B o a la Parte D del beneficio de Medicare, conforme a las normas de cobertura de Medicare. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura. Es posible que este medicamento recetado esté disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicio para Miembros llamando al (888) , de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora estándar del Pacífico), desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automático durante los fines de semana y los días feriados. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711. Este medicamento está sujeto a un límite de dosis o de cantidad recetada. Los límites máximos de dosis diarias están definidos por la FDA y figuran en el prospecto del medicamento. Otros límites de cantidad promueven una dosificación consolidada cuando existe dicha posibilidad. La cobertura para este medicamento recetado requiere autorización previa de Blue Shield. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura. La cobertura para este medicamento recetado se proporciona cuando ya se han probado tratamientos con otros medicamentos de primera línea o medicamentos preferidos (tratamiento escalonado). El medicamento NO está disponible mediante el servicio de farmacia por correo de Blue Shield. x

12 Abreviatura AERS CAPS CHEW CONC CP24 CPDR CREA EA ELIX FOAM GEL LOTN OIL OINT Códigos de las Formulaciones Aerosol Cápsula Masticable Concentrado Definición Cápsula de Liberación Prolongada en 24 horas Cápsula de Liberación Retardada Crema Cada uno Elixir Espuma Gel Loción Aceite Ungüento Abreviatura PACK PTTW PTWK SOLN SOLR SUSP SUSR SYRP TABS TB24 TBDP TBEC TBEF Definición Paquete Parche Bisemanal (dos veces por semana) Parche Semanal Solución Solución Reconstituida Suspensión Suspensión Reconstituida Jarabe Comprimido Comprimido de Liberación Comprimido Dispersable Comprimido Gastrorresistente Comprimido Efervescente xi

13 Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de Sustancias Agentes Para Dejar de Fumar buproban 2 QL(60 EA per 30 CHANTIX STARTING MONTH PAK 3 QL(60 EA per 30 CHANTIX TABS 1MG 3 QL(60 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 CHANTIX TABS 0.5MG NICOTROL INHALER 3 NICOTROL NS 3 Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de Alcohol acamprosate calcium dr 3 disulfiram 2 naltrexone hcl 2 Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl subl 8mg 3 PA QL(120 EA buprenorphine hcl subl 2mg 3 PA QL(480 EA buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 3 PA QL(120 EA 8mg; 2mg buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 3 PA QL(480 EA 2mg; 0.5mg SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 4 PA QL(60 EA SUBOXONE FILM 8MG; 2MG 4 PA QL(120 EA SUBOXONE FILM 4MG; 1MG 4 PA QL(240 EA SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG 4 PA QL(480 EA ZUBSOLV 4 PA QL(90 EA Opioid Reversal Agents naloxone hcl 5 Agentes Antidemencia Agentes Antidemencia, Otros ERGOLOID MESYLATES 3 PA 1 Nombre del Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) NAMENDA ORAL SOLN 3 QL(360 ML per 30 NAMENDA TABS 3 QL(60 EA per 30 NAMENDA TITRATION PAK 3 QL(60 EA per 30 NAMENDA XR 3 QL(30 EA per 30 NAMENDA XR TITRATION PACK 3 QL(30 EA per 30 Inhibidores de la Colinesterasa donepezil hcl tabs 10mg, 1 5mg donepezil hcl tabs 23mg 3 ST donepezil hcl tbdp 3 EXELON PT24 3 galantamine hydrobromide cp24 3 QL(30 EA per 30 galantamine 3 hydrobromide oral soln galantamine 3 hydrobromide tabs rivastigmine tartrate 3 Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen 2 dantrolene sodium 3 tizanidine hcl caps 4 tizanidine hcl tabs 2 Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol 1 COLCRYS 3 KRYSTEXXA 6 PA probenecid 2 probenecid/colchicine 2 ULORIC 3 QL(30 EA per 30 ST Agentes Antiinflamatorios s Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac potassium 2 diclofenac sodium dr 2 diclofenac sodium er 2 diclofenac sodium gel 4 diflunisal 2 etodolac 2

14 etodolac er 2 fenoprofen calcium 2 flurbiprofen 2 ibuprofen susp 2 ibuprofen tabs 400mg, 1 600mg INDOCIN SUSP 4 indomethacin caps 2 indomethacin er 3 ketoprofen 2 ketoprofen er 2 meloxicam 2 nabumetone 2 naproxen dr 2 naproxen susp 2 naproxen tabs 1 oxaprozin 2 piroxicam 2 sulindac 2 tolmetin sodium 2 Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl 2 MESTINON SYRP 4 MESTINON 4 TIMESPAN pyridostigmine bromide 2 Agentes Antimigraña Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT) 1b/1d naratriptan hcl 2 QL(18 EA per 30 RELPAX 4 QL(18 EA per 30 rizatriptan benzoate 3 QL(24 EA per 30 rizatriptan benzoate odt 3 QL(24 EA per 30 sumatriptan nasal soln 2 QL(18 EA per 30 sumatriptan succinate inj 5 QL(8 ML per 30 sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml 5 QL(8 ML per 30 sumatriptan succinate tabs 2 QL(18 EA per 30 SUMAVEL DOSEPRO 5 QL(8 ML per 30 Nombre del zolmitriptan 4 QL(18 EA per 30 zolmitriptan odt 4 QL(18 EA per 30 Alcaloides del Cornezuelo de Centeno dihydroergotamine 5 mesylate inj dihydroergotamine mesylate nasal soln 3 QL(8 ML per 30 migergot 3 Agentes Antipárkinson Agentes Antipárkinson, Otros entacapone 3 TASMAR 6 Agonistas de la Dopamina APOKYN 6 PA bromocriptine mesylate 2 MIRAPEX ER 4 QL(30 EA per 30 NEUPRO 4 QL(30 EA per 30 pramipexole 2 dihydrochloride ropinirole er tb24 2mg, 3 QL(30 EA per 30 4mg, 6mg ropinirole er tb24 12mg 3 QL(60 EA per 30 ropinirole er tb24 8mg 3 QL(90 EA per 30 ropinirole hcl 2 Anticolinérgicos benztropine mesylate tabs trihexyphenidyl hcl 2 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT 3 QL(30 EA per 30 selegiline hcl caps 3 selegiline hcl tabs 2 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la Descarboxilasa de L-Aminoácido carbidopa 4 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa er 2 carbidopa/levodopa odt 2 carbidopa/levodopa/ent acapone 2 3 2

15 Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos prazosin hcl 2 reserpine 2 Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos acebutolol hcl 2 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 betaxolol hcl tabs 20mg 2 bisoprolol fumarate 2 bisoprolol 2 fumarate/hydrochlorothi azide carvedilol 1 COREG CR 4 ST INNOPRAN XL 4 labetalol hcl tabs 2 metoprolol succinate er 2 metoprolol tartrate inj 5 metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorot 2 hiazide nadolol 2 nadolol/bendroflumethia 2 zide pindolol 2 propranolol hcl er 2 propranolol hcl inj 5 propranolol hcl oral 2 soln propranolol hcl tabs 1 propranolol/hydrochlor 2 othiazide timolol maleate tabs 2 Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio afeditab cr 2 amlodipine besylate 1 amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hcl amlodipine besylate/benazepril hydrochloride cartia xt 2 dilt-xr cp24 180mg 2 4 QL(30 EA per Nombre del diltiazem cd cp mg, 240mg diltiazem hcl er cp12 2 diltiazem hcl er cp24 2 diltiazem hcl inj 100mg 5 diltiazem hcl tabs 2 felodipine er tb24 10mg, 2 5mg isradipine 3 matzim la 3 nicardipine hcl caps 2 nifedical xl 2 nifedipine er 2 nimodipine 4 nisoldipine 3 nisoldipine er 3 taztia xt 2 verapamil hcl er 2 verapamil hcl inj 5 verapamil hcl sr cp mg verapamil hcl tabs 1 Agentes Cardiovasculares, Otros DEMSER 4 digoxin oral soln 2 PA digoxin tabs 1 PA LANOXIN TABS 4 PA 125MCG, 250MCG LANOXIN TABS 187.5MCG 4 PA QL(30 EA LANOXIN TABS 62.5MCG 4 PA QL(60 EA pentoxifylline er 2 RANEXA 4 QL(60 EA per 30 ST Agonistas Alfaadrenérgicos clonidine hcl er 4 PA clonidine hcl ptwk 3 clonidine hcl tabs 1 clorpres 3 guanfacine hcl 2 methyldopa 2 methyldopa/hydrochloro 2 thiazide midodrine hcl 2 Antagonistas Receptores de la Angiotensina II candesartan cilexetil tabs 32mg 3 QL(30 EA per 30 ST 3

16 candesartan cilexetil tabs 16mg 3 QL(60 EA per 30 ST candesartan cilexetil tabs 8mg 3 QL(120 EA per 30 ST candesartan cilexetil tabs 4mg 3 QL(240 EA per 30 ST EDARBI 3 ST EDARBYCLOR 3 ST eprosartan mesylate 2 QL(30 EA per 30 ST irbesartan 2 QL(30 EA per 30 irbesartan/hydrochlorot hiazide tabs 12.5mg; 300mg irbesartan/hydrochlorot hiazide tabs 12.5mg; 150mg 2 QL(30 EA per 30 2 QL(60 EA per 30 losartan potassium 1 QL(30 EA per 30 losartan potassium/hydrochlorot hiazide 1 QL(30 EA per 30 telmisartan tabs 20mg, 40mg 3 QL(30 EA per 30 ST telmisartan tabs 80mg 3 QL(60 EA per 30 ST telmisartan/amlodipine 3 QL(30 EA per 30 ST telmisartan/hydrochloro th telmisartan/hydrochloro thiazide tabs 12.5mg; 80mg telmisartan/hydrochloro thiazide tabs 12.5mg; 40mg valsartan/hydrochloroth iazide tabs 12.5mg; 320mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg, 25mg; 320mg valsartan/hydrochloroth iazide tabs 12.5mg; 160mg Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml 3 QL(60 EA per 30 ST 3 QL(60 EA per 30 ST 3 QL(90 EA per 30 ST 2 QL(30 EA per 30 2 QL(60 EA per 30 5 Nombre del amiodarone hcl tabs 2 200mg, 400mg disopyramide phosphate 2 flecainide acetate 2 mexiletine hcl 2 MULTAQ 3 PA QL(60 EA NORPACE CR 3 propafenone hcl 2 propafenone hcl er 3 quinidine gluconate cr 2 quinidine sulfate 2 quinidine sulfate er 2 sorine 2 sotalol hcl (af) 2 sotalol hcl tabs 160mg, 2 240mg, 80mg TIKOSYN 4 Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico fenofibrate caps 130mg 3 QL(30 EA per 30 fenofibrate caps 150mg 3 QL(30 EA per 30 ST fenofibrate caps 43mg 3 QL(60 EA per 30 fenofibrate caps 50mg 3 QL(60 EA per 30 ST fenofibrate micronized 2 QL(30 EA per 30 fenofibrate tabs 145mg, 160mg 2 QL(30 EA per 30 fenofibrate tabs 54mg 2 QL(60 EA per 30 fenofibrate tabs 48mg 2 QL(90 EA per 30 fenofibric acid dr 3 QL(30 EA per 30 gemfibrozil 2 QL(75 EA per 30 TRIGLIDE 4 QL(30 EA per 30 Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa ADVICOR TB24 40MG; 1000MG 4 QL(30 EA per 30 4

17 ADVICOR TB24 20MG; 1000MG, 4 QL(60 EA per 30 20MG; 500MG, 20MG; 750MG atorvastatin calcium 1 QL(30 EA per 30 fluvastatin 3 QL(60 EA per 30 LESCOL XL 4 QL(30 EA per 30 lovastatin 1 pravastatin sodium tabs 80mg 1 QL(30 EA per 30 pravastatin sodium tabs 1 QL(60 EA per 30 10mg, 20mg, 40mg SIMCOR TB MG; 40MG, 500MG; 20MG, 500MG; 40MG SIMCOR TB MG; 20MG, 750MG; 20MG 3 QL(30 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 simvastatin 1 QL(30 EA per 30 Dislipidémicos, Otros cholestyramine 2 cholestyramine light 2 colestipol hcl for oral 2 suspension colestipol hcl gran 3 colestipol hcl tabs 2 JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG 6 PA QL(30 EA JUXTAPID CAPS 20MG 6 PA QL(90 EA niacin er tbcr 1000mg, 750mg 3 QL(60 EA per 30 niacin er tbcr 500mg 3 QL(120 EA per 30 omega-3-acid ethyl 4 esters prevalite pack 2 prevalite powd 1 WELCHOL 3 ZETIA 4 Diuréticos, Ahorrador de Potasio ALDACTAZIDE TABS 4 50MG; 50MG amiloride hcl 2 5 Nombre del Nivel amiloride/hydrochloroth 1 iazide DYRENIUM 4 eplerenone 3 spironolactone 2 spironolactone/hydrochl 2 orothiazide triamterene/hydrochloro 2 thiazide caps 25mg; 50mg triamterene/hydrochloro 1 thiazide caps 25mg; 37.5mg triamterene/hydrochloro 1 thiazide tabs Diuréticos, Asa bumetanide tabs 1 EDECRIN 4 furosemide inj 5 furosemide oral soln 1 furosemide tabs 1 torsemide inj 20mg/2ml 5 torsemide tabs 2 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide 2 Diuréticos, Tiazida candesartan cilexetil/hydrochlorothia zide Requisitos/ 3 QL(30 EA per 30 ST chlorothiazide 2 chlorthalidone 2 DIURIL 4 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 methyclothiazide 2 metolazone 2 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) benazepril hcl tabs 10mg, 20mg, 5mg benazepril hcl tabs 40mg benazepril hcl/hydrochlorothiazide captopril 1 captopril/hydrochlorothi 1 azide 1 QL(30 EA per 30 1 QL(60 EA per 30 1

18 Nivel enalapril maleate 1 enalapril 1 maleate/hydrochlorothia zide fosinopril sodium tabs 1 10mg, 20mg fosinopril sodium tabs 1 40mg fosinopril sodium/hydrochlorothia zide Requisitos/ 2 QL(120 EA per 30 lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothi 1 azide moexipril hcl tabs 7.5mg 2 moexipril hcl tabs 15mg 2 moexipril/hydrochloroth 2 iazide perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg 2 QL(30 EA per 30 perindopril erbumine tabs 8mg 2 QL(60 EA per 30 quinapril hcl 1 QL(60 EA per 30 quinapril/hydrochlorothi azide 2 QL(30 EA per 30 ramipril caps 10mg 1 QL(60 EA per 30 ramipril caps 1.25mg, 2.5mg, 5mg 1 QL(90 EA per 30 TARKA 4 trandolapril tabs 1mg, 2mg 2 QL(30 EA per 30 trandolapril tabs 4mg 2 QL(60 EA per 30 Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria hydralazine hcl inj 5 hydralazine hcl tabs 2 minoxidil tabs 2 Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria/Vena BIDIL 4 PA QL(180 EA DILATRATE SR 4 ISORDIL TITRADOSE 4 TABS 40MG isosorbide dinitrate 2 isosorbide dinitrate er 2 Nombre del isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate 2 er minitran 2 NITRO-BID 3 nitroglycerin inj 5 nitroglycerin lingual 2 nitroglycerin pt24 2 nitroglycerin 2 transdermal pt24 0.1mg/hr NITROSTAT 3 Agentes del Sistema Nervioso Central Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetaminas amphetamine/dextroamp hetamine cp24 3 QL(60 EA per 30 amphetamine/dextroamp hetamine tabs 30mg 2 QL(60 EA per 30 amphetamine/dextroamp 2 QL(90 EA per 30 hetamine tabs 20mg amphetamine/dextroamp hetamine tabs 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg 2 QL(120 EA per 30 amphetamine/dextroamp hetamine tabs 12.5mg 2 QL(150 EA per 30 dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg 3 QL(120 EA per 30 dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg 3 QL(180 EA per 30 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 3 QL(360 EA per 30 dextroamphetamine sulfate tabs 10mg 3 QL(180 EA per 30 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 3 QL(240 EA per 30 methamphetamine hcl 4 QL(240 EA per 30 VYVANSE 4 QL(30 EA per 30 Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Sin Anfetaminas dexmethylphenidate hcl 2 QL(60 EA per 30 dexmethylphenidate hcl er 3 QL(30 EA per 30 6

19 FOCALIN XR CP24 10MG, 20MG, 25MG, 4 QL(30 EA per 30 35MG, 5MG METHYLIN CHEW 4 QL(180 EA per 30 methylphenidate hcl cd cpcr 40mg, 50mg, 60mg 4 QL(30 EA per 30 methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 20mg, 30mg 4 QL(60 EA per 30 methylphenidate hcl er cp24 40mg 3 QL(30 EA per 30 methylphenidate hcl er cp24 20mg, 30mg 3 QL(60 EA per 30 methylphenidate hcl er tbcr 18mg, 27mg, 36mg, 3 QL(30 EA per 30 54mg methylphenidate hcl er tbcr 20mg 2 QL(90 EA per 30 methylphenidate hcl tabs 20mg 2 QL(90 EA per 30 methylphenidate hcl tabs 10mg 2 QL(180 EA per 30 methylphenidate hcl tabs 2 QL(360 EA per 5mg methylphenidate hydrochloride oral soln 10mg/5ml methylphenidate hydrochloride oral soln 5mg/5ml STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG 30 2 QL(900 ML per 30 2 QL(1800 ML per 30 3 QL(30 EA per 30 3 QL(60 EA per 30 Agentes para la Esclerosis Múltiple AMPYRA 6 PA QL(60 EA AUBAGIO 6 PA QL(30 EA AVONEX PEN 6 QL(1 EA per 30 COPAXONE INJ 20MG/ML 6 QL(1 KIT (30MLS) per 30 COPAXONE INJ 40MG/ML 6 PA QL(12 ML per 28 GILENYA 6 PA QL(30 EA 7 Nombre del REBIF REBIDOSE 6 QL(6 ML per 28 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 6 QL(4.2 ML per 28 Sistema Nervioso Central, Otro NUEDEXTA 3 QL(60 EA per 30 riluzole 6 XENAZINE TABS 25MG 6 PA QL(120 EA XENAZINE TABS 12.5MG 6 PA QL(240 EA Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP 4 acitretin 6 adapalene crea 2 PA adapalene gel 0.1% 2 PA adapalene gel 0.3% 4 PA ammonium lactate 2 amnesteem 3 AZELEX 4 calcipotriene 3 calcipotriene/betametha sone dipropionate 4 PA QL(400 GM calcitrene 2 calcitriol oint 4 claravis caps 10mg, 4 20mg, 40mg claravis caps 30mg 6 clindamycin phosphate 2 external soln clindamycin phosphate 3 foam clindamycin phosphate 2 gel clindamycin phosphate 2 lotn clindamycin phosphate 2 swab clindamycin/benzoyl 2 peroxide gel 5%; 1% CONDYLOX GEL 4 CORTISPORIN CREA 4 curity gauze pads 2"x2" 2 DIFFERIN LOTN 4 PA ELIDEL 4 QL(100 GM per 30 ST

20 erythromycin/benzoyl 2 peroxide FINACEA 4 FLUOROPLEX 4 fluorouracil crea 3 fluorouracil external 2 soln imiquimod 3 QL(24 EA per 30 laclotion 2 methoxsalen 6 OXSORALEN 4 podofilox 2 PROTOPIC 4 QL(100 GM per 30 ST SANTYL 3 selenium sulfide lotn 2 STELARA 6 PA sulfacetamide sodium 2 susp TAZORAC 4 PA tretinoin crea 2 PA tretinoin gel 2 PA VOLTAREN 3 PA ZONALON 4 Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros cromolyn sodium conc 3 diphenoxylate/atropine 2 GATTEX 6 PA QL(30 EA loperamide hcl caps 1 metoclopramide hcl inj 5 metoclopramide hcl oral 1 soln metoclopramide hcl tabs 1 RELISTOR INJ 5 PA 12MG/0.6ML ursodiol caps 2 ursodiol tabs 3 Agentes para el Síndrome de Colon Irritable AMITIZA 4 PA QL(60 EA LINZESS 3 QL(30 EA per 30 LOTRONEX 6 PA Nombre del Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) cimetidine 2 cimetidine hcl 2 famotidine inj 20mg/2ml 5 famotidine susr 1 famotidine tabs 20mg, 1 40mg nizatidine 2 ranitidine hcl caps 2 ranitidine hcl inj 5 150mg/6ml ranitidine hcl syrp 2 ranitidine hcl tabs 1 Antiespasmódicos, Gastrointestinales atropine sulfate inj mg/ml, 0.1mg/ml, 1mg/ml CANTIL 4 dicyclomine hcl 2 glycopyrrolate tabs 2 methscopolamine 2 bromide propantheline bromide 2 Inhibidores de la Bomba de Protones DEXILANT 3 QL(30 EA per 30 ST esomeprazole sodium 5 lansoprazole 2 omeprazole cpdr 1 omeprazole/sodium 3 ST bicarbonate pantoprazole sodium inj 5 pantoprazole sodium 1 tbec PRILOSEC PACK 4 PROTONIX PACK 4 rabeprazole sodium 2 ZEGERID PACK 4 QL(30 EA per 30 ST Laxantes enulose 2 gavilyte-c 2 gavilyte-g 2 gavilyte-n/flavor pack 2 8

21 GOLYTELY ORAL 4 SOLN 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM; 5.53GM; 21.5GM KRISTALOSE 4 lactulose 2 peg 3350/electrolytes 2 polyethylene glycol powd SUPREP BOWEL 3 PREP trilyte 2 Protectores misoprostol 2 sucralfate 2 Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride 2 ELMIRON 3 Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin hcl er 2 QL(30 EA per 30 AVODART 4 QL(30 EA per 30 ST doxazosin mesylate 1 finasteride tabs 5mg 2 RAPAFLO 4 QL(30 EA per 30 ST tamsulosin hcl 2 terazosin hcl 1 Aglutinantes de Fosfato FOSRENOL 6 RENVELA PACK 3 sevelamer carbonate 3 Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl 2 GELNIQUE GEL 10% 3 QL(30 GM per 30 ST oxybutynin chloride 2 oxybutynin chloride er 2 tolterodine tartrate 3 QL(60 EA per 30 ST tolterodine tartrate er 3 QL(30 EA per 30 ST trospium chloride 3 QL(60 EA per 30 trospium chloride er 3 QL(30 EA per 30 9 Nombre del VESICARE TABS 10MG 3 QL(30 EA per 30 ST VESICARE TABS 5MG 3 QL(60 EA per 30 ST Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Adrenal) ala cort 2 alclometasone 2 dipropionate amcinonide 3 augmented 2 betamethasone dipropionate crea augmented 2 betamethasone dipropionate gel augmented 2 betamethasone dipropionate lotn augmented 3 betamethasone dipropionate oint betamethasone 2 dipropionate betamethasone valerate 2 crea betamethasone valerate 4 foam betamethasone valerate 2 lotn betamethasone valerate 2 oint CAPEX 4 clobetasol propionate 2 crea clobetasol propionate e 2 clobetasol propionate 2 emollient crea clobetasol propionate 3 emollient foam clobetasol propionate 2 external soln clobetasol propionate 3 foam

22 clobetasol propionate 2 gel clobetasol propionate 4 lotn clobetasol propionate 2 oint clobetasol propionate 3 sham CLODERM PUMP 4 clotrimazole/betamethas 2 one dipropionate CORDRAN CREA 4 CORDRAN LOTN 4 CORDRAN TAPE 4 CORTIFOAM 4 cortisone acetate 2 desonide crea 2 desonide lotn 3 desonide oint 2 desoximetasone 3 dexamethasone 2 dexamethasone intensol 2 dexamethasone sodium 5 phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml diflorasone diacetate 3 fludrocortisone acetate 2 fluocinolone acetonide 2 fluocinolone acetonide 2 body fluocinonide crea 0.05% 2 fluocinonide crea 0.1% 4 PA fluocinonide external 2 soln fluocinonide gel 2 fluocinonide oint 2 fluocinonide-e 2 fluticasone propionate 2 crea fluticasone propionate 4 lotn fluticasone propionate 2 oint halobetasol propionate 2 HALOG 4 hydrocortisone butyrate 2 hydrocortisone butyrate (lipophilic) 3 Nombre del hydrocortisone crea 1%, 2 2.5% hydrocortisone in 2 absorbase hydrocortisone lotn 2 2.5% hydrocortisone oint 1%, 2 2.5% hydrocortisone tabs 2 hydrocortisone valerate 2 KENALOG 4 lokara 3 MEDROL TABS 2MG 3 methylprednisolone 2 methylprednisolone 5 acetate methylprednisolone dose 2 pack methylprednisolone 5 sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg mometasone furoate 2 ORAPRED ODT 4 PANDEL 4 prednicarbate 2 prednisolone sodium 2 phosphate prednisone intensol 2 prednisone oral soln 2 prednisone tabs 1 proctozone-hc 2 scalacort 2 TEXACORT 4 triamcinolone acetonide 2 crea triamcinolone acetonide 2 lotn triamcinolone acetonide 2 oint triderm 2 u-cort 2 VERDESO 4 10

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